Masern, Mumps und Röteln: Nicht nur „harmlose“ Kinderkrankheiten

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Masern, Mumps und Röteln
Nicht nur „harmlose“ Kinderkrankheiten
Ulrike Wieland
Institut für Virologie der Uniklinik Köln
Düsseldorf, 11.05.2012
Masern
Mumps
Röteln
Paramyxoviridae
Lipidhülle
-ssRNA, 16 kb
Paramyxoviridae
Lipidhülle
-ssRNA, 15 kb
Togaviridae
Lipidhülle
+ssRNA, 10 kb
Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt.
K.I. > 95%
K.I. 40%
K.I. 20 -90%
Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt.
< 5% subklinisch
K.I. = Kontagionsindex
30 - 50% subklinisch
20 - 50% subkl.
Impfdialog 2/2006; wikipedia.org; Hviid, Lancet 371, 2008; Lancet 04/2012
2008
Zunächst unklarer Todesfall
14 a altes Mädchen (Down-Syndrom) aus Hessen
Fieber, Husten, Mattigkeit,
zunehmend apathisch, Tod 6 Tage später
Krankheit von Hausarzt, Notarzt und Rechtsmedizin nicht erkannt
Obduktion: schwere Tracheobronchitis
fleckiger Ausschlag, hämorragisches Exanthem
„Merkwürdige weiße Flecken“ in der Mundhöhle
Verdacht durch Schulsekretärin und Kriminalbeamtin,
der durch Labordiagnostik asservierter Blutproben bestätigt wurde:
Masern-IgM und PCR +
Mehrere Masernfälle an Schule, auch die 2 Geschwister erkrankt.
Alle nicht geimpft.
Epi. Bull. 13/2005
Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt.
Dez. 02 - Jan. 03, Verden u. Umgebung (Niedersachsen)
• 218 gemeldete Masernerkrankungen, 70% Kinder bis 10 a
• 99,5 % nicht geimpft
• Ausgang von anthroposophischem Kindergarten/Schule
• 4 Krankenhauseinweisungen (2%)
Masern-Enzephalitis mit Residualschäden: 13 a, männl.
generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfall für 2 h, der medikament.
nicht zu durchbrechen war (Intubation, Beatmung);
6 Monate später:
verminderte Leistungsfähigkeit, Wesensveränderungen, Kopfschmerzen
Epidem. Bulletin 29/2003
Akute postinfektiöse Masernenzephalitis
Abbildung aus Copy-Right
Gründen entfernt.
16 a, männl.,
tonisch-klonischer,
generalisierter
Krampfanfall
• Häufigkeit: 0,1 % (0,05 - 0,5%)
• „Autoimmun“-Reaktion gegen basisches Myelin-Protein,
periventrikuläre Demyelinisierung; Keine MV im ZNS!
• 4 - 7 (1 - 15) d nach Exanthem (selten vor Exanthem)
• Krampfanfälle, verschiedene neurologische Ausfälle
• Letalität 10 - 20%, Residualschäden 20 - 30%
Epi. Bull. 37/2000; RKI-Ratgeber 08/2010; Nardone et al. J Child Neurol 26, 2011; Moss et al. Lancet 379, 2012
A young man who kept falling over
18 a, Student
Anamnese:
Seit 4 m unwillkürliche, episodische, einzelne Zuckungen an Rumpf und Gliedern.
Nach jeder Zuckung muss er sich mit den Händen festhalten, um nicht zu stürzen.
Seit die Zuckungen begannen, haben die akademischen Leistungen abgenommen.
Sonstige Anamnese und Familienanamnese unauffällig.
Klinische Untersuchung:
Plötzliche, stereotype, unwillkürliche Bewegungen: Myoklonus Rumpf und Extension
der Gliedmassen, Herausstrecken der Zunge, kurzzeitiger Sprachausfall;
Dauer je 1 s, gefolgt von Muskeltonusabfall
für 0,5 s, der zu Stürzen führt.
Routine-Labor + MRI Kopf unauffällig
Liquor: Glucose + Eiweiß normal,
Mikroskopie + Kultur negativ,
sehr hohe Masern-IgG Titer
EEG: periodische generalisierte Komplexe,
die mit dem Myoklonus zusammenfallen
Wong et al. Lancet 2008 372, 418
Abbildung aus Copy-Right
Gründen entfernt.
SSPE
Subakute
Sklerosierende
Panenzephalitis
Tödlich,
Persistenz von
defektem MV im ZNS,
bei Primärinfekt < 2 a
Abbildung aus Copy-Right
Gründen entfernt.
Inkomplette Viruspartikel im Zellkern
SSPE
Abbildungen aus
Copy-Right Gründen
entfernt.
15 a
Erkrankungsbeginn im Grundschulalter
begann beim Gehen zu Stolpern, starke
Kopfschmerzen, Sprachverlust;
wenige Wochen nach ersten
Symptomen Wachkoma, Dauerkrampf
des ganzen Körpers, Inkontinenz
KStA 20.10.2006, Bericht über einen Kinderhospizdienst
SSPE
Subakute sklerosierende Panenzephalitis
• seltene Spätkomplikation der Masern bei Primärinfekt
unter 2 Jahren (Einzelfälle mit höherem Alter (bis >13 a) bei Primärinfekt)
• 6 - 10 Jahre nach Infektion
• psychische und intellektuelle Veränderungen,
neurologische Ausfälle, Verlust zerebraler Funktionen,
Spasmen, Tod 1 bis > 3 Jahre nach Symptombeginn
• 7 – 22 SSPE-Fälle pro 100.000 Masernerkrankungen
• Inst. für Virologie Würzburg:
1988 - 2009: 141 SSPE Fälle in Würzburg diagnostiziert,
davon 1/3 bei Primärinfektion < 1a alt.
Epi Bull 5/2006; Bellini et al. JID 192, 2005; B. Weißbrich 11/2010
SSPE-Diagnosen 2003 - 2009 (n = 28) und dazugehörige
Maserninfektionen, soweit bekannt ( n = 19)
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Alle SSPEPatienten
waren bei der
MasernPrimärinfektion
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B-.7C-70D.7-70E
Erfassung der SSPE-Fälle: 2 Datenquellen:
Institut für Virologie, Univ. Würzburg u. ESPED (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland)
Benedikt Weißbrich, Institut für Virologie und Immunbiologie, Universität Würzburg; Katharina Schönberger &
Maria Ludwig, Bayer. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Oberschleißheim
SSPE-Risiko bei verschiedenen Annahmen
•
•
•
Kinder mit SSPE und bekanntem Zeitpunkt der Masern-Infektion: 19 von 28
17 Kinder mit Masern im Zeitraum 1994 - 2000;
alle 17 Kinder < 5 Jahre zum Zeitpunkt der Masern-Infektion
2 Kinder ausgeschlossen mit Masern in 1993 bzw. 2006
SSPEFälle
Geschätzte
Masernfälle
bei Kindern < 5
Jahre,
Zeitraum 1994 - 2000
SSPERisiko
SSPE-Fälle aus deutschen KH, bei
denen Masern-Infektion in D möglich
ist
- erfasste Fälle
- CRC-Schätzung
16
21
39674
39674
1 von 2480
1 von 1889
Kinder mit deutscher Nationalität
- erfasste Fälle
- CRC-Schätzung
10
11
39674
39674
1 von 3967
1 von 3607
Annahme
Erfassung der SSPE-Fälle: Institut für Virologie, Univ. Würzburg und ESPED (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische
Erkrankungen in Deutschland); i.d.R. keine Angabe zum Masern-Infektionsort; CRC = Capture-Recapture Analyse
Benedikt Weißbrich, Institut für Virologie und Immunbiologie, Universität Würzburg
Katharina Schönberger & Maria Ludwig, Bayer. Landesamt für Gesundheit u Lebensmittelsicherheit, Oberschleißheim
Neurologische Masern-Komplikationen
Wirt
Infekt.-Alter
MV im ZNS
Häufigkeit
immunkomp.
>2a
1:1000
ADEM
• ADEM
• MIBE
• SSPE
immunsuppr.
beliebig
+
?
MIBE
immunkomp.
<2a
(+)
>1: 104
SSPE
Akute dissem. Enzephalomyelitis
Demyelinisierung, Entzündung
Masern Inclusion Body Enzephalitis
Einschlusskörper
Subakute sklerosierende Panenzenzephal. Einschlusskörper, Entzündung
Fields 44-17, 2001+2007, Epi. Bull.5/2006
Masernletalität
1 Todesfall pro 10.000 – 20.000 Erkrankungen
Deutschland seit 2000: 1-2 Todesfälle/a
Bei Immunsupprimierten (T-Zell-Immunität)
ist die Masernletalität 30 - 40% (HIV+)
bis 70% (hämato-onkologische Erkrankungen).
Tod infolge Masern Inclusion Body Enzephalitis
(MIBE), Riesenzellpneumonie.
In Entwicklungsländern: 4% bis > 20%
Mangelernährung, Vitamin A Mangel
RKI 01/2006, 08/2010; Orenstein et al. Lancet 04/2012
Immunsuppression bei Masern
Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt.
A. Veränderungen in der Tuberkulin-induzierten Immunreaktion vom verzögerten Typ (Hauttest)
bei Kindern mit Masern, die in der Vergangenheit gegen Tuberkulose geimpft worden waren.
B. Veränderungen in der Proliferation peripherer mononuklearer Blut-Zellen (PBMC) bei
Stimulation mit dem Mitogen Phytohämagglutinin (PHA).
Fields 44-11, 2007; Hirsch et al., 1984; Tamashiro et al., 87
Masernkomplikationen
Masern
Immunsuppression ca. 6 w (1 - 3 m)
Komplikationsrate 17% (- 40%)
• Pneumonie
1-6%, Sgl., Kleinkinder, Immunsupprim.;
+ bakt./virale Superinfektion
• Laryngitis
Masern-Krupp, Larnygotracheobronchitis
• Otitis media
7-9%, Superinfektion
• Diarrhoe
8%, inf. Superinfektion
• Keratokonjunktitis insbes. bei Vitamin A-Mangel
• Enzephalitis
• MIBE
• SSPE
0,1%
bei AIDS, Lymphomen, etc., oft tödlich
>1 pro 104, IKZ 6-10 a, tödlich
CDC, Measles, Atkinson et al. 2011; Moss et al. Lancet 153, 2012
Masern-Epidemien
• Niederlande
April 1999 - Januar 2000
2961 Fälle
Ausgang von religiöser Gemeinschaft
Komplikationsrate 17%
3
Tote (Alter: 2a, 3a, 17a)
0,1%
5
Enzephalitiden
0,2%
63 sonstige Krankenhauseinweisungen
2,1%
130 Pneumonien
4,4%
170 Otitis media
5,7%
26 Pneumonie + Otitis media
0,9%
56 sonstige respiratorische Infekte
1,9%
57 sonstige Komplikationen
1,9%
• Afghanistan
> 4000 Fälle
Januar - März 2000
> 860 tote Kinder (22%)
Mangelernährung + Vitamin A Mangel
Epid.Bull. 4/2000; Releve Epidem. Hebo. 15, 2000; Lancet 355, 998, 2000
Masernkomplikation bei Ausbrüchen in Deutschland
Esslingen/Stuttgart 2006
n = 40
4 Pneumonien (10%)
100% nicht geimpft (weltanschauliche Gründe); Genotyp B3 aus Nigeria
Duisburg/Dortmund 2006
n = 1749; Schulkinder (5-19 a), viele Säuglinge
263 stationär (15%)
ca. 50 Pneumonien (3%)
6 Enzephalitiden, 1 Meningitis (0,4%, 1: 250)
2 Todesfälle (0,1%, MIBE): 13 m (Mutter seroneg., infiziert mit 2 m), 3 a (Hyper-IgMSyndrom/Immundefizienz)
Genotyp D6 aus Ukraine (dort > 19.000 Fälle)
München 2010
n = 48; bulgar. Roma
1 Enzephalitis, 1 Pneumonie
Genotyp D4 aus Bulgarien
Epi Bull 10+11+18+22/06, 13+17/2007, 50/2010; Arenz et al. Ped Infect Dis 28, 2009; Wichmann et al. Bull World Health Organ 87, 2009
Nosokomiale Maserninfektionen
Amsterdam, 2000
• Mädchen, 8a, lymphoblastische Leukämie, Chemotherapie
• Anämie, Leukopenie, Hypogammaglobulinämie
• Husten, bilaterale Pneumonie, Hämaturie
• Kein Exanthem*, MV- IgM negativ !!
• Nachweis von MV im Urin, Rachenabst., PBMC (Anzucht, PCR)
• Therapie: Gammaglobulin i.v.
• Tod infolge Multiorganversagen
 Ansteckung von 14 un-/nicht ausreichend geimpften
Krankenhausmitarbeitern + 1 Patient
München 2011
• 1 Masern-Todesfall: 26-jähriger onkologischer Patient
ohne masern-typische Symptomatik
 1 Arzt + 1 Krankenschwester + 1 weiterer Patient stecken sich an
* T-Zell-Immunität verursacht Exanthem > bei Immunsupprimierten oft kein Exanthem
Swart et al. Lancet 355, 2000, Epi.Bull 18/2011
Röteln - Historie
1814 Erstbeschreibung als eigenständige
Krankheit durch W.G. Matson
1941 Norman Gregg erkennt den
Zusammenhang zwischen einer
Röteln-Infektion in der 1. Hälfte der
Schwangerschaft und der Schädigung
des Embryos (Gregg´sche Trias)
Von 78 Säuglingen, die in Sydney in den ersten Monaten des Jahres 1941
mit Katarakt geboren wurden, waren 68 im Mutterleib einer Röteln-Infektion
ausgesetzt gewesen.
1962 Isolation des Rötelnvirus in Zellkultur
durch Parkman, Buescher & Artenstein sowie Neva & Weller
1969 Erste Röteln-Impfung erhältlich;
1969/70 Beginn der Impfungen
Abbildung aus
Copy-Right Gründen
entfernt.
Der australische
Augenarzt Sir
Norman McAlister
Gregg (1892-1966)
(links) bei der
Verleihung der
Ehrendoktorwürde
der Universität
Sydney
wikipedia.org; Fields 5th Ed. 2007
Postnatale Röteln
+/- Prodromi:
Konjunktivitis, Kopfschmerz, Katarrh,
LK nuchal, retroaurikulär (1 w vor Exanthem)
Exanthem: kleinfleckig, makulopapulös
20 - 50 % subklinisch !
Arthritis (Frauen, bis 70%, 3 - 4 w)
Abbildung
aus Copy-Right
Gründen entfernt.
Komplikationen (selten):
Otitits, Bronchitis,
Myo-, Perikarditis,
Enzephalitis (1:6000, Ältere, gute Prognose),
thrombozytopenische Purpura (1: 1000)
CDC, Rubella, Atkinson et al. 2011
Konnatale Röteln
Mütterl. Virämie
Plazenta
Fetus: Organinfektion
1. - 12. SSW
13.-14. SSW
Ende 2. Trimenon
fetale Infektionsrate
"
"
75 - 91%
25- 54%
bis 30%
1. - 6. SSW
7. - 9. SSW
10.-12. SSW
13.-17. SSW
> 18. SSW
> 22. SSW
Fruchtschädigung
"
"
"
"
"
60%
25%
20%
10%
< 3,5%
0%
präkonzeptionell (ab 6 w
vor bis 1 w nach der letzten Regel)
< 3.5
RV-Produktion im Kind trotz AK-Bildung ca. 6 m - 2 a nach Geburt (parallel IgM +)
Konnatale Röteln
Gregg Trias 1. Innenohrtaubheit (uni-, bilateral) 80%
2. Katarakt 50 -60% (Retinopathie, Glaukom, Mikrophtalmus)
3. Herzmißbildungen >50%
(offener DB, Pulmonal-, Aortenstenose, Fallot Tetralogie)
Erweitertes Rubellasyndrom
statomotor. & geistige Retardierung, Enzephalitis,
Dystrophie, geringes Geburtsgewicht, Pneumonie,
Hepatosplenomegalie, thrombozytopen. Purpura,
Myokarditis, Osteopathien u.v.m.
Late-Onset Rubella-Syndrom
Wachstumsstillstand, chron. Exanthem, rekurrierende
interstitielle Pneumonie, IgG- u. IgA-Hypogammaglobulinämie
Spätmanifestationen
Hörschäden (>30%), Diabetes (20%) u. andere endokrine Störungen in
Adoleszenz, progressive Rötelnpanenzephalitis (PRP nach 10-15 a),
Krampfleiden
Fields 5th Ed. 2007
Konnatale Röteln: Katarakt
ein- oder beidseitig
Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt.
“Salz-und-Peffer" Retinopathie
Diffuse kleinfleckige Ablagerung dunkler
Pigmente und Gebiete weißlicher
Depigmentierung durch diffuse Schädigung
des Retina-Pigmentepithels.
Führt nicht immer zu Visusminderung.
CDC/USA; www.kellog.umich.edu
Konnatale Röteln in Deutschland
• 0 - 3 gemeldete Fälle pro Jahr
• vermutlich Untererfassung (Schätzung aus Daten des Labor Enders)
• 2001 - 05/2011: 11 gemeldete Fälle, meist nicht-geimpfte Migrantinnen
Röteln-bedingte Aborte, Interruptiones
und Totgeburten werden NICHT gemeldet.
Abbildung aus Copy-Right
Gründen entfernt.
Epi. Bull. 14/2012, 16/2011;
SurvStat@RKI; www.who.int
Konnatale Röteln in anderen Ländern
weltweit
> 100.000 Fälle pro Jahr (WHO, bes. Afrika, SO-Asien)
Entwicklungsländer (keine Impfung):
1 - 2 Fälle konnataler Röteln pro 1000 Lebendgeborenen
USA
1964/65 Rötelnepidemie mit 20.000 Neugeborenen
mit kongenitalem Rötelnsyndrom
und 11.000 Röteln-induzierten Fehlgeburten (in 1 Jahr !)
nach Einführung der Impfung:
1000 Fälle konnataler Röteln in 30 Jahren
aktuell (seit 2004): konnatale Röteln in USA eliminiert
(genauso in Finnland und Schweden)
Mumpskomplikationen
• Seröse Meningitis
•
1 - 10%, Prognose gut; Dauer 7-10 d
Mumps = häufigste Meningitisursache (Prä-Vakzine Ära)
asymptomatische Liquorpleozytose 40-65%
Meningoenzephalitis
<0,1%, Letalität 1-2%
• Orchitis
• Oophoritis
• Mastitis
postpubertär
postpubertär
postpubertär
15-30%, 4- >8 d nach Parotitis; Sterilität (selten)
5%, Sterilität (selten)
31%
• Seltener: Pankreatitis (2-5%), Myokarditis, Epididymitis, Prostatitis,
Hepatitis, Thyreoditis, Nierenstörungen, Arthritis, Myelitis,
thrombozytopenische Purpura, Innenohrschwerhörigkeit
(Akkustikusneuritis, Labyrinthitis 1:20.000), Spontan-Abort (1.Trimester)
• Zunahme von Komplikationen mit Alter
Alle Komplikationen ohne Parotitis möglich !
RKI-Ratgeber Mumps, 05/2003; Hviid Lancet 371, 2008; CDC, Mumps, Atkinson et al. 2011
Seltene Mumpskomplikation: Larynxödem
-
30-jähriger Japaner, 38,1°C, CRP 34,4 g/l, Amylase 562 IU/l, Mumps-IgM+
beidseitige Parotitis, Entzündung der rechten Gl. submandibularis
massive Schwellung des Halses mit Rötung der Haut (DD Abszess)
Schwierigkeiten beim Sprechen
CT: Massives Larynxödem (vermutl. durch Lymphgefäßstau inf. massiver SpeicheldrüsenSchwellung)
- Tx: Hydrocortison i.v. 500 mg: Rückgang der Schwellung nach 1 d
- nach 8 d Entlassung (gesund)
CT Hals:
A Schwellung der
() Gl. submandibularis
Abbildung aus Copy-Right
Gründen entfernt.
B Schwellung der
(*) Larynxschleimhaut
In Japan ist die Mumps-Impfung keine Regel-Impfung >
 2001: 2,26 MIO Mumpsfälle in Japan und 226 in den USA
Lancet 374, 1722, 2009
Zusammenfassung
• Masernkomplikationen
- Industrienationen: Enzephalitis, SSPE, Pneumonie
- Immunsupprimierte: sehr oft tödlich (MIBE, Riesenzellpneumonie)
- Entwicklungsländer: häufig tödlich, inbes. Superinfektionen
(Pneumonie, Diarrhö infolge temporärer Immunsuppression)
• Mumpskomplikationen
inbes. postpubertär: Meningitis, Meningoenzephalitis,Orchitis,
Oophoritis, Mastitis, Pankreatitis, Innenohrschwerhörigkeit
• Rötelnkomplikationen
Pränatale Infektion mit schweren Mißbildungen/Abort
Masern, Mumps und Röteln sind
KEINE „harmlosen“ Kinderkrankheiten!
Vielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit !
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