19 Unerwünschte Ereignisse / Patientensicherheit

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19 Unerwünschte Ereignisse / Patientensicherheit
19.1 Werden unerwünschte Ereignisse dokumentiert und mit dem (potentiell)
beteiligten Personal besprochen?
19.2 Streben Sie beim Auftreten unerwünschter Ereignisse jedenfalls eine
Ursachenfindung an und setzen Sie gegebenenfalls Maßnahmen, um das
Wiederauftreten des unerwünschten Ereignisses zu verhindern?
19.3 Wird der/die von einem unerwünschten Ereignis betroffene PatientIn (im
Sinne des § 58 a Abs. 2 ÄrzteG) evtl. nach Rücksprache mit Ihrer
Haftpflichtversicherung nachweislich über den Sachverhalt informiert?
Erläuterung: Im Zusammenhang mit der Haftpflichtversicherung begründet die Mitwirkung
des/der eventuell ersatzpflichtigen Arztes/Ärztin an der objektiven Sachverhaltsfeststellung keine
Obliegenheitsverletzung, die zur Leistungsfreiheit des Versicherers führt (Vgl. § 58a Abs. 2
Ärztegesetz).
19.4 Ist die Benutzung von Fehlerberichts- und Lernsystemen – beispielsweise von
CIRSmedical der Österreichischen Ärztekammer oder einem System einer
anderen Gesundheitseinrichtung – Teil Ihres Risikomanagements?
Erläuterung: Das Österreichische Fehlermelde- und Lernsystem der ÖÄK finden Sie unter dem Link
www.cirsmedical.at. Bei Fragen können Sie sich gerne an die CIRSmedical-ProjektmitarbeiterInnen
der ÖQMed wenden (01/5125685-0).
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Abb. 25: 8.M-2Fehlermanagement; Quelle: www.öqmed.at
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CIRSmedical.at
CIRSmedical.at ist das österreichische Fehlerberichts- und Lernsystem für alle im
Gesundheitswesen Tätigen.
Die Buchstaben "CIRS" stehen für Critical Incident Reporting-System.
CIRSmedical.at ist anonym, sicher und ermöglicht wechselseitiges Lernen aus
sicherheitsrelevanten Ereignissen wie Beinahefehlern, kritischen Ereignissen, Fehlern
und Risiken im Gesundheitswesen. Hierfür kann es von allen MitarbeiterInnen des
Gesundheitswesens genutzt werden.
Die Berichte und Fachkommentare stellen ausschließlich Empfehlungen dar, die ohne
rechtsverbindliche Wirkung sind. Entsprechend unseren Regelwerken sollen Berichte
und Kommentare festgelegte Kriterien erfüllen, damit sie im Lernsystem veröffentlicht
werden können. Sind diese Kriterien nicht erfüllt, werden Berichte und
Leserkommentare gelöscht. Die Haftung für die Umsetzung von Fachkommentaren
sowie gem. unseren Regelwerken gelöschte Berichte ist ausgeschlossen.
Wer?
Das Fehlerberichts- und Lernsystem CIRSmedical.at richtet sich in erster Linie an alle
MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens, unabhängig davon, ob sie einen
medizinischen oder nichtmedizinischen Gesundheitsberuf oder einen Beruf in der
Verwaltung von Gesundheitseinrichtungen ausüben.
Was?
Alle sicherheitsrelevanten Ereignisse, die in Österreich in der Medizin auftreten, können
von MitarbeiterInnen des Gesundheitswesens berichtet werden. Dies können Fehler,
Beinahe-Schäden, entdeckte Risiken, kritische Ereignisse oder auch unerwünschte
Ereignisse sein. Berichte über besondere Nebenwirkungen von Arzneimitteln sollten
direkt an die zuständige Behörde, AGES, übermittelt werden.
Die Berichte sollen keine Daten enthalten, die Rückschlüsse auf die beteiligten
Personen oder Institutionen erlauben (Namen, Ortsangaben o. ä.).
Abb. 26: Quelle: www.cirsmedical.at
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CIRSmedical.at ist ein Fehlerberichts- und Lernsystem, kein Beschwerdesystem.
Straf- oder zivilrechtlich möglicherweise relevante Sachverhalte werden grundsätzlich
NICHT zur Anzeige gebracht. Wenn diese Berichte für das Fehlerberichts- und
Lernsystem und die Patientensicherheit nicht von entsprechender Relevanz sind,
werden sie unwiderruflich gelöscht. Für solche Berichte, beziehungsweise aus der
Tatsache, dass sie gelöscht werden, ist die Haftung ausgeschlossen. Straf- oder
zivilrechtlich möglicherweise relevante Sicherheitsereignisse sind im Wege der
betreffenden Gesundheitseinrichtung oder direkt an die Anzeigebehörde weiterzuleiten.
Wie?
Die Übertragung der Daten im Zuge von Berichten und Kommentaren für CIRSmedical.at
erfolgt verschlüsselt (SSL-Protokoll) an einen Server in der Universität Basel, der durch
eine Firewall geschützt ist. Es werden keine personen- oder ortsbezogenen Daten
aufgezeichnet (z. B. IP-Adresse), daher ist eine direkte Rückfrage oder Rückmeldung
beim Berichtenden nicht möglich. Vor der Veröffentlichung werden alle Berichte von
berechtigten MitarbeiterInnen der ÖQMed anonymisiert. Dabei werden Details wie
Namen, Ortsangaben oder andere spezifische Angaben entsprechend anonymisiert, um
eine Rückverfolgung oder Wiedererkennung des berichteten Vorfalls auszuschließen. Im
Anschluss wird der Bericht auf CIRSmedical.at unter "Fälle ansehen und kommentieren"
veröffentlicht und zur Kommentierung freigegeben.
Unvollständige, sachlich oder inhaltlich nicht relevante Berichte/Kommentare,
Diffamierungen, Berichte/Kommentare mit ausschließlichem Beschwerdecharakter,
sowie Berichte über Ereignisse vom Hörensagen, werden unwiderruflich gelöscht.
Wir weisen Sie darauf hin, dass nur anonyme Vorfälle erfasst und von ExpertInnen
analysiert werden können. Ihr eingehender Bericht wird durch die zuständigen
MitarbeiterInnen der ÖQMed zur Weiterleitung an die CIRS-ExpertInnen gelesen und
gegebenenfalls anonymisiert.
Quelle: www.cirsmedical.at
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