Blutung

Blutung, Blutgerinnung,
Blutstillung in der Chirurgie
Dr. Éva Toronyi
Transplanationsklinik
Semmelweis Universität
Die Blutung
Entschteht, wenn Blut nicht in
dem Blutbahn fließt
Blutungen

Sind häufig!
Trotzdem bleibt das Blut meistens in den
Blutbahnen!
Wir verbluten nicht
Warum eigentlich nicht?

BLUTSTILLUNG!!!!



An der Blutstillung (Hämostase) sind beteiligt:
•Die Gefäßwand- Vasokonstriktion
•Die Thrombozyten und
•Blutgerinnungssystem;
•die im Plasma und in der interstitiellen
Flüssigkeit vorkommenden,
gerinnungsfördernd und
gerinnungshemmend wirkenden Stoffe
Hämostasestörungen
Definition:
Unter Gerinnungstörungen verstehen wir
Störungen im Ablauf des Hämostasesystems
die einerseits
zur Blutungsneigung, andererseits
zur Thromboseneigung führen können.
Blutungen
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Reduzieren

Das intravasale Volumen mit Verlust von




Blutserum
Gerinnungfaktoren
Sauerstoffträgern
Folgen


Hämorrhagischer Schock
Hämorrhagische Diathese- Gerinnungstörungen
Anämische Hypoxie
Einteilung der Blutungen:

Aus klinischen Gesichtspunkt:
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

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akute
chronische
Primäre
Sekundäre ; infizierte Wunden,
unzureichende primäre
Wundversorgung, Gefäßwandnekrose
Blutungen: Einteilung
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Manifestation
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Schweregrad
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
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Traumatisch
Spontan
Bedrohlich
Transfusionspflichtig
Nicht transfusionspflichtig
Lokalisation
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
Organbezogen
generalisiert
Akute Blutungen:
Differenzialdiagnostik:

Chirurgische Blutungen

Trombozytopenie/pathie
Plasmatische Gerinnungsstörung
Hyperfibrinolyse
Komplexe Gerinnungsstörungen
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Verlustkoagulopathie


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Thrombozytenzahl
apTT
Quick-Wert
Fibrinogen
<50.000/μl
>1,5 fach
< 40 %
<100 mg/dl
Verlust-/Dilutionskoagulopatie

Pathogenese

Der Verlust an Hämostasekomponenten kann
vom Organismus nicht kompensiert werden
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Die Gabe von Volumenersatzmitteln induziert
eine Dilutionskoagulopathie
Verlust-/Dilutionskoagulopatie



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Therapieziel:
Aufbau eines suffizenten
Hämostasepotenzials
Procedere:
Substitution mit Gerinnungsfaktoren und
Thrombozyten
Thrombozyten: Therapiedauer

Bis zum Sistieren der Blutung > 50.000 /μl

Nach Sistieren der Blutung Grenzwert
abhängig von der Risiko Konstellation,
meißt: 20.000-50.000 / μl
Bei Refrakterität keine weitere
Thrombozytengabe

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Primäre Hämostase



Thrombozyten- 150-400 Tausend/mm3
Größe: 2 - 4 μm
Lebensdauer: 14 Tage
Primäre Hämostase
Wenn es zur Verletzung eines Blutgefäßes kommt, bewirkt die
Gefäßwand im Zusammenspiel mit Blutplättchen ein sofortiges
Abdichten der verletzten Stelle.
Die in der Gefäßwand eingelagerten Muskelzellen ziehen sich zusammen
(Vasokonstriktion), wodurch der Blutfluss verringert wird. An der
verletzten Stelle der Gefäßwand lagert sich eine Schicht von
Blutplättchen an. Diese verändern daraufhin ihre Form und
ermöglichen an ihrer Oberfläche die Anlagerung weiterer Plättchen,
so dass sich schließlich ein Plättchenpfropf an der Verletzungsstelle
bildet.
Sekundäre Hämostase
Nach der Blutgefäßverengung und Plättchenpfropf-Bildung
setzt die sekundäre Hämostase ein.
Hierunter versteht man die Bildung von Fibrin aus seiner im
Blutplasma gelösten Vorstufe, dem Fibrinogen, welches
über eine Vielzahl von nacheinander ablaufenden Reaktionen
von Gerinnungsfaktoren zur Bildung von Fibrin angeregt
wird.
Die in Plasma unlöslichen Fibrinfäden bilden ein netzartiges
Gerüst aus, welches den Plättchenpfropf an der
Verletzungsstelle stabilisiert. Gerinnungshemmende
Eiweißstoffe verhindern dabei eine überschießende
Fibrinbildung, so dass die Bildung des Blutgerinnsels auf den
Ort der Verletzung beschränkt bleibt und sich nicht auf das
übrige gesunde Gefäßsystem ausweitet.
Klassifikation der Blutungen
Anatomische Aspekte
 Klinische Aspekte

Anatomische Aspekte
 Arterielle

Blutungen nach außen-
durch Gefäßverletzungen, hellrotes,
pulssynchronspritzendes Blut
 Arterielle
Blutungen nach innen:
Extremitätenfrakturen können ausgedehnte
Blutungen in die Weichteile auftreten
 Verletzungen- thoracale, abdominale,
retroperitoneale- erhebliche Blutverlust

Anatomische Aspekte
 Venöse
Blutungen - dunkelrotes Blut,
häufig kontinuerlich
 Diffuse
Blutungen –
Parenchymale Blutungen
 kapilläre Blutungen

Anatomische Aspekte

Intraluminale Blutungen
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

Ösophagusvarizen
Ulcera ventriculi et duodeni
Tumoren
Hämostyptische Therapie
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


Chirurgische Blutstillung
Medikamentöse Blutstillung
Lokale Hämostyptika
Supportive Maßnahmen
Postoperaive Blutungen




Unzureichende intraoperative Blutstillung
Arrosionsblutungen durch Drainagen und
Sonden
Arrosionsblutungen im Rahmen von
Infektionen oder Tumoreinbruch
Gerinnungstörungen
Postoperaive Blutungen




Der Zeitpunkt des Auftretens einer
Nachblutung erlaubt Rückschlüsse auf die
Ursache
Mehr, als 80 % der reoperationbedürftigten
Blutungen treten in den ersten 24 Stunden auf
- ungenügende Blutstillung
Spätere postoperative Verlauf Verbrauchskoagulopatie, septisches Schock
Arrosionsblutung, Infektionen, Tumoreinbruch
Folgen der Blutung
 Hämorrhagische
Schock
 Kompression und Funktionsausfall
(Herztamponade, Gehirnblutungen)
 Anaemie
Richtung der Blutung
 Nach
der Außenwelt: Trauma,
während eine Operation
 Nach innen:
 Hohlorgane: intracraniale Blutung,
Hämothorax, Hämascos,
Hämopericardium, Hämarthros
 In die Gewebe: Hämatome, Suffusion
Klassifizierung der Blutungen
Folge der Blutungen ist abhängig von der :
1. austretenden Blutmenge

Blutvolumen (VT)


70 ml Blut/Körpergewicht (Männer)
65 ml Blut/Körpergewicht (Frauen)
400 ml Blutverlust- keine hämodinamische Folgen
1500-2000 ml schnelle Blutverlust- durch die massive
Reduzierung des Herzzeitvolumens erfolgt der
Zusammenbruch des Blutkreislaufs
2. Zeitverlauf
Lokale Zeichen von Blutungen
 Sichtbare
Blutung
 Hämatom Bildung
 Druck:
Thorax, Hals- Atemstörungen
 Herzinsuffizienz (PericardiumTamponade)
 Intracraniale Druck (Schädel)
 Compartement syndrome (zwischen den
Muskeln)
 Hyperperistaltik( GI)

Generalisierte Zeichen von Blutungen










Haut, Schleimhaut blass
Cyanose
Blutdruck sinkt
Tachycardie
Dyspnoe
Schweiss
Körpertemperature sinkt
Verloren des Bewußtsein
Zusammenbruch des Blutkreislaufes und Atmung
Anämie, Hypoproteinemie
Blutungen






Exsanaguination
Haematom
Suffusion
Echymose (1-2 cm)
Purpura (<3 mm)
Petechia (1-2 mm)
Blutungen nach der Lokalisation

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




Haemothorax
Haemopericardium
Haemoperitoneum
Haematokele
Haematemesis
Melaena
Haematochesis





Metrorrhagia
Haemarthros
Haematuria
Haemoptoe
Epitaxis
Blutungen in die Hohlorgane
 Schädel
Blutung
 Thorax
 Abdomen
 Haematemesis
 Melaena
 Haematurie
Intraoperative Blutung

Anatomisch
Diffuse

Beeinflussende Faktoren:









Heparin Therapie
Thrombozytenaggregation Hemmer
Thrombolyisiss
Kumarin Derivaten
Lebererkrankungen
Urämie
Gerinnungstörungen
Sepsis
Chirurgische Hämostase
Temporäre und definitive Verfahren
1.
2.
3.
Mechanische Methoden
Hitzverfahren
Chemische und biologische Methoden
Mechanische Methoden

Digitaler Druck- an die Quelle der Blutung


Kompression der Ligamentum hepatoduodenalePringle oder Báron Kunstgriff (1908)
Tourniquet- Band
Vorläufige Blutstillungsmethoden in
der Chirurgie


Kompression der abdominale Aorte (1908
Momburg)
Tamponade, „Packing”
Mechanische Methoden

Abbindung- Ligatur der blutenden Gefäße mit
Verwendung de Fasszange- Klemme (Pean,
Kocher, Moskito)

Sutur- Quersutur, Durchstich, umschlungene
8 förmige Naht
Klipp
Knochenwachs- sterile Mischung aus
Bienenwachs, Mandelöl, SalizylsäureKnochenoberfläche


Endgültige Blutstillungsmethoden in
der Chirurgie
a)






Mechanische Blutstillung
Druckverband
Tamponade
Ligatur der blutenden Gefäße
Gefäßnaht
Gefäß-Prothese
Blutklemme
Endgültige Blutstillungsmethoden in der
Chirurgie
b) Physikalische Methoden
Heißes Wasser
 Diatermische Chirurgie - Elektrokauterisation.
Der Patient ist Bestandteil des Stromkreises,
elektronische Widerstand des Behandelten
Gewebes wird zu Wärmeerzeugung genützt.



Monopolare Diathermie
Bipolare Diathermie
Argon-Beamer
 Laserchirurgie

Gatrointestinale Blutungen




Gummibandligatur/Sklerotherpie
Blutende Varizen im Ösophagus und
Magenfundus
Etwa 90% der portalen Hypertensionen liegt
eine Leberirrhose zugrunde
Vorteil gegenüber der Operation- geringere
Belastung
Gatrointestinale Blutungen


Etwa 85% aller Blutungen im oberen und
unteren Verdauungstrakt lassen sich
endoskopisch stillen
Häufigste Blutungsursachen:




Gastroduodenalulzera
Varizen
Erosionen
Mallory-Weiss Risse
Gatrointestinale Blutungen

Indikation zur Operation: (ausgedehnte
Läsionen)



Diffuse hämorrhagische Erosionen des Magens
Angiodysplasien des Kolons
Große, tiefe Gastroduodenal Ulzera mit Arrosion
der Organarterie
Gatrointestinale Blutungen




Zur endoskopische Blutstillung eignen sich:
Klipp-Verfahren und Unterspritzung mit
verdünnter Adrenalinlösung, Thrombinlösung,
Fibrinkleber
Argonplasmakoagulation
Elektrokoagulation (Diathermie) und
Laserphotokoagulation
Untere GI-Blutung
• 20-30 Hospitalisationen / 100.000
Erwachsene / Jahr
• Häufiger bei älteren Patienten
• Mortalität: < 5 %
• Bei massiver Hämatochezie und
Kreislaufinstabilität
obere GI-Blutung ausschließen
Akute GI-Blutung - Untere GIBlutung
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• Rektoskopie/Sigmoidoskopie nach 2 Klysmol bei
massiver Blutung
• Coloskopie (möglichst frühzeitig)
– Pat. vorher hämodynamisch stabilisieren!
– Vorbereitung des Pat. mit saliner Lavage
– Erhöhte Perforationsgefahr bei schlechten
Sichtverhältnissen
– Spezifische Diagnose in 80-90% der Fälle
– Endoskopische Blutstillung in ca. 10% der Fälle
Occulte GI-Blutung
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


• Normale Blutverlust: 0,5-1,5ml/Tag
• Meläna ab 50-100ml Blutverlust/Tag
• Occulte GI-Blutung tritt in mindestens 10%
der Bevölkerung auf
Untere GI-Blutung > oberen GI-Blutung
• Eisenmangelanämie
Management der gastrointestinale
Blutung 1.
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Flüßigkeit und Elektrolyt-Therapie
Magensonde
H2 Rezeptorenblocker, PPI
Blasenkateter
O2
Medikamente, Spülung mit Eiswasser
Sengstaken- Blakemore, oder Linton Sonde
Unklare GI-Blutung
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Kapselendoskopie
– positiv 65-75%
• Enteroskopie
– Push Enteroskopie
• 40-50% positiv
– Doppelballonenteroskopie
• 75% positiv
• Angiographie
– Positiv ab 0,5-1,0 ml/min
– Weniger Sensitiv als Kapselendoskopie
– Therapie möglich
• Blutungsszintigraphie
– Positiv ab 0,1-0,5 ml/min
– im Wert umstritten
Gastrointestinale BlutungenTherapie
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Endoscopische Methoden:
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Sclerotisation
Argon-plasma Koagulation
Ligaklipp
Gumiring
Thermokoagulatio, Fibrinkleber
OPERATION: wann? Was?
Resection, Ulkus, Umstechung