Masern, Mumps und Röteln: Nicht nur „harmlose“ Kinderkrankheiten
Werbung
Masern, Mumps und Röteln Nicht nur „harmlose“ Kinderkrankheiten Ulrike Wieland Institut für Virologie der Uniklinik Köln Düsseldorf, 11.05.2012 Masern Mumps Röteln Paramyxoviridae Lipidhülle -ssRNA, 16 kb Paramyxoviridae Lipidhülle -ssRNA, 15 kb Togaviridae Lipidhülle +ssRNA, 10 kb Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. K.I. > 95% K.I. 40% K.I. 20 -90% Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. < 5% subklinisch K.I. = Kontagionsindex 30 - 50% subklinisch 20 - 50% subkl. Impfdialog 2/2006; wikipedia.org; Hviid, Lancet 371, 2008; Lancet 04/2012 2008 Zunächst unklarer Todesfall 14 a altes Mädchen (Down-Syndrom) aus Hessen Fieber, Husten, Mattigkeit, zunehmend apathisch, Tod 6 Tage später Krankheit von Hausarzt, Notarzt und Rechtsmedizin nicht erkannt Obduktion: schwere Tracheobronchitis fleckiger Ausschlag, hämorragisches Exanthem „Merkwürdige weiße Flecken“ in der Mundhöhle Verdacht durch Schulsekretärin und Kriminalbeamtin, der durch Labordiagnostik asservierter Blutproben bestätigt wurde: Masern-IgM und PCR + Mehrere Masernfälle an Schule, auch die 2 Geschwister erkrankt. Alle nicht geimpft. Epi. Bull. 13/2005 Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. Dez. 02 - Jan. 03, Verden u. Umgebung (Niedersachsen) • 218 gemeldete Masernerkrankungen, 70% Kinder bis 10 a • 99,5 % nicht geimpft • Ausgang von anthroposophischem Kindergarten/Schule • 4 Krankenhauseinweisungen (2%) Masern-Enzephalitis mit Residualschäden: 13 a, männl. generalisierter tonisch-klonischer Krampfanfall für 2 h, der medikament. nicht zu durchbrechen war (Intubation, Beatmung); 6 Monate später: verminderte Leistungsfähigkeit, Wesensveränderungen, Kopfschmerzen Epidem. Bulletin 29/2003 Akute postinfektiöse Masernenzephalitis Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. 16 a, männl., tonisch-klonischer, generalisierter Krampfanfall • Häufigkeit: 0,1 % (0,05 - 0,5%) • „Autoimmun“-Reaktion gegen basisches Myelin-Protein, periventrikuläre Demyelinisierung; Keine MV im ZNS! • 4 - 7 (1 - 15) d nach Exanthem (selten vor Exanthem) • Krampfanfälle, verschiedene neurologische Ausfälle • Letalität 10 - 20%, Residualschäden 20 - 30% Epi. Bull. 37/2000; RKI-Ratgeber 08/2010; Nardone et al. J Child Neurol 26, 2011; Moss et al. Lancet 379, 2012 A young man who kept falling over 18 a, Student Anamnese: Seit 4 m unwillkürliche, episodische, einzelne Zuckungen an Rumpf und Gliedern. Nach jeder Zuckung muss er sich mit den Händen festhalten, um nicht zu stürzen. Seit die Zuckungen begannen, haben die akademischen Leistungen abgenommen. Sonstige Anamnese und Familienanamnese unauffällig. Klinische Untersuchung: Plötzliche, stereotype, unwillkürliche Bewegungen: Myoklonus Rumpf und Extension der Gliedmassen, Herausstrecken der Zunge, kurzzeitiger Sprachausfall; Dauer je 1 s, gefolgt von Muskeltonusabfall für 0,5 s, der zu Stürzen führt. Routine-Labor + MRI Kopf unauffällig Liquor: Glucose + Eiweiß normal, Mikroskopie + Kultur negativ, sehr hohe Masern-IgG Titer EEG: periodische generalisierte Komplexe, die mit dem Myoklonus zusammenfallen Wong et al. Lancet 2008 372, 418 Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. SSPE Subakute Sklerosierende Panenzephalitis Tödlich, Persistenz von defektem MV im ZNS, bei Primärinfekt < 2 a Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. Inkomplette Viruspartikel im Zellkern SSPE Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. 15 a Erkrankungsbeginn im Grundschulalter begann beim Gehen zu Stolpern, starke Kopfschmerzen, Sprachverlust; wenige Wochen nach ersten Symptomen Wachkoma, Dauerkrampf des ganzen Körpers, Inkontinenz KStA 20.10.2006, Bericht über einen Kinderhospizdienst SSPE Subakute sklerosierende Panenzephalitis • seltene Spätkomplikation der Masern bei Primärinfekt unter 2 Jahren (Einzelfälle mit höherem Alter (bis >13 a) bei Primärinfekt) • 6 - 10 Jahre nach Infektion • psychische und intellektuelle Veränderungen, neurologische Ausfälle, Verlust zerebraler Funktionen, Spasmen, Tod 1 bis > 3 Jahre nach Symptombeginn • 7 – 22 SSPE-Fälle pro 100.000 Masernerkrankungen • Inst. für Virologie Würzburg: 1988 - 2009: 141 SSPE Fälle in Würzburg diagnostiziert, davon 1/3 bei Primärinfektion < 1a alt. Epi Bull 5/2006; Bellini et al. JID 192, 2005; B. Weißbrich 11/2010 SSPE-Diagnosen 2003 - 2009 (n = 28) und dazugehörige Maserninfektionen, soweit bekannt ( n = 19) '#"!! *!!!! $*!!! $!!!! )*!!! &"!! )!!!! %"!! #*!!! #!!!! $"!! '*!!! '!!!! #"!! %&'("$)*+)'"#01"0)/#0"0 %&'("$)*+),,-.)/#0"0 '!"!! Alle SSPEPatienten waren bei der MasernPrimärinfektion <5a *!!! !"!! ! '(() '(($ '((* '((% '((+ '((& '((( #!!! #!!' #!!# #!!) #!!$ #!!* #!!% #!!+ #!!& #!!( !"#$ , -./01203 3 4 5 026/78096.:;17670<;= #&>0 ? ;1@;0A-./0120B-.7C-706;2-D861;0<;= '(> B-.7C-70D.7-70E Erfassung der SSPE-Fälle: 2 Datenquellen: Institut für Virologie, Univ. Würzburg u. ESPED (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland) Benedikt Weißbrich, Institut für Virologie und Immunbiologie, Universität Würzburg; Katharina Schönberger & Maria Ludwig, Bayer. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit, Oberschleißheim SSPE-Risiko bei verschiedenen Annahmen • • • Kinder mit SSPE und bekanntem Zeitpunkt der Masern-Infektion: 19 von 28 17 Kinder mit Masern im Zeitraum 1994 - 2000; alle 17 Kinder < 5 Jahre zum Zeitpunkt der Masern-Infektion 2 Kinder ausgeschlossen mit Masern in 1993 bzw. 2006 SSPEFälle Geschätzte Masernfälle bei Kindern < 5 Jahre, Zeitraum 1994 - 2000 SSPERisiko SSPE-Fälle aus deutschen KH, bei denen Masern-Infektion in D möglich ist - erfasste Fälle - CRC-Schätzung 16 21 39674 39674 1 von 2480 1 von 1889 Kinder mit deutscher Nationalität - erfasste Fälle - CRC-Schätzung 10 11 39674 39674 1 von 3967 1 von 3607 Annahme Erfassung der SSPE-Fälle: Institut für Virologie, Univ. Würzburg und ESPED (Erhebungseinheit für seltene pädiatrische Erkrankungen in Deutschland); i.d.R. keine Angabe zum Masern-Infektionsort; CRC = Capture-Recapture Analyse Benedikt Weißbrich, Institut für Virologie und Immunbiologie, Universität Würzburg Katharina Schönberger & Maria Ludwig, Bayer. Landesamt für Gesundheit u Lebensmittelsicherheit, Oberschleißheim Neurologische Masern-Komplikationen Wirt Infekt.-Alter MV im ZNS Häufigkeit immunkomp. >2a 1:1000 ADEM • ADEM • MIBE • SSPE immunsuppr. beliebig + ? MIBE immunkomp. <2a (+) >1: 104 SSPE Akute dissem. Enzephalomyelitis Demyelinisierung, Entzündung Masern Inclusion Body Enzephalitis Einschlusskörper Subakute sklerosierende Panenzenzephal. Einschlusskörper, Entzündung Fields 44-17, 2001+2007, Epi. Bull.5/2006 Masernletalität 1 Todesfall pro 10.000 – 20.000 Erkrankungen Deutschland seit 2000: 1-2 Todesfälle/a Bei Immunsupprimierten (T-Zell-Immunität) ist die Masernletalität 30 - 40% (HIV+) bis 70% (hämato-onkologische Erkrankungen). Tod infolge Masern Inclusion Body Enzephalitis (MIBE), Riesenzellpneumonie. In Entwicklungsländern: 4% bis > 20% Mangelernährung, Vitamin A Mangel RKI 01/2006, 08/2010; Orenstein et al. Lancet 04/2012 Immunsuppression bei Masern Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. A. Veränderungen in der Tuberkulin-induzierten Immunreaktion vom verzögerten Typ (Hauttest) bei Kindern mit Masern, die in der Vergangenheit gegen Tuberkulose geimpft worden waren. B. Veränderungen in der Proliferation peripherer mononuklearer Blut-Zellen (PBMC) bei Stimulation mit dem Mitogen Phytohämagglutinin (PHA). Fields 44-11, 2007; Hirsch et al., 1984; Tamashiro et al., 87 Masernkomplikationen Masern Immunsuppression ca. 6 w (1 - 3 m) Komplikationsrate 17% (- 40%) • Pneumonie 1-6%, Sgl., Kleinkinder, Immunsupprim.; + bakt./virale Superinfektion • Laryngitis Masern-Krupp, Larnygotracheobronchitis • Otitis media 7-9%, Superinfektion • Diarrhoe 8%, inf. Superinfektion • Keratokonjunktitis insbes. bei Vitamin A-Mangel • Enzephalitis • MIBE • SSPE 0,1% bei AIDS, Lymphomen, etc., oft tödlich >1 pro 104, IKZ 6-10 a, tödlich CDC, Measles, Atkinson et al. 2011; Moss et al. Lancet 153, 2012 Masern-Epidemien • Niederlande April 1999 - Januar 2000 2961 Fälle Ausgang von religiöser Gemeinschaft Komplikationsrate 17% 3 Tote (Alter: 2a, 3a, 17a) 0,1% 5 Enzephalitiden 0,2% 63 sonstige Krankenhauseinweisungen 2,1% 130 Pneumonien 4,4% 170 Otitis media 5,7% 26 Pneumonie + Otitis media 0,9% 56 sonstige respiratorische Infekte 1,9% 57 sonstige Komplikationen 1,9% • Afghanistan > 4000 Fälle Januar - März 2000 > 860 tote Kinder (22%) Mangelernährung + Vitamin A Mangel Epid.Bull. 4/2000; Releve Epidem. Hebo. 15, 2000; Lancet 355, 998, 2000 Masernkomplikation bei Ausbrüchen in Deutschland Esslingen/Stuttgart 2006 n = 40 4 Pneumonien (10%) 100% nicht geimpft (weltanschauliche Gründe); Genotyp B3 aus Nigeria Duisburg/Dortmund 2006 n = 1749; Schulkinder (5-19 a), viele Säuglinge 263 stationär (15%) ca. 50 Pneumonien (3%) 6 Enzephalitiden, 1 Meningitis (0,4%, 1: 250) 2 Todesfälle (0,1%, MIBE): 13 m (Mutter seroneg., infiziert mit 2 m), 3 a (Hyper-IgMSyndrom/Immundefizienz) Genotyp D6 aus Ukraine (dort > 19.000 Fälle) München 2010 n = 48; bulgar. Roma 1 Enzephalitis, 1 Pneumonie Genotyp D4 aus Bulgarien Epi Bull 10+11+18+22/06, 13+17/2007, 50/2010; Arenz et al. Ped Infect Dis 28, 2009; Wichmann et al. Bull World Health Organ 87, 2009 Nosokomiale Maserninfektionen Amsterdam, 2000 • Mädchen, 8a, lymphoblastische Leukämie, Chemotherapie • Anämie, Leukopenie, Hypogammaglobulinämie • Husten, bilaterale Pneumonie, Hämaturie • Kein Exanthem*, MV- IgM negativ !! • Nachweis von MV im Urin, Rachenabst., PBMC (Anzucht, PCR) • Therapie: Gammaglobulin i.v. • Tod infolge Multiorganversagen Ansteckung von 14 un-/nicht ausreichend geimpften Krankenhausmitarbeitern + 1 Patient München 2011 • 1 Masern-Todesfall: 26-jähriger onkologischer Patient ohne masern-typische Symptomatik 1 Arzt + 1 Krankenschwester + 1 weiterer Patient stecken sich an * T-Zell-Immunität verursacht Exanthem > bei Immunsupprimierten oft kein Exanthem Swart et al. Lancet 355, 2000, Epi.Bull 18/2011 Röteln - Historie 1814 Erstbeschreibung als eigenständige Krankheit durch W.G. Matson 1941 Norman Gregg erkennt den Zusammenhang zwischen einer Röteln-Infektion in der 1. Hälfte der Schwangerschaft und der Schädigung des Embryos (Gregg´sche Trias) Von 78 Säuglingen, die in Sydney in den ersten Monaten des Jahres 1941 mit Katarakt geboren wurden, waren 68 im Mutterleib einer Röteln-Infektion ausgesetzt gewesen. 1962 Isolation des Rötelnvirus in Zellkultur durch Parkman, Buescher & Artenstein sowie Neva & Weller 1969 Erste Röteln-Impfung erhältlich; 1969/70 Beginn der Impfungen Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. Der australische Augenarzt Sir Norman McAlister Gregg (1892-1966) (links) bei der Verleihung der Ehrendoktorwürde der Universität Sydney wikipedia.org; Fields 5th Ed. 2007 Postnatale Röteln +/- Prodromi: Konjunktivitis, Kopfschmerz, Katarrh, LK nuchal, retroaurikulär (1 w vor Exanthem) Exanthem: kleinfleckig, makulopapulös 20 - 50 % subklinisch ! Arthritis (Frauen, bis 70%, 3 - 4 w) Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. Komplikationen (selten): Otitits, Bronchitis, Myo-, Perikarditis, Enzephalitis (1:6000, Ältere, gute Prognose), thrombozytopenische Purpura (1: 1000) CDC, Rubella, Atkinson et al. 2011 Konnatale Röteln Mütterl. Virämie Plazenta Fetus: Organinfektion 1. - 12. SSW 13.-14. SSW Ende 2. Trimenon fetale Infektionsrate " " 75 - 91% 25- 54% bis 30% 1. - 6. SSW 7. - 9. SSW 10.-12. SSW 13.-17. SSW > 18. SSW > 22. SSW Fruchtschädigung " " " " " 60% 25% 20% 10% < 3,5% 0% präkonzeptionell (ab 6 w vor bis 1 w nach der letzten Regel) < 3.5 RV-Produktion im Kind trotz AK-Bildung ca. 6 m - 2 a nach Geburt (parallel IgM +) Konnatale Röteln Gregg Trias 1. Innenohrtaubheit (uni-, bilateral) 80% 2. Katarakt 50 -60% (Retinopathie, Glaukom, Mikrophtalmus) 3. Herzmißbildungen >50% (offener DB, Pulmonal-, Aortenstenose, Fallot Tetralogie) Erweitertes Rubellasyndrom statomotor. & geistige Retardierung, Enzephalitis, Dystrophie, geringes Geburtsgewicht, Pneumonie, Hepatosplenomegalie, thrombozytopen. Purpura, Myokarditis, Osteopathien u.v.m. Late-Onset Rubella-Syndrom Wachstumsstillstand, chron. Exanthem, rekurrierende interstitielle Pneumonie, IgG- u. IgA-Hypogammaglobulinämie Spätmanifestationen Hörschäden (>30%), Diabetes (20%) u. andere endokrine Störungen in Adoleszenz, progressive Rötelnpanenzephalitis (PRP nach 10-15 a), Krampfleiden Fields 5th Ed. 2007 Konnatale Röteln: Katarakt ein- oder beidseitig Abbildungen aus Copy-Right Gründen entfernt. “Salz-und-Peffer" Retinopathie Diffuse kleinfleckige Ablagerung dunkler Pigmente und Gebiete weißlicher Depigmentierung durch diffuse Schädigung des Retina-Pigmentepithels. Führt nicht immer zu Visusminderung. CDC/USA; www.kellog.umich.edu Konnatale Röteln in Deutschland • 0 - 3 gemeldete Fälle pro Jahr • vermutlich Untererfassung (Schätzung aus Daten des Labor Enders) • 2001 - 05/2011: 11 gemeldete Fälle, meist nicht-geimpfte Migrantinnen Röteln-bedingte Aborte, Interruptiones und Totgeburten werden NICHT gemeldet. Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. Epi. Bull. 14/2012, 16/2011; SurvStat@RKI; www.who.int Konnatale Röteln in anderen Ländern weltweit > 100.000 Fälle pro Jahr (WHO, bes. Afrika, SO-Asien) Entwicklungsländer (keine Impfung): 1 - 2 Fälle konnataler Röteln pro 1000 Lebendgeborenen USA 1964/65 Rötelnepidemie mit 20.000 Neugeborenen mit kongenitalem Rötelnsyndrom und 11.000 Röteln-induzierten Fehlgeburten (in 1 Jahr !) nach Einführung der Impfung: 1000 Fälle konnataler Röteln in 30 Jahren aktuell (seit 2004): konnatale Röteln in USA eliminiert (genauso in Finnland und Schweden) Mumpskomplikationen • Seröse Meningitis • 1 - 10%, Prognose gut; Dauer 7-10 d Mumps = häufigste Meningitisursache (Prä-Vakzine Ära) asymptomatische Liquorpleozytose 40-65% Meningoenzephalitis <0,1%, Letalität 1-2% • Orchitis • Oophoritis • Mastitis postpubertär postpubertär postpubertär 15-30%, 4- >8 d nach Parotitis; Sterilität (selten) 5%, Sterilität (selten) 31% • Seltener: Pankreatitis (2-5%), Myokarditis, Epididymitis, Prostatitis, Hepatitis, Thyreoditis, Nierenstörungen, Arthritis, Myelitis, thrombozytopenische Purpura, Innenohrschwerhörigkeit (Akkustikusneuritis, Labyrinthitis 1:20.000), Spontan-Abort (1.Trimester) • Zunahme von Komplikationen mit Alter Alle Komplikationen ohne Parotitis möglich ! RKI-Ratgeber Mumps, 05/2003; Hviid Lancet 371, 2008; CDC, Mumps, Atkinson et al. 2011 Seltene Mumpskomplikation: Larynxödem - 30-jähriger Japaner, 38,1°C, CRP 34,4 g/l, Amylase 562 IU/l, Mumps-IgM+ beidseitige Parotitis, Entzündung der rechten Gl. submandibularis massive Schwellung des Halses mit Rötung der Haut (DD Abszess) Schwierigkeiten beim Sprechen CT: Massives Larynxödem (vermutl. durch Lymphgefäßstau inf. massiver SpeicheldrüsenSchwellung) - Tx: Hydrocortison i.v. 500 mg: Rückgang der Schwellung nach 1 d - nach 8 d Entlassung (gesund) CT Hals: A Schwellung der () Gl. submandibularis Abbildung aus Copy-Right Gründen entfernt. B Schwellung der (*) Larynxschleimhaut In Japan ist die Mumps-Impfung keine Regel-Impfung > 2001: 2,26 MIO Mumpsfälle in Japan und 226 in den USA Lancet 374, 1722, 2009 Zusammenfassung • Masernkomplikationen - Industrienationen: Enzephalitis, SSPE, Pneumonie - Immunsupprimierte: sehr oft tödlich (MIBE, Riesenzellpneumonie) - Entwicklungsländer: häufig tödlich, inbes. Superinfektionen (Pneumonie, Diarrhö infolge temporärer Immunsuppression) • Mumpskomplikationen inbes. postpubertär: Meningitis, Meningoenzephalitis,Orchitis, Oophoritis, Mastitis, Pankreatitis, Innenohrschwerhörigkeit • Rötelnkomplikationen Pränatale Infektion mit schweren Mißbildungen/Abort Masern, Mumps und Röteln sind KEINE „harmlosen“ Kinderkrankheiten! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
