Der transmaxilläre endoskopische Zugang zur Orbita

Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. Martin Scholz
Dienstort: Klinikum Duisburg
Klinik für Neurochirurgie
Der transmaxilläre endoskopische Zugang zur Orbita
-Eine anatomisch-experimentelle Studie-
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
Vorgelegt von
Saskia Schultheiß
aus Bonn
2010
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Martin Scholz
Koreferent: Prof. Dr. med. Stefan Dazert
Tag der Mündlichen Prüfung: 27. Januar 2011
Meinen Eltern in Liebe und Dankbarkeit
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
6
1.1. Ziel der Arbeit
6
1.2. Anatomie des Sinus maxillaris und der inferioren Orbita
6
1.3. Raumforderungen in der Orbita
11
1.4. Mikroskopische Orbitachirurgie
16
1.5. Endoskopische Orbitachirurgie
17
1.6. Blow-out-Frakturen des Orbitabodens
20
1.7. Der Caldwell-Luc-Zugang zur Kieferhöhle
21
2. Methodik
23
2.1. Material und Geräte
23
2.2. Durchführung des Zugangs
24
3. Ergebnisse
27
3.1. Zugang zur Kieferhöhle
27
3.2. Inspektion der Kieferhöhle
29
3.3. Eröffnung des Orbitabodens
31
3.4. Präparation des Intrakonalraumes
37
3.5. Medialer Zugangsweg
38
3.6. Lateraler Zugangsweg
43
3.7. Fazit
47
4. Diskussion
50
4.1. Durchführbarkeit des Zugangs, Vorteile und Risiken
50
4.2. Möglichkeiten der plastischen Deckung
53
4
4.3. Vergleich zu anderen operativen Zugängen zur Orbita
60
4.4. Fazit
62
5. Zusammenfassung
64
6. Literaturverzeichnis
66
5
1. Einleitung
1.1. Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist die Überprüfung der Durchführbarkeit eines endoskopischen
transmaxillären Zugangs zur Orbita anhand von formalinfixierten Kopfpräparaten
mittels eines Hypophysenendoskopes.
Folgende Fragen sollen durch diese Arbeit geklärt werden:
-
Ist der transmaxilläre Zugang zur Orbita endoskopisch durchführbar?
-
Welche Vor- und Nachteile bringt die Verwendung eines Endoskopes über
diesen Zugang?
-
Welche Bereiche der Orbita können über diesen Zugang erreicht werden?
1.2. Anatomie des Sinus maxillaris und der Orbita
Der im Os maxillare paarig angelegte Sinus maxillaris ist die größte Nasennebenhöhle
des Menschen. Er ist, in der Frontalebene gesehen, dreieckig aufgebaut, wobei die
mediale, in der Sagittalebene annähernd quadratische Wand an die Nasenhaupthöhle
grenzt, die superiore Wand den Orbitaboden bildet und die laterale Wand die
Schädelkontur zwischen Os zygomaticum und der oberen Zahnreihe bildet. So höhlt die
Kieferhöhle fast den gesamten Oberkieferkörper aus und bildet annähernd eine
Pyramide, deren Basis medial liegt.
In der superioren Wand des Sinus verlaufen im Canalis infraorbitalis der N.
infraorbitalis und seine begleitenden Gefäße; in etwa 15% der Fälle finden sich
Dehiszenzen im Knochenkanal, in denen der Nerv nur durch Schleimhaut bedeckt ist
(Lang, 1981). Kurz vor seinem Austritt aus dem Foramen infraorbitale gibt der Nerv
Äste zum Plexus dentalis superior ab, der die Oberkieferzähne sensibel versorgt
(Schünke et al., 2006). Durch den N. infraorbitalis und seine begleitenden Gefäße wird
die nahezu dreieckige superiore Wand in ein kleines laterales Dreieck und ein mediales
Trapez geteilt.
6
Die superiore Kieferhöhlenwand ist im Mittel 37,6 mm lang und 26,86 mm breit (Lang,
1981). Durch die Pneumatisation ist der Knochen in diesem Bereich sehr dünn- im
Mittel 0,52(0,05-4,0) mm (Lang, 1981). Dorsal wölbt der Sinus maxillaris den Knochen
zum Tuber maxillae aus, in der fazialen Wand befinden sich das Foramen infraorbitaleder Austrittspunkt des N. infraorbitalis- und der Bereich der Fossa canina. Die faziale
Wand ist von außen von Wangenweichteilgewebe und Gingiva bedeckt, direkt
unterhalb des Foramen infraorbitale setzt der M. levator anguli oris am Knochen an.
Nach dem Austritt aus dem Foramen infraorbitale versorgt der N. infraorbitalis die Haut
zwischen Unterlid und Oberlippe sensibel.
Der Abfluss und die Belüftung des Sinus maxillaris erfolgen über das Ostium maxillare,
das sich am oberen Ende der mittleren Sinuswand befindet, in den mittleren Nasengang.
Oberhalb des Ausführungsganges liegen, durch einen dünnen Knochensteg abgetrennt,
die Cellulae ethmoidales, welche die mediale Orbitawand bilden.
Der tiefste Punkt der Kieferhöhle liegt oberhalb der Wurzeln der Molaren (Schünke et
al, 2006). Oft sind Ausbuchtungen der Zähne im Schleimhautrelief des Sinus zu
erkennen. Bei großer Kieferhöhle ragen die Wurzeln der Molaren und Prämolaren auch
oft frei in die Kieferhöhle, so dass bei Zahnextraktionen die Gefahr der Eröffnung der
Kieferhöhle besteht.
Die Pneumatisation des Sinus maxillaris beginnt erst in der späten Fetalzeit, etwa um
das 25. Lebensjahr ist die vollständige Größe erreicht (Lippert, 2003).
Der Sinus maxillaris ist von der Orbita durch seine dünne superiore Wand getrennt. Der
Orbitaboden wird zum größten Teil von der Facies orbitalis maxillae gebildet, den
vorderen lateralen Teil bildet jedoch das Os zygomaticum und den hintersten Teil der
Processus orbitalis des Os palatinae. Medial geht der Orbitaboden ohne sichtbare
Grenze in die mediale Orbitawand über. Lateral wird der Orbitaboden in den hinteren
zwei Dritteln durch die Fissura orbitalis inferior von der lateralen Orbitawand getrennt
und geht im vorderen Drittel nach oben direkt in die laterale Orbitawand über. Weitere
Knochen, die an der Bildung der knöchernen Orbita beteiligt sind, sind das Os
sphenoidale, das Os ethmoidale, das Os lacrimale und das Os frontale. Der Orbitaboden
verläuft nicht horizontal, sondern steigt konvex an, so dass der posteromediale Anteil
weiter superior liegt als der flache anterolaterale Anteil.
7
Metzger et al. unterscheiden in einer Studie an 279 CT-Scans kaukasischer Patienten
zwölf Variationen in der Anatomie des Orbitabodens: drei Variationen des rechten und
drei des linken Orbitabodens, an denen außerdem geschlechtsspezifische Unterschiede
feststellbar sind ( Metzger et al., 2007).
Intraorbital, dem Orbitaknochen anliegend, findet sich die Periorbita, eine
bindegewebige Hülle, die den gesamten Orbitainhalt umschließt. Sie ist leicht vom
Orbitaboden zu lösen, an den Fissuren und am Apex haftet sie fester. Die Periorbita
geht an den Fissurae orbitales in die Dura mater sowie in das äußere Periost des
Schädels über (Lang, 1981). Im Bereich der Fissura orbitalis inferior finden sich als
Rudimente glatte Muskelzellen, auch M. orbitalis genannt (Lippert, 2003).
Über dem Orbitaboden und der anliegenden Periorbita befindet sich, hinter einer
dünnen Fettschicht, der M. rectus inferior. Dieser senkt bei Anspannung den Blick nach
unten und wird von einem Ast des Ramus inferior des N. oculomotorius versorgt, der
von intrakonal in den Muskel eintritt. Der M. rectus inferior bildet gemeinsam mit dem
M. rectus medialis, dem M. rectus superior, dem M. rectus lateralis und einem Anteil
des M. obliquus superior einen Muskelkonus, der vom Bulbus zum Anulus tendineus
communis am Apex der Orbita läuft, so dass sich ein Intra-und Extrakonalraum der
Orbita unterscheiden lassen. Der M. obliquus superior setzt hierbei nicht direkt am
Bulbus an, sondern wird zuvor über die Trochlea an der medialen oberen Orbitawand
umgelenkt, bevor er von oben am lateralen Bulbus ansetzt. Der M. obliquus inferior
entspringt nicht wie die übrigen Augenmuskeln dem Anulus tendineus communis,
sondern dem medialen Orbitarand, er setzt dann am lateralen Bulbus an und umschließt
diesen so von unten.
Zentral im Muskelkonus verläuft der N. opticus, dessen intraorbitaler Abschnitt beim
Erwachsenen etwa 28 mm lang ist (Lang, 1981).
Durch den Anulus tendineus communis in der Fissura orbitalis superior treten neben
dem N. opticus auch der Ramus superior und inferior des N. oculomotorius, der N.
nasociliaris und der N. abducens in die Orbita ein, außerdem die A. ophthalmica.
Der N. trochlearis, der N. frontalis und der N. lacrimalis treten gemeinsam mit der V.
ophthalmica superior oberhalb des Anulus tendineus communis durch die Fissura
8
orbitalis superior ein, die V. ophthalmica inferior unterhalb des Anulus tendineus
(Schünke et al., 2006).
Der Ramus inferior des N. oculomotorius versorgt auch den M. rectus medialis, dessen
versorgender Ast als erster abzweigt und unter dem N. opticus nach medial zieht, bevor
der übrige Nerv sich in zwei Äste zum M. obliquus inferior und zum M. rectus inferior
aufteilt. Nach dieser Gabelung gibt der Ast zum M. obliquus inferior eine motorische
Wurzel mit parasympathischen Fasern zum Ganglion ciliare ab und verläuft dann lateral
des M. rectus inferior, während der Ast zum M. rectus inferior von superior in den
Muskel eintritt.
Der Ramus superior des N. oculomotorius innerviert den M. rectus superior, er tritt von
lateral in diesen ein.
Der M. rectus lateralis wird vom N. abducens innerviert, dieser tritt von intrakonal und
eher von superior in den Muskel ein.
Der N. trochlearis versorgt den M. obliquus superior und tritt rasch nach dem
Durchlaufen der Fissura orbitalis superior von oben in ihn ein.
Das etwa 2 mm große Ganglion ciliare befindet sich in der inferioren Orbita, lateral des
N. opticus und inferior des Hauptstammes der A. ophthalmica, etwa 2 cm vom Bulbus
entfernt (Schünke et al., 2006). Es enthält neben der oben genannten motorischen
Wurzel aus dem N. oculomotorius eine sensorische Wurzel zum N. nasociliaris, die
sensorische Fasern von Bulbus und Kornea nach zentral und vermutlich sympathische
Fasern von der A. carotis interna zum Bulbus und zum M. dilatator pupillae führt. Die
Verbindung zwischen Ganglion ciliare und Bulbus bilden die kurzen Ciliarnerven, die
um den N. opticus in die Sklera eintreten. Die langen Ciliarnerven führen ebenfalls
sympathische Fasern zu Bulbus und M. dilatator pupillae, sie haben ihren Ursprung im
intraorbitalen Teil des N. nasociliaris, laufen aber nicht über das Ganglion ciliare
(Rhoton and Natori, 1996).
Der N. nasociliaris verläuft zwischen M. rectus superior und N. opticus nach medial
zwischen den M. rectus medialis und den M. obliquus superior und teilt sich dort in
seine Endäste, den N. ethmoidalis anterior und den N. infratrochlearis, auf (Rhoton and
Natori, 1996).
9
Die A. ophthalmica, die der A. carotis interna entspringt, verläuft nach dem Eintritt in
die Orbita durch den Canalis opticus zunächst lateral des N. opticus und kreuzt dann in
85% der Fälle den N. opticus superior, in 15% inferior (Rhoton and Natori, 1996). Sie
versorgt die gesamte Augenhöhle, außerdem den Nasenrücken (A. dorsalis nasi), die
Stirn (A. supratrochlearis) und über die Aa. ethmoidales die Siebbeinzellen, die Dura
mater der vorderen Schädelgrube, die Stirnhöhle und den oberen Teil der Nasenhöhle.
Über die A. facialis, die A. temporalis superficialis und die A. maxillaris anastomosiert
sie mit der A. carotis externa (Lippert, 2003).
Nach dem Durchtritt des Apex gibt die A. ophthalmica während ihres Verlaufes neben
dem N. opticus meist als ersten Ast die A. centralis retinae ab, meist an der
Umbiegezone der A. ophthalmica nach medial. Es kommt selten vor, dass die A.
centralis retinae aus anderen Ästen der A. ophthalmica, wie Aa ciliares oder anderen
kleineren Ästen entspringt.
Die A. centralis retinae verläuft korkenzieherartig gewunden nach medial und tritt etwa
9-10 mm vom Bulbus entfernt meist in die untere oder mediale Seite des N. opticus ein,
in diesem verläuft sie dann zentral bis zur Retina. Außer der A. centralis retinae treten
meist kleinere akzessorische Arterien in den Sehnerv ein (Lang, 1981).
Weitere Äste der weit verzweigten A. ophthalmica sind A. lacrimalis, Aa. ciliares, Aa.
conjunctivales, Aa. musculares und Aa. palpebrales.
Die Ciliararterien verlaufen mit den Ciliarnerven zum Bulbus; die A. lacrimalis verläuft
gemeinsam mit dem N. lacrimalis über dem M. rectus lateralis zur Tränendrüse, die
unter dem oberen lateralen Orbitarand liegt.
Der venöse Abfluss der Orbita erfolgt über die V. ophthalmica superior und inferior.
Beide Venen verlaufen auf Höhe des Apex lateral des N. opticus und kreuzen in der
anterioren Orbita nach medial.
Die V. ophthalmica inferior drainiert den unteren und lateralen Teil der Orbita, den M.
rectus inferior und M. obliquus inferior, Tränensack und Augenlider; durch die Fissura
orbitalis inferior bestehen Verbindungen zum Plexus pterygoideus. Die V. ophthalmica
superior drainiert den oberen medialen Teil der Orbita. Beide Venen münden in den
Sinus cavernosus (Rhoton and Natori, 1996).
10
1.3. Raumforderungen in der Orbita
Die Orbita stellt ein Grenzgebiet verschiedener Fachrichtungen dar, daher werden
Orbitaprozesse oft interdisziplinär versorgt. Da Raumforderungen in der Orbita selten
vorkommen, ist eine Versorgung in spezialisierten Zentren und die Operation durch
einen in diesem Gebiet erfahrenen Chirurgen sinnvoll.
Charakteristische Symptome intraorbitaler Raumforderungen können je nach
Lokalisation Doppelbilder oder Visusminderung sein, aber auch Schmerzen, vor allem
bei entzündlichen und malignen Prozessen. Bei fast allen Prozessen entsteht eine
Protrusio bulbi (Hassler et al., 2007).
Zur Diagnostik bei Verdacht auf intraorbitale Raumforderungen ist eine
Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittelgabe Mittel der Wahl, eine zusätzliche
Computertomographie ist, besonders bei Tumoren die sich über die Orbita hinaus
ausdehnen, zur Abgrenzung der knöchernen Strukturen sinnvoll.
Orbitatumoren lassen sich auf verschiedene Arten einteilen. Nach ihrem Ursprung
lassen sich primäre Läsionen, die direkt in der Orbita entstehen, sekundäre Läsionen,
die in die Orbita hineinwachsen, und Metastasen unterscheiden. Außerdem
unterscheidet man nach der Lokalisation intra- und extrakonale Tumoren (Darsault et
al., 2001).
Zwei Drittel der intraorbitalen Tumoren sind benigne, ein Drittel maligne, wobei sich
im Kindesalter hauptsächlich gutartige Raumforderungen finden, der Anteil bösartiger
Prozesse nimmt im Alter deutlich zu (Hassler et al., 2007).
Die häufigste Tumorart sind gutartige, langsam wachsende Meningeome, an zweiter
Stelle stehen vaskuläre Prozesse (Hassler et al., 2007). Intraorbitale Meningeome
können entweder in der Orbita selbst entstehen oder sich in die Orbita ausdehnen
(Darsaut et al., 2001).
Als vaskuläre Malformationen sind im Kindesalter hauptsächlich kapilläre
Hämangiome zu finden, die sich in einem hohen Prozentsatz spontan im Kleinkindalter
zurückbilden, außerdem kavernöse Hämangiome, die auch im jungen Erwachsenenalter
auftreten. Eine seltene Läsion im Kindes- und jungen Erwachsenenalter sind
Lymphangiome, die intraorbital trotz der fehlenden lymphatischen Versorgung der
11
Orbita auftreten können. Hämorrhagien können beim Lymphangiom zu Komplikationen
durch eine rasche Größenzunahme führen.
Beim Erwachsenen finden sich vor allem Kavernome und arteriovenöse
Malformationen, außerdem Hämangioperizytome, die komplett exzidiert werden
müssen, um eine Metastasierung zu vermeiden (Hassler et al., 2007; Darsaut et al.,
2001).
Am N. opticus finden sich am häufigsten Optikusscheidenmeningeome, Lymphome und
besonders bei Kindern Optikusgliome (Hassler et al., 2007). Optikusgliome sind die
häufigsten intraorbitalen Tumoren bei der Neurofibromatose Typ 1 (Darsaut et al.,
2001).
Da der N. opticus nicht durch Schwann-Zellen umhüllt wird, sind Neurofibrome,
Schwannome und maligne periphere Nervenscheidentumoren an ihm nicht zu finden;
intraorbital entstehen diese an den motorischen Nerven zur Augenmuskulatur, aus dem
N. ophthalmicus und N. maxillaris aus dem N. trigeminus und aus sympathischen und
parasympathischen Fasern.
Am Ganglion ciliare können sich selten Paragangliome bilden, obwohl die klassische
Lokalisation hierfür eher die Ganglien des N. vagus sind (Darsaut et al., 2001).
Intraorbitale Neurinome manifestieren sich eher im Erwachsenenalter, während
Neurofibrome eher im Kindesalter vorkommmen (Hassler et al., 2007). Neurofibrome
lassen sich in drei Gruppen einteilen: solitäre Tumoren, die aufgrund ihrer
Umkapselung gut resektabel sind und nicht mit Neurofibromatose assoziiert sind,
diffuse Tumoren, welche weiteres orbitales Gewebe einschließen und mit
Neurofibromatose assoziiert werden können, und plexiforme Tumoren, die
pathognomonisch für Neurofibromatose Typ 1 sind und aufgrund der starken
Ausbreitung in umliegende Gewebe und Nerven nicht reseziert werden können (Darsaut
et al., 2001).
Dermoidzysten kommen bei Kindern und jüngeren Erwachenen als gutartige, aber zu
Rezidiven neigende Raumforderung vor, sie liegen meist extrakonal; die häufigste
Lokalisation ist die frontozygomatische Sutur (Darsaut et al., 2001).
12
Der häufigste maligne intraorbitale Tumor in der ersten Lebensdekade ist das
Rhabdomyosarkom (Darsaut et al, 2001; Hassler et al., 2007).
Das fibröse Histiozytom ist ein häufiger orbitale Tumor beim Erwachsenen und kann
lokal infiltrierend wachsen. Das maligne fibröse Histiozytom kann auch metastasieren.
Tumoren der Augenmuskeln wie Fibrome, Fibrosarkome, Leiomyome oder
Leiomyosarkome sind extrem selten. Intraorbitale Lipome können Beschwerden
verursachen, sind aber klinisch und histologisch schwierig von normalem Fettgewebe
zu differenzieren (Darsaut et al., 2001).
Im Bereich der Tränendrüse finden sich das benigne pleomorphe Adenom und das
maligne adenoidzystische Karzinom (Hassler et al, 2007).
Beim älteren Menschen können auch extra- und intrakonal Lymphome entstehen,
insbesondere bei Non-Hodgkin-Lymphomen ist die Orbita häufiger befallen (Hassler et
al., 2007).
Im Bereich der knöchernen Orbita finden sich subperiostal Mukozelen, am Knochen
selbst Osteome, Malignome, ossifizierende Fibrome, die fibröse Dysplasie,
aneurysmatische Knochenzysten, osteogene Sarkome und Keilbeinflügelmeningeome
(Hassler et al., 2007; Darsaut et al., 2001).
Chondrome oder Chondrosarkome, die von der einzigen intraorbitalen knorpeligen
Struktur, der Trochlea, ausgehen, sind extrem selten (Darsaut, 2001).
Metastasen in der Orbita stammen beim Kind meist von Neuroblastomen, EwingTumoren, Chloromen und Langerhanszellhistiozytosen ab, bei Erwachsenen meist von
Primärtumoren der Brust, Lunge, Prostata, Niere, Haut und des Gastrointestinaltraktes
(Hassler et al., 2007; Darsaut et al., 2001). Das Vorliegen intraorbitaler Metastasen
spricht für eine weit fortgeschrittene Erkrankung. Die Therapie erfolgt daher nach
bioptischer Diagnostik meist palliativ, wobei kein zusätzlicher iatrogener Schaden
entstehen sollte. Meist lässt sich durch eine Bestrahlung eine symptomatische
Besserung erreichen (Hassler et al, 2007).
Eine durch Schilddrüsenstörungen hervorgerufene endokrine Orbitopathie kann im
schwersten Fall durch eine Sehnervenkompression zum Visusverlust führen (Ponto et
al., 2009) und somit eine Indikation zur Orbitachirurgie darstellen, wenn sich bei einer
13
Visusverschlechterung medikamentös keine Besserung einstellt (Kennedy et al, 1990;
Metson et al, 1994; Pletcher et al. 2006)
Die Behandlung orbitaler Raumforderungen ist abhängig von deren Herkunft und
Lokalisation. Bei infektiösen Prozessen oder dysthyroiden Orbitopathien kann zunächst
eine medikamentöse Therapie, bei Hämangiomen ohne spontane Rückbildungstendenz
im Kleinkindalter eine Kortikosteroidtherapie versucht werden (Darsaut et al., 2001).
Bei der Mehrzahl orbitaler Tumoren bleibt die Chirurgie jedoch Mittel der Wahl, wobei
der operative Zugang unter Beachtung der Lokalisation, der betroffenen anatomischen
Strukturen und der Ausdehnung gewählt wird. Eine systematische Zusammenfassung
der Zugangsmöglichkeiten zur Orbita wurde von Hassler et al. publiziert, die
tabellarische Auflistung ist in modifizierter, gekürzter Form in Tabelle 1 dargestellt.
Tabelle 1: Zugangsmöglichkeiten zur Orbita (nach Hassler et al., 2007)
Extrakraniale
Indikation
Kontraindikation
Gut umschriebene periorbitale
Prozesse medial oder
und intrakonale Tumoren, dorsal,
mediobasal des N. opticus;
basal und lateral des N. opticus;
Zugang zum Apex
Tumore der Tränendrüse
beschränkt
Extrakonale Tumoren medial des
Superiore,basale und
N. opticus; traumat. Schädigung
laterale Tumoren;
des Canalis opticus
intrakonale Prozesse
Tumore oder Trauma des Sinus
Extensive frontobasale
frontalis; Retentionszysten mit
Schädigung; intrakonale
Orbitabeteiligung; Extrakonale
Tumoren
Zugänge:
Laterale Orbitotomie
Transethmoidal
Frontal transsinusoidal
Prozesse mit Ausbreitung in den
Sinus frontalis
Transmaxillär
Basale Läsionen mit Kontakt zum
Läsionen oberhalb des N.
Sinus maxillaris, extra-und
opticus
intrakonal
14
Transkonjunktival
Basale, mediale intra- und
Sehr kleine Läsionen;
extrakonale Tumoren; Biopsien
Apextumoren; laterale,
intrakonaler Prozesse
superiore und extrakonale
Tumoren.
Kombiniert Extra-
Indikation
Kontraindikation
Supraorbital via
Gut umschriebene intra-und
Prozesse unterhalb des N.
Augenbrauenschnitt
extrakonale Prozesse oberhalb
opticus
und Intrakranialer
Zugang:
des N. opticus
Transkraniale
Indikation
Kontraindikation
Intraorbitales Gliom des N.
Apextumoren; Tumoren
opticus mit kranialer
unterhalb des N. opticus;
Ausbreitung; laterale Tumoren
komplexe Tumoren mit
des N. opticus
Knocheninfiltration
Zugänge:
Subfrontal
Frontolateral, pterional Ideal für Tumoren der Fissura
Tumoren medial und basal
orbitalis superior, Canalis opticus, des N. opticus; Tumore der
Apex, N. opticus intraorbital;
Tränendrüse
Tumoren dorsal des N. opticus;
laterale intra-und extrakonale
Tumoren.
Pterional extradural
Dekompression des N. opticus im
Prozesse im anterioren
Canalis opticus; periorbitale
Anteil der Orbita
Tumoren; Tumoren an der
Fissura orbitalis superior und
inferior und des Sinus cavernosus
Pterional kontralateral
Tumoren des medialen Apex;
Nicht anwendbar für
Aneurysmen der A. ophthalmica
andere Prozesse.
15
1.4. Mikroskopische Orbitachirurgie
In der mikroskopischen Orbitachirurgie lassen sich grundsätzlich transkraniale und
transorbitale Zugangswege unterscheiden.
Transkraniale Zugänge eignen sich besonders für Läsionen im posterioren Orbitadrittel,
während sich Läsionen in den zwei anterioren Dritteln durch transorbitale Zugänge
erreichen lassen (Bejjani et al., 2001).
Der frontotemporale Zugang und die posterioinferiore Orbitotomie zählen zu den
transkranialen Zugängswegen zur Orbita.
Die posterioinferiore Orbitotomie wird über einen transmaxillären Zugang unter
mikroskopischer Sicht durchgeführt; der Orbitaboden wird über einen Caldwell-LucZugang im posterioren Bereich entfernt, so dass sich sich Läsionen unter dem N.
opticus im Bereich des Apex entfernen lassen (Bejjani et al., 2001).
Über den frontotemporalen Zugang lassen sich Raumforderungen im Bereich des Apex
superior und lateral des N. opticus und an der Fissura orbitalis superior erreichen. Der
Zugang erfolgt über eine frontotemporale Craniotomie, eine Rektraktion der zerebralen
Hemisphere und Entfernung der lateralen oder superioren Orbitawand. Inwieweit die
Osteotomie ausgedehnt wird, hängt von der intraorbitalen Lokalisation der
Raumforderung ab (Bejjani et al., 2001).
Hassler et al. berichten außerdem noch von einer weiteren Zugangsmöglichkeit, dem
kontralateralen pterionalen Zugang mit transsphenoidal-transethmoidaler Route. Dieser
Zugang eignet sich besonders für Läsionen im hinteren Intrakonalraum medial und
inferior des N. opticus, welche schwierig über andere Zugangswege zu erreichen sind
(Hassler et al., 1994).
Zu den transorbitalen Zugängen, die man auch als extrakranial bezeichnen kann, da bei
Ihnen die Schädelhöhle ungeöffnet bleibt, zählen die anteriore Orbitotomie ohne
Osteotomie, die laterale Orbitotomie, die mediale Orbitotomie und die kombiniert
laterale und mediale Orbitotomie (Cockerham et al., 2001).
Die anteriore Orbitotomie erfolgt entweder über einen Schnitt in der oberen Lidfalte,
einen Augenbrauenschnitt oder einen supraorbitalen Schnitt, über den auch eine
Osteotomie des oberen Orbitarandes durchgeführt werden kann. Über diese Zugänge
16
lassen sich Läsionen in den anterioren superioren zwei Dritteln der Orbita erreichen,
beispielsweise Läsionen im Bereich der Glandula lacrimalis.
Über die laterale Orbitotomie können retrobulbäre Läsionen in den vorderen zwei
Dritteln der lateralen, superolateralen und inferolateralen Orbita erreicht werden.
Hierfür wird die laterale Orbitawand temporär über einen S-förmigen Schnitt zwischen
Orbita und Temporalisfaszie entfernt.
Die mediale Orbitotomie erfolgt transkonjunktival, der M. rectus inferior wird an seiner
Insertionsstelle am Bulbus durchtrennt und an Fäden nach medial gezogen, so dass
zwischen Bulbus und M. rectus medialis ein Zugang zum retrobulbären Raum
geschaffen wird.
Über den kombinierten lateralen und medialen Zugang wird der retrobulbäre Raum von
medial noch besser erreicht, so dass auch größere Läsionen entfernt werden können.
Der laterale Orbitarand wird hierbei über einen vom lateralen Augenwinkel
ausgehenden Schnitt entfernt, so dass der Bulbus nach lateral mobilisiert werden kann
und sich ein größerer Arbeitskanal zwischen M. rectus medialis und Bulbus bietet
(Cockerham et al., 2001).
1.5. Endoskopische Orbitachirurgie
Die Endoskopie bietet eine verbesserte Darstellung sowie eine bessere Ausleuchtung
der Strukturen als konventionelle chirurgische Techniken, ausserdem macht sie kleinere
Zugangswege und somit oft ein besseres kosmetisches Ergebnis möglich (Chen and
Chen, 2003). Durch die Entwicklung von Kameras mit HD-Auflösung wird eine immer
bessere Bildqualität erreicht. Der Einsatz von verschiedenen Winkeloptiken schafft
Einblick in anatomische Bereiche, die durch den starren Winkel des Mikroskops nicht
erreicht werden können. Daher wird in vielen neurochirurgischen Kliniken
beispielsweise auch bei mikrochirurgischen transsphenoidalen Hypophysenresektionen
abschließend endoskopisch kontrolliert, ob die Sella tumorfrei ist.
Ein weiterer Vorteil der Arbeit mit dem Endoskop ist die Beweglichkeit des Operateurs.
Dieser ist nicht an die starre Haltung, die zur Sicht durch das Okular des
17
Operationsmikroskopes nötig ist, gebunden und kann so bei längeren Operationen durch
einen Wechsel seiner Position eine bequemere Sitzhaltung einnehmen.
Die Geschichte der Neuroendoskopie begann im Jahr 1910, als Victor Lespinasse, ein
Urologe aus Chicago, die erste neuroendoskopische Operation der Geschichte
durchführte. Mithilfe eines pädiatrischen Endoskops inspizierte er bei zwei Kindern, die
an Hydrocephali litten, die Ventrikel und koagulierte den Plexus choroideus, um die
Liquorproduktion zu verringern. Obwohl seine Patienten nach dem Engriff fünf Jahre
überlebten, was als Therapieerfolg zu werten war, wandte Lespinasse sich in seiner
wissenschaftlichen Arbeit anderen Themen zu; erst acht Jahre später führte der
amerikanische Neurochirurg Walter Dandy die Erforschung der Neuroendoskopie
weiter (Chrastina et al., 2008). Im Laufe des Jahrhunderts wurden die Endoskopie des
Ventrikelsystems erweitert und spezielle Gerätschaften für diese Eingriffe entwickelt
(Chrastina et al., 2008; Schroeder and Gaab, 1999). In den 70er Jahren beschrieb
Fukushima die Ergebnisse verschiedener endoskopischer Studien; neben Berichten über
die klinische Verwendung flexibler Endoskope zur Ventrikuloskopie und weiteren
Eingriffen am Ventrikelsystem (Fukushima et al., 1973) beschrieb er die Verwendung
eines starren Endoskops für diagnostische Eingriffe am Spinalkanal, welche er
gemeinsam mit Schramm an Hunden und sechs Patienten durchführte (Fukushima and
Schramm, 1975). 1978 beschrieb er außerdem die Verwendung eines starren Endoskops
zur Exploration von Cisterna magna, Cavum Meckeli und Kleinhirnbrückenwinkel in
einer Kadaverstudie (Fukushima, 1978).
Verschiedene wissenschaftliche Artikel belegen eine starke Zunahme der
endoskopischen Hypophysenchirurgie Ende der 90er Jahre und zeigen gleichzeitig die
Effektivität und Sicherheit dieses Verfahrens (Tabaee et al., 2007; Cappabianca et al.,
2002; Jho, 2001; Shen et al., 2000).
Hellwig und Bauer haben seit den 90er Jahren zahlreiche Artikel zu Möglichkeiten der
neurochirurgischen Endoskopie publiziert, ein Schwerpunkt ihrer Arbeit lag hierbei in
der Kombination von Endoskopie und Stereotaxie, beispielsweise zur Biopsie von
Zysten, Abszessen, Hämatomen und unklaren Prozessen oder zur Anlage von Shunts
(Hellwig and Bauer, 1991; Hellwig et al., 1991; Hellwig and Bauer, 1992). Bereits 1994
berichten sie in einem Überblick über die verschiedenen Verfahren von über 300
18
durchgeführten minimal invasiven endoskopischen Interventionen (Hellwig and Bauer,
1994).
Auch endoskopische Zugangswege zu anderen Bereichen des Schädels, wie zum
Beispiel zum Clivus, zur Sella, zum Sinus cavernosus oder zu verschiedenen weiteren
Strukturen in der vorderen und mittleren Schädelgrube, wurden von verschiedenen
Arbeitsgruppen entwickelt und teils in anatomischen, teils in klinischen Studien
durchgeführt (Cavallo et al., 2005; Couldwell et al., 1997; Kassam et al., 2008; Kassam
et al., 2009; Ong et al., 2008; Rabadan and Conesa, 1992; Alexander et al., 2010;
Greenfield et al., 2010; Wang et al., 2010).
Der mikroskopisch assistierte transmaxilläre Zugang zur Orbita wurde zwar vor einigen
Jahren in einer Kadaverstudie untersucht (Gönül et al., 2003), der transmaxilläre
endoskopischen Zugang zur Orbita wurde in der Literatur bisher jedoch nicht
beschrieben. Verschiedene Autoren zeigen jedoch durch ihre Artikel, dass die
Verwendung eines Endoskopes in der Orbitachirurgie möglich ist und verschiedene
Vorteile hat.
Pillai untersuchte einen endoskopischen transkonjunktivalen Zugang zum medialen
Intrakonalraum und zum N. opticus in einer Kadaverstudie (Pillai et al., 2008).
Ein kombinierter transmaxillärer-transnasaler endoskopischer Zugang wurde für die
erfolgreiche Entfernung eines Lymphoms und eines Pseudotumors am orbitalen Apex
bzw. der inferioren Orbitalfissur in zwei klinischen Fällen verwendet (Har-El, 2005).
Die endoskopische orbitale Dekompression bei endokriner Orbitopathie über einen
transnasalen Zugang ist von mehreren Arbeitsgruppen durchgeführt worden und in der
Literatur beschrieben (Kennedy et al, 1990; Metson et al, 1994; Pletcher et al. 2006).
Auch die Dekompression des Nervus opticus ist über einen endoskopischen
transnasalen Zugang möglich (Luxenberger et al., 1998). Horiguchi et al. führten einen
endonasalen transsphenoidalen Zugang zur Optikusdekompression nach Trauma in drei
klinischen Fällen durch (Horiguchi et al., 2010).
Saetti und Miman beschreiben die transnasale endoskopische Entfernung von
Ethmoidosteomen mit Ausbreitung in die Orbita (Saetti et al., 2005; Miman et al.,
19
2009); auch die Biopsie von verschiedenen anderen Orbitatumoren wurde unter
Verwendung dieses Zugangsweges beschrieben (Sieskiewicz et al., 2008).
Karaki et al. entfernten ein Hämangiom im Bereich des orbitalen Apex über einen
endonasalen, transethmoidalen Zugang (Karaki et al., 2006).
Läsionen des Orbitadaches können über einen Hautschnitt in der oberen Lidfalte
endoskopisch assistiert versorgt werden (Prabhakaran et al., 2007). Auch Frakturen der
medialen Orbitawand können erfolgreich endoskopisch über einen transkarunkulären
Zugang oder einen intranasalen Zugang repariert werden (Rhee and Chen, 2006).
Die Versorgung orbitaler Läsionen im Kindesalter stellt eine besondere
Herausforderung dar, da das Schädelskelett beim Kind noch nicht ausgereift und die
Nebenhöhlen noch nicht vollständig pneumatisiert sind. Burson et al. beschreiben die
Drainage von Orbitaabszessen und periorbitalen Tumoren über einen endoskopischen
transnasalen Zugang bei 11 Kindern. Alle beschriebenen Eingriffe waren erfolgreich,
jedoch waren diese auf den periorbitalen Bereich beschränkt, das orbitale Fett blieb
unberührt (Burson et al., 1995).
Verschiedene Arbeiten zeigen, dass auch die Deckung von Orbitabodendefekten unter
endoskopischer Sicht erfolgen kann (Persons and Wong, 2002; Chen and Chen, 2001;
Jeon et al., 2007; Wallace et al., 2006; Farwell and Strong, 2006).
1.6. Blow-out-Frakturen des Orbitabodens
Unter dem Begriff Blowout-Fraktur versteht man eine isolierte Fraktur des
Orbitabodens, welche durch eine stumpfe Gewalteinwirkung auf den Bulbus entsteht.
Der in dieser Arbeit beschriebene Zugang kann bei insuffizienter postoperativer
plastischer Deckung wie eine Orbitabodenfraktur imponieren, weshalb ein kurzer
Überblick hier deren wichtigste Merkmale aufzeigen soll:
Symptome einer Orbitabodenfraktur können Diplopie und Augenmotilitätsstörungen
sein, von außen ist häufig ein Monokelhämatom, bei Herniation von Orbitainhalt in die
Kieferhöhle auch ein Enophthalmus sichtbar. Die Sensibilität im Versorgungsgebiet des
N. infraorbitalis kann gestört sein.
20
Die häufigsten Frakturen der knöchernen Orbita sind Orbitabodenfrakturen im Bereich
medial des Canalis infraorbitalis. Diese treten häufig in Kombination mit Frakturen der
medialen Orbitawand auf, da hier nur eine dünne Knochenschicht Orbita und
Ethmoidalzellen trennt (Manolidis et al., 2002; Nolasco and Mathog, 1995).
In einer okzipitomentalen Schädelaufnahme und im CT kann sich das typische Bild des
„hängenden Tropfens“, welches durch ein Absinken von Orbitainhalt in den Sinus
maxillaris entsteht, zeigen (Henne-Bruns et al, 2003). Anhand einer konventionellen
Röntgenaufnahme ist nicht immer eine genaue Diagnose möglich, in vielen Kliniken ist
die CCT daher das Mittel der Wahl zur Diagnostik bei Orbitatraumen (Grove et al.,
1978; Ploder et al., 2002). Größe und Form der Fraktur und das Volumen des
gegebenenfalls hernierten Orbiatinhalts können mit verschiedener Software anhand von
2D- oder 3D- Computertomographien genau berechnet werden (Ploder et al., 2002).
Eine Studie von Sandler et al. vergleicht die Ergebnisse von CT Scans mit den
Ergebnissen einer diagnostischen Bedside-Kieferhöhlenendoskopie zur Diagnostik von
Orbitabodenfrakturen und zeigt, dass beide Untersuchungen gleiche Ergebnisse bringen
und zur Indikationsstellung zur Operation genutzt werden können. Sollte also eine CT
Untersuchung nicht möglich sein, bietet die Endoskopie über einen eingebrachten
Trokar eine Alternative (Sandler et al., 1999).
Als Orientierungspunkt zur Beschreibung der Lokalisation von Orbitabodenfrakturen
kann das Ostium maxillare dienen, das durchschnittlich 12 mm von der medialen
anterioren Kieferhöhlenwand entfernt liegt und mit dem Endoskop deutlich erkennbar
ist (Moore et al., 2008). Anhand des N.infraorbitalis kann der Orbitaboden außerdem in
drei Zonen unterteilt werden: Zone 1 umfasst den am weitesten anterior gelegenen
Aspekt des Orbitadaches, wo der Nerv in den dicken kortikalen Knochen des
Orbitarandes läuft, Zone 2 umfasst den Bereich posterior davon bis zum Eintritt des N.
infraorbitalis in die Kieferhöhle über die Fissura orbitalis inferior und Zone 3 erstreckt
sich posterior von Zone 2 bis zum superioren posterioren Ende des Sinus maxillaris
(Saunders et al., 1997). Neben Nerv und Ostium finden sich außerdem verschiedene
Septen und Knochenverdickungen, die interindividuell jedoch deutliche Unterschiede
aufweisen können.
21
1.7. Der Caldwell-Luc Zugang zur Kieferhöhle
Der Caldwell-Luc Zugang ist nach George-Walter Calwell und Henri Luc benannt, die
unabhängig voneinander 1893 und 1895 eine Methode zur Behandlung von chronischen
Sinusitiden entwickelten. Die klassische Caldwell-Luc-Operation besteht aus einem
Zugang zum Sinus maxillaris durch die Fossa canina, der Ausräumung der
Sinusschleimhaut und einer Drainage zur Nase. Auch vor Caldwell und Luc wurden
Versuche zu Behandlung chronischer Sinustiden durch frontale
Kieferhöhleneröffnungen unternommen, 1889 durch Heath (London) und 1892 durch
Robertson (Newcastle-on-Tyne); da diese aber auf die Drainage zur Nase verzichteten,
waren die Ergebnisse wenig erfolgreich (Macbeth, 1971). Heute wird auch die
Eröffnung des Sinus maxillaris durch die Fossa canina ohne radikale Ausräumung und
Drainage als Caldwell-Luc-Antrostomie bezeichnet.
Dieser gegenüberzustellen ist eine Methode, die 1974 von Lindorf entwickelt wurde;
hierbei wird die faziale Kieferhöhlenwand durch die Replantation eines freien
Knochendeckels wiederhergestellt, während beim Caldwell-Luc-Zugang nur der
Weichteilmantel über dem entstandenen Defekt wieder verschlossen wird (Portugall et
al., 1989).
22
2. Methodik
2.1. Material und Geräte
Der transmaxilläre endoskopische Zugang wurde an neun formalinfixierten PräparatenKöpfe von Körperspendern- beidseitig durchgeführt- insgesamt also achtzehn mal. Zur
besseren Differenzierung der Strukturen wurde durch das anatomische Institut bei sechs
Köpfen rot und blau gefärbtes Latex in die Arterien und Venen injiziert. Vor Beginn der
Präparation wurde ein Ethikantrag an die Ethik-Kommission der Medizinischen
Fakultät der Ruhr Universität Bochum gestellt und bewilligt.
Die Präparation erfolgte mithilfe von in der Klinik vorhandenen Operationsbestecken
und starren Hopkins II- Neuroendoskopen (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen)
mit 0° und 30° Winkeloptik.
Über einen am Endoskop aufgesetzten Spül-Saugschaft wurden eine Absaugpumpe und
ein Infusionssystem angeschlossen, mit dem das Endoskop bei Bedarf per Knopfdruck
saubergespült werden konnte. Das verwendete Hopkins II- Neuroendoskop (Karl Storz
GmbH & Co. KG, Tuttlingen) ist 18 cm lang und hat mit aufgesetztem Spül-Saugschaft
einen Durchmesser von 5,5 mm.
Als Lichtquelle wurde vorwiegend eine Wolf 5131AutoLP (Richard Wolf GmbH,
Knittlingen), als Kamera eine Wolf 5520 1CCD-Endocam (Richard Wolf GmbH,
Knittlingen) verwendet. Für den ersten Zugang wurde auch teilweise eine Wolf
4200LP-Lichtquelle (Richard Wolf GmbH, Knittlingen) genutzt.
Kurzzeitig wurde auch mit einer SCB Image 1hub-Kamera und eine SCB-Xenon300
Lichtquelle (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen) gefilmt. Die in dieser Arbeit
gezeigten endoskopischen Bilder entstanden aber alle mit der oben genannten Kamera
der Firma Wolf.
Auf ein Haltesystem wurde während der gesamten Präparation verzichtet; das Endoskop
wurde in einer Hand gehalten, während mit der anderen präpariert wurde.
Die gesamte Präparation wurde mithilfe eines DVD-HR753 DVD-Recorders (Samsung
Electronics, Schwalbach) aufgezeichnet.
23
Nach einer Auswertung der Filme wurden am Computer einzelne Bilder digital mithilfe
der Hypersnap-Software (Hyperionics Technology, Murrysville PA) extrahiert.
2.2. Durchführung des Zugangs
Zur Durchführung des Zugangs wurde der Kopf stabil auf den Hinterkopf positioniert,
die Präparation erfolgte von kaudal, um die Verhältnisse im Operationssaal möglichst
realistisch nachzubilden. Für den Zugang wurde zunächst die Oberlippe mithilfe eines
Wundspreizers nach kranial aufgespannt, so dass der gingivobuccale Sulcus sichtbar
wurde. Dann wurde die Kieferhöhle sublabial durch einen Cadwell-Luc-Zugang
eröffnet. Hierfür wurde zunächst die Mukosa mit einem Skalpell im gingivobuccalen
Sulcus inzidiert, danach wurde über diesen Schnitt das Gewebe über der Fossa canina
stumpf mit einem Dissektor abgeschoben. Die Präparation der Wangenweichteile vom
Maxillaknochen erfolgte unter Sicht durch das Hypophysenendoskop mit 0°-Optik, um
eine Beschädigung des N. infraorbitalis an seinem Austrittspunkt aus dem Foramen
infraorbitale zu vermeiden.
Die Präparationsschritte am Sinus wurden beim ersten Präparat von PD Dr. Maurer,
dem leitenden Oberarzt aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des
Knappschaftskrankenhauses Bochum, begleitet.
Die nach Abschieben der Wangenweichteile blank liegende faziale Kieferhöhlenwand
wurde mit einer Stichinzision vorsichtig im Bereich der Fossa canina durchstoßen, und
ein Loch- groß genug um Endoskop und ein Operationsbesteck zu fassen- wurde
ausgestanzt. Nach der Eröffnung wurde die Kieferhöhle endoskopisch inspiziert. Der N.
infraorbitalis wurde oft bereits durch die Mukosa dezent sichtbar, bei den
gefäßinjizierten Präparaten auch die A. infraorbitalis, die parallel zum Nerv verläuft.
Auch das Ostium maxillare, durch das die Kieferhöhle drainiert wird, wurde
identifiziert. Auffälligkeiten im Schleimhautrelief wie Polypen oder Verdickungen
wurden entfernt, um bessere Orientierung für die richtige Zugangsroute zu bekommen.
Zwischen dem Nervus infraorbitalis und dem Ostium maxillare wurde die Mukosa
mithilfe des Dissektors, eines Skalpells und der Mikrostanze abgetragen, so dass der
Orbitaboden frei lag. Dieser wurde dann durch einen vorsichtigen Stich mit dem
Dissektor durchbrochen, um einen Angriffspunkt für eine feine Stanze zu schaffen.
24
Danach wurde der Orbitaboden mit der Mikrostanze zwischen dem N. infraorbitalis und
dem Hiatus semilunaris entfernt, wobei ein Knochensteg zwischen dem Ostium und der
Öffnung im Orbitaboden erhalten wurde. Der N. infraorbitalis wurde bei einigen
Zugängen freigelegt, bei anderen in der knochigen Umhüllung belassen.
Abbildung 1: Route des Endoskops durch die Kieferhöhle. Die Millimeterfolie zeigt
Ein- und Austritt sowie die durchschnittlich benötigte Öffnungsgröße.
Die Periorbita wurde mit einem kleinen Schnitt eröffnet und mit der Mikrostanze
entfernt, so dass das periorbitale Fett sichtbar wurde.
Der M. rectus inferior wurde freipräpariert und mobilisiert, um einen medialen und
einen lateralen Weg in die Orbita für Operationsbesteck und Endoskop zu ermöglichen.
Auf einen zentralen Zugangsweg, wie für den transmaxillären mikrochirurgischen
Zugangsweg beschrieben (Gönül et al., 2003), wurde verzichtet, da dieser eine
komplette Durchtrennung des M. rectus inferior erfordert.
25
Das orbitale Fett wurde über die zwei verschiedenen Zugangswege lateral und medial
des M. rectus inferior entfernt; möglichst viele retrobulbäre Strukturen wurden
dargestellt. Die erreichten Strukturen wurden für die einzelnen Präparate dokumentiert.
Abschließend wurden verschiedene Strukturen sowie die Maße des Caldwell-LucZuganges und der Öffnung im Orbitaboden mit 1mm-Folie in situ vermessen.
26
3. Ergebnisse
3.1. Zugang zur Kieferhöhle
Der Zugang zur Kieferhöhle durch die faziale Wand gelang bei allen neun Köpfen
beidseitig problemlos. Das Hypophysenendoskop in 0°-Optik war hierbei hilfreich zur
Identifikation des N. infraorbitalis an seinem Austrittspunkt am Foramen infraorbitale.
Durch die Formalinfixierung war das Gewebe deutlich fester als vitales Gewebe, so
dass das Aufspannen der Oberlippe nach kranial mühsam war.
Der Knochen im Bereich der Fossa canina war hier bei allen vorhandenen Präparaten so
dünn, dass er durch eine vorsichtige Stichinzision durchbrochen werden konnte, um
einen Ansatzpunkt für die feinen Knochenstanzen zu schaffen. Die Knochendicke ist
interindividuell jedoch variabel, die Verwendung einer Fräse könnte daher in einigen
Fällen sinnvoll sein.
Beim ersten Zugangsversuch wurden ein großer Bereich der fazialen Kieferhöhlenwand
und ein Randstück des Foramen infraorbitale entfernt. Die Aufzweigung des N.
infraorbitalis nach dem Austritt aus dem Foramen wurde so deutlich sichtbar.
Abbildung 2: Aufzweigung des N. infraorbitalis nach Austritt aus dem Foramen
infraorbitale. Der kaudale Rand des Foramen wurde entfernt.
.
27
Bei allen folgenden Zugängen wurde allerdings, um den Zugangsweg und entstehenden
Schaden möglichst klein zu halten, weniger Knochen entfernt, und das Foramen
infraorbitale blieb erhalten. Der Zugang wurde dann gerade so groß gewählt, dass
Endoskop und ein Operationsbesteck hindurchgingen ohne sich durch Reibung zu
behindern. Um nicht zuviel Knochen zu entfernen, wurde das Loch nach und nach
mithilfe einer feinen Knochenstanze erweitert.
Abbildung 3: Zugang zur Kieferhöhle über die Fossa canina. Die Schleimhaut des
Vestibulum oris wurde durchtrennt und das Gewebe über dem Knochen abgeschoben.
Der Knochen wurde durchbrochen und eine Öffnung ausgestanzt.
Die Öffnungsgröße der Zugänge, die für die Präparation der inferioren Orbita an den
Präparaten im Bereich der Fossa canina nötig waren, finden sich in Tabelle 2. Beim
ersten Zugang wurde die faziale Kieferhöhlenwand sehr großzügig entfernt, bei Zugang
Nr. 13 war die Kieferhöhle teilweise vorpräpariert, daher findet sich bei diesen
Zugängen eine außergewöhnlich große Öffnungsfläche.
28
Tabelle.2: Größe der Fensterungen in der Fossa canina
Zugang Nr.
Breite (mm)
Höhe (mm)
Fläche (cm²)
1
25
13
3,25
2
17
10
1,7
3
12
9
1,08
4
13
10
1,3
5
13
11
1,43
6
14
9
1,26
7
15
8
1,2
8
12
9
1,08
9
14
9
1,26
10
11
9
0,99
11
16
10
1,6
12
12
10
1,2
13
25
12
3
14
13
8
1,04
15
13
10
1,3
16
11
11
1,21
17
12
10
1,2
18
13
8
1,04
Durchschnitt
14,5
9,8
1,45
3.2. Inspektion der Kieferhöhle
Nach der Eröffnung wurde die Kieferhöhle zunächst inspiziert. Die verschiedenen
Kieferhöhlen stellten sich interindividuell sehr unterschiedlich dar, das
Schleimhautrelief war bei einigen Präparaten sehr glatt, bei anderen durch Cristae und
Septen aufgeworfen. In einer Kieferhöhle fanden sich polypöse Veränderungen, an
einem Kopf beidseits grauschwarze, den gesamten Sinus auskleidende
Schleimhautveränderungen unklarer Genese, vermutlich Pilz- oder Teerauflagerungen.
29
Der N. infraorbitalis war bei 16 von 18 Präparaten in Richtung Foramen infraorbitale
unter der Mukosa zumindest leicht abgehoben sichtbar, so dass der Verlauf im Sinus zu
ahnen war, bei einigen Präparaten hob er sich auf gesamter Länge des Sinus deutlich ab.
Bei den gefäßinjizierten Präparaten schien teilweise auch die A. infraorbitalis durch die
Mukosa. Das Ostium maxillare war als Orientierungspunkt bei allen Präparaten
sichtbar.
Abbildung 4: Interindividuelle Unterschiede vier verschiedener linksseitiger
Kieferhöhlendächer. Der Knochenkanal des N. infraorbitalis ist in den Bildern links
kaum, rechts deutlich unter der Mukosa abgezeichnet.
30
Abbildung 5: Blick auf das Kieferhöhlendach vor Präparation
3.3. Eröffnung des Orbitabodens
Nach Inspektion wurde die Mukosa lateral des Ostium maxillare bis lateral des N.
infraorbitalis entfernt. Dazu wurde sie zunächst mit einem feinen Skalpell inzidiert, mit
einem Dissektor abgeschoben und mit Mikrostanze und-schere entfernt. Der Knochen
des Orbitabodens wurde so sichtbar, der N. infraorbitalis stellte sich noch deutlicher dar.
Die Eröffnung des Orbitabodens erfolgte bei zehn Zugängen medial und lateral des N.
infraorbitalis, wobei der N. infraorbitalis aus seiner knochigen Umhüllung befreit
wurde. Dies hat den Vorteil, dass der N. infraorbitalis etwas verschoben werden kann
und dass lateral und medial des Nerven ein Zugangsweg entsteht, andererseits birgt
dieses Vorgehen das Risiko einer Verletzung des N infraorbitalis und der begleitenden
Gefäße bei der Präparation.
31
Abbildung 6: Der N. infraorbitalis wurde komplett aus seiner Knochenhülle gelöst, der
Orbitaboden medial und lateral davon entfernt.
Bei acht Präparaten wurde der Nerv lateral teilweise in seiner Umhüllung belassen und
nicht mobilisiert. Die Präparation erfolgte hier nur medial des N. infraorbitalis. Durch
beide Verfahren war ein Erreichen des retrobulbären Raumes möglich.
Abbildung 7: Der N. infraorbitalis wurde nicht mobilisiert, der Orbitaboden, die
Periorbita und orbitales Fett wurden nur medial davon entfernt.
32
Welches Vorgehen der richtige Weg ist, hängt von der Anatomie des Individuums ab
bzw. davon, wieviel Platz sich zwischen Hiatus maxillaris und N. infraorbitalis bietet.
Liegt der Nerv sehr nah am Ostium, ist eine Mobilisation eher sinnvoll, um den
Zugangsweg auf ein nötiges Maß zu vergrößern. Bei breitem Knochensteg zwischen
Nerv und Hiatus und damit breiter medialer Zugangsmöglichkeit bringt eine Öffnung
lateral des N. infraorbitalis keine nennenswerten Vorteile, da alle Bereiche der
inferioren Orbita über den medialen Weg erreicht werden können.
Der Orbitaboden war bei allen vorhandenen Präparaten so dünn, dass durch ein
vorsichtiges Eindrücken mit dem Dissektor ein Ansatzpunkt für die Knochenstanze
geschaffen werden konnte. Bei der Präparation habe ich mich am N. infraorbitalis
orientiert und zunächst den Knochen medial davon entfernt. Die Entfernung des
Knochens sollte zunächst eher sparsam erfolgen, eine spätere Erweiterung ist möglich,
und eine sparsame Resektion bietet bessere Voraussetzungen für eine plastische
Deckung am Ende der Operation.
Abbildung 8: Gegenüberstellung der Möglichkeiten zur Eröffnung des
Kieferhöhlendaches: links ohne, rechts mit Freilegung des N. infraorbitalis
33
Abbildung 9: Mit einer feinen Knochenstanze wird der Orbitaboden medial des N.
infraorbitalis entfernt
Da das Ziel des Zugangs der retrobulbäre Raum ist, erfolgte der Zugang durch den
mittleren bis okzipitalen Teil des Kieferhöhlendaches. Erfolgt der Zugang zu nah an der
Vorderwand der Kieferhöhle, kann der retrobulbäre Raum nicht erreicht werden, da die
Richtung des Zugangs eher zum Bulbus läuft. Eine Erweiterung des Zuganges nach
okzipital wird dann erforderlich.
Bei der Entfernung des medialen Orbitabodens besteht die Gefahr der Eröffnung der
Cellulae ethmoidales, welche sich dem dünnen Orbitaboden nach medial anschließen.
Dies passierte bei den beschriebenen Zugängen viermal. Vermutlich ließe sich das
Risiko dieser Komplikation durch eine präoperative Bildgebung oder durch
intraoperative Navigation minimieren.
Die zur Präparation des Situs benötigten Größen der Fensterung im Orbitaboden zeigt
Tabelle 3.
34
Tabelle.3: Größe der Fensterungen im Orbitaboden
Zugang Nr.
Breite (mm)
Höhe (mm)
Fläche (cm²)
1
15
20
3
2
9
20
1,8
3
13
17
2,21
4
10
20
2
5
8
15
1,2
6
13
14
1,82
7
10
18
1,8
8
10
20
2
9
12
14
1,68
10
11
16
1,76
11
12
17
2,04
12
10
20
2
13
10
14
1,4
14
10
12
1,2
15
10
17
1,7
16
11
20
2,2
17
10
17
1,7
18
10
17
1,7
Durchschnitt
10,7
17,1
1,845
Nach der Entfernung des Orbitabodens wird die Periorbita als weiße, bindegewebige
Hülle der Orbita sichtbar. Diese wird mit einer Schere oder einem feinen Sichelmesser
inzidiert und mit der Knochenstanze entfernt.
35
Abbildung 10: Entfernung der Periorbita
Bei der Entfernung der Periorbita waren meist schon Anteile des direkt dahinter
liegenden M. rectus inferior zu sehen, oft durch eine dünne Fettschicht bedeckt. Bei
einigen Präparaten war diese Schicht dicker und verdeckte den Muskel zunächst, ließ
sich aber stets leicht entfernen.
Abbildung 11: Nach Entfernung der Periorbita wird der M. rectus inferior, im orbitalen
Fett eingelagert, sichtbar.
Bei zwei Zugängen erfolgte die Entfernung des Orbitabodens zu weit anterior, dies war
nach der Entfernung der Periorbita daran zu erkennen, dass nicht wie erwünscht der
rötliche Muskelbauch des M. rectus inferior, sondern dessen weißlicher Muskelansatz
am Bulbus sichtbar wurde. In diesen Fällen wurde der Zugang nach okzipital erweitert,
bis die rötlichen Muskelanteile des M. rectus inferior sichtbar wurden. Bei allen
36
Präparaten konnte so die richtige Höhe des Muskels für den Weg zum retrobulbären
Raum gefunden werden.
Abbildung 12: Wird der Orbitaboden zu weit anterior eröffnet, wird der weiße
Muskelansatz zum Bulbus sichtbar.
3.4. Präparation des Intrakonalraumes
Nach der Entfernung der dünnen Fettschicht über dem M. rectus inferior wurde dieser
mit dem Dissektor mobilisiert, der Muskel wurde im Wechsel nach lateral und medial
verschoben und zum Vorschein kommendes Fettgewebe entfernt.
37
Abbildung 13: Orbitales Fettgewebe wird entfernt und der M. rectus inferior so
mobilisiert.
Nach und nach bot sich so immer mehr Platz neben dem Muskel, so dass ein lateraler
und ein medialer Weg zum weiteren Intrakonalraum präpariert werden konnte. Zur
Präparation der retrobulbären Strukturen wurde das Gewebe vorsichtig mit dem
Dissektor aufgelockert und das so mobilisierte, zwischen den Strukturen liegende
Fettgewebe mit Hilfe von Ringküretten und verschiedenen Zangen entfernt. Dieses
Vorgehen hat sich als sinnvoll erwiesen, da bei der Verwendung von spitzen Geräten
wie Scheren eine größere Gefahr der Verletzung beispielsweise von Arterienästen
besteht. Bei den gefäßinjizierten Köpfen stellten sich die Arterien deutlich sichtbar dar,
die dünnen Ciliarnerven waren jedoch oft im Fettgewebe leicht zu übersehen.
3.5. Medialer Zugangsweg
Bei der Mobilisaton des M. rectus inferior nach lateral ist zu beachten, dass auf der
medialen Seite feine Arterienäste der A. ophthalmica in den Muskel eintreten, die nicht
verletzt werden sollten.
38
Abbildung 14: Feine Äste der A. ophthalmica ziehen von medial in den M. rectus
inferior
Diese feinen Arterienäste lassen sich mithilfe des Dissektors und einer feinen Zange
aus dem Fettgewebe freilegen und zu ihren dickeren Ursprungsarterien weiterverfolgen.
Abbildung 15: Freilegen der Muskeläste der A. ophthalmica
Das umgebende Fettgewebe konnte apfelsinenfruchtfleischartig herausgelöst werden, so
dass eine gute Darstellung des inferioren medialen Anteils der A. ophthalmica möglich
war.
39
Meist wurde bei der Präparation der medialen Arterienäste schon ein Teil des M. rectus
medialis sichtbar, sonst stets nach der Entfernung weiteren Fettgewebes nach medial.
Abbildung 16: A. ophthalmica, Bulbus, M. rectus medialis werden sichtbar
Der Eintritt des den Muskel innervierenden Astes des N. oculomotorius konnte an allen
Präparaten dargestellt werden.
Abbildung 17: Eintritt des N. oculomotorius in den M. rectus medialis
40
Durch Präparation nach anterior konnte der Bulbus bei 14 Zugängen dargestellt werden.
Der N. opticus konnte bei allen 18 Zugängen von medial durch weitere Entfernung von
Fettgewebe zwischen den Arterienästen freipräpariert werden, durchschnittlich über
eine Länge von 13,7 mm.
Der Eintritt der A. centralis retinae in den N. opticus war an sieben Nerven klar
erkennbar.
Abbildung 18: Eintritt der A. centralis retinae in den N. opticus
Dass die A. centralis retinae nicht bei allen Präparaten sichtbar war, hatte verschiedene
Gründe: bei den nicht-gefäßinjizierten Präparaten waren alle Arterien schwer
abzugrenzen von nervalen Strukturen, bei den gefäßinjizierten Präparaten war die Farbe
teilweise nicht in die kleinsten Gefäße vorgedrungen. Außerdem war eine Freilegung
des Optikus teilweise schwierig, da die Arterien und das Fettgewebe nicht immer gleich
gut trennbar waren und daher den Weg verlegten. Bei zwei Präparaten war einfach nicht
zweifelsfrei sicher zu sagen, ob es sich um die A. centralis retinae oder um einen
anderen Ast der A. ophthalmica handelte.
Bei einer Orbita war die Entfernung des Fettgewebes sehr weit nach superior möglich,
so dass sogar der N. nasociliaris und seine Aufteilung in N. infratrochlearis und N.
41
ethmoidalis anterior dargestellt werden konnte. Allerdings wurde hierbei ein kleinerer
Muskelast der A. ophthalmica zum M. rectus medialis durchtrennt.
Abbildung 19: In der Tiefe ist der N. nasociliaris sichtbar
Nach vollständiger Darstellung der gut erreichbaren Strukturen war der Raum zwischen
N. opticus, M. rectus medialis und M. rectus inferior, also die mediale inferiore Orbita,
frei einsehbar und bis auf die Äste der A. ophthalmica praktisch leer.
Abbildung 20: Mediale inferiore Orbita nach Präparation
42
3.6. Lateraler Zugangsweg
Lateral des M. rectus inferior verläuft der Ast des N. oculomotorius zum M. obliquus
inferior. Dieser Nervenast war bei allen 18 Zugängen leicht zu finden, da er mit 1 mm
recht dick ist und wenig variabel verläuft. Meist kam er schon zum Vorschein, wenn der
M. rectus inferior nach medial geschoben wurde, sonst nach Entfernung von wenig
Fettgewebe lateral des Muskels.
Abbildung 21: Der N. oculomotorius verläuft lateral des M. rectus inferior zum M.
obliquus inferior
Nach der Mobilisation des M. rectus inferior nach medial war bei den vorhandenen
Präparaten neben dem Nervenast hauptsächlich Fettgewebe zu sehen, vereinzelt kleine
Arterienäste. Auch hier wurde das Fettgewebe vorsichtig entfernt, bis Strukturen
erkennbar wurden.
43
Abbildung 22: Durch Mobilisation des M. rectus inferior nach medial entsteht ein
lateraler Zugangsweg
Auch im lateralen inferioren Raum waren Äste der A. ophthalmica deutlich zu
erkennen, bei den farbinjizierten Präparaten waren die Arterienäste gut von den
Ciliarnerven zu unterscheiden, bei den farblosen Präparaten war dies nur teilweise und
anhand des Durchmessers möglich.
Die Präparation der Ciliarnerven war anfangs schwierig, da sie aufgrund ihres geringen
Durchmessers leicht zerreißen und sie sich farblich kaum vom Fettgewebe
unterscheiden- man übersieht sie leicht. Ein zeitaufwändiges vorsichtiges Vortasten mit
dem Dissektor war daher nötig, um die Nervenäste zwischen den Fettkompartimenten
aufzufinden und zu schonen. Bei späteren Präparaten konnten die Ciliarnerven aufgrund
der Übung im Umgang und durch die bessere Kenntnis von Anatomie und Konsistenz
der Strukturen größtenteils erhalten werden.
44
.
Abbildung 23: Die Ciliarnerven sind im orbitalen Fettgewebe leicht zu übersehen
Eine Darstellung des N. opticus von lateral war bei 17 von 18 Präparaten möglich, bei
einem Präparat wurde der Nerv von den hier sehr schlecht aus dem Fettgewebe lösbaren
Ciliarnerven und -arterien verlegt.
Bei einigen Orbitae war der N. opticus von lateral nicht so frei präparierbar wie von
medial, da der Nerv hier von Ciliarnerven und -arterien überlagert wurde, so dass nur
ein Stück des N. opticus dargestellt werden konnte. Ein Verschieben dieser feinen
Strukturen war zwar möglich, so dass der N. opticus erreicht werden konnte, ein
Freilegen auf gesamter Länge war ohne eine Beschädigung der Ciliarnerven und arterien jedoch trotzdem nicht immer möglich.
Im weiter okzipital liegenden Abschnitt war die Freilegung des N. opticus ohne
Verletzung anderer Strukturen nicht mehr möglich, da die Ciliarnerven und –arterien
sich hier stärker verzweigen und den Weg verlegen. Durch die konusartig spitz
zulaufende Form des Muskeltrichters liegt hier zwischen den Nerven und Gefäßen
deutlich weniger Fettgewebe, was die Präparation zusätzlich erschwert. Das Ganglion
ciliare konnte ich bei der Präparation nicht klar erkennen.
Im lateralen inferioren Quadranten der Orbita verläuft die V. ophthalmica inferior,
welche das Blut aus dem unteren und lateralen Teil der Orbita , dem M. rectus inferior,
dem M. obliquus inferior, dem Tränensack und den Augenlidern zum Sinus cavernosus
45
führt. Die V. ophthalmica inferior konnte bei 7 Zugängen an den gefärbten Präparaten
dargestellt werden, bei den ungefärbten Präparaten nicht.
Abbildung 24: V.ophthalmica inferior und Ciliarnerven im inferioren lateralen Raum
Der M. rectus lateralis war bei allen Präparaten sichtbar, der N. abducens konnte jedoch
nicht klar gesehen werden. Anatomische Abbildungen zeigen, dass der N. abducens
superior des N. opticus in den M. rectus lateralis eintritt, der Nervenast des N.
oculomotorius zum M. rectus medialis aber inferior des N. opticus (Rhoton and Natori,
1996). Damit ist zu erklären, weshalb bei dem transmaxillären Zugang , der
hauptsächlich die inferiore Orbita darstellt, der Eintritt des Nerven in den M. rectus
medialis gut, in den M. rectus lateralis aber nicht darzustellen ist.
Nach Präparation der Strukturen waren diese verschieblich und der Bereich zwischen N.
opticus, M. rectus lateralis und M. rectus inferior, also die laterale inferiore Orbita, frei
und gut zugänglich. Die im Situs verbleibenden anatomischen Strukturen, also die Äste
der A. ophthalmica, die Ciliarnerven und -arterien und ggf. die Venen waren meist
voneinander lösbar, so dass bei 17 von 18 Präparationen eine gute Verschieblichkeit
zum Ende der Präparation vorlag.
46
Abbildung 25: Vollständig präparierter lateraler Situs
3.7. Fazit
Der transmaxilläre endoskopische Zugang ermöglicht eine Darstellung der inferioren
intrakonalen Strukturen ohne eine Verletzung des infraorbitalen Nerves und der
begleitenden Gefäße und ohne eine Durchtrennung des M. rectus inferior.
Der Zugang zur Orbita durch die Kieferhöhle gelang in allen 18 Fällen.
Sowohl beim lateralen als auch beim medialen Zugangsweg wurden immer wieder
kleinste Arterienäste, die teilweise blind als Endäste im Fettgewebe endeten und
teilweise als kleinste Abzweigungen zu verschiedenen Muskeln zogen, verletzt. Eine
Verletzung dieser winzigen Gefäße lässt sich vermutlich auch mit mehr operativer
Erfahrung nicht ganz verhindern. Die Blutungsgefahr ist daher ein wichtiger, zu
beachtender Faktor. Auch bei Blutungen aus kleineren Gefäßästen besteht die Gefahr,
dass die Übersicht rasch eingeschränkt wird und die Blutstillung nicht ganz zielgerichtet
ablaufen kann. Dies birgt die Gefahr der Verletzung wichtiger Strukturen, wie größerer
Gefäße und Nerven. Der Situs kann nicht wie an anderen Körperregionen freigesaugt
oder abgetupft werden, um eine gute Sicht zur Blutstillung zu erhalten, da dies wieder
kleinere Strukturen gefährden würde. Eine Spülung und ein sehr schwacher Sauger
wären bei einer Operation in vivo sicher nötig.
47
Ein Spülsystem wird auch für die Reinigung des Endoskopes zwischen den
verschiedenen Arbeitsschritten benötigt. Besonders durch das zerkleinerte Fettgewebe
wurde die Sicht schnell verschwommen, und die Zwischenreinigung der Optik ohne
Spülaufsatz bei den ersten Präparationen war zu zeitaufwändig.
Das Endoskop mit 30°-Winkeloptik war für den Zugang durch den Orbitaboden und die
Präparation der inferioren Orbita gut geeignet, während das Endoskop mit 0°Winkeloptik nur teilweise zur Präparation des Wangenweichteilgewebes von der Fossa
canina und zur Identifikation des N. infraorbitalis am Austrittspunkt aus dem Foramen
infraorbitale verwendet wurde. Zur intraorbitalen Präparation wurde die 0°-Optik nicht
verwendet da die Blickrichtung zu weit nach posterior zeigte (siehe Abbildung…).
Abbildung 26: Die Blickrichtung des Endoskops in 0°-Optik reicht zu weit nach
posterior, während die der 30° abgewinkelten Optik den retrobulbären Raum erreicht.
Der N. opticus ließ sich grundsätzlich über den medialen Zugangsweg einfacher
darstellen als über den lateralen, da hier die fragilen Cilirnerven die Präparation
erschweren. Die Darstellung des N. opticus war über durchschnittlich 13,7 mm möglich.
48
Bei der Präparation zeigte sich eine Zunahme der Geschicklichkeit im Umgang mit dem
Endoskop und den Geräten. Die Koordination von Endoskop und Operationsbesteck
verbesserte sich deutlich, und durch die zunehmende Kenntnis der Konsistenz des
intraorbitalen Gewebes und der Lage der einzelnen Strukturen zueinander konnte bei
den letzten Zugängen ein besseres Präparationsergebnis als anfangs erreicht werden.
49
4. Diskussion
4.1. Durchführbarkeit des Zugangs- zu erwartende Komplikationen
Die beschriebene Studie zeigt, dass der endoskopische transmaxilläre Zugang zur Orbita
am anatomischen Präparat durchführbar ist. Das mit Spül-Saugschaft im Durchmesser
5,5 mm breite und 18 cm lange Hypophysenendoskop hat sich hierbei als sinnvolles
Instrumentarium herausgestellt, ähnliche Endoskope sind heute in den meisten
neurochirurgischen Kliniken vorhanden.
Da es sich bei den durchgeführten Experimenten um eine Kadaverstudie handelt, ist
jedoch zu beachten, dass sich das Gewebe unter Formalinfixation verändert. Das fixierte
Gewebe ist zäher und fester, aber auch brüchiger als vitales Gewebe
Der Turgor des Augapfels war am formalinfixierten Präparat deutlich vermindert, an
einigen Präparaten waren Eindellungen des Bulbus, beispielsweise am Eintritt des N.
opticus zu erkennen. Für die Durchführung des Zugangs am Lebenden lässt dies
vermuten, dass etwas weniger Platz zur Präparation hinter dem prallen Bulbus zur
Verfügung stände als unter Formalinfixation. Durch einen prallen Bulbus werden
außerdem die Augenmuskeln stärker gespannt.
Vermutlich ist auch die Spannung der Augenmuskulatur selbst beim Lebenden höher; es
ist fraglich, ob sich der M. rectus inferior am Lebenden, wenn auch unter
Muskelrelaxation, ebenso verschieben lässt wie an den vorliegenden Präparaten. Ein
weniger elastischer M. rectus inferior würde durch die geringere Verschieblichkeit
einen anderen Arbeits- und Sichtwinkel verursachen. Möglicherweise wäre ein stärker
abgewinkeltes Endoskop am Lebenden von Nutzen, um den nötigen Sichtwinkel zu
erreichen. Inwieweit ein geänderter Arbeitswinkel die Präparation behindern würde, ist
anhand einer Kadaverstudie an formalinfixierten Köpfen schwierig abzuschätzen. Eine
Kadaverstudie an frischen menschlichen Köpfen wäre daher der nächste logische Schritt
zur weiteren Erforschung des Zugangsweges.
Die Blutungsgefahr lässt sich anhand des formalinfixierten Präparates ebenfalls schlecht
abschätzen. Anhand der gefärbten Köpfe zeigte sich, dass bei der Präparation keine
größeren Äste der A. ophthalmica verletzt wurden, es lässt sich jedoch schwer sagen,
wie fragil die Gefäße am Lebenden sind. Durch die Einspritzung von Farbe gewinnen
die Arterien und Venen eine zusätzliche Stabilität, dennoch wurden bei der Präparation
50
öfter kleinste Gefäße durchtrennt. Vor allem Arterienäste, die in die Augenmuskulatur
ziehen, waren durch ihre Lage im Präparationsweg gefährdet; die Durchtrennung von
kleinsten arteriellen Endästen, die im Fettgewebe endeten, war nicht zu vermeiden.
Blutungen in der Kieferhöhle lassen sich über einen Caldwell-Luc-Zugang noch gut
mittels Elektrokoagulation beherrschen, in der Orbita liegen die Strukturen jedoch so
nah beieinander, dass auch immer eine Gefahr der Verletzung von anderen Strukturen
besteht. Dies könnte erhebliche Folgen für den Patienten haben; würde beispielsweise
der den M. rectus medialis versorgende Oculomotoriusast, der in direkter Nachbarschaft
zu dickere Ästen der A. ophthamica liegt, versehentlich koaguliert, würde hieraus ein
Auswärtsschielen mit Diplopie entstehen.
Bei einer stärkeren Blutung und daraus folgender schlechter Sicht sind auch noch
schwerere Komplikationen denkbar, beispielsweise eine Verletzung oder eine
versehentliche Koagulation der den N. opticus hauptsächlich versorgenden A. centralis
retinae oder gar des N. opticus selbst. Ein wirksames und zielgenaues System zur
Blutungsstillung wäre also bei einer Operation am Lebenden unbedingt notwendig. Die
Kombination eines Navigationssystems mit präoperativ gewonnenen CT- und MRBildern mit einem bildgesteuerten Kontrollsystem, das sich an den endoskopisch
gewonnenen Bildern orientiert, kann helfen, auch bei Orientierungsverlust bei stärkerer
Blutung oder bei Zwischenfällen wie dem Ausfall der Lichtquelle oder Kamera den
Überblick zu behalten (Scholz et al., 1999). Zur digitalen Bildverarbeitung ist hier eine
spezielle Software nötig (Scholz et al., 1999), es ist zu erwarten, dass in den nächsten
Jahren die Entwicklungen in diesem Bereich zunehmen werden und sich so auch ein
System bieten wird, das für die Orbitachirurgie kompatibel wäre. Neue feine
Instrumente, die speziell für die Blutstillung in der Endoskopie entwickelt wurden, z.B.
feinste bipolare Zangen, bieten außerdem die Möglichkeit, immer zielgenauer zu
koagulieren.
Die Ciliarnerven sind aufgrund ihrer im Fettgewebe unauffälligen Farbe und ihrer
fragilen Struktur ebenfalls gefährdet. Sie lassen sich bei der Präparation nur durch
vorsichtiges Vortasten und durch ihren Verlauf finden, oft verlaufen sie mit den
Ciliararterien, so dass sich durch die aufgrund der Blutfüllung besseren Sichtbarkeit
dieser eine Orientierungshilfe bietet. Eine versehentliche Durchtrennung eines oder
mehrerer Ciliarneven passierte bei fast allen Präparaten; dies wäre bei einem geübten
51
Operateur wohl seltener, aber vermutlich auch nicht komplett zu vermeiden. Auch die
Ciliararterien sind aufgrund ihres feinen Durchmessers gefährdet. Der durchschnittliche
Durchmesser der medialen, superioren und lateralen posterioren Ciliararterien beträgt
nur 0,65, 0,48 und 0,68 mm (Erdogmus and Govsa, 2008). Aufgrund dieser geringen
Größe sind Ursprung und Verlauf der Ciliararterien präoperativ nicht darzustellen, so
dass das Blutungsrisiko nicht durch Bildgebung minimiert werden kann. Die posterioren
Ciliararterien verlaufen in zwei Mustern: meistens gibt es einen medialen und lateralen
Abzweig, im zweiten Muster werden diese durch einen superioren Abzweig ergänzt
(Erdogmus and Govan, 2008); hieraus ergibt sich zwar, dass die Ciliararterien bei
Arbeiten in der inferioren Orbita wenig gefährdet sind, beim Vorarbeiten in weiter
superiore Orbitaanteile sind sie jedoch mit großer Vorsicht zu behandeln. Die
posterioren Ciliararterien enspringen der A. ophthalmica, eine Blutung könnte daher
schwer zu stillen sein.
Bei vier Zugängen wurden die sich dem Sinus maxillaris medial anschließenden
Ethmoidalzellen versehentlich eröffnet. Eine Deckung des Defektes im Orbitaboden, die
ohnehin zum Abschluß einer Operation erfolgen müsste, könnte im klinischen Fall dann
etwas nach medial erweitert werden, um eine Verbindung zwischen Ethmoidalzellen
und Orbita zu beseitigen. Das Risiko für eine Eröffnung der Ethmoidalzellen ließe sich
vermutlich durch ein präoperatives CT und ein Navigationssystem minimieren.
Eine genaue präoperative Diagnostik mittels CT und MRT und die Verwendung des
Navigationssystems können auch dazu beitragen, den Defekt im Orbitaboden durch eine
genaue Planung des Eingriffs und die Wahl des Zugangs über einen speziellen Bereich
im Orbitaboden möglichst klein zu halten. Karaki et al. definieren in ihrer Arbeit über
computertomographische Studien der Orbitaanatomie die Knochenplatte zwischen
Sinus maxillaris und Sinus ethmoidalis als Landmarke für einen Zugang zum Raum
zwischen M. rectus medialis und M. rectus inferior (Karaki et al., 2008). Die Definition
solcher Landmarken anhand von bildgebenden Verfahren und die Orientierung an
diesen mittels Navigationssystem bieten dem Operateur mehr Zielgenauigkeit als die
wenigen makroskopischen Landmarken. Bei dem transmaxillären Zugang waren
makroskopisch nur das Ostium maxillare und der N. infraorbitalis regelmäßig
aufzufinden, so dass der Zugang bei den dargestellten Studien teilweise zu weit anterior
gewählt wurde. CT- gesteuerte Navigation könnte hier eine deutliche Verbesserung
erzielen.
52
Ein Problem bei neuroendoskopischen Zugängen ist auch die Hitzeeinwirkung der
Lichtquelle auf die empfindlichen und feinen Strukturen. Durch die Verwendung von
modernen Xenon Lichtquellen sowie Spülsystemen und der Vermeidung des direkten
Kontaktes zwischen Endoskop und Gewebe kann das Risiko einer Hitzeschädigung
minimiert werden.
Bei allen Komplikationen ist zu bemerken, dass die Orbitachirurgie aufgrund der
komplexen und feinen Anatomie insgesamt eine eher schwierige Disziplin ist und auch
bei den anderen Zugangswegen gewisse Strukturen, wie die Ciliarnerven und kleine,
variabel verlaufende Arterien, gefährdet sind. Die aufgetretenen Komplikationen sind
also weniger spezifisch für den transmaxillären endoskopischen Zugang als vielmehr
Eingriffe in die inferiore Orbita insgesamt.
Weitere postoperative Komplikationen können durch den Defekt in der fazialen
Kieferhöhlenwand und die Ausräumung der Kieferhöhlenschleimhaut entstehen. Ein
nach der klassischen Caldwell-Luc-Operation beobachteter Symptomkomplex ist das
„Syndrom der radikal operierten Kieferhöhle“, das sich aus neurologischen Störungen
im Versorgungsgebiet des N. maxillaris, postoperativer Sinusitis oder Rhinitis und
Schmerzzuständen zusammensetzt (Petzel et al., 1980). Petzel beschreibt, dass nur 33%
der untersuchten Patienten nach Radikaloperation der Kieferhöhle völlig beschwerdefrei
waren.
Bei erfolgreicher Rekonstruktion des Orbitabodens und korrekter Reposition des Bulbus
in seine ursprüngliche Lage ist ein kosmetisch erfreuliches Ergebnis zu erwarten. Durch
den sublabialen Zugangsweg sind von außen keine Narben zu sehen.
4.2. Möglichkeiten der plastischen Deckung
Durch den transmaxillären Zugang zur Orbita entstehen mehrere Defekte, die zum
Abschluß der Operation gedeckt werden müssten. Die plastische Deckung wurde bei
den vorliegenden Präparaten nicht durchgeführt, es finden sich jedoch einige
interessante Literaturstellen zu diesem Thema.
Die entstehenden Defekte sind das Loch in der Fossa canina, das Loch im Orbitaboden
und der Defekt, der intraorbital durch das entfernte Fettgewebe entsteht.
53
Das Loch in der Fossa canina, das durch den Zugang zur Kieferhöhle entsteht, lässt sich
auf zwei Arten behandeln: bei der ersten Methode nach Caldwell-Luc wird ein Loch im
Knochen belassen und nur der Weichteilmantel darüber verschlossen, bei der anderen
Methode nach Lindorf wird die faziale Kieferhöhlenwand durch die Replantation eines
freien Knochendeckels rekonstruiert.
In einer Vergleichsstudie der Universität Münster wurden bei 154 Patienten
verschiedene Befunde nach beiden Operationsmethoden erhoben, hierbei zeigte sich
eine Überlegenheit des osteoplastischen Vorgehens mit Replantation eines
Knochendeckels in verschiedenen Kriterien wie unauffälliger Lokalbefund, Zeitpunkt
bis zum Erreichen eines stabilen, postoperativen Zustandes und unauffälliger
Röntgenbefund. In anderen Merkmalen wie Wetterfühligkeit, Druckdolenz am
Austrittspunkt des N. infraorbitalis, Sensibilitätsstörungen und Vorhandensein
neuralgiformer Beschwerden konnte kein statistisch signifikanter Unterschied
festgestellt werden, was die Autoren auf das schleimhautschonende Vorgehen bei allen
in die Studie eingeschlossenen Patienten zurückführen. Prozentual zeigten jedoch auch
in diesen Merkmalen die meisten Ergebnisse eine Überlegenheit des osteoplastischen
Verfahrens mit Knochendeckel (Portugall et al, 1989).
Der knöcherne Orbitaboden müsste am Ende der Operation in jedem Fall repariert
werden, da er wichtig für die Lage des Auges ist. Eines der charakteristischen Zeichen
einer Blowout-Fraktur ist die Diplopie, welche durch das Absinken von Orbitainhalt in
die Kieferhöhle entsteht. Ohne eine stabile Reparation wäre dies natürlich auch nach
einer iatrogenen Eröffnung des Orbitabodens zu erwarten. In einer Studie über
Orbitateilresektionen bestätigen De Monte et al., dass die primäre Rekonstruktion der
inferioren Orbitawand notwendig ist, besonders, wenn mehr als zwei Drittel des
Orbitabodens entfernt wurden, da postoperative Komplikationen ohne Rekonstruktion
sehr wahrscheinlich sind (DeMonte et al., 2001).
Eine Orientierung an kieferchirurgischen Erfahrungen zur Rekonstruktion von BlowoutFrakturen des Orbitabodens ist hier sicher sinnvoll.
Walter beschrieb bereits 1972 eine Reparation von Blow-out Frakturen über einen
transantralen Zugang, er nutzte hierfür eine Kopflampe um die Fraktur über eine
54
Antrostomie zu sichten, reponierte die Fraktur dann blind und tamponierte die
Kieferhöhle anschließend für 10-14 Tage aus (Walter, 1972).
In der Literatur findet sich eine Vielzahl von endoskopischen Zugangswegen und
Materialien zur Reparation von Blow-out Frakturen des Orbitabodens (Persons and
Wong, 2002; Chen and Chen, 2001; Jeon et al., 2007; Wallace et al., 2006; Farwell and
Strong, 2006).
Wallace et al. zeigen anhand von CT Untersuchungen in einer Kadaverstudie, dass eine
effiziente Deckung von Orbitabodenfrakturen durch einen endoskopischen transantralen
wie durch einen offenen Zugang zumindest am anatomischen Präparat gleichermaßen
möglich ist. Für die Studie wurden Frakturen von 18 bis 29mm² erzeugt und das
Orbitavolumen in mm³ vor und nach Fraktur und nach Reparatur gemessen. Es zeigte
sich hier kein statistisch signifikanter Unterschied in den Ergebnissen zwischen offenem
und endoskopischem Zugang. Bei beiden Verfahren zeigte sich kein statistisch
relevanter Unterschied zwischen dem Orbitavolumen vor Fraktur und nach Reparatur.
Die benötigte Öffnungsgröße der Antrostomie bemaß bei dem endoskopischen Zugang
11,3 mm². Zur Deckung des Defektes verwendeten Wallace et al. ein Ethisorb-Patch,
dieses wurde mit Bariumsulfat beschichtet, um es in der CT-Untersuchung deutlich
sichtbar zu machen (Wallace et al., 2006).
In einem Review beschreiben Farwell und Strong die Technik der transantralen
endoskopischen Reparatur von Blow-out Frakturen. Mediale Blow-out Frakturen und
Trap-door Frakturen sind besonders geeignet zur endoskopischen Reparatur. Der
Zugang kann über eine 1 cm x 2 cm messende Antrostomie im Bereich der Fossa canina
erfolgen, die Inspektion und endoskopische Assistenz werden mit Endoskopen in 0°und 30°- Optik durchgeführt. Farwell und Strong beschreiben in ihrem Review die
Deckung mithilfe einer porösen Polyethylenfolie, die 1mm größer als der Defekt
zugeschnitten wird, eingebracht wird und dann durch den Druck des Orbitainhaltes in
Richtung Kieferhöhle stabilisiert wird. Gelegentlich muss eine mittelmeatale
Antrostomie erfolgen, um eine adäquate Drainage der Kieferhöhle zu gewährleisten
(Farwell and Strong, 2006).
Chen und Chen stellen gute Ergebnisse in einer Studie über neun Patienten mit
Orbitabodenfrakturen, die endoskopisch transantral versorgt wurden, vor. Bei sechs der
Patienten wurde ein Titannetz zur Rekonstruktion verwendet, das mit vier Schrauben im
55
anterioren Bereich des Kieferhöhlendaches fixiert wurde. Bei den übrigen drei Patienten
waren um den Defekt herum ausreichende Knochenränder vorhanden, die die
Stabilisierung eines Medpor (Porex) Implantates im Knochendefekt ermöglichten. Ein
postoperativer Enophthalmus war bei einem Patienten messbar, der jedoch zusätzlich
eine mediale Orbitawandfraktur erlitten hatte, welche nicht versorgt wurde. Bei drei
Patienten trat postoperativ eine Diplopie auf, diese verschwand jedoch bei zwei
Patienten im Verlauf und besserte sich bei dem dritten Patienten. Ein Taubheitsgefühl
im Dermatom des N. infraorbitalis hielt 2 bis 3 Monate an (Chen and Chen, 2001).
In einer weiteren Studie stellt Farwell mit anderen Kollegen die Ergebnisse von 53
Patienten mit Orbitafrakturen ohne Beteiligung des Orbitarandes vor (Farwell et al.,
2007). Bei 45 der 53 Patienten konnte eine transantrale Reparatur endoskopisch
vollendet werden, als Material zur Deckung wurde bei 28 Patienten Medpor (Porex)
verwendet, bei 10 Patienten war eine Stabilisierung durch Reposition der
Knochenfragmente ohne weiteres Einbringen von Fremdmaterial möglich. Bei den
übrigen Patienten wurde autologer Knorpel aus dem Nasenseptum oder Gelfilm
verwendet.
Bei acht Patienten musste die Endoskopie intraoperativ abgebrochen und auf einen
offenen Zugangsweg gewechselt werden. 36 der Patienten hatten nach dem Eingriff
keine orbitalen Beschwerden, bei 7 Patienten war eine Diplopie feststellbar, die jedoch
eine Besserung im Vergleich zum präoperativen Befund zeigte. Bei 3 Patienten war ein
Enophthalmus zu beobachten, 2 Sinusitiden traten auf, und 8 der Patienten beklagten
eine Persistenz der präoperativen Hypästhesie im Versorgungsgebiet des N.
infraorbitalis.
Schwierigkeiten in der endoskopischen Reparatur entstanden besonders dann, wenn
eine Präparation bis auf die Lamina papyracea oder lateral des N. infraorbitalis nötig
war, um ausreichende Knochenränder für die Stabilisierung des Implantates zu
erreichen. Auch große Herniationen von Orbitainhalt erschweren die endoskopische
Versorgung von Blow-out-Frakturen (Farwell et al., 2007).
Jeon et al. beschreiben die Reparatur von 11 Orbitabodenfrakturen über einen
transnasalen Zugang, sie verzichteten dabei auf Fremdmaterial und verwendeten zur
Stabilisierung einen mit Kochsalzlösung gefüllten Ballon, der in der Kieferhöhle befüllt
wurde. Die Kieferhöhle wurde so austamponiert und der Orbitaboden nach oben
56
reponiert. Nach 4 Wochen wurde der Ballon dann entfernt. 9 der 11 Patienten erholten
sich vollständig und zeigten nach Abheilung keine orbitalen Symptome mehr, 2
behielten eine geringgradige Diplopie beim Blick über 20 ° nach oben zurück ( Jeon et
al., 2007).
Zur Deckung von Orbitabodendefekten sind grundsätzlich autologe, allogene und
alloplastische Materialien verwendbar. Als autologe, also körpereigene Materialien
können beispielsweise Knochen aus der Rippe oder der Spina iliaca oder Knorpel aus
dem Ohr verwendet werden (Chen and Cordeiro, 2008). Bei Hypophysenoperationen
wird auch Bauchfett verwendet, um den Zugangsweg abzudichten. Als allogene, also
spezieseigene Materialien sind lyophilisierte Dura oder lyophilisierter Tensor fasciae
latae möglich. Als alloplastische, künstlich hergestellte Materialien stehen Medpor,
Titan-Netze, Hydroxyapatit, Methylmethacrylat, Silastic, Polytetrafluorethylen,
Gelfilm, Polyamid-Netze, Vitallium-Netze, Marlex-Netze, Vicryl-Netze, poröse
Polyethylenfolien, bioaktives Glas und weitere zur Verfügung (Chen and Cordeiro,
2008).
Die Spanne der verwendbaren Materialien ist also groß, und es gibt verschiedene
Meinungen, welches Material am geeignetsten zur Rekonstruktion des Orbitabodens ist:
Einige Autoren bevorzugen autologe Materialien wie Knochen und Knorpel aufgrund
der Vaskularisation , der Stabilität und des Einbaus in das orbitale Skelett (Chen and
Cordeiro, 2008; Johnson and Raftopolous, 1999; Chowdhoury and Krause, 1998). Der
Nachteil von Knochentransplantaten sind aber der entstehende Hebedefekt an anderer
Körperstelle und das unvorhersehbare Resorptionsmuster, woraus Spätkomplikationen
wie ein Enophthalmus entstehen können. Die Durchblutung des Orbitabodens ist
variabel und die Kieferhöhle ist nicht steril, was die Resorption autologer Materialien
beschleunigt (Persons and Wong, 2002).
Allogene Materialien wie lyophilisierte Dura eignen sich zwar zur Deckung kleinerer
Defekte, bieten aber bei größeren Defekten keine ausreichende Stabilität und sind daher
für die Defektdeckung nach transmaxillärem endoskopischen Zugang zur Orbita nicht
geeignet.
Alloplastische Materialien umgehen den Hebedefekt, der bei der Gewinnung von
autologen Materialien entsteht, und die Resorption ist vorhersehbarer als bei autologen
57
Materialien, sie haben aber auch verschiedene Nachteile. Ein zu dünnes alloplastisches
Material kann in die Kieferhöhle hernieren und einen Enophthalmus verursachen. Ein
zu dickes alloplastisches Material dagegen ist schwerer in den Defekt einzupassen, es
kann extrudieren oder den okulären Druck steigern (Canalis et al., 1977).
Silastic-Implantate extrudieren häufig und verursachen Langzeitinfektionen (Wolfe,
1981; Morrison et al., 1995; Zingg et al.,1991; Lynham et al.,2004).
Nach Verwendung von Teflon, Methylmetacrylat, Supramid und Marlex-Netz wurden
Langzeitkomplikationen beschrieben, die eine Entfernung des eingebrachten Materials
erforderten (Jordan et al., 1992).
Methylmetacrylat ist außerdem exotherm und kann dadurch intraorbitale Strukturen
schädigen (Chowdhoury and Krause, 1998).
Chowdhoury und Krause schlagen als Alternative zu autologen Materialien poröse
Polyethylenfolie vor, da diese eine geringe Infektionsrate zeigt und gut in das orbitale
Skelet eingebaut wird (Chowdhoury and Krause, 1998). Allerdings verweisen sie auch
auf einen Bericht über einen Brand in einem Operationssaal, der durch die Verwendung
eines Elektrokauters in Verbindung mit poröser Polyethylenfolie verursacht wurde
(Shorr and Steinsapir, 1994). Die Entflammbarkeit der Folie ist somit ein gefährlicher
Nachteil.
Metallnetze werden fest in das Gewebe eingebaut, eine Entfernung bei
Spätkomplikationen kann daher problematisch werden. Es ist deshalb sinnvoll, bei der
Verwendung von Metallnetzen zusätzlich eine abgrenzende Schicht aus einem anderen
Material einzusetzen (Chowdhoury and Krause, 1998).
Gönül et al. schlagen zur Rekonstruktion des Orbitabodens in ihrer Arbeit über den
mikrochirurgischen transmaxillären Zugang zur Orbita das alloplastische MedporImplantat (Porex surgical, Newnan, Ga.) vor.
Persons und Wong empfehlen in ihrer Studie eine alloplastische Deckung von
Orbitabodendefekten mit PLLA/PGA-Folie (poly L-lactid acid/polyglycolic acid), da
diese stabil, aber formbar ist und innerhalb von 9-15 Monaten resorbiert wird (Persons
and Wong, 2002). In der Studie ist die erfolgreiche Deckung von über 2 cm² großen
Defekten beschrieben (Persons and Wong, 2002); die benötigte Öffnungsgröße im
58
Orbitaboden für den transmaxillären endoskopischen Zugang zur Orbita betrug 1,845
cm². Es ist daher anzunehmen, dass eine Deckung mit alloplastischen Materialien auch
beim beschriebenen transmaxillären Zugang möglich ist.
Denkbar ist auch, die Öffnung zur Kieferhöhle in der Fossa canina auszusägen und das
so entstehende Knochenstück zur Deckung des Orbitabodendefektes als autologes
Transplantat zu verwenden. Das Loch in der Fossa canina könnte dann nur mit dem
Weichteilmantel der Wange verschlossen werden.
Als Ersatz für den Defekt in der Periorbita wurde in klinischen Fällen erfolgreich
Temporalisfaszie verwendet, welche leicht zu entnehmen ist und nur einen geringen
Hebedefekt verursacht (Mc Cary and Levine, 1995).
Zur weiteren Bedeckung des Defektes im Kieferhöhlendach ist auch eine zusätzliche
Deckung mit Spaltschleimhaut in Verbindung mit einer Ballontamponade der
Kieferhöhle denkbar. Diese könnte das Risiko neuralgiformer Beschwerden im Bereich
des N. infraorbitalis senken (Lindorf, 1980).
Bei insuffizienter Deckung des Defektes im Orbitadach und der sekundären
Entwicklung einer Diplopie als charakteristisches Symptom des Absinkens von
Orbitainhalt in die Kieferhöhle kann ein zweiter Eingriff zur erneuten Deckung des
Defektes notwendig werden.
Fraglich ist, ob der durch die Entfernung von intrakonalem Fettgewebe entstehende
Defekt hinter dem Bulbus zum erfolgreichen Abschluß der Operation repariert werden
muss.
Bei fast allen Raumforderungen der Orbita entsteht eine Protrusio bulbi (Hassler et al,
2007). Es wäre zu erwarten, dass sich diese durch die erfolgreiche Entfernung des
verursachenden retrobulbären Prozesses wieder ausgleicht und der Bulbus in seine
Normalstellung zurückkehrt.
Wenn eine Läsion weit in der Orbita liegt, wird, alleine um zur Läsion zu gelangen, eine
Entfernung von gesundem Fettgewebe nötig. Durch den fehlenden Widerstand dieses
zusätzlich zur Läsion entfernten Gewebes würde dann vielleicht ein Enophthalmus
entstehen. Margalit beschreibt in seiner Studie einen Enophthalmus bei einem Patienten
nach Resektion eines orbitalen Osteosarkoms (Margalit et al., 2007).
59
Bei den durchgeführten Präparationen wurde sehr viel intraorbitales Fettgewebe
entfernt, um alle erreichbaren Strukturen aufzuzeigen. Bei der Entfernung einer
singulären Läsion am Lebenden wäre eine so gründliche Entfernung des Fettgewebes
aber eher nicht nötig, beispielsweise könnte bei einer medial liegenden Raumforderung
wahrscheinlich auf die Präparation lateral des M. rectus inferior verzichtet werden, und
umgekehrt.
Das Risiko eines postoperativen Enophthalmus ist von Tumorgröße und -lage abhängig
und daher individuell zu bewerten; eine autologe Fetttransplantation, wie sie
beispielsweise bei Hypophysenoperationen duchgeführt wird, sollte aber präoperativ
bedacht werden.
Das Gewebe um den Rand des Bulbus sowie M. obliquus superior und inferior blieben
bei den durchgeführten Zugängen unverletzt, so dass eine gewisse Stabilität der
intraorbitalen Strukturen zur knöchernen Orbita weiterhin gewährleistet war. Ein sauber
rekonstruierter Orbitaboden würde durch seine trichterförmig nach hinten zulaufende
Form zusätzlich die Lage des Bulbus unterstützen.
4.3. Vergleich zu anderen operativen Zugängen zur Orbita
In den letzten Jahren haben mehrere Arbeitsgruppen parallel die verschiedenen
endoskopischen Techniken zur Orbita evaluiert (Pillai et al., 2008; Har-El, 2005;
Kennedy et al, 1990; Metson et al, 1994; Pletcher et al. 2006; Luxenberger et al., 1998;
Saetti et al., 2005; Miman et al., 2009; Sieskiewicz et al., 2008; Karaki et al., 2006;
Rhee and Chen, 2006; Prabhakaran et al., 2007; Burson et al., 1995; Chen and Chen,
2003; Düz et al., 2009). Die Zunahme der wissenschaftlichen Arbeiten zur
Orbitachirurgie und die dort aufgeführten guten funktionellen Ergebnisse deuten an,
dass die therapeutischen Möglichkeiten, Raumforderungen der Orbita in klinischen
Fällen zu behandeln, sich ausweiten. Durch die Ausarbeitung neuer Zugangswege kann
zunehmend auch Patienten mit Tumoren an seltenen Lokalisationen geholfen werden.
Die Orbita ist ein komplexes und feines anatomisches System. In allen Quadranten
liegen wichtige Strukturen, die bei einem operativen Eingriff geschont werden müssen.
Daher ist es sinnvoll, über eine Vielzahl verschiedener Zugänge zu verfügen, damit
60
jeder Bereich der Orbita möglichst direkt und ohne Umweg durch feine andere
Strukturen erreicht werden kann.
Margalit et al. zeigen in ihrer Studie an 41 Patienten mit intraorbitalen Läsionen, die
über eine frontale oder laterale Orbitotomie operiert wurden, dass in den meisten Fällen
eine komplette Entfernung des Tumors möglich war und dass die postoperative visuelle
Funktion der Patienten- mit Ausnahme der Patienten, bei denen aus onkologischen
Gründen eine Orbitaausräumung durchgeführt wurde- sich nicht verschlechtert hat.
Jedoch ist bei einem Patienten ein Liquorleck entstanden (Margalit et al., 2007), eine
Komplikation, die ohne die Eröffnung der Dura mater entfällt.
Hassler et al. berichten von einem klinischen Fall, in dem ein großes retrobulbär
verdrängend wachsendes Kavernom der Orbita über einen transkonjunktivalen
mikrochirurgischen Zugang ohne Osteotomie reseziert wurde. Der gesamte Tumor
konnte bei exzellentem kosmetischem Ergebnis entfernt werden (Hassler et al., 1994).
Auch Koerbel et al. beschreiben den transkonjunktivalen mikroskopisch assistierten
Zugang, der die Entfernung von Läsionen im anterioren Bereich aller vier Quadranten
der Orbita ermöglicht, je nach Lokalisation über einen Schnitt durch die Konjunktiva
des unteren Lides oder über einen Augenbrauenschnitt und die Retraktion des Bulbus
nach superior oder inferior (Koerbel et al., 2007). Da der Zugang ohne eine Osteotomie
erfolgt, ist die Retraktion des Bulbus allerdings nur intraorbital begrenzt möglich.
Der transmaxilläre endoskopische Zugang könnte ein weiterer Baustein in der Therapie
orbitaler Läsionen werden, denn er erreicht direkt und ohne Umwege einen großen
Bereich der inferioren Orbita. Der entstehende Defekt im Orbitaboden ist zwar bei
anderen endoskopischen Zugängen nicht vorhanden, die Übersicht über den
Operationssitus ist aber gerade durch diesen Defekt enorm.
Im Vergleich zum transkonjunktivalen Zugang zur Orbita (Pillai et al., 2008) erreicht
der transmaxilläre endoskopische Zugang einen weiteren Bereich der Orbita, nämlich
den lateralen inferioren Teil. Der N. opticus konnte in der Studie von Pillai et al. von
medial über eine Länge von 17,3 mm dargestellt werden, während über den
transmaxillären endoskopischen Zugang eine Darstellung über 13,7 mm möglich war,
eine Darstellung der lateralen Seite des Nerven war aber nur über den transmaxillären
Zugang möglich. Die A. centralis retinae kann über beide Zugänge gut dargestellt
werden. Die Übersicht ist über den transmaxillären Zugang besser, da hier ein Vor- und
61
Zurückschieben des Endoskopes durch den großen Verschieberaum Kieferhöhle
möglich ist. Pillai et al. beschreiben, dass über den transkonjunktivalen Zugang der N.
opticus in 10 bis 15 Minuten erreicht werden kann, das ist wesentlich schneller als beim
transmaxillären Zugang, da hier zunächst der Caldwell-Luc-Zugang geschaffen und der
Orbitaboden unter Schonung des N. infraorbitalis eröffnet werden muss, was bei den
durchgeführten Präparationen mindestens 20 Minuten dauerte, bevor überhaupt die
intraorbitale Präparation begann.
Die verschiedenen orbitachirurgischen Verfahren ergänzen sich also; für welchen
Zugang entschieden wird, ist abhängig von Lage und Art der Läsion, auch
Vorerkrankungen sind zu bedenken. Eine chonische Sinusitis beispielsweise schließt
den transmaxillären Zugang aus, während eine Läsion im lateralen inferioren Bereich
der Orbita über einen transkonjunktivalen Zugang gar nicht erst erreicht werden kann.
Sinnvoll ist also, über ein Armentarium verschiedener Zugangswege zu verfügen, um
jedem Patienten gerecht zu werden und individuell die beste Lösung zu ermöglichen.
4.4. Fazit
Der transmaxilläre Zugang ist in der Kadaverstudie durchführbar, und die Ergebnisse
einer Reparation von Blowout-Frakturen des Orbitabodens sind gut. Daher lässt sich
vermuten, dass dieser Zugang eine Alternative zu anderen Zugängen zur Entfernung
von tumorösen Läsionen im inferioren Teil der Orbita darstellt.
Der nächste Schritt in der Erforschung des transmaxillären endoskopischen Zugangs zur
Orbita wäre die Durchführung an einer frischen Anatomieleiche, um einen realistischen
Eindruck von der Konsistenz und Elastizität des Gewebes zu erhalten.
Während der experimentellen Arbeit war eine deutliche Lernkurve im Umgang mit dem
Endoskop und den feinen Instrumenten zu verzeichnen. Gerade die feinen anatomischen
Strukturen der Orbita erfordern einen sicheren Umgang mit den Gerätschaften, da ein
Abrutschen oder eine unvorsichtige Drehung wichtige Strukturen gefährden. Eine
genaue Kenntnis der Anatomie und der Konsistenz der intraorbitalen Strukturen muss
erlernt werden, um das Verletzungsrisiko für den Patienten zu minimieren. Ein
vergleichbares Tiermodell gibt es für die Orbitachirurgie nicht, da sich die Spezies hier
62
zu stark unterscheiden. Die Arbeit am menschlichen anatomischen Präparat ist daher in
der Vorbereitung zu orbitachirurgischen Eingriffen sehr wichtig.
63
5. Zusammenfassung
Der transmaxilläre Zugang zur Orbita und eine Präparation der inferioren intrakonalen
Strukturen waren bei allen 18 Zugängen dieser Kadaverstudie möglich.
Mit den in der Klinik vorhandenen Hypophysenendoskopen und Operationsbestecken
ließen sich die anatomischen Strukturen gut darstellen. Die 30° abgewinkelte Optik
erwies sich als gut geeignet für diesen Zugang, während die 0° Optik nur teilweise für
den Zugang zur Kieferhöhle genutzt wurde.
Mit der Präparation durch den Sinus maxillaris bietet sich ein großer Verschieberaum
für die Instrumente und eine gute Übersicht über den gesamten Orbitaboden. Der
Zugangsweg bis zur Orbita gefährdet keine wichtigen anatomischen Strukturen, da der
N. infraorbitalis und seine begleitenden Gefäße bei allen Präparaten zweifelsfrei
identifiziert und geschont werden konnten.
Der M. rectus inferior und der Ast des N. oculomotorius zum M. obliquus inferior
konnten regelhaft dargestellt und mobilisiert werden, um einen medialen und lateralen
Zugangsweg zu schaffen.
Die benötigten Größen der Fensterungen betrugen 14,5x 9,8 mm in der fazialen
Kieferhöhlenwand und 10,7x 17,1 mm im Orbitaboden.
Über den Zugangsweg medial des M. rectus inferior konnten der M. rectus medialis und
sein versorgender Nervenast aus dem N. oculomotorius, Bulbus oculi und N. opticus,
teilweise mit A. centralis retinae, und die A. ophthalmica erreicht werden. In einer
Orbita war der N. nasociliaris präparierbar.
Über den Zugangsweg lateral des M. rectus inferior war die Darstellung von M. rectus
lateralis, Bulbus und N. opticus und, in unterschiedlicher Ausdehnung, der V.
ophthalmica inferior und der Ciliarnerven möglich.
Intraorbital sind beim medialen Zugangsweg die Äste der A. ophthalmica, lateral
besonders die Ciliarnerven und –arterien gefährdet. Eine Präparation der Strukturen war
nur etwa bis auf Höhe des N. opticus möglich, dieser konnte bis durchschnittlich 13,7
mm vom Augapfel entfernt dargestellt werden.
64
Das orbitale Fett zwischen den inferioren intrakonalen Strukturen konnte entfernt
werden, woraus sich vermuten läßt, dass eine Resektion von Läsionen wie Kavernomen
oder Neurinomen in klinischen Fällen möglich wäre.
Der nächste Schritt zur Erforschung des transmaxillären endoskopischen Zugangs zur
Orbita ist die Durchführung am frischen, unfixierten Präparat.
65
6. Literaturverzeichnis
Alexander, H., Robinson, S., Wickremesekera, A., Wormald, P.J. (2010). Endoscopic
transsphenoidal resection of a mid-clival meningeoma. J Clin Neuroscience 17(3), 374376
Bejjani, G., Cockerham, K., Kennerdell, J., Maroon, J. (2001). A reappraisal of surgery
for orbital tumours. Part I: extraorbital approaches. Neurosurg. Focus 10(5), Article 2
Burson, J.G., Gussack, G.S., Hudgins, P.S. (1995). Endoscopic approach to the pediatric
orbit. Laryngoscope 105(7), 771-773
Canalis, R.F., Handler, S.D., Fee, W.E (1977). Complications of orbital floor implants.
Trans. Pac. Coast Otoophthalmol. Soc. Annu. Meet. 58, 81
Cappabianca, P., Cavallo, L.M., Colao, A., de Divitiis, E. (2002). Surgical
complications associated with the endoscopic endonasal transsphenoidal approach for
pituitary adenomas. J Neurosurgery 97, 293-298
Cavallo, L., Mesina, A., Gardner, P., Esposito, F., Kassam, A., Cappabianca, P., De
Divitiis, E., Tschabitscher, M. (2005). Extended endoscopic endonasal approach to the
pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg. Focus
19(1), E5, 1-7
Chen, C.M., Cordeiro, P.G. (2008). The tongue in groove technique for orbital floor
reconstruction after maxillectomy. Plastic and Reconstructive Surgery 121(1), 225-232
Chen, C.T., Chen, Y.R. (2001). Endoscopically assisted repair of orbital floor fractures.
Plastic and Reconstructive Surgery 108(7), 2011-2018
Chen, C.T., Chen, Y.R. (2003). Endoscopic orbital surgery. Atlas Oral Maxillofac Surg
Clin North Am. 11(2), 179-208
Chowdhoury, K., Krause, G.E. (1998). Selection of materials for orbital floor
reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 124, 1398-1401
Chrastina, J., Novak, Z., Riha, I. (2008). Neuroendoscopy. Bratisl Lek Listy 109(5),
198-201
66
Cockerham, K., Bejjani, G., Kennerdell, J., Maroon, J. (2001). Surgery for orbital
tumors. Part II: transorbital approaches. Neurosurg. Focus 10(5), Article 3
Couldwell, W.T., Sabit, I., Weiss, M.H., Giannotta, S.L., Rice, D. (1997).
Transmaxillary approach to the anterior cavernous sinus: a microanatomic study.
Neurosurgery 40(6), 1307-1311
Darsaut, T., Lanzino, G., Lopes, B., Newman, S. (2001). An introductory overview of
orbital tumors. Neurosurg. Focus 10(5), Article 1
DeMonte, F., Tabrizi, P., Culpepper,S., Abi-Said, D., Soparkar, C., Patrinely, J. (2001).
Ophthalmological outcome following orbital resection in anterior and anteriolateral
skull base surgery. Neuosurg. Focus 10(5), Article 4
Düz, B., Secer, H.I., Gonul, E. (2009). Endoscopic approaches to the orbit: a cadaveric
study. Minimally invasive Neurosurgery 52, 107-113
Erdogmus, S., Govsa, F. (2008). Anatomic characteristics of the ophthalmic and
posterior ciliary arteries. Journal of Neuroophthalmology 28(4), 320-324
Farwell, D.G., Sires, B.S., Kriet, J.D., Stanley, R.B. Jr. (2007). Endoscopic repair of
orbital blowout fractures: use or misuse of a new appproach?. Arch Facial Plastic
Surgery 9(6), 427-433
Farwell, D.G., Strong, E.B. (2006). Endoscopic repair of orbital floor fractures. Facial
Plast Surg Clin N Am 14, 11-16
Fukushima, T. (1978). Endoscopy of Meckels cave, cisterna magna and
cerebellopontine angle. Technical note. Journal of Neurosurgery 48(2), 302-306
Fukushima, T., Ishijima, B., Hirakawa, K., Nakamura, N., Sano, K. (1973).
Ventriculofiberoscope: a new technique for endoscopic diagnosis and operation. Journal
of Neurosurgery 38(2), 251-256
Fukushima, T., Schramm, J. (1975). Klinischer Versuch der Endoskopie des
Spinalkanals: Kurzmitteilung. Neurochirurgia 18, 199-203
Gönül, E., Erdogan, E., Düz, B., Timurkaynak, E. (2003). Transmaxillary approach to
the orbit: an anatomic study. Neurosurgery 53, 935-942
67
Greenfield, J.P., Anand, V.K., Kacker, A., Seibert, M.J., Singh, A., Brown, S.M.,
Schwartz, T.H. (2010). Endoscopic endonasal transethmoidal transcribriform transfovea
ethmoidalis approach to the anterior cranial fossa and skull base. Neurosurgery 66(5),
883-892
Grove, A.S., Tadmor, R., New, P.F., Momose, K.J. (1978). Orbital fracture evaluation
by coronal computed tomography. American Journal of Ophthalmology 85, 679-685
Har-El, G. (2005). Combined endoscopic transmaxillary-transnasal approach to the
pterygoid region, lateral sphenoid sinus , and retrobulbar orbit. Annals of Otology,
Rhinology & Laryngology 114(6), 439-442
Hassler, W., Meyer, B., Rohde, V., Unsöld, R. (1994). Pterional Approach to the
contralateral orbit. Neurosurgery 34, 552-554
Hassler, W., Schaller, C., Farghaly, F., Rohde, V. (1994). Transconjunctival approach to
a large cavernoma of the orbit. Neurosurgery 34, 859-862
Hassler, W., Unsöld, R., Schick, U. (2007). Raumforderungen der Orbita: Diagnostik
und präoperative Behandlung. Dtsch Ärzteblatt 104(8), A496-501
Hellwig, D., Bauer, B.L. (1991). Endoscopic procedures in stereotactic neurosurgery.
Acta Neurochirurgica Suppl. 52, 30-32
Hellwig, D., Bauer, B.L., List-Hellwig, E., Mennel, H.D. (1991). Stereotacticendoscopic procedures on processes of the cranial midline. Acta Neurochirurgica Suppl.
53, 23-32
Hellwig, D., Bauer, B.L. (1992). Minimally invasive neurosurgery by means of ultrathin
endoscopes. Acta Neurochirurgica Suppl. 54, 63-68
Hellwig, D., Bauer, B.L. (1994). Minimally invasive endoscopic neurosurgery-a survey.
Acta Neurochirurgica Suppl. 61, 1-12
Henne-Bruns, D., Dürig, M., Kremer, B. (2003). Chirurgie. Georg Thieme Verlag,
Stuttgart
68
Horiguchi, K., Murai, H., Hasegawa, Y., Mine, S., Yamakami, I., Saeki, N. (2010).
Endoscopic endonasal trans-sphenoidal optic nerve decompression for traumatic optic
neuropathy-technical note. Neurol Med Chir (Tokyo) 50(6), 518-522
Jeon, S.Y., Kwon, J.H., Kim, J.P., Ahn, S.K., Park, J.J., Hur, D.G., Seo, S.W. (2007).
Endoscopic intranasal reduction of the orbit in isolated blowout fractures. Acta OtoLaryngologica Suppl. 558, 102-109
Jho, H.D. (2001). Endoscopic transsphenoidal surgery. J Neurooncology 54, 187-195
Johnson, P.E., Raftopolous, I. (1999). In situ splitting of a rib graft for reconstruction of
the orbital floor. Plast Reconstr Surg 103, 1709-1711
Jordan, D.R., St Onge, P., Anderson, R.L., Patrinely, J.R., Nerad, J.A. (1992).
Complications associated with alloplastic implants used in orbital fracture repair.
Ophthalmology 99, 1600
Karaki, M., Kobyashi, R., Mori, N. (2006). Removal of an orbital apex hemangioma
using an endoscopic transethmoidal approach: technical note. Neurosurgery 59,
ONS159-ONS160
Karaki, M., Kobayashi, R., Kobayashi, E., Ishii, G., Kagawa, M., Tamiya, T. Mori, N.
(2008). Computed tomographic evaluation of anatomic relationship between the
paranasal structures and orbital contents for endoscopic endonasal transethmoidal
approach to the orbit. Neurosurgery 63, ONS15-ONS20
Kassam, A., Prevedello, D., Carrau, R., Snyderman, C., Gardner, P., Osawa, S., Seker,
A., Rhoton, A.L. jr. (2009). The front door to meckel´s cave: an anteromedial corridor
via expanded endoscopic endonasal approach-technical considerations and clinical
series. Neurosurgery 64, ONS71-ONS83
Kassam, A., Vescan, A., Carrau,R., Prevedello, D., Gardner, P., Mintz, A., Snyderman,
C., Rhoton, A.L. jr. (2008). Expanded endonasal approach: vidian canal as a landmark
to the petrous internal carotid artery. Journal of Neurosurgery 108, 177-183
Kennedy, D.W., Goodstein, M.L., Miller, N.R., Zinreich, S.J. (1990). Endoscopic
transnasal orbital decompression. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 116(3), 275-282
69
Koerbel, A., Ferreira, V.,Kiss, A. (2007). Combined transconjunctival-eyebrow
approach providing minimally invasive access to all orbital quadrants. Neurusurg.
Focus 23(5), E10
Lang, J. (1981). Klinische Anatomie des Kopfes: Neurokranium, Orbita,
kraniozervikaler Übergang. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York.
Lindorf, H.H. (1980). Wiederauskleidung der nach Caldwell-Luc voroperierten
Kieferhöhle mit Spaltschleimhaut oder Duratransplantaten. Deutsche Z Mund-KieferGesichtschirurgie 4, 151-154
Lippert, H. (2003). Lehrbuch Anatomie. Urban & Fischer Verlag, München, Jena
Luxenberger, W., Stammberger, H., Jebeles, JA, Walch, L. (1998). Endoscopic optic
nerve decompression: the Graz experience. Laryngoscope 108(6), 873-882
Lynham, A.J., Chapman, P.J., Monsour, F.N.(2004). Management of isolated orbital
orbital floor blow-out fractures: A survey of Australian and New Zealand oral and
maxillofacial surgeons. Clin. Exp. Ophthalmol. 32, 42
Macbeth, R. (1971). Caldwell, Luc and their operation. The Laryngoscope 81(10),
1652-1657
Manolidis, S., Weeks, B.H., Kirby, M., Scarlett, M., Hollier, L. (2002). Classification
and surgical management of orbital fractures: experience with 111 orbital
reconstructions. J Craniofacial Surg 13, 726-737
Margalit, N., Ezer, H., Fliss, D., Naftaliev, E., Nosek, E., Kesler, A. (2007). Orbital
tumors treated using transcranial approaches: surgical technique and
neuroophthalmological results in 41 patients. Neurosurg. Focus 23(3), E11
McCary, S.W., Levine, P.A. (1995). Management of the eye in the treatment of
sinonasal cancers. Otolaryngol Clin North Am 28, 1231-1238
Metson, R., Dallow, R.L., Shore, J.W. (1994). Endoscopic orbital decompression.
Laryngoscope 104(8 PT 1), 950-957
70
Metzger, M., Schön, R., Tetzlaf, R., Weyer, N., Rafii, A., Gellrich, N.-C.,Schmelzeisen,
R. (2007). Topographical CT-data analysis of the human orbital floor. Int. J. Oral
Maxillofacial Surgery 36, 45-53
Miman, M.C., Bayindir, T., Akarcay, M., Erdem, T., Selimoglu, E. (2009). Endoscopic
removal of a huge ethmoido-orbital osteoma. Journal of Craniofacial Surgery 20, 14031406
Moore, C., Bromwich, M, Roth, K., Matic, D. (2008). Endoscopic anatomy of the
orbital floor and maxillary sinus. Journal of Craniofacial Surgery 19, 271-276
Morrison, A.D., Sanderson, R.C., Moos, K.F. (1995). The use of silastic as an orbital
implant for reconstruction of orbital wall defects: Review of 311 cases treated over 20
years. J. Oral Maxillofac. Surg. 53, 412
Nolasco, F.P., Mathog, R.H. (1995). Medial orbital wall fractures: classification and
clinical profile. Otolaryngol Head Neck Surg 112, 549-556
Ong, B.C., Gore, P.A., Donnellan, M.B., Kertesz, T., Teo, C. (2008). Endoscopic
sublabial transmaxillary approach to the rostral middle fossa. Neurosurgery 62, ONS30ONS37
Persons, B.L., Wong, G.B. (2002). Transantral endoscopic orbital floor repair using
resorbable plate. Journal of Craniofacial Surgery 13(3), 483-488
Petzel, J.-R., Minderjahn, A., Kreidler, J. (1980). Das Syndrom der operierten
Kieferhöhle. Deutsche Z Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 4, 144-150
Pillai, P., Lubow, M., Ortega, A., Ammirati, M. (2008). Endoscopic transconjunctival
surgical approach to the optic nerve and medial intraconal space: a cadaver study.
Neurosurgery 63, ONS204-ONS209
Pletcher, S.D., Sindwani, R., Metson, R. (2006). Endoscopic orbital and optic nerve
decompression. Otolaryngol Clin North Am. 39(5), 943-958
Ploder, O., Klug, C., Backfrieder, W., Voracek, M., Czerny, C., Tschabitscher, M.
(2002). 2D- and 3D-based measurements of orbital floor fractures from CT scans.
Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery 30, 153-159
71
Ponto, K., Pitz, S., Pfeiffer, N., Hommel, G., Weber, M., Kahaly, G. (2009). Endokrine
Orbitopathie. Deutsches Ärzteblatt 106(17), 283-289
Portugall, J., Khoury, F., Becker, R., Habel, G. (1989). Kieferhöhlenoperation mit oder
ohne plastischen Zugang? Eine retrospektive Vergleichsstudie. Deutsche Z MundKiefer-Gesichtschirurgie 13, 54-56
Prabhakaran, V.C., Hsuan, J., Selva, D. (2007). Endoscopic assisted removal of orbital
roof lesions via a skin crease approach. Skull Base 17(5), 341-345
Rabadan, A., Conesa, H. (1992). Transmaxillary-transnasal approach to the anterior
clivus: a microsurgical anatomical model. Neurosurgery 30(4), 473-481
Rhee, J.S., Chen, C.T. (2006). Endoscopic approach to medial orbital wall fractures.
Facial Plast Surg Clin N Am 14, 17-23
Rhoton, A., Natori, Y. (1996). The orbit and sellar region- microsurgical anatomy and
operative approaches. Thieme Verlag New York, Stuttgart
Saetti, R., Silvestrini, M., Narne, S. (2005). Ethmoid osteoma with frontal and orbital
extension: endoscopic removal and reconstruction. Acta Otolaryngol 125(10), 11221125
Sandler, N., Carrau, R., Ochs, M., Beatty, R. (1999). The use of maxillary sinus
endoscopy in the diagnosis of orbital floor fractures. Journal of Oral Maxillofacial
Surgery 57, 399-403
Saunders, C.J., Whetzel, T.P., Stokes, R.B., Wong, G.B., Stevenson, T.R. (1997).
Transantral endoscopic orbital floor exploration: a cadaver and clinical study. Plastic
and Reconstructive Surgery 100(3), 575-581
Scholz, M., Hardenack, M., Konen, W., Fricke, B., von Düring, M., Heuser, L.,
Harders, A.G. (1999). Navigation in neuroendoscopy. Min Invas Ther & Allied Technol
8(5), 309-316
Schroeder, H.W., Gaab, M.R. (1999). Intracranial endoscopy. Neurosurg. Focus 6(4),
Article 1
72
Schünke, M., Schulte, E., Schumacher, U., Voll, M., Wesker, K. (2006). Prometheus
Kopf und Neuroanatomie- Lernatlas der Anatomie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Shen, C.C., Wang, Y.C., Hua, W.S., Chang, C.S., Sun, M.H. (2000). Endoscopic
endonasal transsphenoidal surgery for pituitary tumours. Chin Med J (Engl) 63, 301-310
Shorr, N., Steinsapir, K.D. (1994). Flammability of highdensity porous polyethylene: a
potential intraoperative fire hazard (letter). Arch. Ophthalmol.112, 1276-1277
Sieskiewicz, A., Lyson, T., Mariak, Z., Rogowski, M. (2008). Endoscopic trans-nasal
approach for biopsy of orbital tumours using image-guided neuro-navigation system.
Acta Neurochir 150, 441-445
Tabaee, A., Anand, V.K., Barron, Y., Hiltzik, D.H., Brown, S.M., Kacker, A.,
Mazumdar, M., Schwartz, T.H. (2009). Endoscopic pituitary surgery: a systematic
review and meta-analysis. Journal of neurosurgery, january 23 (published online), 1-10
Wallace, T., Moore, C., Bromwich, M., Matic, D. (2006). Endoscopic repair of orbital
floor fractures: computed tomographic analysis using a cadaveric model. The Journal of
Otolaryngology 35(1), 1-7
Walter, W.L. (1972). Early surgical repair of blowout fracture of the orbital floor by
using the transantral approach. South Med Journal 65(10), 1229-1243
Wang, Q., Lan, Q., Lu, X.J. (2010). Extended endoscopic endonasal transsphenoidal
approach to the suprasellar region: anatomic study and clinical considerations. J Clin
Neuroscience 17(3), 342-346
Wolfe, S.A. (1981). Correction of a lower eyelid deformity caused by multiple
extrusions of alloplastic orbital floor implants. Plast. Reconstr. Surg. 68, 429
Zingg,M., Chowdhoury, K., Ladrach, K.(1991). Treatment of 813 zygoma-lateral
orbital complex fractures: New aspects. Arch. Otolarygol. Head Neck Surg. 117, 611
73
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Prof. Dr. Martin Scholz für die freundliche Überlassung des
Themas, die Betreuung und die wertvollen Hinweise bei der Fertigstellung dieser
Arbeit. Die Lehre der endoskopischen Technik, seine Geduld und Unterstützung und die
Einführung in die wissenschaftliche Arbeit machten ein Gelingen der Experimente
überhaupt möglich. Ich danke ihm außerdem für die Möglichkeit, Teilergebnisse der
Arbeit auf verschiedenen Kongressen vorzustellen.
Prof. Dr. Harders danke ich sehr für die Möglichkeit, in seiner Klinik diese
wissenschaftliche Arbeit durchzuführen.
PD Dr. Maurer danke ich herzlich für die praktische Unterstützung bei der Präparation
des ersten Situs und die Hinweise zu interessanten Literaturstellen.
Prof. Dr. Hassler danke ich für die freundliche Durchsicht meiner Arbeit und seinen
Expertenrat zur Orbitachirurgie.
Dem Anatomischen Institut der Ruhr Universität Bochum gebührt mein Dank für die
Vorbereitung und Überlassung der Präparate.
Lebenslauf
Am 23. September 1983 wurde ich als Tochter von Dr. Karin Varchmin-Schultheiß und
PD Dr. Rolf Schultheiß in Bonn am Rhein geboren.
Nach Besuch der Grundschule von 1989 bis 1993 und anschließend des LiebfrauenGymnasiums von 1993 bis 1997 zog ich mit meinen Eltern und meinem älteren Bruder
Jan von Bonn nach Dortmund um. Hier besuchte ich von 1997 bis 2002 das
Mallinckrodt- Gymnasium, wo ich 2002 mein Abitur abschloss.
Nach einer Ausbildung zur Rettungssanitäterin beim Deutschen Roten Kreuz begann
ich im Wintersemester 2003/2004 mein Studium der Humanmedizin an der Universität
Ulm, wo ich im Sommer 2006 den Ersten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung ablegte.
Zum Wintersemester 2006/2007 wechselte ich an die Ruhr-Universität Bochum, hier
begann ich im April 2008 meine Promotionsarbeit bei Prof. Dr. Martin Scholz in der
Klinik für Neurochirurgie des Knappschaftskrankenhauses Bochum.
Mein Praktisches Jahr absolvierte ich von September 2009 bis Juli 2010 im
Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum in den Fächern Plastische Chirurgie,
Chirurgie und Innere Medizin.
Im Herbst 2010 werde ich den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung ablegen.