Möglichkeiten der Korrektion

Produkte und Märkte
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Refraktive Laserchirurgie (2)
Möglichkeiten
der Korrektion
Die Refraktive Chirurgie hat in den letzten Jahren, zumindest
im Bereich der technischen Optik, ähnliche Entwicklungen vollzogen wie die Augenoptik. Auch hier heißt das Schlagwort
„Individualisierung“. Der „Maßanzug“ hat die „Konfektionsware“ nicht nur im Bereich der Gleitsichtgläser und Kontaktlinsen, sondern auch im Bereich der LASIK verdrängt.
„Brillenfreiheit“ auf
Kosten der Sehqualität
Es geht nicht nur darum, die Brille oder Kontaktlinse zu ersetzen,
es um die Verbesserung der Sehqualität. Besonders dort lagen in
der Anfangszeit der Refraktivchirurgie die Schwächen der meisten Verfahren. Oft wurde die
„Brillenfreiheit“ mit Problemen
der Sehqualität erkauft, die besonders nachts mit weiten Pupillen auftraten.
Bis heute halten sich deshalb
auch immer noch Vorurteile in
der Augenoptik gegen die Refraktive Chirurgie, da natürlich
auch der Augenoptiker mit Patienten, die diese Probleme hatten, konfrontiert wurde.
Neue Techniken
Nachfolgend sollen die heutigen
Möglichkeiten der modernen
ophthalmologischen Laserchirurgie beschreiben und die neuesten Techniken vorstellen, mit denen auch Augen behandelt werden können, die in früheren Jahren operiert worden sind.
Denkt man an eine individualisierte LASIK so kommen einem
zuerst Begriffe wie Wellenfront,
Asphärizität und Topographie in
den Sinn, die auch in der Augenoptik bekannt und, wie z.B. die
Wellenfront, zur Zeit im Bereich
der Brillengläser sehr aktuell sind.
In der Augenoptik geht es auch
um die Steigerung der optischen
66 DER AUGENOPTIKER 2–2007
Abbildungseigenschaften und
somit um die Verbesserung der
Sehqualität. Dieses ist nur über
individuell gefertigten optischen
Flächen möglich, eine Entwicklung die fest mit schnellen Computern und moderner Datenkommunikation verbunden ist.
Ende der 1990er Jahre wurde die
Wellenfront-Technologie in die
refraktive Chirurgie eingeführt.
Das Versprechen vom Adlerauge
für jedermann konnte durch die
Begrenzung des Auflösungsvermögens der Netzhaut nicht eingelöst werden. Doch ergaben
sich erhebliche Verbesserungen,
von denen die Behandlungsprofile aller Laserhersteller und damit die Patienten profitieren.
Die Individualisierung einer LASIK versteht sich als die jeweils
optimale Behandlung für den
Patienten. Im Vordergrund steht
neben dem optimalen Visus vor
allem eine gute Sehqualität: angenehmes Sehen tagsüber und
nachts sind das Ziel.
Moderne Laserplattformen bieten heute viele Behandlungsstrategien an. Diese sind zum Einen
die häufig eingesetzten Profile
wellenfront-optimiert (‚Standard’)
und asphärizitäts-optimiert. Zum
Anderen stehen mit dem topographie-geführten Profil (T-CAT)
und dem wellenfront-geführten
Profil (A-CAT) zwei Profile für besondere Fragestellungen zur Verfügung. Die in Klammern angegebenen Bezeichnungen beziehen sich auf die Wavelight-No-
menklatur. CAT steht dabei für
Customized Ablation Treatment,
während sich A als Aberrometry
und T als Topography verstehen.
Wellenfront-Optimiert
(Standard)
Das wellenfront-optimierte Abtragungsprofil ist das am häufigsten verwendete Profil. Es verfügt über das breiteste Behandlungsspektrum (sphärisch von
–14,00 dpt bis +6,00 dpt sowie
zylindrisch von –6,00 bis +6,00).
Es ist das Profil der Wahl für Patienten mit einem guten korrigierten Visus und guter Sehqualität. Ziel einer Behandlung
mit dem wellenfront-optimierten
Profil ist die Korrektur der Fehlsichtigkeit unter Beibehaltung
der übrigen positiven optischen
Eigenschaften. Dazu wird versucht, möglichst wenige Aberrationen höherer Ordnung zu induzieren, im Besonderen sphärische Aberrationen.
In den Anfangstagen der refraktiven Laserchirurgie ging man davon aus, dass rein sphärozylindrische Korrekturen die corneale
Asphärizität auf ihrem präoperativen Niveau belassen würden. Es
wurde jedoch schnell klar, dass
man oblate Cornea induzierte:
Das Verhältnis von steilem Zentrum zur abflachenden Peripherie war bei Myopiebehandlungen nicht mehr gegeben. Zur
Lösung dieses Problems verwendet man mehr Laserenergie in
der Peripherie, um den nichtsenkrechten Eintrittswinkel der
Strahlen und den damit verbundenen Energieverlust zu kompensieren.
Asphärizitäts-Optimiert
Das asphärizitäts-optimierte Profil kann man sich am Besten als
das wellenfront-optimierte Profil
mit einigen Zusatzfunktionen
vorstellen. Zum Einen lässt sich
eine bestimmte corneale Asphärizität anstreben. Das ist sinnvoll,
wenn man frühe Presbyopie behandeln möchte: Eine hyperprolate Cornea des nicht-dominanten Auges sorgt für mehr Tiefenschärfe und damit besserer Lesefähigkeit.
Zum anderen beinhaltet das
asphärizitäts-optimierte Profil die
Korrektur der durchschnittlichen
höheren Aberrationen, die bei
höheren myopen Astigmatismen
(>1,50 dpt) vorkommen (Dreiblatt-, Vierblattfehler).
Da die Laserplattformen weltweit vertrieben werden, wird die
Asphärizität nicht in dem uns bekannten Wert e angeben, sonders in dem international anerkannten Wert Q.
Wellenfront-geführt
(A-CAT)
Schlechte Kontrast- oder Nachtsicht oder Probleme aus vorhergegangenen Behandlungen sind
Indikationen für eine wellenfront-geführte Behandlung.
Die wellenfront-geführte Behandlung ist der Goldstandard
wenn es gilt, die Aberrationen
des gesamten Strahlengangs zu
korrigieren. Hierzu zählen die
Cornea und die Linse, deren respektiven Aberrationen sich ausgleichen oder gegenseitig verstärken können. Daher machen
auch wellenfront-geführte Be-
handlungen nur bis zu einem
sphärischen Äquivalent von
–7,00 dpt Sinn: Die Balance der
Aberrationen zwischen Cornea
und Linse würde bei höheren Ablationen erheblich gestört werden. Neue Aberrationen wären
die Folge.
Gemessen werden die Wellenfronten in Mydriasis mit einem
Aberrometer (Analyzer). Grundlage einer möglichen Behandlung sind valide und reproduzierbare Messungen. Die Wellenfront wird mittels Zernike-Koeffizienten mathematisch beschrieben und somit dem Laseralgorithmus zugänglich gemacht.
Topographie-geführt
(T-CAT)
Die Anwendungsmöglichkeiten
einer topographie-geführten Behandlung sind vielfältig. Klassische Indikationen sind Topographie-Irregularitäten, wie man sie
z.B. bei Hornhautnarben findet.
Oft steht in diesen Fällen gar
nicht der Wunsch nach Brillenfreiheit im Vordergrund, sondern
die Beseitigung des irregulären
Astigmatismus.
Zustand nach Keratoplastik oder
auch Hornhautnarben nach Verbrennungen oder Verletzungen
spielen hier eine Rolle. Oft ist in
diesen Fällen, trotz technisch
bester Brillen- oder Kontaktlinsenkorrektur, kein befriedigender Visus zu erreichen. Eine Topographie-Geführte LASIK oder
PRK kann hier zumindest wieder
dazu führen, dass eine Brille vertragen wird und auch zu einem
befriedigenden Visus führt. Später einige Beispiele dazu.
Auch die im ersten Teil dieser Serie erwähnten Fehler aus den ersten Jahren der refraktiven Chirurgie sind ein Fall für eine T-CAT
Behandlung. So eignet sich
T-CAT für die Vergrößerung kleiner optischer Zonen und die Korrektur früherer Behandlungen,
die eventuell auch noch dezentriert auf die Cornea aufgebracht
worden sind. Moderne Eyetracker verhindern heute Dezentrierungen und ermöglichen die Korrektur vorhandener Dezentrierungen, die aus früheren Behandlungen stammen.
Für die Erfassung der Topographien gibt es zwei Möglichkeiten: die klassische Placido-Ring
Topographie Keratograph (Topolyzer) und die ScheimpflugMessung mittels Pentacam (Oculyzer). Die Pentacam hat den Vorteil einer hohen Auflösung des
cornealen Zentrums, weswegen
bei zentralen Irregularitäten auch
folgerichtig diese Technologie
zum Einsatz kommt.
Mithilfe einer topographie-geführten Behandlung lassen sich
primär corneal bedingte Aberrationen (sphärische Aberrationen, Coma) korrigieren. Somit
ist eine topographie-geführte
Behandlung die Alternative zur
wellenfront-geführten Behandlung für den Fall, dass die Qualität der Wellenfrontmessungen
unzureichend (z.B. bei sehr steilen Hornhautradien nach Hyperopie-Behandlung) ist, sie aber
auf primär corneale Aberrationen hinweist.
Wie schon bei der subjektiven
Refraktion gilt: Die Güte der
Messung entscheidet über die
Qualität der Behandlung.
Ausblick in die Zukunft
Die Refraktive Chirurgie, besonders die LASIK, stellt heute eine
ernstzunehmende Alternative zur
Brille oder Kontaktlinse dar. Eine
Entwicklung, die der Augenoptiker als Chance und nicht als Gefahr begreifen sollte. Expertise in
diesem Bereich verschafft ihm einen deutlichen Wettbewerbsvorteil und erweitert sein Spektrum
als Sehberater, wie die ständig
wachsende Anzahl an Zuweisersystemen belegt.
In dieser Funktion spielt der Augenoptiker eine immer wichtigere Rolle bei der Meinungsbildung
des an der refraktiven Chirurgie
interessierten Patienten. Er ist die
natürliche Vertrauensperson, bekannt aus einer eventuell schon
jahrelang bestehenden Kundenbeziehung. Er wird also regelmäßig und in der Zukunft sicher
noch häufiger um Rat gefragt
werden, wenn es um die refraktive Chirurgie geht. Daraus folgt
ein Bedarf an fundiertem Wissen
in diesem Bereich. Wie meist, ist
auch dieser Bereich für den nicht
selbst Aktiven nur recht trocken
über die Literatur anzugehen.
Kurse werden meist nur für Operateure angeboten. Als ideal erweisen sich Hospitationen in Laserzentren bzw. die dort angebotenen Seminare für niedergelassene Kooperationspartner.
Neben der Vermittlung von theoretischem Wissen erlebt man
meist live die Beratung mit den
typischen Fragen der Patienten
und ihrer sinnvollen Beantwortung. Die ausführliche präoperative Diagnostik, der Sinn und
Zweck und die praktischen Konsequenzen von Aberrometrie, Topographie und Hornhautanalyse
mit der Pentacam vermitteln über
die Anwendung sehr schnell und
bildhaft Verständnis und Wissen.
Das Live Erlebnis der OP schließlich schafft Vertrauen und macht
es wesentlich leichter, den Kunden später gewissenhaft und vertrauensvoll zu beraten.
Zukunftsthemen sind bifokale
und multifokale Korrekturen. Hier
ist die Problematik im Bereich der
Hornhautchirurgie eine ähnliche
wie bei Kontaktlinsen. Die Möglichkeiten der Linsenchirurgie stehen erst am Anfang. Auch hier
wird die Wellenfronttechnik Einzug halten. Besonders im Bereich
Katarakt-Chirurgie steht die Multifokale Korrektur ganz oben auf
der Agenda.
Stefan Tüß
Stefan Tüß
Der Autor ist Dipl.Ing. (FH) Augenoptik und war von
1994 bis 2000
Dozent beim ZVAHauptkurszentrum.
Heute ist er Consultant der Firma
WaveLight Lasertechnologie AG
sowie Applikationsingenieur und Bereichsleiter Apparative Diagnostik im Augenzentrum Maus+Heiser, Köln. Er führt Schulungen durch und hält Vorträge für Ophthalmologen und Optometristen im In- und
Ausland
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