Arbeitsmedizin-Infektionskrankheiten

Arbeitsmedizin:
Infektionskrankheiten
Frank Lammert
Klinik für Innere Medizin II
Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg
Berufskrankheiten
der 3er-Gruppe der BKV-Anlage
• Infektionskrankheiten bei besonderen
Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der
Wohlfahrtspflege oder im Laboratorium
• Zoonosen
Berufskrankheiten
der 3er-Gruppe der BKV-Anlage
• Infektionskrankheiten bei besonderen
Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der
Wohlfahrtspflege oder im Labor
• Zoonosen = von Tieren auf Menschen
übertragbare Krankheiten
• Wurmkrankheiten der Bergleute:
Ankylostoma duodenale, Strongyloides
stercorales
Berufskrankheiten
der 3er-Gruppe der BKV-Anlage
• Infektionskrankheiten bei besonderen
Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der
Wohlfahrtspflege oder im Labor
• Zoonosen = von Tieren auf Menschen
übertragbare Krankheiten
• Wurmkrankheiten der Bergleute:
Ankylostoma duodenale, Strongyloides
stercorales
Berufskrankheiten
der 3er-Gruppe der BKV-Anlage
• Infektionskrankheiten bei besonderen
Gefährdungen im Gesundheitsdienst, der
Wohlfahrtspflege oder im Labor
• Zoonosen = von Tieren auf Menschen
übertragbare Krankheiten
• Wurmkrankheiten der Bergleute:
Ankylostoma duodenale, Strongyloides
stercorales
• Tropenkrankheiten
Infektionskrankheiten:
Definition
• Infektionskrankheiten treten als Berufskrankheit
vorwiegend
- im Gesundheitswesen
- in der Veterinärmedizin und
- bei beruflichem Aufenthalt in den Tropen auf.
• "Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im
Gesundheitswesen, in der Wohlfahrtspflege oder
in einem Laboratorium oder durch eine andere
Tätigkeit der Infektionsgefahr in ähnlichem
Maße besonders ausgesetzt war."
BK Nr. 3101
Infektionskrankheiten:
Diagnostik und Exposition
• Anamnese: Kontakt mit infektiösem Material
eines Indexpatienten, Latenzzeiten beachten
• Körperliche Untersuchung
• Labordiagnostik: Leberwerte, serologische
Untersuchungen und ggf. Sequenzierungen
(Infektionsketten) bei Viurshepatitis;
Röntgen/CT-Thorax, Erregernachweis und
Interferon-γ-Release-Assay bei V.a.
Tuberkulose
Infektionskrankheiten:
Anerkennung als Berufskrankheit
• Nachweis der Infektionsquelle
• Inkubationszeit
• Neuansteckung
Akute Hepatitis: Symptomatik
• Akute Krankheitsdauer: 4 - 8 Wochen
• Prodromi: Abgeschlagenheit, Gelenk- /
Muskelschmerzen
• Hautexantheme
• Druckgefühl / Schmerzen im rechten
Oberbauch
• Appetitverlust
• Fieber
• Ikterus
• Pruritus
• Akutes Leberversagen
Hepatitis A
• RNA-Virus
• Übertragung: fäkal-oral
• Endemiegebiete: weltweit, niedriger
Hygienestandard, kontaminierte Nahrungsmittel
• Risikogruppen: Touristen, Gesundheitswesen
• Inkubationszeit: 14 - 45 Tage
• Verlauf: 20% akute Hepatitis, keine
Chronifizierung
• Diagnostik: anti-HAV-IgM, HAV im Stuhl
• Impfung: aktiv und passiv möglich
Hepatitis E
• RNA-Virus
• Übertragung: fäkal-oral
• Endemiegebiete: Indien, Afrika, Südamerika,
auch Europa (Wild!)
• Inkubationszeit: 20 - 75 Tage
• Klinik: 20% akute Hepatitis, Chronifizierung bei
Immunsupprimierten möglich, 20% fulminante
letale Hepatitis bei schwangeren Frauen in Indien
• Diagnostik: anti-HEV-IgM, HEV-RNA
• Therapie: evtl. Ribavirin
• Impfung: in Phase III-Studien getestet
Chronische Virushepatitis:
Definition und Verlauf
Akute Virushepatitis
Ausheilung
> 6 Monate HBV <10%/HCV 50%*
Chronische Virushepatitis
10 - 30 Jahre 10-30%
Leberzirrhose
20-40 Jahre 1-6%/Jahr
Hepatozelluläres Karzinom
"Gesunde"
Virusträger
Hepatitis B
• DNA-Virus, nicht zytopathogen
• Entzündung hervorgerufen durch Immunantwort
• Übertragung: parenteral, sexuell, perinatal
• Risikogruppen: Migranten aus Asien und Osteuropa,
medizinisches Personal, Drogenabhängige, häufig
wechselnde Sexualkontakte
• Inkubationszeit: 30 - 180 Tage
• Diagnostik: HBs-Antigen, HBV-DNA
• Verlauf: oft schleichender Beginn, 25%
symptomatisch,
< 10% chronisch
• Prophylaxe und Karzinomprävention durch Impfung
Hepatitis B Virus:
Replikationszyklus
Hepatitis B: Serologie
Hepatitis B: Therapie
• Interferon-α (pegyliert)
• Nukleosidanaloga:
- Lamivudin
- Telbivudin
- Entecavir
• Nukleotidanaloga:
- Tenofovir
Hepatitis B: Vorgehen bei Exposition
und unzureichendem Impfschutz
• Passive Immunisierung mit Hepatitis BImmunglobulin (HBIG) innerhalb von 6 h
• Aktive Immunisierung mit Hepatitis BImpfstoff
Paradigmenwechsel: Zirrhoseregression unter
Tenofovir-Therapie der chronischen Hepatitis B
Marcellin et al. Lancet 2013;381:468-75
Hepatitis D
• RNA-Virus, zytopathogen
• Voraussetzung Koinfektion mit Hepatitis B
• Übertragung: parenteral, sexuell, perinatal
• Endemiegebiete: Mittelmeerraum, Afrika, Amerika
• Risikogruppen: Hämophilie, Drogenabhängige
• Inkubationszeit: 30 - 180 Tage
• Diagnostik: anti-HDV, HDV-RNA
• Beginn: akut, schleichend
• Prophylaxe durch Hepatitis B-Impfung
Hepatitis C
• RNA-Virus, zytopathogen
• Übertragung: parenteral (Transfusion, intravenöser
Drogenabusus, Tätowierung, Piercing), selten
sexuell oder perinatal!
• Risikogruppen: medizinisches Personal,
Drogenabhängige
• Inkubationszeit: 15 - 150 Tage
• Diagnostik: anti-HCV, HCV-RNA
• Verlauf: oft schleichender Beginn, 15% symptomatischer Beginn, 50% chronisch
Diagnostik der akuten
HCV-Infektion
• Das "serodiagnostische
Fenster", in dem antiHCV-Immunoassays nach
akuter Infektion negativ
sind, beträgt 7 – 8
Wochen (Bestimmung
nach 12 und 24 Wochen).
• Daher ist der Nachweis
der HCV-RNA nach 2
und 6 Wochen die
Methode der Wahl zur
Diagnostik einer akuten
HCV-Infektion.
S3-Leitlinie 2010
Neue Medikamente zur
Therapie der chronischen Hepatitis C
Heilung der chronischen Hepatitis C:
The Arc of a Medical Triumph
Chung & Baumert N Engl J Med (2014)
Hepatitis C Virus-Replikationszyklus
Bartenschlager et al. Nat Rev Microbiol (2013)
Hepatitis C Virus:
Genom und Proteinfunktionen
HCV RNA Levels in Groups A and B
Lok AS et al. 2012;366:216-224
Heilung der HCV-Infektion
durch Interferon-freie Therapie
Lok et al. N Engl J Med 2012;366:216-224
10 Patienten
HCV RNA (log10 IU/ml)
11 Patienten
mit chronischer
HCV-Infektion
(vorbehandelt,
Genotyp 1b)
Asunaprevir
= NS3/4A-Proteaseinhibitor
+
Daclatasvir
= NS5A-Inhibitor
für 24 Wochen
Asunaprevir
+
Daclatasvir
+
pegyliertes Interferon-α2a
+
Ribavirin
für 24 Wochen
Sofosbuvir: Therapie-"Backbone"
Sofia et al. J Med Chem 2010;53:7202-7918
• NS5B-Polymeraseinhibitor
• Nukleotid-Prodrug, das nach
intrazellulärer Metabolisierung
zum Uridin-AnalogonTriphosphat in die HCV-RNA
eingebaut wird und so zum
Kettenabbruch führt
• Pangenotypische Wirksamkeit
• Hohe Resistenzbarriere
• Keine Medikamenteninteraktionen
• Nebenwirkungsarm
• Zulassung 17.01.2014
(Sovaldi®)
Sofosbuvir+Ribavirin bei HCV-Genotyp 2
Jacobson et al. N Engl J Med 2013;368:1867-1877 (POSITRON, FUSION)
Lawitz et al. N Engl J Med 2013;368:1878-1887 (FISSION)
Zeuzem et al. N Engl J Med 2014;370:1993-2001 (VALENCE)
Erst-Therapie
(12 Wo.)
SVR12 (%)
100
95
Re-Therapie
(12 Wo.)
Re-Therapie
(16 Wo.)
92
93
78
90
80
72
60
40
20
173/183
38/41
56/62
13/18
0
keine Zirrh. Zirrhose
keine Zirrh. Zirrhose
24/26
7/9
keine
Zirrh.
Zirrhose
Sofosbuvir+Daclatasvir
Sulkowski et al. N Engl J Med 2014;370:211-221
Molecular weight: 738.88 g/mol Molecular formula: C40H50N8O6
Asselah et al. J Hepatol (2014)
Postexpositionelle HIV-Prophylaxe
(PEP)
• Der Kontakt mit infektiösem Material muss
grundsätzlich als Arbeitsunfall dokumentiert
werden (D-Arzt).
• Primärmaßnahmen bei Nadelstichverletzungen:
Blutfluss fördern (evtl. zentripetaler Druck) und
Desinfektion mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel mind. 10 min; bei Kontakt mit
Mundhöhle/Augen großzügig spülen.
• PEP: Truvada® (Tenofovir + Emtricitabin 200/245
mg) 1×/Tag + Kaletra® (Lopinavir/r 200/50 mg)
2×2 Tbl. p.o. innerhalb von 2 h für 4 Wo.
HIV-PEP: Indikation bei beruflicher
HIV-Exposition
S2k-Leitlinie 2013
Zoonosen (BK Nr. 3102):
Ursachen
• Infizierte Tiere:
Nutztiere, Haustiere, auch Fledermäuse,
Mäuse, Ratten, Grillen, Fische
• Risikopersonen:
Tierpfleger, Tierärzte, Metzger, Landwirte
• Inkorporation:
dermal, mukosal, inhalativ, peroral
• Teilweise Arthropoden (Insekten, Zecken,
Spinnen) und Nager Zwischenüberträger
Zoonosen (BK Nr. 3102):
Krankheitsbilder
• Bakterien: Campylobacter, Salmonellose,
Yersiniose, Borreliose, Tuberkulose,
Brucellose, Leptospirose, Chlamydiose,
Listeriose, Milzbrand, Q-Fieber, Erysipeloid,
Tularämie, Psittakose
• Viren: FSME, Hantavirus, Tollwut, Maul- und
Klauenseuche, Herpes B-Viren
• Pilze: Mikrosporie, Sporotrichose, Trichophytie
• Parasiten: Toxoplasmose, Echinokokkose
Tropenkrankheiten (BK Nr. 3104):
Krankheitsbilder
• Infektionskrankheiten: Brucellose, Amöbiasis,
Cholera, Dengue-Fieber, Gelbfieber, Malaria
Leishmaniose, Leptospirose, Lepra,
Trypanosomiasis
• Parasiten: Ankylostomiasis, Bilharziose,
Filariose
• Pilze: Histoplasmomykose, Kokzidiomykose,
Histoplasmose
Vielen Dank!
Universitätsklinikum des Saarlandes