Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 8 2. HALS Der Hals verbindet den Kopf mit dem Rumpf und beinhaltet wichtige anatomische Strukturen. Im Inneren des Halses sind die Halseingeweide, wie z.B. der Schlund (Pharynx), der Kehlkopf (Larynx), die Speiseröhre (Ösophagus) und die Luftröhre (Trachea) untergebracht, die erst in Teil II des Präparierkurses präpariert werden. Die zum Bewegungsapparat gehörenden Muskeln, Faszien und Leitungsbahnen sind Bestandteil von Teil I des Präparierkurses. Vor Beginn der Präparation der anatomischen Strukturen des Halses, sollte man sich mit der topographischen Einteilung des Halses sowie mit den komplizierten Faszienverhältnissen des Halses vertraut machen. 2.1. 2.2. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 2.1. 2.1.1. 2.1.2. Regio cervicalis anterior Trigonum submandibulare Trigonum caroticum 2.2. 2.2.1. 2.2.2. Regio cervicalis lateralis Trigonum colli laterale Trigonum omoclaviculare 2.3. Regio cervicalis post. et occipitalis (siehe auch Präpariergebiet Kopf) HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen Die Haut wird von medial nach lateral präpariert (nicht abtrennen!). Beachte: Das Platysma hat als Hautmuskel keine eigene Faszie und ist fest mit der Haut verbunden. Aus diesem Grund sollte man bei der Hautpräparation versuchen, streng in der Schicht zwischen Kutis und Subkutis zu bleiben. OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ 2.3. Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 9 2.1. Regio cervicalis anterior Die Präparation beginnt Muskulatur des Halses. mit der mimischen Das Platysma wird durch Wegnahme des individuell unterschiedlich dicken subkutanen Bindegewebes freigelegt. Dann wird das Platysma von der Clavicula abgetrennt, bis zur Mandibula abgelöst und nach oben geklappt. Dabei ist vor allem auf die unter dem Hautmuskel liegenden und durch ihn durchtretenden Hautvenen und –nerven zu achten. Die variabel ausgebildete V. jugularis anterior wird zwischen den nach kaudal divergierenden ventralen Platysmarändern auf dem oberflächlichen Blatt der Halsfaszie präpariert. Die V. jugularis externa verläuft am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus unter dem Platysma abwärts und mündet variabel in die V. brachiocephalica, die V. jugularis interna oder V. subclavia. Die Hautvene wird freigelegt und ihre variablen Äste bis zum Durchtritt durch die Faszie verfolgt. Dabei ist auf etwa vorhandene, oberflächlich gelegene Lymphknoten, die Lnn. cervicales superficiales, zu achten. Die Nn. supraclaviculares erscheinen unterhalb des N. transversus colli und ziehen divergierend nach kaudal. Entsprechend ihrer Lage unterscheidet man Rr. mediales, intermedii et laterales. Besonders beim Abheben des Platysma von der Clavicula (s.o.) ist auf die Endaufzweigungen dieser Nerven zu achten. Der N. occipitalis minor wird oberhalb der Austrittsstelle der Nn. tranversus colli et auricularis magnus aufgesucht und in Richtung Regio occipitalis freigelegt. Es folgt die Säuberung der Lamina superficialis fascia colli. Zur Darstellung der Einscheidung des M. sternocleidomastoideus durch das oberflächliche Blatt der Halsfaszie wird der äußere Teil der Faszie gespalten. Anschließend wird die gesamte Hülle entfernt und der Muskel vom Ansatz bis zu seinem Ursprung mobilisiert. Die sensiblen Äste des Plexus cervicalis gelangen im mittleren Drittel des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus unter die Haut. Dieser Perforationsort der Faszie wird als Punctum nervosum (Erbscher Punkt) bezeichnet. Die Hautäste sind am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufzusuchen und in ihrem Verlauf wie folgt darzustellen: Der N. auricularis magnus wird oberhalb des N. transversus colli am hinteren Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, durch Spalten des oberflächlichen Faszienblattes nach kranial verfolgt und seine Aufzweigung in den R. anterior et R. posterior präpariert. Der N. transversus colli wendet sich, bedeckt vom Platysma, über die Außenfläche des M. sternocleidomastoideus, gabelt sich in mehrere Äste, die das Platysma durchbohren und die Haut des Halses versorgen. Der Nerv wird im oberflächlichen Blatt der Halsfaszie lokalisiert und so weit wie möglich nach medial durch Spalten des Bindegewebes verfolgt. Sein oberster Ast geht eine Verbindung mit dem R. colli n. facialis ein (Ansa cervicalis superficialis). Dieser Ramus colli n. facialis wird im Winkel zwischen Ramus mandibulae und vorderem Rand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht und dargestellt. OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 10 2.1.1. Trigonum submandibulare Im zweiten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum submandibulare. Grenzen dieser Region sind: Venter anterior et posterior m. digastricus, Unterrand der Mandibula). Diese Region enthält die Glandula submandibularis und die Versorgungsbahnen für Zunge, Gaumen, Gaumenmandel und Gesicht. Sie wird vom Unterkieferrand, vom Venter posterior und vom Venter anterior m. digastrici begrenzt. Zuerst werden am Rande der Mandibula die Lnn. submandibulares aufgesucht. Dann wird die Lamina superficialis fascia cervicalis entfernt. Dabei ist besonders auf die bereits präparierten epifaszialen Strukturen - R. marginalis mandibulae n. facialis, R. colli n. facialis, Ansa cervicalis superficialis - zu achten. Anschließend kann der N. hypoglossus und seine Begleitvene am Unterrand der Ansatzsehnen des M. stylohyoideus und des V. posterior m. digastrici im Bindegewebe des M. hyoglossus aufgesucht werden. Der Nerv wird unter Beachtung der Unterkreuzung des Venter posterior m. digastrici sowie des M. stylohyoideus bis zum Hinterrand des M. mylohyoideus dargestellt. Abschließend wird im hinteren oberen Winkel des Trigonum submandibulare der N. glossopharyngeus aufgesucht. Dabei dient der M. stylopharyngeus als Leitmuskel. Der Nerv zieht an der lateralen Fläche des Muskels abwärts, überkreuzt ihn ventral und gelangt zwischen M. stylopharyngeus und M. styloglossus zur Schleimhaut des hinteren Drittels der Zunge. Danach wird die Glandula submandibularis aus ihrer bindegewebigen Loge (gebildet vom oberflächlichen Blatt der Halsfaszie) herausgeschält. Dabei muss auf die A. und V. facialis geachtet werden. Der Ductus submandibularis wird so weit wie möglich unter die Glandula sublingualis verfolgt und diese durch Entfernung des sie umgebenen Bindegewebes dargestellt. Die V. facialis wird in ihrem Verlauf über die Außenfläche des Venter posterior des M. digastricus bis zu ihrer Mündung in die V. jugularis interna verfolgt. Die A. facialis betritt verdeckt vom Venter posterior m. digastricus das Dreieck, windet sich mit mehreren starken Biegungen unter oder durch die Drüse und gelangt am vorderen Rand des M. masseter über den Unterkieferrand ins Gesicht (weiterer Verlauf siehe Präpariergebiet Kopf). Die von ihr entspringende A. submentalis ist auf der Unterfläche des M. mylohyoideus in ihrem Verlauf neben dem N. mylohyoideus (Ast des N. alveolaris inf.) bis zum Kinn darzustellen. Nun ist die Faszie auf dem Venter anterior m. digastrici abzutragen und dessen Verlauf bis zur Anheftung seiner Zwischensehne am Os hyoideum darzustellen. Danach werden der Venter posterior und der M. stylohyoideus soweit wie möglich freigelegt. OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 2.1.2. Trigonum caroticum Im dritten Schritt erfolgt die Präparation des Trigonum caroticum. Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. sternocleidomastoideus, Venter posterior m. digastrici, Venter superior m. omohyoidei. Diese Region enthält vor allem die großen Versorgungsbahnen des Kopfes. Der Gefäß-Nervenstrang betritt das Dreieck im kaudalen Winkel, am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und enthält die V. jugularis interna, den N. vagus, die Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) der Ansa cervicalis profunda (Radix inferior entstammt dem Plexus cervicalis) und die A. carotis communis bzw. die A. carotis interna et externa. Zur Darstellung dieser Inhaltsgebilde wird die bindegewebige Vagina carotica (verdichtete Schicht des sonst lockeren Halsbindegewebes, welches den Gefäß-Nervenstrang umhüllt und an der mittleren Halsfaszie verankert ist) gespalten. Vorhandene Lymphknoten -Lnn. cervicales profundi- werden dargestellt und gegebenenfalls entfernt. Nun wird am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus die V. facialis aufgesucht und die V. retromandibularis dargestellt. Die V. jugularis interna liegt im kaudalen Teil des Trigonum caroticum ventral der A. carotis communis, gelangt dann aber im weiteren Verlauf an deren dorsolaterale Seite. Diese klinisch wichtige wechselnde Lokalisation der Vene ist entsprechend darzustellen. Die bindegewebige Verwachsung zwischen A. carotis communis und V. jugularis interna ist zu spalten und der N. vagus aufzusuchen. Der Nerv sollte durch teils stumpfes, teils scharfes Ablösen des umgebenden Bindegewebes so weit wie möglich nach kaudal und kranial verfolgt werden. Beim Ablösen des Bindegewebes ist die variabel ausgebildete Ansa cervicalis profunda auf der V. jugularis interna darzustellen. Hierbei handelt es sich um die Vereinigung der Radix superior (R. descendens n. hypoglossi) mit der Radix inferior (Ast des Plexus cervicalis) zur Innervation der infrahyalen Muskulatur (mit Ausnahme des M. thyrohyoideus). 11 (Karotisgabel) in A. carotis externa et interna, die sich in Höhe des 4. Halswirbels befindet, aufgesucht. Die A. carotis interna zieht mit der V. jugularis interna und dem N. vagus ohne Astabgabe zur Schädelbasis. Die charakteristische Astfolge der A. carotis externa ist darzustellen und die einzelnen Arterien in ihrem Verlauf soweit wie möglich zu verfolgen. Die A. thyroidea superior entspringt oberhalb der Karotisgabel und wendet sich im Bogen abwärts zum oberen Pol bzw. zur Vorderfläche der Schilddrüse. Sie entläßt die A. laryngea superior, die mit dem begleitenden R. internus n. laryngeus superior bis zum Durchtritt durch die Membrana thyreohyoidea zu verfolgen ist. Die A. lingualis entspringt unmittelbar kranial vom sicht- und tastbaren großen Zungenbeinhorn. Sie wird bis zum Verschwinden unter dem M. hyoglossus verfolgt. Die A. facialis wird bis zu ihrem Verschwinden unter dem Venter posterior m. digastrici verfolgt: (weitere Präparation siehe Trigonum submandibulare). Die A. sternocleidomastoidea wird ebenfalls aufgesucht. Sie entspringt aus der A. carotis externa, überkreuzt den N. hypoglossus und zieht mit dem N. accessorius zum M. sternocleidomastoideus. Die A. pharyngea ascendens verläßt die A. carotis interna als erster dorsaler Ast in Höhe der A. lingualis dorsomedial, um an der Seitenwand des Pharynx aufzusteigen. Die A. occipitalis ist der zweite dorsale Ast der A. carotis externa, der in Höhe der A. facialis entspringt. Die A. auricularis posterior entspringt als dritter dorsaler Ast der A. carotis externa in der Fossa retromandibularis und verläuft über den M. digastricus und den Warzenfortsatz hinweg hinter die Ohrmuschel. Im oberen spitzen Winkel des Trigonum caroticum ist der N. accessorius aufzusuchen und in seinem Verlauf zum M. sternocleidomastoideus bzw. M. trapezius darzustellen. Der N. hypoglossus tritt unterhalb des Venter posterior m. digastrici zwischen V. jugularis interna und A. carotis interna in das Dreieck, überkreuzt in seinem Verlauf die Aa. carotis interna et externa und verläuft auf der Außenfläche des M. hyoglossus zur Zungenmuskulatur. Selbst wird er von der kleinen A. sternocleidomastoidea überkreuzt. Bei seiner Präparation ist auf den aus ihm hervortretenden R. thyrohyoideus zu achten. Die teils schon freipräparierte A. carotis communis wird durch vollständiges Abtragen der Vagina carotica in ihrem Verlauf dargestellt und ihre Teilung OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 12 2.2. Regio cervicalis lateralis 2.2.1. Trigonum colli laterale Grenzen dieser Region sind: Vorderrand des M. trapezius, M. sternocleidomastoideus, Clavicula. Nach Wegnahme der Lamina superficialis fascia cervicalis die teilweise bereits in anderen Regionen freigelegten Leitungsbahnen verfolgt. Zuerst wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus in dessen Mitte der N. occipitalis minor aufgesucht und bis in seine Endaufzweigungen in der Okzipitalregion dargestellt. Die durch das seitliche Halsdreieck ziehenden Hautäste des Plexus cervicalis -Nn. supraclavicularessind mit ihren Endverzweigungen, Rr. mediales, intermedii et laterales, darzustellen. Die V. jugularis externa wird am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus aufgesucht, in ihrem Verlauf verfolgt und der Zusammenfluss zwischen ihr und der V. transversa cervicis dargestellt. Nach dem Auffinden dieser oberflächlich gelegenen Strukturen und nach Wegnahme der oberflächlichen Halsfaszie erscheinen als Boden des Dreiecks der M. splenius capitis, der M. levator scapulae und die Mm. scaleni. Diese Muskeln werden durch Entfernen der ihr aufliegenden Lamina praevertebralis fascia cervicalis dargestellt. Die schlingenartigen Verbindungen der ventralen Äste der 4 oberen Halsnerven, die wir als Plexus cervicalis bezeichnen, liegen vor den Ursprüngen des M. scalenus anterior und des M. levator scapulae. Sie werden hier aufgesucht und bis zum Punctum nervosum verfolgt. Der auf dem M. scalenus anterior absteigende N. phrenicus wird ebenfalls nach kaudal verfolgt. Dabei muss auf einen gegebenenfalls vorhandenen Nebenphrenicus (20-25%) geachtet werden. Auf dem freigelegten M. levator scapulae wird nun der zum M. trapezius absteigende N. accessorius dargestellt. Darüber hinaus werden folgende supraclaviculären Äste des Plexus brachialis präpariert: Der N. dorsalis scapulae ist in der Rinne zwischen M. levator scapulae und M. scalenus medius (gelegentlich durchbohrt der Nerv diesen Muskel) aufzusuchen. Hier werden seine Äste zum M. levator scapulae und M. rhomboideus dargestellt. Der N. thoracicus longus durchbohrt meist mit 2-3 Zweigen den M. scalenus medius, vereinigt sich danach zu einem Stamm, welcher dorsal des Plexus brachialis zur Achselhöhle verläuft. Der Nerv ist im seitlichen Halsdreieck bis zum Verschwinden unter der Clavicula darzustellen und sein weiterer Verlauf zum M. serratus anterior (siehe Regio axillaris) zu verfolgen. Der N. suprascapularis, der die A. transversa cervicis überkreuzt und aus dem Truncus superior des Plexus brachialis entspringt, wird soweit wie möglich nach kaudal verfolgt. 2.2.2. Trigonum omoclaviculare Grenzen dieser Region sind: Hinterrand des M. sternocleidomastoideus, Clavicula, Venter inferior m. omohyoidei. Hier werden nach Entfernung des oberflächlichen und mittleren Blattes der Halsfaszie folgende Leitungsbahen aufgesucht und dargestellt: Zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius (hintere Scalenuslücke) sind die starken Stämme (Truncus superior, medius et inferior) des Plexus brachialis aufzusuchen. Ventrokaudal des Plexus brachialis ist die A. subclavia darzustellen. Zwischen M. scalenus anterior und Clavicula (vordere Scalenuslücke) wird schließlich noch die V. subclavia herauspräpariert. Zur Freilegung des Truncus thyreocervicalis wird der laterale Rand des M. sternocleidomastoideus nach ventral verlagert. Hier ist auch die A. transversa cervicis (A. transversa colli) aufzusuchen, die aus dem Truncus thyreocervicalis (nicht selten auch direkt aus der A. subclavia) entspringt. Sie verläuft im seitlichen Halsdreieck nach lateral, überkreuzt den M. scalenus anterior, tritt zwischen den Faszikeln des Plexus brachialis hindurch und teilt sich in einen R. superficialis (A. cervicalis superficialis) und einen R. profundus (A. transversa colli). Die A. suprascapularis ist wie die vorige ventral des M. scalenus anterior aufzusuchen bevor sie hinter der Clavicula zum oberen Rand des Schulterblattes verläuft. Die weitere Präparation der tiefen Strukturen wird in Teil II des Präparierkurses (2. Regelsemester) vorgenommen. OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ Kurs I – Bewegungsapparat - Hals 13 2.3. Regio cervicalis posterior et occipitalis epifasziale Strukturen subfasziale Strukturen Zunächst wird der Venter occipitalis m. epicranius dargestellt. Dabei ist auf die intensive Verhaftung zwischen Haut und Galea aponeurotica zu achten. Bei der Entfernung des Subkutangewebes sollten beide Strukturen unbedingt erhalten bleiben. Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Halswirbelsäule. Dazu wird die Pars descendens m. trapezii stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Die meistens mit Blut gefüllte V. occipitalis ist ca. zwei Querfinger seitlich der Medianlinie im subkutanen Bindegewebe aufzusuchen. Dabei wird die mit ihr verlaufende A. occipitalis (Ast der A. carotis externa) freigelegt. Zum Auffinden des N. occipitalis major werden die Vasa occipitalia nach kaudal verfolgt. Am Übergang zur Nackenregion wird der die Gefäße überkreuzende und teilweise begleitende Nerv dargestellt. Anschließend werden die Vasa occipitalia und der N. occipitalis major bis zum Verschwinden hinter den Ursprungssehnen des M. trapezius bzw. des M. sternocleidomastoideus verfolgt. Im Folgenden werden Verlauf und Verzweigung dieser Strukturen auf dem Hinterhaupt unter Abtragung des subkutanen Bindegewebes präpariert. Der N. occipitalis minor des Plexus cervicalis (siehe auch Regio colli lateralis) ist aufzusuchen und darzustellen. Dabei ist auf nervale Anastomosen mit dem N. occipitalis major zu achten. Zwischen Ohrmuschel und Processus mastoideus werden die A., V. und N. auricularis posterior freigelegt. Der N. occipitalis tertius, der ca. einen Querfinger seitlich der Medianlinie den M. trapezius durchbohrt, ist ebenfalls aufzusuchen. Schließlich wird der M. trapezius unter Erhaltung der Hautnerven des Nackens an der Linea nuchae superior, an der Protuberantia occipitalis externa und am Lig. nuchae superior abgelöst. Im nächsten Schritt werden der N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis aufgesucht. Auch die zwischen M. rhomboideus minor und M. rhomboideus major austretende A. et V. transversa cervicis ist zu identifizieren. Nun können die noch von ihren Faszien bedeckten Mm. levator scapulae et splenius capitis inspiziert und isoliert werden. Die A. occipitalis wird nach kaudal bis an den Hinterrand des M. splenius capitis verfolgt. Anschließend wird dieser Muskel präpariert, quer durchtrennt und seine beiden Teile nach oben bzw. unten zurückgeklappt. Die Arterie kann nun in ihrem gesamten Verlauf dargestellt werden. Der N. occipitalis major wird distal bis zu seinem Eintritt in den M. semispinalis capitis präpariert. Dann wird der Muskel quer durchtrennt und dessen Abschnitte nach kranial bzw. kaudal zurückgeschlagen. Nun kann der Nerv bis zum unteren Rand des M. obliquus capitis inferior verfolgt werden. Die tiefen Nackenmuskeln - Mm. obliquus capitis superior et inferior, Mm. rectus capitis posterior major et minor - werden durch Entfernen ihrer Faszien freigelegt. Dabei sind die motorischen Äste des N. suboccipitalis aufzusuchen. In dem vom den Mm. obliquus capitis superior et inferior sowie M. rectus capitis posterior major begrenzten Trigonum suboccipitale (Trigonum a. vertebralis) wird der Atlasbogen (Arcus atlantis posterior) aufgesucht und kranial desselben der Stamm des N. suboccipitalis sowie die A. vertebralis dargestellt. Die Arterie wird anschließend bis zur Membrana atlantooccipitalis posterior verfolgt. OÄ Dr. Rosemarie Fröber - Institut für Anatomie I - UKJ