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Ampullarium
Anaphylaktische Reaktion
Patrick Meybohm, Ruwen Böhm
Eine anaphylaktische Reaktion ist eine
Neben der klassischen anaphylaktischen
■
Röntgenkontrastmittel,
akute, gesteigerte systemische Reaktion
Reaktion kann u. U. auch eine sogenannte
■
tierische Proteine (Insektenstiche,
des erworbenen Immunsystems auf eine
anaphylaktoide Reaktion (auch pseudoal-
Antigenexposition.
lergische Reaktion genannt), bei der IgE-
Schlangengift),
■
Pollenextrakte.
unabhängig chemische, physikalische und
Pathophysiologisch steht nach einer Sensi-
osmotische Stimuli Mediatoren aus Mast-
Die Therapiemaßnahmen richten sich nach
bilisierung (vorausgegangener Erstkontakt
zellen und basophilen Granulozyten frei-
der Anamnese (z. B. auslösendes Agens und
mit Antigen) eine IgE-vermittelte über-
setzen, mit vergleichbaren klinischen
zeitlicher Verlauf) und dem klinischen Be-
schießende Freisetzung von Mediatorsub-
Symptomen vorliegen (z. B. Verdrängung
fund (Erscheinungsbild und Schweregrad).
stanzen (Histamin, Leukotriene, Prosta-
von Histamin aus Mastzellen durch Mor-
Neben der kausalen Behandlung, also einer
glandine sowie plättchenaktivierender
phin). Die Therapie anaphylaktoider Reak-
Reduktion der überschießenden Immun-
Faktor) durch Mastzellen und basophile
tionen ist die gleiche wie die der echten,
antwort, ist eine symptomatische Kreislauf-
Granulozyten im Vordergrund.
IgE-vermittelten Anaphylaxie.
und Schocktherapie erforderlich.
■
Kausale Behandlung – Entzündungs-
Typische Folgen dieser überschießenden
In allen Fällen muss die Exposition zum
hemmung:
Mediatorenfreisetzung sind eine erhöhte
auslösenden Agens beendet werden.
– H1- und ggf. H2-Antihistaminika
Gefäßpermeabilität, eine Vasodilatation
Typische Auslöser einer Anaphylaxie oder
und ein Bronchospasmus, sodass das klini-
anaphylaktoiden Reaktion sind folgende
sche Bild von leichten Hautreaktionen über
Faktoren:
Kreislaufdysregulation bis hin zum lebens-
■
bedrohlichen Kreislaufschock (anaphylaktischer Schock) und Herz-Kreislauf-Still-
■
– Glukokortikoide
■
Symptomatische Therapie:
– Bronchodilatatoren
Medikamente (Opioide, Lokalanästhe-
– Vasokonstriktoren (Adrenalin)
tika, insbesondere bei i. v. Applikation),
– Volumentherapie
Nahrungsmittel,
Im Folgenden wird die Gruppe der Antihis-
stand reichen kann (Tab. 1).
taminika detailliert vorgestellt. Die bereits
in vorangegangenen Beiträgen vorgestellten Substanzgruppen werden kurz repetiert (Tab. 2).
Tabelle 1
Schweregrade bei der anaphylaktischen Reaktion.
Antihistaminika
Schweregrad
Symptome
Therapie
I
leichte Allgemeinreaktion
Flush, Urtikaria, Erythem, Quaddeln,
Juckreiz, Unruhe, Kopfschmerzen,
Niesen, Husten, Ödeme, Tachykardie,
Übelkeit, Erbrechen, Lidödem
H1- und H2- Antihistaminika
zusätzlich:
Kreislaufdysregulation, stärkere
Tachykardie, Schwindel, Dyspnoe,
Schwächegefühl
zusätzlich:
Prednisolon i. v., Inhalation
von O2 und β2-Mimetika,
kristalloide (evtl. kolloide)
Infusionslösungen
min in Konkurrenz, sondern senken sogar die
III
bedrohliche Allgemeinreaktion
(anaphylaktischer Schock)
zusätzlich:
Schock, Bronchospasmus,
Larynxödem
zusätzlich:
Adrenalin i. v.
Gewebshormon, das – evolutionär betrach-
IV
Herz-Kreislauf-Stillstand
Atem-, Kreislaufstillstand
kardiopulmonale Reanimation
II
schwere Allgemeinreaktion
Notfallmedizin up2date 7
Antihistaminika sind inverse Agonisten an
Histaminrezeptoren, d. h. Antihistaminika
treten nicht nur mit dem endogenen HistaAktivität der vom Histaminrezeptor ausgehenden Signalkaskade unter die eigentliche
Grundaktivität. Histamin ist ein ubiquitäres
tet – den Körper vor allem bei der Abwehrreaktion unterstützt. Derzeit sind 4 Typen
von Histaminrezeptoren bekannt:
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1. H1-Histaminrezeptoren vermitteln
257
Tabelle 2
Wachheit, unterdrücken den Hunger,
fördern die Darmmotilität bis zum
Durchfall, erweitern die Gefäße und
Pharmaka bei anaphylaktischer Reaktion 1.
Antihistaminika
erhöhen die Gefäßpermeabilität, sodass
webe eindringen können.
Wirkmechanismus
Blockade von Histaminrezeptoren
Wirkung
H1: antiinflammatorisch, ggf. sedierend
(nur ZNS-gängige Substanzen)
2. H2-Histaminrezeptoren verstärken die
H2: magensäurehemmend
Magensäuresekretion und wirken am
Herzen positiv inotrop und chronotrop.
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Sedierung, Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, Schwindel,
Gastralgie, Obstipation, Blutdruckabfall (v. a. bei i. v. Gabe),
Arrhythmie (H1-selektive)
Kontraindikation
Obstruktion des Gastrointestinaltrakts
Arzneimittelinteraktion
Verstärkung von Analgetika, Hypnotika und Alkohol
3. H3-Histaminrezeptoren vermitteln neben dem H1-Rezeptor die Neurotransmitterfunktionen des Histamins (Hunger-/Durstgefühl, Tag-Nacht-Rhythmus,
Körpertemperatur) und regulieren die
H1-Rezeptor
Freisetzung anderer Hormone und
Clemastin
HWZ 4 h (Verteilung) − 37 h (Ausscheidung)
→ Wirkdauer 10–12 h
Tavegil® Injektionslösung 2 mg/5 ml
2 mg i. v.
Neurotransmitter.
4. H4-Histaminrezeptoren sind an der
Mastzellen-Chemotaxis beteiligt, sodass
H2-Rezeptor (optional; immer in Kombination mit H1)
für diesen Rezeptortyp ebenso eine
Ranitidin
wichtige Rolle bei der allergischen
Reaktion angenommen wird.
HWZ 2 h
®
Ranitidin-ratiopharm
Injektionslösung 50 mg/5 ml
50 mg i. v.
Kortikoide
Das histaminerge System dient also der
Wirkmechanismus
genomisch und nicht genomisch
(Entzündung), im Verdauungssystem
Wirkung
antiinflammatorisch, Hemmung der bronchialen Exsudation
(Magensäure) und auch kognitiv (Wachheit
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
nicht relevant bei der Akuttherapie
und unterdrücktes Hungergefühl).
Arzneimittelinteraktion
–
Prednisolon
HWZ 3 h
Solu-Decortin® 50/100/250/500/1000 mg
Trockensubstanz
250 mg i. v.
Abwehr von Gefahren auf zellulärer Ebene
Eine Hemmung von Histaminrezeptoren
führt umgekehrt zur Entzündungshemmung und Abschwächung der Immunreaktion (H1), verminderter Magensäurepro-
Beta2-Sympathomimetika
duktion (H2) und – soweit der Arzneistoff
Wirkmechanismus
Stimulation der β2-Adrenorezeptoren
die Blut-Hirn Schranke passieren kann –
Wirkung
Bronchodilatation, Anregung der mukoziliären Clearance
zu Müdigkeit und Hunger (H1). H1-Antihis-
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Tachyarrhythmien, Extrasystolie, Angina pectoris, Tremor,
Hypokaliämie
Kontraindikation
Hyperthyreose, schwere KHK, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Hypertonie, Phäochromozytom
taminika können jedoch auch über eine
Blockade der hERG-Kaliumkanäle, die zur
Repolarisierung von Herzmuskelzellen beitragen, die QT-Zeit verlängern, sodass ein
Salbutamol
Risiko einer Torsade-de-pointes-Arrhyth-
Broncho Spray®,
Sultanol® inhalativ 0,1 mg/Hub
mie als unerwünschte Arzneimittelwirkung
2 Hübe; max. 8 Hübe
(UAW) gegeben ist. Weiterhin blockieren
Katecholamine (Vasokonstriktoren)
H1-Antihistaminika auch andere Rezepto-
Wirkmechanismus
Aktivierung von α1-Adrenorezeptoren, Stimulation der
β2-Adrenorezeptoren
Wirkung
Vasokonstriktion, Bronchodilatation
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
und Kontraindikation
kardiale Ischämien, Hypertonie
nerges Delir. Von den Antihistaminika
leiten sich zahlreiche Neuropharmaka ab
Arzneimittelinteraktion
Wirkverstärkung durch L-Thyroxin, Theophyllin, Sympathomimetika; Wirkabschwächung durch Alphablocker;
Wirkprofilveränderung durch Betablocker
Epinephrin (INN)
HWZ 3–10 min
Adrenalin, Suprarenin®
Injektionslösung 1 mg/ml
1 : 10 verdünnt 50–1000 μg i. v.
ren wie α1-Adrenorezeptoren und muskarinerge Acetylcholinrezeptoren. Potenzielle
UAW sind Blutdruckabfall bzw. anticholi-
(s. zukünftige Beiträge dieser Serie), die
aufgrund ihres vergleichbaren Rezeptorprofils die o. g. UAW teilen.
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Notfallmedizin up2date 7
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Antikörper gut in das entzündete Ge-
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kortikoidwirkungen. In Notfallsituationen
Tabelle 2
Pharmaka bei anaphylaktischer Reaktion1. (Fortsetzung)
werden v. a. systemische Glukokortikoide
(z. B. Prednisolon 250–1000 mg i. v.) eingesetzt.
kristalloide Infusionslösungen
Wirkmechanismus
Volumenersatz, eingeschränkter Volumeneffekt wegen
schneller Umverteilung ins Interstitium
Kontraindikation
Hypervolämie, Hypertonie
Bronchodilatatoren
Vollelektrolytlösungen
β2-Sympathomimetika stimulieren β2-Ad-
Ringer®
renorezeptoren, die eine Dilatation der
Jonosteril® (enthält Azetat)
®
Bronchien vermitteln, die mukoziliäre
Clearance verbessern und die Entzün-
®
Sterofundin , Ringer-Laktat (enthält Laktat)
dungsreaktion sowie die bronchiale Exsu-
kolloidale Infusionslösungen
dation hemmen (s. Beitrag: „Medikamentö-
Wirkmechanismus
Volumenersatz mit hohen Volumeneffekten
se Therapie der akuten Dyspnoe“). Bei der
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
allergen, Hemmung der Thrombozytenaggregation
(v. a. HES), Juckreiz und Nierenversagen (durch Einlagerung
von HES ins RES, v. a. in hohen Dosierungen
anaphylaktischen Reaktion mit Beeinträch-
Kontraindikation
Niereninsuffizienz
HES 6 % 130/0,42
HWZ ca. 3 h
Voluven® 6 %
β2-Sympathomimetika wie Fenoterol oder
Salbutamol zum Einsatz.
Wichtigste UAW der β2-Sympathomimetika
HES 10 % 130/0,42
HWZ ca. 6 h
sind Tachykardie (bedingt durch kardiale
β1-Adrenorezeptoren und unzureichende
®
HyperHAES (enthält zusätzlich
hyperosmolares NaCl 7,2 %)
Gelatine
tigung der Atmung kommen kurzwirksame
β2-Selektivität und damit β1-Aktivierung),
HWZ ca. 3 h
Tremor (β2-Adrenorezeptoren im Kleinhirn
und auf Muskeln) sowie metabolische Ent-
Gelafundin® 4%
gleisungen (hepatische und pankreatische
HWZ = Halbwertszeit, CYP = Cytochrom-P450-Enzym, HES = Hydroxyethylstärke,
RES = retikuloendotheliales System, INN: internationaler Freiname
1
Handelsnamen sind beispielhaft genannt, die Liste erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
β2-Adrenorezeptoren). Betarezeptoren
werden bei dauerhafter Stimulation inaktiviert. So kann es schon nach mehrmaliger
Anwendung in kürzester Zeit zu einer ausgeprägten Toleranzentwicklung kommen,
H1-Antihistaminika Clemastin ist ein
ZNS-gängiges H1-Antihistaminikum, das
bei akuten allergischen Reaktionen als Mittel der Wahl eingesetzt wird. Clemastin
sollte langsam i. v. verabreicht werden, da
es sonst zu einem starken Blutdruckabfall
kommen kann.
H2-Antihistaminika H2-Antihistaminika
hemmen im Wesentlichen die überschießende Magensäureproduktion, tragen aber
im geringen Maße auch zur Vasokonstriktion und Abschwächung der Entzündungsreaktion bei. In der Gruppe der H2-Antihistaminika sollte Ranitidin bevorzugt
werden, da Cimetidin als ein starker
Hemmstoff des Cytochrom-P450-Isoenzyms 3A4 (CYP3A4) und des organischen
Kationentransporters (OCT) die Plasmakonzentration anderer Pharmaka verändern kann.
Notfallmedizin up2date 7
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H3- und v. a. H4-Rezeptor-Antagonisten
die den Einsatz anderer Bronchodilatatoren
werden derzeit auf ihr therapeutisches
wie Theophyllin, oder auch Adrenalin, not-
Potenzial bei der Behandlung von anaphy-
wendig macht.
laktischen Reaktionen untersucht.
Entzündungshemmende
Wirkstoffe
Glukokortikoide (s. Beitrag: „Medikamentöse Therapie der akuten Dyspnoe“)
Glukokortikoide aktivieren einen intrazellulären Glukokortikoidrezeptor, der die
Expression von entzündungshemmenden
und -aktivierenden Proteinen reguliert.
Aufgrund dieses genomischen Wirkmechanismus dauert es einige Stunden, bis sich
ihre volle Wirkung entfaltet. Über nicht
genomische Wirkmechanismen kommt es
jedoch innerhalb weniger Minuten schon
zu ersten antiinflammatorischen Gluko-
Vasokonstriktoren
Adrenalin (= Epinephrin [INN], Suprarenin®) führt neben der o. g. Bronchodilatation dosisabhängig auch zur Vasokonstriktion (s. Beitrag „Medikamenteneinsatz bei
der kardiopulmonalen Reanimation“).
Adrenalin ist ein Agonist an allen Adrenorezeptoren (α1, α2, β1, β2, β3). In niedrigen
Dosierungen überwiegen klinisch vor allem
die β1-vermittelte Steigerung der Herzfrequenz (positiv chronotrop), der Kontraktilität (positiv inotrop) und der Erregungsleitung (positiv dromotrop) sowie die β2vermittelte Bronchodilatation. In den mittleren und höheren Dosen, wie sie im Rah-
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setzt werden (> 100 µg) jedoch die α1-vermittelte Vasokonstriktion. Dabei wird der
Volumentherapie
Fazit
(s. Beitrag: „Volumenersatztherapie“)
Die Therapiemaßnahmen bei der anaphy-
Histamin-vermittelten Weitstellung des
Gefäßsystems entgegengewirkt. Die β2vemittelte leichte antiinflammatorische
Wirkung trägt ebenso zur Abschwächung
der anaphylaktischen Reaktion bei. Zu den
UAW gehören die durch den β1-Agonismus
ausgelösten tachykarden Herzrhythmusstörungen. Adrenalin sollte primär verdünnt (1 : 10) intravenös oder intraossär
appliziert werden.
In Deutschland werden 2 Adrenalinauto®
®
injektoren (Fastjekt und Anapen ) für
Menschen mit hohem Risiko für einen anaphylaktischen Schock zur intialen Selbstmedikation angeboten. Beide Varianten gibt
es als Junior-Variante mit 150 µg und als
Erwachsenen-Variante mit 300 µg Adrenalin. Sehr adipöse Patienten benötigen evtl.
2 Autoinjektoren, um eine ausreichende
Adrenalinkonzentration zu erreichen.
Nach Entfernung der Schutzkappe(n) wird
der Autoinjektor am lateralen Oberschenkel
aufgesetzt und die Injektion durch Druck
des Injektors bzw. des Auslöseknopfes
intramuskulär durchgeführt. Die Nadel
sollte ca. 10 Sekunden weiter in dieser Position gehalten werden, um sicherzustellen,
dass die vorgesehene Adrenalindosis den
Muskel erreicht.
laktischen Reaktion richten sich im We-
Vollelektrolytlösungen Im klinischen
Alltag werden Vollelektrolytlösungen (sog.
balancierte Elektrolytlösungen), die sich an
der Ionenverteilung des Blutes orientieren,
eingesetzt. Die Säuresalze Azetat, Laktat
oder Malat können Protonen aufnehmen
und minimieren dadurch die Gefahr einer
Verdünnungsazidose mit nachfolgender
kompensatorischer Alkalose.
Kolloidale Lösungen Kolloidale Lösungen (Hydroxyethylstärke [HES], Gelatinelösungen) enthalten hochmolekulare Substanzen wie Proteine oder Polysaccharide,
die Wasser durch ihren kolloidosmotischen
Druck binden und das Gefäßsystem nicht
verlassen können, sodass ein großer Teil
der infundierten Menge intravasal zur Verfügung steht. Häufig verwendete Kolloide
sind Derivate der Hydroxyethylstärke
(HES), die nach Molekulargewicht [kDa]
und molarem Substitutionsgrad (Anzahl
der Seitenketten) eingeteilt werden (z. B.
HES 130/0,4 6%). Typische Nebenwirkungen sind Thrombozytenfunktionsstörungen
und Dysfibrinogenämie. Der Einsatz moderner Kolloide zur hämodynamischen
Stabilisierung kann im notfallmedizinischen Alltag im Hinblick auf anaphylaktische Reaktionen als sicher angesehen
werden.
sentlichen nach dem klinischen Befund und
dem Schweregrad. Neben dem kausalen
Therapieansatz (Reduktion der überschießenden Immunantwort mittels H1/H2-Antihistaminika und Glukokortikoiden) ist eine
individuell angepasste symptomatische
Kreislauf- und Schocktherapie mittels Volumentherapie, Gabe von Bronchodilatatoren sowie Adrenalin erforderlich.
PD Dr. med. Patrick
Meybohm ist Oberarzt
an der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie am
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität in
Frankfurt am Main.
E-Mail: [email protected]
Dr. med. Ruwen Böhm
ist wissenschaftlicher
Mitarbeiter am Institut
für Experimentelle und
Klinische Pharmakologie
am Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein,
Campus Kiel.
E-Mail: [email protected]
Eine ärztliche Behandlung ist nach wie vor
erforderlich, da die Adrenalinwirkung aufgrund der geringen HWZ schnell nachlässt.
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