Infektionen in der Gefäßchirurgie

Gefässchirurgie
Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin
Elektronischer Sonderdruck für
M. Zegelman
Ein Service von Springer Medizin
Gefässchirurgie 2012 · 17:29–36 · DOI 10.1007/s00772-011-0988-x
© Springer-Verlag 2011
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
M. Zegelman · O. Assadian · G. Guenther · H. Zuelhke · T. Bisdas · M. Storck · R. Kellersmann · für die
Kommission „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ der DGG
Leitlinien „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ der
Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und
Gefäßmedizin
Aktuelle Gedanken und Kommentare
www.Gefaesschirurgie.springer.de
Leitthema
Gefässchirurgie 2012 · 17:29–36
DOI 10.1007/s00772-011-0988-x
Online publiziert: 11. Januar 2012
© Springer-Verlag 2012
M. Zegelman1 · O. Assadian2 · G. Guenther1 · H. Zuelhke3 · T. Bisdas4 · M. Storck5 ·
R. Kellersmann6 · für die Kommission „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ der DGG
1 Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main
2 Klinisches Institut für Krankenhaushygiene, Medizinische Universität Wien
3 Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie, Ev. Krankenhaus Paul-Gerhardt-Stift, Wittenberg
4 Klinik für Herz-, Thorax-, Transplantations- und Gefäßchirurgie, Medizinische Hochschule, Hannover
5 Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Städtisches Klinikum Karlsruhe
6 Abteilung für Gefäßchirugie und endovasculare Chirurgie, Universitätsklinikum Würzburg
Leitlinien „Infektionen in der
Gefäßchirurgie“ der Deutschen
Gesellschaft für Gefäßchirurgie
und Gefäßmedizin
Aktuelle Gedanken und Kommentare
Im Jahr 2008 wurden die abgedruckten
Leitlinien von der Kommission „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ erstellt und
verabschiedet. Seit 2009 sind diese bei der
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) oder über die Homepage der
Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin (DGG) einsehbar. Die Herausgabe erfolgte erst 2010 innerhalb des Buches Leitlinien zur Diagnostik und Therapie in der Gefäßchirurgie
[5]. Es erscheint nunmehr durchaus angezeigt, eine neuerliche Bewertung anhand
aktueller Literatur und Ergebnisse vorzunehmen. Dabei bedient sich die Kommission „Infektionen in der ­Gefäßchirurgie“
der DGG des Rats und der persönlichen
­Expertise einer kleinen Gruppe. So bleibt
es hier also zunächst bei Kommentaren
und Gedanken, die in eine spätere Aktualisierung der Leitlinie einfließen können. Ein solches Vorgehen soll dem Leser Orientierung, aber auch Raum für
kritische Stellungnahmen bieten. Die gewählten Überschriften beziehen sich auf
die korrespondierenden Abschnitte der
Leitlinie. Die Form der „getrennten Ergänzung“ wurde gewählt, da es sich eben
nicht um eine neue Version der Leitlinie
handelt.
Prävention/Antibiotika
Ist die ubiquitär geübte Praxis der perioperativen Antibiotikaprophylaxe, wie
in den Leitlinien beschrieben, noch aktuell? Dieses Thema wird im vorliegenden Heft von Gefässchirurgie als wichtiger
Punkt der Prävention im Konsens gesondert und ausführlich dargestellt (Kellersmann et al.).
Weiter finden sich in den Leitlinien
keine Hinweise zum prophylaktischen
Einsatz von antibiotikagetränkten oder
silberbeschichteten/silberimprägnierten
Gefäßprothesen. Hierzu gibt es derzeit
keinerlei Evidenz der Kategorie IA; prospektive, randomisierte Studien fehlen.
Sie sind aus heutiger Inzidenzlage auch
kaum durchführbar, da für den Nachweis eines Effekts bei per se eher kleinem ­Infektionsrisiko zwischen 0,5% bis
maximal 5% jede Studiengruppe 2000
bis 3000 Patienten umfassen müsste [2].
Die Lösung wäre eine internationale multizentrische Studie, die allerdings durch
die heterogene Durchführung präoperativer präventiver Maßnahmen wie Glukoseeinstellung, Enthaarungsmethoden,
Verwendung unterschiedlicher prä- und
­perioperativer Antiseptika, unterschiedlicher antibiotischer ­Prophylaxeschemata,
nichtvergleichbarer technischer und
struktureller Einrichtungen sowie unterschiedlicher Operationstechniken eine
Fülle von Störfaktoren beinhalten würde.
Daher kann nur auf retrospektive monooder multizentrische oder auf Registerdaten zurückgegriffen werden.
DBeim Einsatz antimikrobieller Gefäß-
prothesen muss zwischen prophylaktischer und quasitherapeutischer
Indikation unterschieden werden.
Der prophylaktische Einsatz kann in Fällen mit zwar erhöhtem Infektionsrisiko,
aber ohne bestehende lokale Infektion
oder Kolonisation im Stromgebiet der
antimikrobiellen Prothese durchgeführt
werden. In dieser Indikation scheint es
ausreichend zu sein, wenn der antimikrobielle Wirkstoff ausschließlich auf der
Oberfläche der Prothese verbleibt, ohne
in die Umgebung abgegeben zu werden.
Wird eine Gefäßprothese bei bestehender Infektion oder im Zuge der Revision
eines bestehenden Gefäßinfekts implantiert, soll der Wirkstoff dann quasitherapeutisch auch an das infizierte bzw. kolonisierte Umgebungsgewebe des Gefäßstrombetts abgegeben werden, um nicht
nur eine Besiedlung der Prothese mit
­Mikroorganismen zu verhindern, sondern auch eine erregerabtötende Wirkung
Gefässchirurgie 1 · 2012 | 29
Leitthema
im umgebenden Gewebe zu erreichen.
Dabei stellt sich auch die Frage nach der
Wirkdauer abgegebener Silberionen (Silberacetat) oder von Antibiotika.
Die Unterscheidung dieser beiden Ansätze ist relevant, da das jeweils gewählte Konzept die Auswahl der infrage kommenden antimikrobiellen Wirkstoffe beeinflusst oder weitergehende Maßnahmen verlangt. Bei Wirkstoffen mit hoher Bindung an das Prothesenmaterial
ist die Frage der humanen Zellzytotoxizität weniger relevant als bei Wirkstoffen, die nach einer Kinetik 1. oder 2. Ordnung vom Prothesenmaterial ins Gewebe
abgegeben werden. Verbleibt ein Wirkstoff lokal an der Prothese (metallisches
Silber), ist bei einer bestehenden Infektion der Umgebung der Einsatz zusätzlicher Schritte (Débridement, antiseptische
Spülungen, lokale Antibiose, Antibiotikadepots, Deckung mit vitalem Gewebe etc.)
erst recht von Bedeutung.
Die Einheilung von mit metallischem
Silber langzeitimprägnierten oder silberacetatbeschichteten Dacronprothesen, die
das gebundene Silberacetat über einen
Zeitraum von 30 Tagen fast vollständig
abgeben, zeigte in verschiedenen Serien
keine Auffälligkeiten, und es scheint klinisch keinen Hinweis auf relevante Zytotoxizität zu geben. Allerdings waren nach
über 1 bis 2 Jahren durchaus Neuinfektionen zu verzeichnen [2, 14, 24, 25] und damit ein absoluter Langzeitschutz per se
nicht zu erreichen [21, 24, 25]. Verschiedene Autoren kommen hier zu bemerkenswert unterschiedlichen Schlussfolgerungen über den Wert eines prophylaktischen Einsatzes von silberbasierten Prothesen. [14, 21]. Selbst die neuesten Ergebnisse eines europäischen multizentrischen Registers mit der silberimprägnierten Dacronprothese bei über 200 Risikopatienten tragen nur beschränkt zu einer
Klärung bei, auch wenn sich ein positiver Trend ablesen lässt [25]. Die nichtabschließend zu bewertende Datenlage leitet sich zudem durch die unterschiedlich
eingesetzten Formen von Silber als Antiinfektivum ab. Zumindest standardisierte In-vitro-Daten legen nahe, dass deutliche Unterschiede hinsichtlich antimikrobieller Wirksamkeit, Kinetik und Zellverträglichkeit vorliegen. So konnte von
Müller u. Kramer [16] gezeigt werden,
30 | Gefässchirurgie 1 · 2012
dass atomares Silber in Proteinlösung erst
bei einer Konzentration von 538 mg/l 50%
von murinen Fibroblasten (L929-Fibroblasten-Zellen) in einer Zellkultur absterben lässt. Für denselben Effekt ist lediglich
eine Konzentration von 60 mg/l Silber­
sulfadiazin (SSD) erforderlich, und Silber­
nitrat (AgNO3) zeigt bereits in einer Konzentration von 18 mg/l diese Wirkung.
Allerdings wurde in derselben Untersuchung Silberacetat (C2H3AgO2) nicht mituntersucht. Aufgrund gefühlter klinischer
Eindrücke darf als gegeben angenommen werden, dass sich Silber bei den beiden verfügbaren Produkten (metallisches
Ag+ bzw. C2H3AgO2) nicht negativ auf die
Inkorporation des Grafts auswirkt. In diesem Zusammenhang muss jedoch deutlich darauf hingewiesen werden, dass die
verfügbaren klinischen Studien zum Vergleich zwischen Silberprothese und konventioneller Prothese als Studienendpunkt nicht die Graftinkorporation und
Gewebeverträglichkeit beinhalten, sondern sich auf Mortalität, Okklusions­
rate, Amputationsrate und/oder Infektions- bzw. Reinfektionsraten als Messgrößen beschränken [2, 14, 18, 22]. Zwei neuere Registerstudien mit metallisch-imprägnierten Silberprothesen stellen das Einheilverhalten (Parameter Perigraftflüssigkeit) als wichtigen Punkt in den Vordergrund [24, 25]. Ob die zweifellos in ­vitro
und z. T. tierexperimentell in vivo vorhandenen antimikrobiellen Eigenschaften dann bereits für eine prophylaktische
Implantation sprechen, muss jeder Operateur selbst entscheiden.
Für rifampicingetränkte Gefäßprothesen ist die klinische Datenlage wesentlich
günstiger, die hierzu vorliegenden „randomized controlled trials“ (RCT; [3, 4,
7]) sind jedoch zwischen 15 und 20 Jahre
alt und beinhalteten jeweils zwischen 257
und 2610 Patienten mit aortoilio­femoraler
Rekonstruktion eines abdominalen Aortenaneurysmas oder Behandlung eines
aortoiliakalen Verschlusses. Die perioperative Rifampicinbeladung der Gelatin­
polyesterprothese erfolgte durch Einlegen der Prothese in eine auf 37°C erwärmte Lösung mit einer Rifampicinkonzentration von 1 mg/ml über einen Zeitraum von 15 min. Als Messgröße wurde
neben Mortalität und „patency rate“ das
Auftreten von Wundinfektionen nach der
S­ zilagyi-Einteilung in Grad I–III erfasst.
Insgesamt konnte keine der vorliegenden
RCT eine signifikante Reduktion von Infektionen zwischen rifampicingetränkten und unbehandelten Gefäßprothesen
darstellen, dennoch waren in allen Studien Infektionen in der Rifampicingruppe tendenziell geringer. In Subgruppenanalysen zeigen diese Studien jedoch, dass
insbesondere die Rate an Wundinfektionen vom Szilagyi-Grad I im Bereich der
Leiste durch Einsatz rifampicingetränkter Gefäßprothesen signifikant reduziert
werden können. Bezüglich der Prävention
von Szilagyi-Grad-III-Infektionen war allerdings keine der Studien groß genug,
um eine abschließende Bewertung zu erlauben [8].
Valide Daten über die klinische Anwendung der in vitro als sinnvoll beurteilten Kombination aus Silber und Rifampicin fehlen bisher völlig. Der Einsatz anderer Antibiotika (Daptomycin, Gentamycin, Nebacetin, Vancomycin) zur Imprägnierung von Polyesterprothesen wird
ebenfalls diskutiert [2].
Diagnostik
Die in der aktuellen S1-Leitlinie „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ unter dem
­Kapitel „Diagnostik“ dargestellten Aussagen sind zwar im Wesentlichen korrekt,
die dargestellten diagnostischen Kriterien
der Techniken folgen jedoch keiner die
Praxis unterstützenden Systematik.
Als praktisch sehr taugliche Einteilung von gefäßchirurgischen Infektionen hat sich die von Szilagyi et al. [23]
1972 vorgestellte klinisch-deskriptive
­Kategorisierung nach oberflächlichen
(Szilagyi-Grad I), tiefen (Szilagyi-Grad II)
und systemischen Infektionen (SzilagyiGrad III) erwiesen. Diese Einteilung wurde zeitgleich von den U.S. Centers for
­Disease Control and Prevention (CDC)
für die Kategorisierung von postoperativen Wundinfektionen in ähnlicher Form
vorgeschlagen, allerdings um klar definierte klinische, bildgebende und mikrobiologische Kriterien erweitert [10]. Es
würde sich daher als zweckmäßig empfehlen, wenn eine Aktualisierung der S1Leitlinie „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ die CDC-Kriterien für Wundinfektionen als zukünftig konsensualisier-
Zusammenfassung · Abstract
tes Einteilungsschema für Infektionen in
der Gefäßchirurgie festlegen würde. Die
Erfahrung des behandelnden Chirurgen
spielt dabei aber weiterhin eine sehr wichtige Rolle.
»
Ein konsensualisiertes
Einteilungsschema für Infektionen
in der Gefäßchirurgie ist sinnvoll
Im Wesentlichen müssen gemäß CDC
folgende Kriterien für das Vorliegen einer
oberflächlichen Wundinfektion (CDC-­
Definition: A1, entspricht Szilagyi-Grad I)
erfüllt sein:
FInfektion innerhalb von 30 Tagen
nach operativer Intervention und
Fnur Beteiligung von Haut und subkutanem Gewebe der Inzisionsstelle und
Fentweder purulente Drainage aus
oberflächlicher Inzision und/oder
FIsolierung von Mikroorganismen
durch aseptisch entnommenen
­Abstrich, Flüssigkeit oder Gewebsproben der oberflächlichen Inzision.
Des Weiteren ist mindestens eines der
­folgenden Kriterien erforderlich:
FSchmerz oder Schmerzempfinden,
Flokale Schwellung, Rötung, Erwärmung oder
Fbewusstes Eröffnen der Wundlokalisation durch den Chirurgen.
Die CDC-Kriterien akzeptieren jedoch
auch ganz bewusst die Diagnose A1 ohne Vorliegen der oben angeführten Punkte, wenn die Diagnose vom behandelnden Chirurgen selbst gestellt wird. Diese ist ein häufig diskutierter Aspekt, der
so übernommen werden oder auf den bewusst verzichtet werden kann.
Eine tiefe Infektion (CDC-Definition:
A2; Szilagyi-Grad II) liegt vor, wenn
F
die Infektion innerhalb von 30 Tagen
nach Operation auftritt und kein prothetisches Material im Patienten belassen wurde oder
F
die Infektion innerhalb von 1 Jahr
auftritt, wenn prothetisches Material
­implantiert wurde und
F
das Weichteilgewebe (z. B. Faszien,
Muskel) miterfasst und
F
eines der folgenden Kriterien vorliegt:
Gefässchirurgie 2012 · 17:29–36 DOI 10.1007/s00772-011-0988-x
© Springer-Verlag 2012
M. Zegelman · O. Assadian · G. Guenther · H. Zuelhke · T. Bisdas · M. Storck · R. Kellersmann ·
für die Kommission „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ der DGG
Leitlinien „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ der
Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und
Gefäßmedizin. Aktuelle Gedanken und Kommentare
Zusammenfassung
Im Jahr 2008 wurden erstmals Leitlinien zum
Thema „Gefäßinfektionen“ von der Kommission „Infektionen in der Gefäßchirurgie“ erstellt und verabschiedet. Seit 2009 sind diese bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) oder über die Homepage der
Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie
und Gefäßmedizin (DGG) einsehbar. Es erscheint nunmehr angezeigt, eine neuerliche
Bewertung anhand aktueller Literatur und
­Ergebnisse vorzunehmen. Dabei bleibt es
hier zunächst bei Kommentaren und Gedanken, die in eine spätere Aktualisierung der
Leitlinie einfließen könnten. Ein solches Vor-
gehen soll dem Leser Orientierung, aber auch
Raum für kritische Stellungnahmen bieten.
Die Form der „getrennten Ergänzung“ wurde gewählt, da es sich eben nicht um eine
neue Version der Leitlinie handelt. Besondere
­Bedeutung wurde der Diagnostik der Protheseninfektion und der Standortbestimmung
antimikrobiell behandelter Gefäßprothesen
in der Prophylaxe und in der Therapie von
Gefäßinfektionen beigemessen.
Schlüsselwörter
Blutgefäße · Prothesen · Infektion ·  
Antibiotika · Prävention und Kontrolle
Guidelines on infections in vascular surgery of the
German Society for Vascular Surgery and Vascular
Medicine. Current thoughts and comments
Abstract
In 2008 the Commission on Infections in Vascular Surgery (Kommission “Infektionen in
der Gefäßchirurgie”) first developed and adopted clinical practice guidelines on vascular infections. Since 2009 these have been accessible via the German Association of Scientific Medical Societies (Arbeitsgemeinschaft
der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF) and the German Society of Vascular Surgery and Vascular Medicine (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin, DGG) website. It now
seems that there is a need for reevaluating
the evidence in the light of recent publications and data. This addendum now only of-
zpurulente Drainage aus der tiefen
Schicht, aber ohne Organbeteiligung.
zpostoperative Wunde, die spontan dehisziert oder bewusst vom
­Chirurgen eröffnet wird und mindestens eines der folgenden Zeichen vorliegt: Fieber (> 38°C),
lokalisierter Schmerz oder
Schmerzempfindlichkeit,
zIsolierung von Mikroorganismen
durch aseptisch entnommenen Ab-
fers comments and thoughts which, however, might be considered for inclusion in a later
revision of the guidelines. The aim of this approach was to provide guidance as well as a
platform for critical comments. The separate
addendum format was chosen because this
is not a new version of the guidelines. A particular focus of this addendum is on the role
of antimicrobial vascular grafts in the prevention and management of vascular infections.
Keywords
Blood vessels · Grafts · Infection · Antibiotics ·
Prevention and control
strich, Flüssigkeit oder Gewebs­
proben der tiefen Wunde,
zNachweis eines Abszesses durch
klinische Exploration, während
einer Reoperation, histopathologischen oder bildgebenden Befund,
zDiagnose des behandelnden
­Chirurgen.
Eine systemische Infektion mit Organ­
beteiligung (CDC-Definition: A3; Szilagyi-Grad III) liegt vor, wenn
Gefässchirurgie 1 · 2012 | 31
Leitthema
Fdie Infektion innerhalb von 30 ­Tagen
nach Operation auftritt und kein
­prothetisches Material im Patienten
belassen wurde oder
Fdie Infektion innerhalb eines Jahres
auftritt, wenn prothetisches Material
implantiert wurde und
Feine Infektion jedes betroffenen
Organs vorliegt, die im Zusammenhang mit dem operativen Eingriff
steht (hier auch Prothese) und
Fder Patient mindestens eines der
­folgenden Zeichen präsentiert:
zpurulente Drainage aus einem
Drain, der mit dem Organraum in
Verbindung steht,
zIsolierung von Mikroorganismen
durch aseptisch entnommenen
­Abstrich, Flüssigkeit oder Gewebsproben des Organraums und/oder
Nachweis in Blutkultur,
zNachweis eines Abszesses durch
klinische Exploration, während
einer Reoperation, histopathologischen oder bildgebenden Befund,
zDiagnose des behandelnden
­Chirurgen.
Hinsichtlich mikrobiologischer Diagnostik ist anzumerken, dass der Nachweis von
Mikroorganismen auf einer Wunde nicht
zwangsläufig mit einer Infektion gleichzusetzen ist.
Die quantitative Betrachtung der mikrobiellen Belastung einer Wunde (z. B.
Richtwert > 105 Erreger/g Gewebe) wird
gelegentlich durchgeführt, ist jedoch
nicht ausreichend, um das Vorliegen oder
Fehlen einer Infektion wie z. B. im Fall
eines Harnwegsinfekts sicher beurteilen
zu können. Bei entsprechender Disposition des Patienten und/oder besonderer ­Pathogenität des Erregers kann z. B.
bereits eine mit nur wenigen virulenten
Erregern kontaminierte Wunde in einer
deutlichen klinischen Infektion resultieren, wohingegen an der Wundoberfläche auch in sehr hohen Zahlen vorhandene avirulente Stämme zu keiner Infektion führen. Dies erklärt die in der Praxis
beobachtete ­Konstellation einer mit z. B.
Staphylococcus aureus besiedelten Wunde, die aber keine Zeichen einer Infektion aufweist. Um hier eine kohärentere
Unterscheidung ermöglichen zu können,
wäre die zusätzliche Bestimmung von
32 | Gefässchirurgie 1 · 2012
­ irulenzfaktoren wie z. B. Menge der geV
bildeten Enzyme Koagulase, ­Proteinasen
wie Metalloproteinase 8 (MMP-8), Panton-Valentine-Leukozidin oder interleukinfreisetzenden Toxinen erforderlich, was
jedoch in der klinischen Routine nicht
durchführbar ist.
Unabhängig von der Technik der Erregergewinnung (qualitativ mithilfe eines
Abstrichs, semiquantitativ mithilfe der
erweiterten Abstrichuntersuchung bzw.
quantitativ z. B. mithilfe der Spültechnik
oder der Gewebebiopsie) ist die Reproduktion der Ergebnisse im Hinblick auf
die Wiederfindungsrate der Mikroorganismen oft nicht zufriedenstellend. Meist
handelt es sich um eine ­punktuelle Materialabnahme, die die tieferen Anteile des
Wundgrunds nur unzureichend erfasst.
Hinzu kommt, dass die für die Unterhaltung einer Gefäßprotheseninfektion
verantwortlichen Erreger fast immer in
einem von ihnen geschaffenen Biofilm habitieren und so einer Identifikation leicht
entgehen können [13]. Deshalb beweisen
negative Kulturergebnisse nicht notwendigerweise, dass kein Infekt vorliegt, v. a.
bei Patienten unter laufender Antibiotikatherapie [19].
Die vermutlich häufigste Methode
des direkten Erregernachweises stellt die
Durchführung des intraoperativen Abstrichs dar. Aufgrund der häufigen negativen Befunde wird diese Technik kontrovers diskutiert. Zu beachten ist aber, dass
neben der Problematik der in Biofilmen
geschützten Bakterien und des Abnahmezeitpunkts, bei dem das Gewebe des Patienten fast immer mit einer entsprechenden Antibiotikakonzentration durchflutet ist, die Wahl des geeigneten Abstrichinstrumentariums oft nicht beachtet wird.
Vom Prinzip stehen Abstrichtupfer mit
Polyurethan- oder Viskosekopf zur Verfügung. Beide Arten können ohne Transportmedium, mit Amies- oder universellem Transportmedium ausgestattet sein.
Eine experimentelle mikrobiologische
Arbeit konnte deutlich aufzeigen, dass
Unterschiede in der ­Wiederfindungsrate
experimentell kontaminierter Flächen je
nach eingesetztem Abstrichtupfer zwischen 0 und 178% vorliegen können [20].
Beide Materialien unterscheiden sich dadurch, dass Polyurethantupfer zwar wenige Erreger aufnehmen, diese aber sehr gut
wieder abgeben. Viskosetupfer hingegen
nehmen viel Erregermaterial auf, geben
dieses jedoch nicht leicht ab. Rechnet man
also mit einer hohen Erregerdichte und
möchte gleich vom Abstrichtupfer einen
Ausstrich auf eine ­Kulturplatte für die Bebrütung durchführen, eignen sich hierfür Polyurethantupfer. Bei gefäßchirurgischen Infektionen muss allerdings damit
gerechnet werden, dass nur wenige Erreger einer Abstrichentnahme zugänglich
sind. Daher wäre für den intraoperativen
Abstrich als Material ein Viskosetupfer
geeigneter. Dieser muss im verarbeitenden Labor dann allerdings in einer Bouillon ausgeschüttelt werden, bevor das Material weiter untersucht werden kann. Ist
dem Labor die Fragestellung des einsendenden Chirurgen unbekannt, können
schnell suboptimale diagnostische Bedingungen eintreten, die dann die häufigen,
oft falsch-negativen mikrobiologischen
Befunde erklärbar machen.
»
Für intraoperative Abstriche
Viskosetupfer mit universellem
Transportmedium verwenden
Die optimalen Abnahmematerialien für
intraoperative Abstriche in der Gefäßchir­
urgie wurden bisher nicht systematisch
untersucht. Daher kann hier bis zum Vorliegen gut geplanter Studien die Empfehlung getroffen werden, für intraoperative
Abstriche Viskosetupfer mit universellem
Transportmedium zu verwenden (Evidenzgrad III).
Abschließend soll noch auf einfach
handhabbare mikrobiologische Schnelltests auf molekularbiologischer bzw. immunologischer Basis hingewiesen werden. Diese sind für bestimmte Erreger
hochspezifisch, allerdings in der praxistauglichen Anwendung bisher nur unzureichend untersucht.
Therapie
Lokale Maßnahmen
Der Vakuumtherapie oder auch „­negative
pressure wound therapy“ (NPWT) wird
zunehmend mehr Bedeutung zugemessen. Bei inguinalen/infrainguinalen Früh-
infektionen nimmt sie im therapeutischen
Alltag bereits einen breiteren bis breiten
Raum ein [6, 12]. Angeführt wird diesbezüglich die Arbeit von Mayer et al. [15],
nach der es kaum Limitationen für den
Einsatz des Vakuums als „First-line“Therapie gibt. Diese werden in einer sehr
aktuellen Publikation von Karl u. Storck
[12] allerdings durchaus gesehen. So werden eine Pseudomonas-Infektion ebenso
wie Probleme der Anastomosen oder eine
völlig umspülte Prothese als Kontraindikationen angegeben. Dennoch wird auch
hier der NPWT ein hoher Stellenwert zugebilligt.
begleitender oraler Antibiose im Tierversuch zur Therapie der Graftinfektion [9].
In diesem Zusammenhang bleibt es (trotz
positiver In-vitro-Daten) noch offen, ob
die zusätzliche perioperative Durchtränkung mit Antibiotika die Infektionsresistenz der silberbeschichteten Prothesen optimiert. Schließlich sind valide klinische Daten oder gar Leitlinien zu adjuvanten Maßnahmen (Lavage mit Antiseptika oder Antibiotika, Dauer der postoperativen Antibiotikatherapie) für die Therapie nicht verfügbar [2].
In-situ-Rekonstruktion
Die neue Literatur stützt die In-situ-­
Rekonstruktion beim Protheseninfekt zusätzlich und stärkt auch die Aussage, dass
die Anwendung antimikrobiell behandelter Dacrongrafts einen klaren Stellenwert
hat. Ob bei der NPWT bereits von einem
„Paradigmenwechsel“ [15] gesprochen
werden kann, muss abgewartet werden.
Unverändert darf die In-situ-Rekonstruktion mit Implantaten bei Gefäßprotheseninfektionen mit aortalem Anschluss
als bevorzugtes Verfahren genannt werden. Zwei Arbeiten aus 2011 vergleichen
den Einsatz von Silberprothesen mit kryokonservierten [2] und frischen humanen
„allografts“ („homografts“, [18]). In beiden Publikationen werden sowohl die
Homografts als auch die ­Silberprothese
als in ihren Ergebnissen vergleichbar
­beschrieben.
DDas Reinfektionsrisiko ist bei der
Silberprothese immer zu beachten.
Reinfekte im Bereich von 8,5% wurden
für die Silberacetatprothese bei kompletter Explantation des infizierten Grafts
schon früher beschrieben [Leitlinie 51,
Gefässchirurgie (2006) 11, 402–407], übereinstimmend mit der neuen Literatur.
Auch Ergebnisse aus Frankreich [1] mit
der Therapie von sekundären aortoenteralen Fisteln unterstreichen den Wert der
In-situ-Rekonstruktion im Vergleich zur
extraanatomischen Wiederherstellung
der Strombahn. Zusätzlich wird die Bedeutung der In-situ-Rekonstruktion mit
autologem Material für junge, gesündere
Patienten in einer aktuellen Übersicht herausgestellt [11]. Auch für die In-situ-Verwendung von rifampicingetränkten Prothesen bei prothetoenteralen Fisteln wurden 2011 gute Ergebnisse mitgeteilt [17].
Dazu bestätigte eine dänische Publikation die Wirksamkeit von Silberacetatprothesen getränkt mit Rifampicin und
Bewertung
Ausblicke/neue Entwicklungen
Dieser Abschnitt ist in der Leitlinie nicht
vorhanden und für eine solche auch nicht
zwingend. Die Dacronprothese mit Silberacetat und Triclosan steht vor ihrer
Zulassung. Hier sollen sich zwei kürzer
wirksame antimikrobielle Substanzen ergänzen. Aus Frankfurt liegen historische
Daten zum klinischen Einsatz einer reinen Triclosanprothese bei Graftinfektionen in 30 Fällen vor [26]. Eine Sicherheitsstudie zur Einheilung der kombiniert beschichteten Prothese läuft aktuell
unter französischer Leitung, bisher ohne
Anhaltspunkte für Probleme [27].
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Zegelman
Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie,  
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2–26 
60488 Frankfurt am Main
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
weist auf folgende Beziehungen hin: Referententätigkeit (Maquet, B. Braun).
Literatur
  1. Batt M, Jean-Baptiste E, O’Connor S et al (2011)
Early and late results of contemporary management of 37 secondary aortoenteric fistulae. Eur J
Vasc Endovasc Surg 41:748–757
  2. Bisdas T, Wilhelmi M, Haverich A, Teebken OE
(2011) Cryopreserved arterial homografts vs silvercoated Dacron grafts for abdominal aortic infections with intraoperative evidence of microorganisms. J Vasc Surg 53:1274–1281
  3. Braithwaite BD, Davies B, Heather BP et al (1998)
Early results of a randomized trial of rifampicinbonded Dacron grafts for extra-anatomic vascular
reconstruction. Br J Surg 85:1378–1381
  4. D’Addato M, Curti T, Freyrie A et al (1996) Prophylaxis of graft infection with rifampicin-bonded Gelseal graft: 2-year follow-up of a prospective clinical
trial. Cardiovasc Surg 4:200–204
  5. Deutsche Gesellschaft für Gefaßchirurgie (2010)
Leitlinien zu Diagnostik und Therapie in der Gefäßchirurgie. Springer, Heidelberg
  6. Dosluoglu HH, Loghmanee C, Lall P et al (2010)
Management of early (< 30 day) vascular groin infections using vacuum-assisted closure alone without muscle flap coverage in a consecutive patient
series. J Vasc Surg 51:1160–1166
  7. Earnshaw JJ, Whitman B, Heather BP (2000) Twoyear results of a randomized controlled trial of rifampicin-bonded extra-anatomic Dacron grafts.  
Br J Surg 87:758–759
  8. Goeau-Brissonniere O, Javerliat I, Koskas F et al
(2011) Rifampicin-bonded vascular grafts and
postoperative infections. Ann Vasc Surg 25:134–
142
  9. Hong G, Sandemann J, Prag J et al (2011) Rifampicin-soaked silver versus polytetrafluoroethylene
grafts for in situ replacement of graft infection in a
porcine randomized controlled trial. ESVS Abstract
25:5
10. Horan TC, Andrus M, Dudeck M (2008) CDC/NHSN
surveillance definition of health care-associated
infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control
36:309–332
11. Jean-Baptiste E, Batt M, Brizzy S et al (2011) Dealing with vascular graft infection, including aortic enteric fistulas. In: Jacobs M (Hrsg) Prevention
and management of vascular complications (EVC
2011), Chapter 11. Edizioni Minerva, Turin, S 81–96
12. Karl T, Storck M (2011) Negative Pressure Wound
Therapy (NPWT). Stellenwert im Rahmen eines differenzierten Behandlungskonzepts bei femorodistalen und inguinalen Gefäßprotheseninfektionen.
Gefaesschirurgie, doi:10.1007/s00772-011-0952-9
13. Kirketerp-Møller K, Jensen P, Fazli M, Madsen K et
al (2008) Distribution, organization, and ecology of bacteria in chronic wounds. J Clin Microbiol
46:2717–2722
14. Larena-Avellaneda A, Russmann S, Fein M, Debus ES (2009) Prophylactic use of the silver-acetate-coated graft in arterial occlusive disease: a retrospective comparative study. J Vasc Surg 50:790–
798
15. Mayer D, Hasse B, Koelliker J et al (2011) Long-term
results of vascular graft and artery preserving treatment with negative pressure wound therapy in
Szilagyi grade III infections justify a paradigm shift.
Ann Surg, doi:10.1097/SLA.0b013e3182365864
16. Müller G, Kramer A (2008) Biocompatibility index
of antiseptic agents by parallel assessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity. J Antimicrob Chemother 61:1281–1287
Gefässchirurgie 1 · 2012 | 33
In eigener Sache
17. Oderich GS, Bower TC, Hofer J et al (2011) In situ rifampin-soaked grafts with omental coverage and
antibiotic suppression are durable with low reinfection rates in patients with aortic graft erosion or
fistula. J Vasc Surg 53:99–106
18. Pupka A, Skora J, Janczak D et al (2011) In situ revascularisation with silver-coated polyester prostheses and arterial homografts in patients with
aortic graft infection – A prospective, comparative single-centre study. Eur J Vasc Endovasc Surg
41:61–67
19. Rasnake MS, Dooley DP (2006) Culture-negative surgical site infections. Surg Infect (Larchmt)
7:555–565
20. Roelofsen E, Leeuwen M van, Meijer-Severs GJ et
al (1999) Evaluation of the effects of storage in two
different swab fabrics and under three different
transport conditions on recovery of aerobic and
anaerobic bacteria. J Clin Microbiol 37:3041–3043
21. Ricco JB (2006) InterGard silver bifurcated graft:
features and results of a multicenter clinical study.
J Vasc Surg 44:339–346
22. Szeberin Z, Münch Z, Fehervari M et al (2010) Midterm results of silver-coated Dacron graft implantation in aortic and lower extremity revascularization. Magy Seb 63:369–373
23. Szilagy DE, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic MP (1972)
Infection in arterial reconstruction with synthetic
grafts. Ann Surg 176:321–332
24. Zegelman M, Guenther G, Florek HJ et al (2009)
Results from the first in man German pilot study of
the Silver Graft, a vascular graft impregnated with
metallic silver. Vascular 17:190–196
25. Zegelman M, Guenther G, for the European study
group (2012) Results from the international Silver
Graft registry for high-risk patients treated with a
metallic silver impregnated vascular graft. Vascular
(submitted)
26. Zegelman M, Schnellhammer R, Classen SC (1995)
Management bei infiziertem Kunststoffbypass/
Verwendung von Haemagard HEK/AM Vibax Prothesen. Vasa Suppl 45:41
27. Zegelman M, Guenther G, Zintel C (2010) New developments in silver acetate impregnated grafts
for use in infected fields. Web based presentation,
Veith Symposium 2010
3. Springer Award  
Gefäßmedizin 2012
Jetzt einreichen! Brückenschlag von experimentellen
Ergebnissen zum klinischen Nutzen wird ausgezeichnet
F Es können eigene Originaldaten publi-
ziert werden oder auch bereits publizierte eigene Originaldaten zusammengefasst und mit einem Ausblick zur klinischen Relevanz versehen werden. In letzterem Fall ist beim erstpublizierenden
Verlag vor Manuskripteinreichung eine
Genehmigung einzuholen.
F Die Arbeit wird auf der Jahrestagung der
DGG in einer speziellen Sitzung vorgestellt.
F Das Teilnehmeralter ist auf 40 Jahre
beschränkt.
F Der Beitrag darf eine Länge von max.
25.000 Zeichen (inkl. Leerzeichen) nicht
überschreiten.
Die Gefäßchirurgie ist ein Wachstumsfach
mit zunehmender Bedeutung im Gesamtkonzept der Diagnostik und Therapie von  
Gefäßerkrankungen. Die wissenschaftliche
Leitung der Gefässchirurgie aus Mitgliedern
der deutschen, österreichischen und schweizerischen Gesellschaften für Gefäßchirurgie
möchten daher zusammen mit dem Springer- 
Verlag die wissenschaftliche Forschung auf
diesem Gebiet unterstützen und insbesondere den Nachwuchs durch die Verleihung des
3. Springer Award Gefäßmedizin fördern.
Nutzen Sie die Gelegenheit und reichen Sie
Ihren Beitrag bis zum 15. Mai 2012 ein. Auf
den Preisträger wartet ein Reisestipendium
im Wert von 2500 EUR!
Teilnahmebedingungen
F Der Autor soll einen Übersichtsbeitrag in
deutscher Sprache auf Grundlage einer
eigenen experimentellen Arbeit verfassen. Bei der Beurteilung wird besonderer
Wert auf den edukativen Charakter des
Artikels sowie die Herausarbeitung der
klinischen Relevanz gelegt – der Beitrag
soll eine Brücke von den experimentellen
Ergebnissen zur klinischen Anwendung
schlagen.
34 | Gefässchirurgie 1 · 2012
Alle eingereichten Beiträge werden durch
eine Jury aus dem Editorial Board und dem
Herausgebergremium unter der Leitung der
Schriftleitung begutachtet.
Preisverleihung im Rahmen der
28. Jahrestagung der DGG
Die Verleihung des 3. Springer Award Gefäßmedizin erfolgt im Rahmen der 28. Jahres­
tagung der Deutschen Gesellschaft für  
Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin vom  
3.–6. Oktober 2012 in Wiesbaden.
Vier der besten Arbeiten inklusive der Preisträger-Arbeit werden im Anschluss an die
Jahrestagung in Ausgabe 7/2012 der Zeitschrift Gefässchirurgie veröffentlicht.
Bitte reichen Sie Ihren Beitrag zusammen mit
Ihrem Lebenslauf in elektronischer Form bei
der Verlagsredaktion ein:
[email protected]