Schnittebenenmodell

Das standardisierte TEE
20 Schnittebenenmodell
Bacher Bernhard
Ziele einer standardisierten Untersuchung
Verfügbarkeit einer einheitlichen Nomenklatur
Leichtere Erlernbarkeit
Dokumentation in einheitlicher Sprache
Qualitätsverbesserung
Prinzipien zur Auffindung eines Schnittbildes:
Die Winkel und Tiefenangaben sind nur grobe Orientierungshilfen.
Die Lage der Strukturen zur Schallsonde sind patientenabhängig.
( Größe und Lage des Herzens in Bezug auf den Thorax)
Somit erfolgt die Orientierung mit dem Wissen um die anatomischen Strukturen und
dem standardisierten Schnittbild.
Die Lage der Sonde in Bezug zur Anatomie ist nur am Bildschirm zu beurteilen.
Manipulationsmöglichkeiten der Sonde:
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 Anteflexion-Retroflexion
 Vorschieben-Zurückziehen der Sonde
 Drehen der Sonde nach links-rechts
 Rotation der Schallebene 0-180%
 Flexion der Sonde nach links-rechts
Namensgebung der Schnittbilder:
Der erste Teil bezieht sich auf die Lokalisation bezüglich der Tiefenposition der
Sonde.
Es gibt vier standardisierte Schallebenen.
Upper oesophageal ( UE )
Midoesophageal ( ME )
Transgastric ( TG )
Deep transgastric ( Deep TG )
Der zweite Teil beschreibt die anatomische Struktur oder Schnittebene
( short axis-sax oder long axis-lax )
Der Begriff long axis beschreibt einen Schnitt durch den linken Ventrikel mit
gleichzeitiger Darstellung der Mitral und Aortenklappe.
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Übersicht 20 TEE Schnittmodell
Das 17 Segmentmodell des linken Ventrikels
Die Wände des linken Ventrikels werden in einen basalen, mittleren und apikalen
Abschnitt eingeteilt.
Es gibt folgende Wände: anterior, anteroseptal, anterolateral, inferior, inferoseptal
und inferolateral.
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Die 20 Schnitte im Detail:
1) Transgastric mid short axis view:
Winkel 0-20 Grad, leichte Anteflexion, Tiefe 12cm
Darstellung beider Papillarmuskel und das Lumen des li.Ventrikels rund.
Beurteilung des li. und re. Ventrikels. Kontraktilität und Füllungszustand.
Regionale Wandbewegungsanalyse in der MID Ebene
2) Transgastric basal short axis view:
Winkel 0-20 Grad, leichte Anteflexion
Leichtes Zurückziehen der Sonde vom TG mid sax Schnitt
Beurteilung der Mitralklappe, reg. Wandbewegungsanalyse in der basalen Ebene
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3) Transgastric two chamber view:
Rotation auf 80-100 Grad vom TG mid short axis view
Beurteilung der anterioren und inferioren( schallkopfnahen) Wand, der Mitralklappe
mit Papillarmuskeln und Chordae tendinae
4) Transgastric right ventricle inflow view:
zentrale Platzierung des re. Ventrikels im TG mid sax
Rotation auf 80-120 Grad. Beurteilung Trikuspidalklappe, Wandbewegung freier
anteriorer und inferiorer Wand des re. Ventrikels.
5) Transgastric long axis view:
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vom TG mid sax Rotation auf 90-120 Grad,evtl. leichtes Drehen der Sonde nach
rechts
Beurteilung LVOT und Aortenklappe,günstig gelegen zur Doppleruntersuchung.
Wandbewegungbeurteilung inferolateral(schallkopfnahe) und anteroseptal
6) Deep transgastric long axis view:
vom TG mid sax vorschieben der Sonde bis tief in den Magen, dann deutliche
Anteflexion und langsames Zurückziehen der Sonde bis der Schnitt ins Bild
kommt.Der Apex ist nun schallkopfnahe. Die Aortenklappe liegt günstig zur
Doppleruntersuchung. Eventuell Beurteilung der Aorta ascendens.
In den transgastrischen Schnitten ist immer eine gewisse Anteflexion notwendig.
Nun ziehen wir die Sonde in die midösophagealen Ebene unter leichter Retroflexion!
zurück.
In den midösophagealen Schnitten ist der linke Vorhof der Schallsonde immer am
nächsten.
7) Midesophageal 4 chamber view:
Winkel 0-20 Grad, Sonde ist im mittleren Ösophagus,meist Retroflexion notwendig
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Herzspitze und Mitralring sind sichtbar, Durch Vor und Zurückziehen der Sonde und
Ante und Retroflexion den Trikuspidalannulus maximieren. Aortenklappe ist nicht
sichtbar.
Beurteilung der Größe linker und rechter Vorhof und Ventrikel, der Trikuspidalklappe
(posteriores und septales Segel)und der Abschnitte A1, A2(links im Bild) und P1, P2
der Mitralklappe. Regionale Wandbewegung der inferoseptalen (links im Bild) und
anterolateralen Wand des li Ventrikels.
8) Midesophageal mitral commissural view:
vom ME 4 chamber mit dem li Ventrikel im Zentrum wird auf 60-70 Grad rotiert.
Beurteilung der Mitralklappe von li. nach rechts P3-A2-P1
Messung des Langachsendurchmessers des Mitralklappenannulus
SC= Sinus coronarius
P3 stellt sich links im Bild,
A2 in der Mitte und
P1 rechts im Bild dar
9) Midesophageal 2 chamber view:
Rotation vom ME mitral comm. auf 80-100 Grad
Beurteilung der anterioren(re.Bildseite) und inferioren Wand, der Mitralklappe von
links P3-A3/A2/A1
Darstellung des Sinus coronarius( SC) und des li Vorhofsohrs.Oft unter leichten
Sondenrückzug Darstellung der li.oberen Pulmonalvene.
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Es stellt sich die Koaptation von
P3-A3 links im Bild dar.
Ebenfalls stellen sich Anteile von
A2 und A1 dar.
10) Midesophageal long axis view:
weitere Rotation auf 120-160 Grad
Gleichzeitige Darstellung von Aorten und Mitralklappe. Beurteilung der
anteroseptalen und inferolateralen ( linke Bildseite) Wandabschnitte. Darstellung der
P2-A2 Abschnitte der Mitralklappe.
Abbildung des LVOT und eines Teils der Aorta ascendens. Messung des
Kurzachsendurchmessers des Mitralklappenannulus. Dieser Schnitt ist am besten
geeignet einen Mitralklappenprolaps zu identifizieren.
Links im Bild stellt sich P2 und
rechts A2 dar
Schallkopffern stellt sich immer
das rechtscoronare
Aortenklappensegel dar
11) Midesophageal aortic valve short axis view:
vom ME 4 chamber view mit dem Septum im Zentrum langsames Zurückziehen der
Sonde bis die Aortenklappe erscheint, danach Rotation auf 30-60 Grad, bis die Segel
symmetrisch erscheinen. Es zeigt sich das noncoronare Segel Richtung
Vorhofseptum und das rechtskoronare Richtung re. Ventrikel.
Beurteilung der Aortenklappe und der Pulmonalklappe im Bereich der Kommisur
zwischen rechts und linkskoronaren Segel.
Durch leichtes Zurückziehen der Sonde oft Darstellung der Koronararterien möglich.
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12) Midesophageal aortic valve long axis view:
Rotation vom ME aortic valve short axis auf 120-160 Grad mit der Aortenklappe im
Zentrum. Beurteilung des LVOT, der Aortenklappe und der Aorta ascendens.
Schallkopffern befindet sich das rechtskoronare Aortenklappensegel.
Darstellung von A2 und P2 der Mitralklappe.
13) Midesophageal right ventricle inflow-outflow view:
ausgehend vom ME 4 chamber view wird mit der Trikuspidalklappe im Zentrum auf
60-90 Grad rotiert. Beurteilung des re. Vorhofs und der Trikuspidalklappe
(posteriores und anteriores Segel), sowie dem Einstrom und Ausstrom des rechten
Ventrikels und der Pulmonalklappe.
Beurteilung der Rechtsventrikelfunktion
Der Pfeil markiert eine
prominente Valvula eustachii
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14) Midesophageal bicaval:
ausgehend vom ME 4chamber view wird der re. Vorhof ins Zentrum gebracht und
dann auf 80-110 Grad rotiert bis die Vena cava superior auf der rechten Seite und
die Vena cava inferior auf der linken Seite erscheint. Beurteilung des Vorhofseptums,
des rechten und linken Vorhofs.
Eventuell Darstellung einer Valvula eustachii und eines Chiari Netzwerks.
Nun folgen noch 6 Schnitte zur Beurteilung der Aorta
15)und16) Desc.aortic short and long axis view:
ausgehend vom ME 4 chamber view Drehung der Sonde bis die Aorta desc. Ins Bild
kommt. Tiefeneinstellung auf 6cm reduzieren um sie in vernüftiger Größe
darzustellen. Durch Vorschieben und Zurückziehen der Sonde ist die Aorta desc. Bis
zum Zwerchfell und zum Aortenbogen verfolgbar und in kurzer Achse 0 Grad und
langer Achse 90 Grad darstellbar. Beurteilung von Größe, Verkalkungen,Plaques
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17) und 18) Upper esophageal aortic arch short and long axis view:
von der Darstellung der Aorta descendens zieht man die Sonde zurück bis man in
den Aortenbogen gelangt.
Bei 0 Grad Winkeleinstellung kommt man in den aortic arch long axis view, oft ist
eine leichte Drehung der Sonde nach rechts notwendig. Durch Rotation auf 90 Grad
gelangt man in den Kurzachsenschnitt.
Oft gelingt es in der kurzen Achse durch Retroflexion und leichtes Drehen der Sonde
nach links die Pulmonalarterie und Pulmonalklappe darzustellen ( Tiefeneinstellung
von 6cm für diese Darstellung wieder erhöhen). Beurteilung der Aorta und der
Pulmonalklappe( eine Möglichkeit aus den Standardschnitten eine
Doppleruntersuchung der Pulmonalklappe durchzuführen)
Darstellung der A.subclavia links ( Bsp. Zur Platzierung einer Ballonpumpe) im UE
aortic arch short axis view.
19) und 20) Midesophageal ascendens aortic short axis and long axis view:
ausgehend vom ME aortic valve short axis view zurückziehen der Sonde und
Rotation zwischen 0-60 Grad, sodass die Aorta ascendens rund erscheint.
Beurteilung der Aorta ascendens, des Pulmonalishauptstamm und der rechten
Pulmonalarterie sowie der Vena cava superior in der kurzen und langen Achse
( Rotation auf 90-150 Grad nach Ausgangslage)
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Literatur: Shanewise et al: J Am Soc Echocardiography 1999
Sidebotham: Practical perioperative TEE 2011
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