Neurologische Störungen bei Kindern mit Krebs, Prof. Dr. Dr. Frühwald

Neurologische Störungen
bei Kindern mit Krebs
Michael Frühwald
Klinik für Kinder und Jugendliche
Klinikum Augsburg
Neurologische Störungen bei
Krebserkrankungen - Erwachsene
 Häufigster Grund für die
stationäre Aufnahme
 Rücken-, Kopfschmerzen
und Zustände von Verwirrtsein
 häufigste Ursachen
Metastasen, metabolische
Störungen…
Neurologische Störungen bei
Krebserkrankungen - Kinder
Beschwerdebild
Häufigkeit
Erkrankung
Häufigkeit
Kopfschmerzen
33 (13,8%)
Leukämie
59
Krampfanfälle
32 (13,3%)
Lymphom
60
Rückenschmerzen
26 (10,8%)
(HD und NHL)
Sehstörungen
25 (10,4%)
Neuroblastom
13
Gliederschwäche
22 (9,2%)
Ewing Sarkom
10
Sensibilitätsstörungen
20 (8,3%)
Rhabdomyosarkome
10
Psychische Störungen
10 (4,1%)
Osteosarkom
9
Bewegungsstörungen
6 (2,5%)
ZNS-Tumoren
5
andere
21
Diverse
32 (27,7%)
n=157; Antunes and DeAngelis Ped Neurol 1999
Dystone Bewegungsstörung
Pilozytisches Astrozytom
ZNS-Tumoren - Symptome bei Diagnose
Supratentorielle Tumoren
Hirnstammtumoren
Unspezifisch 47%
Krampfanfälle 38%
Papillenödem 21%
Fokalneurologie 17%
Kopfschmerzen 11%
Hemiplegie 10%
Übelkeit/Erbrechen 8%
Makrozephalus 6%
Gangstörungen 78%
Hirnnervenausfälle 52%
Pyramidenbahnzeichen 33%
Kopfschmerzen 23%
Fokale motorische Schwäche 19%
Fazialisparese 13%
Unspzifische S. 10%
Abnorme Augenbewegungen 6%
Schulschwierigkeiten 5%
Fossa posterior Tumoren
Übelkeit/Erbrechen 75%
Kopfschmerzen 67%
Gangstörung 60%
Papillenödem 34%
Störungen der Augenbewegung 20%
Lethargie 13%
Übelkeit ohne Erbrechen 10%
Unspezifische S. 9%
Gewichtsverlust 9%
Makrozephalus 7%
Bewußtseinstrübung 7%
Schwindel 7%
Kopfschiefhaltung 6%
Zufällige Kopfverletzung 5%
Spinale Tumoren
Rückenschmerzen 67%
Gangstörungen 42%
Deformität 39%
Fokale motorische Schwäche 21%
Sphinkterschwäche 20%
Reduzierte Bewegung o.Ex 17%
Entwicklungsverzögerung 8%
Kopfschiefhaltung 7%
Kopfschmerzen 7%
Zentral gelegene Tumoren
Kopfschmerzen 49%
Störungen der Augenbewegung 21%
Übelkeit und Erbrechen 19%
Papillenödem 18%
Sehstörungen 16%
Unspezifische S. 13%
Diabetes insipidus 12%
Gangstörungen 10%
Atrophie N. opticus 9%
Schulschwierigkeiten 9%
Sehfeldeinschränkung 8%
Krampfanfälle 7%
Hemiplegie 7%
Fokale motorische Störungen 7%
Entwicklungsstörung 7%
Kleinwuchs 7%
Gewichtsverlust 5%
Schwindel 5%
Unspezifische Augensymptome 5%
Wilne et al. Lancet Oncol 2007
ZNS-Tumoren - Symptome bei Diagnose
Hirndrucksymptome:
• Kopfschmerzen
• Erbrechen (nüchtern)
• Stauungspapille
• Wesensveränderung
• Makrozephalie
• Abduzensparese
ZNS-Tumoren - Symptome bei Diagnose
Lokalisierende Symptome:
Kleinhirn: Ataxie, Nystagmus,Tremor, Dysmetrie,
Apraxie, Gangunsicherheit
Hirnstamm: Hirnnervenparesen, spast. Hemiparese,
autonome Dysfunktion
Hemisphären: Krampfanfälle, Paresen,
Sensibilitätsstörungen, rezeptive Aphasie (parietal),
Quadrantenanopsie (temporal), Hemianopsie
(occipital), Demenz, expressive Aphasie (frontal)
Hypophyse, Hypothalamus: Kleinwuchs, Diabetes
insipidus, Eßstörungen, Entwicklungsstörungen
Zwischenhirn: Dienenzephales Syndrom
(Erbrechen, Kachexie, Euphorie)
Neurofibromatose
NF1: Optikusgliome (v.a.
Chiasma), Astrozytome IIo, Ependymome,
Meningeome; Medulloblastome
NF2: bilaterale Vestibularisschwannome,
mult. Meningeome,
Neurofibrome, Gliome
Kopfschmerzen
Fokalneurologie
Häufigkeit [%]
Fokalneurologie
Metastasen
33
Infektion
22
Raumforderung
17
Medikamente
16
Hypertensive
Enzephalopathie
6
Bildgebung
Zweittumoren
6
in 25% strukturell auffällig
Kein fokales Zeichen
migräneartig
55
Spannungsschmerzen
14
systemisch bedingt
12,5
post-LP
9
Metastasen
5
Infektion
4,5
Kopfschmerzen und Fokalneurologie
Alveoläres Rhabdomyosarkom
Kopfschmerzen und Fokalneurologie
Virale ZNS-Infektionen
VZV
HHV6
HSV
CMV
Kopfschmerzen und Eintrübung
Meningitis und Hirnabszess
08:00: Vorstellung Fieber,
guter AZ, Leuko 800/µl
Ceftriaxon, keine Neurologie
12:00: Fieber, Bewusstseinstrübung
Ceftazidim und Gentamicin
14:00: Koma, CT
15:00: Lumbalpunktion:
trüber Liquor, Teicoplanin
schwere anhaltende Hirnschädigung
Krampfanfälle
 8 -10% bei Leukämien und Lymphomen
Metastasen> Elektrolytstörungen> Gerinnungsstörungen>
Stroke> Hochdruck> Leukoenzephalopathie> Medikamente>
Infektionen> ZNS-Tumoren
 Medikamente: Asparaginase, Methotrexat, Ifosfamid, Busulfan
HD-AraC, Cyclophosphamid, Gemicitabine, Cyclosporin A,
Tacrolimus
 50% der Patienten mit soliden Tu NCh Intervention
Blutungen> Metastasen
Therapie: selten notwendig, meist passager
nur bei neurologischen Befunden
Klassiker = Phenytoin (Interaktionen!)
Gabapentin und Levetiracetam bevorzugt
DiMario and Packer Pediatrics 1990; n=89
Krampfanfälle
Sinusvenenthrombose bei ALL
Klinik:
 initialer Krampfanfall
 homonyme Hemianopsie links
 kein Papillenödem
CT-Angio:
Therapie:
 niedermolekulares Heparin s.c.
Verlauf:
 geringe Hirndruckzeichen (25 cm H2O)
 restitutio ad integrum nach 1 Woche
 Bildgebung: Teilrekanalisierung
Rückenschmerzen
Ursachen: Metastasen, leukämische Infiltrate der
Wirbelkörper, Osteomyelitis, post LP;
Obstipation, retropertinonealer TU,
Pleuraerguss
Cave:
MYELONKOMPRESSION (~50%)
sofortige Dexamethasongabe
ggf. Laminotomie
Prognose: schlecht bei rascher Entwicklung
50% mit initialer Paraparese laufen wieder
Klein et al. J Neurosurg 1991
Rückenschmerzen und Inkontinenz
Spinales Gangliogliom
Laminotomie,Teilresektion, Radiatio und Frühreha. Inkompletter Querschnitt.
Vigilanzstörungen
 75% metabolische Ursachen oder Medikamenten-NW
 25% strukturelle Auffälligkeiten
metab., medik. Ursachen
strukturell
Hypoglykämien
Infektionen
Elektrolytentgleisung
Metastasen
Thiamin-Mangel, Hyper-NH4
(v.a. post KMT)
Opioide, Corticosteroide
H1-, H2-Blocker
Antibiotika, Acyclovir
Zytostatika
Hydrocephalus
Pseudotumor n. SVT
thrombot.
Mikroangiopathie
Blutungen
Bildgebung
Liquoranalysen
Vigilanzstörung
AML - Hyperleukozytose
Augensymptome
Visusverlust, Diplopie, Asymmetrien (Abdecktest!)
Ursachen:
• Medikamente: Opioide, Corticosteroide, Anticonvulsiva
RT, Zytostatika (VCR, Cyclophosphamid…)
• Metastasen
• Tumorinfiltration (Neuroblastom)
• OP-Folge
•…….
Sonderfall: Opsoklonus-Myoklonus bei Neuroblastom
„dancing eye“, meist Std. I/II, paraneoplastisch,
2-3% aller Neuroblastome, dauerhafte neurolog.
Schäden möglich
Beginn der
Dystrophieabklärung
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Dienzephales Syndrom
Hirneigener Tumor Hypothalamus-Chiasma
Gewichtsverlauf
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Therapiebeginn
LGG-Chemotherapie
Dienzephales Syndrom
Therapieerfolg
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!