Landeskrankenhaus Feldkirch

Landeskrankenhaus Feldkirch
Arbeiter
Erwerbstätig 1
Angestellter
Erwerbstätig 2
MitgliedsNummer
Akademisches Lehrkrankenhaus
Nuklearmedizin - Labor
Telefon 0 55 22 / 303-3250 · Fax 05522 / 303-7517
www.lkhf.at
Familienname
VA
(Eisenbahn)
Arbeitslos 3
Arbeitslos 4
BVA
(öffentlich
Bedienstete)
Pensionist 5
Pensionist 6
SVB
(Bauern)
Kriegshinterbliebener
GW
VGKK
Sonstige
7
(Gewerbl.
Wirtschaft)
8
PRIVAT
Diagnose: Bisherige Behandlung: / Zweck der Überweisung:
Vorname
Relevante Medikation:
Patient
Lf.Nr.
Geschlecht
weibl.
Geb.-Tag
Monat
Jahr
Bitte 4 - 5 ml Blut oder 2 - ml Serum einsenden.
männl.
Anschrift
Blutabnahmedatum
Versicherter
Stempel u. Unterschrift des überw. Arztes
(Nur auszufüllen, wenn Patient ein Angehöriger ist.)
Lf.Nr.
Geb.-Tag
Monat
Jahr
NOTFALL:
DURCHSAGE:
bis (Datum, Zeit):
unter Telefon
Beschäftigt bei (Dienstgeber, Dienstort)
SCHILDDRÜSE
11.02
FT4
(Freies Thyroxin)
FT3
(Freies Trijodthyronin)
11.01
TSH
(Thyreoidea Stimulierendes Hormon)
19.03
TRH-Test 0´
30´
TG
(Thyreoglobulin)
19.26
TPO-AK (Thyreoidale Preoxidase Autoantikörper)
15.05
TG-AK (Thyreoglobulin Autoantikörper)
19.71
Calcitonin
19.58
HYPOPHYSE
19.27
19.12
19.02
19.13
19.65
19.01
ACTH
(Adreno Corticotropes Hormon)
EDTA-Blut gekühlt einsenden (nicht einfrieren)
FSH
(Follikel Stimulierendes Hormon)
LH
(Luteinisierendes Hormon)
HGH
(Wachstumshormon)
IGF-1
(Somatomedin C)
Prolaktin
SEXUAL-, SCHWANGERSCHAFTSHORMONE
19.14
E2
(Östradiol)
19.50
19.17
19.47
19.16
19.28
19.24
19.25
19.41
Freies Testosteron
Testosteron (Gesamt Testosteron)
SHBG
(Sexual-Hormon Bindendes Globulin)
Progesteron
DHEA-S (Dehydroepiandrosteronsulfat)
17-OH-Progesteron
Beta-HCG
AFP
(Alpha-Feto-Protein)
NEBENNIERE
19.37
Aldosteron
19.06
Cortisol
Abnahmezeit
18h
Stimulation/Suppression mit
8h
Blut sofort zentrifugieren, Serum einsenden
F.-Nr. 392
TUMORMARKER
AFP
(Alpha-Feto-Protein)
10.41
Beta - HCG
19.25
CA 125
19.39
CA 15.3
19.42
CA 19.9
19.40
Calcitonin
19.58
CEA
(Carcino Embryonales Antigen)
19.19
NSE
(Neuron Spezifische Enolase)
19.53
PSA
(Prostata Spezifisches Antigen)
19.63
SCC
(Squamous cell carcinoma)
19.56
TG
(Thyreoglobulin)
19.26
TPA
(Tissue Polypeptide Antigen)
19.05
ANDERE HORMONE, VARIA
19.48
C-Peptid
19.55
Gastrin
Insulin
19.07
Insulin-Antikörper
19.70
Osteocalcin
19.54
Renin
19.08
EDTA-Blut einsenden
PTH (Parathormon)
19.18
Blut sofort zentrifugieren, Serum einsenden
25-Hydroxy Vitamin D
19.69
ALLERGIE
Gesamt-IgE
19.21
Phadiatop (Gesamt-Inhalationsallergene)
19.22
RAST (Allergenspezifische IgE-Antikörper, max. 7
19.22
Allergene)
Tryptase
19.66
Auf Nachfrage eigener Allergieanforderungsschein erhältlich.
Sonstige
KVTräger