Die schwierige Gastroskopie

Endo Linz 2015
Josef Holzinger
Einleitung
Risikopotential der Oesophago-Gastro-Duodenoskopie
Komplikationsrate der diagnostischen ÖGD:
0,0002 %
Complications of endoscopy of the upper gastrointestinal tract: a single-center experience
Wolfsen et al, Mayo Clin Proc. 2004
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Anforderungen an eine Oesophago-Gastro-Duodenoskopie
Vor der Untersuchung
 Indikationsstellung
 Zustandsbild des Patienten
 Patientendaten, Vorbefunde, Patientenaufklärung
 Ausrüstung
 Team
 Zeitpunkt
 Strategie der Risikominimierung
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Anforderungen an eine Oesophago-Gastro-Duodenoskopie
Während der Untersuchung
 Situationsadaequate Sedierung / Analgesie / Anaesthesie
 Komplette Untersuchung der Zielorgane
 Einsatz optischer / technischer Hilfsmittel
 Dokumentation
 Adaequate Gewebsgewinnung
 Adaequate Therapie
 Vorausschauendes Komplikationsmanagement
 Adaequate Eingriffsdauer
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Anforderungen an eine Oesophago-Gastro-Duodenoskopie
Nach der Untersuchung
 Postinterventionelle Überwachung
 Komplikationsmanagement
 Befundbesprechung
 Behandlungsvorschlag
 Planung von Folgeuntersuchungen
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Anforderungen an eine Oesophago-Gastro-Duodenoskopie
Standardisierter Untersuchungsablauf
 Orale Intubation
 Exploration des Hypopharynx / Larynx
 Exploration des Oesophagus
 Exploration des oesophagocardialen Überganges
 Exploration des Magens inkl. Absaugen und Inversion
 Exploration des Duodenums
 Entnahme von Gewebeproben
 Therapeutische Intervention
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Risikofaktoren für eine schwierige Gastroskopie
Allgemeine Risikofaktoren
 Respiratorischer Status
 Herz-Kreislauf-Situation
 Gastrointestinale Blutung
 Blutgerinnung
 Nüchternheit
 Intestinale Passagestörung
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Risikofaktoren für eine schwierige Gastroskopie
Anatomische Risikofaktoren
 Anatomische Deformierung
 Divertikel
 Hiatushernie / Upside Down Magen
 Tumorstenose
 Postoperative / postinterventionelle Stenose
 Postoperativ veränderte Anatomie
 Perforation
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Risikofaktoren für eine schwierige Gastroskopie
Spezifische Risikofaktoren
 Schwierige Diagnose
 Schwierige Therapie
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Gastroskopie und Intubation
Allgemeine Risikofaktoren

ASA III – IV

Schwierige endoskopische Eingriffe

Schwierige Anatomie mit Risiko für Atemwegsbehinderung
(craniofaziale Missbildungen; Tumore von Mundboden, Zungengrund, Hypopharynx, Larynx;
eingeschränkte Mundöffnung )
Schutzintubation

Aspirationsprophylaxe bei Notfallgastroskopien bei gastrointestinaler Blutung :
Keine allgemeingültige Empfehlung!
A.Riphaus et al., S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ 2008, Z Gastroenterol. 2008
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Schutzintubation
Endotracheal intubation for airway protection during endoscopy
for severe upper GI hemorrhage
Rudolph SJ, Gastrointest Endosc 2003; 57: 58–61
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Schutzintubation
Risk of Aspiration Pneumonia in Suspected Variceal Hemorrhage:
The Value of Prophylactic Endotracheal Intubation prior to Endoscopy
62 Patienten mit 69 ÖGD wegen Varizenblutung
Koch DG, Dig Dis Sci (2007) 52:2225–2228
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Ausrüstung

Respirator

Monitoring

Endoskope:
Hochauflösende Endoskope
HD, NBI, i-scan, magnifying endoscopy,...
Therapeutisches Gastroskop (AK 3,7 mm)
Gastroskop mit übergroßem AK (6,0 mm)
Ultraslim-Gastroskop (Ø 5,2 mm)
Duodenoskop

Zubehör:
Blutstillung (Suprarenin, Fibrinkleber, Histoacryl, Clips,
Banding, APC, Hemospray, Endoclot, Stents,…)
Fremdkörperbergeinstrumente, Overtube
Dilatation
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Der schwierige Zugang
Hypopharynx
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Zenker - Divertikel
Passage des proximalen Oesophagus unter Sicht
! Seitblickendoskope!
Sedierung
Führungsdraht
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Der schwierige Zugang
Stenosen
Ring – und Segelbildungen
Entzündliche Stenosen
Radiogene Stenosen
Postoperative Stenosen
Tumorstenosen
Achalasie
Der schwierige Zugang
Ultraslim – Endoskop
Passage von Stenosen
Transnasale ÖGD
via PEG
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Gefüllter Oesophagus
Blutungen – Koagula
Speise bei Achalasie
Endoskop mit großem Arbeitskanal
Evtl. Schutzintubation
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Gefüllter Magen
Blutungen – Koagula
Speise bei Passagestörung
Endoskop mit großem Arbeitskanal
Routinierte Endoskopie
Evtl. Schutzintubation
Evtl. Magensonde / Lavage vor ÖGD
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Perforationsverdacht
Radiologie
Zügige Endoskopie
Videodokumentation
Co2-Insufflation
OP – Bereitschaft
Endoskopischer Verschluss
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Die schwierige Anatomie
Große Hiatushernie
Upside - Down - Magen
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Die schwierige Anatomie
Warum ist das Antrum schwer erreichbar ?
Höhe der Ora serrata ?
Verlauf des Oesophagus ?
Wo ist das Zwerchfell ?
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Die schwierige Anatomie - Voroperationen
 Dünndarminterponat
 Oesophagusresektionen
 Magenteilresektionen (Bsp. Billroth I DD II, End-zu-Seit, Roux-Y)
 Gastrektomie (Bsp. Longmire)
 Cephalododenopankreatektomie (klassisch, pyloruserhaltend, Pankreatogastrostomie)
 Bariatrische Chirurgie (VBG, LAGB, Sleeve-Resection, Gastric-Bypass)
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Die schwierige Differentialdiagnose
Dysphagie ohne Stenose:
Entzündliche Stenose - Achalasie – Motilitätsstörung – Eosinophile / Lymphozytäre Oesophagitis
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Fremdkörperentfernung
Speisebolus
Akzidentielle Fremdkörperingestion
Iatrogene Fremdkörper
Overtube, Gummikappe, Greifinstrumente
Spezielles Instrumentarium
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Die schwierige Diagnose
Hochauflösende Endoskope
Hochauflösender Endoskopiker
Zeit
Sedierung
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Die schwierige Tumordiagnose
PLECA Oesophagus
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Die schwierige Tumordiagnose
Long – Segment - Barrettoesophagus
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Die schwierige Tumordiagnose
A population-based, retrospective, cohort study of esophageal cancer missed at endoscopy
April 2011 - März 2012
6943 neu diagnostozierte Ösophaguskarzinome in England
In einer vorhergehenden Endoskopie nicht erkannt:
7.8%
Stadium II-IV:
5.6%
Stadium 0-I:
22.1 % ≥ 3 Endoskopien bis zur Diagnose
Fehler eher bei proximalen ösophagealen Läsionen (p= 0.040)
und bei bekanntem Barrettösophagus (p<0.001)
Häufigste endoskopische (Fehl)Diagnose: Ösophagus - Ulcus (48.2 %)
Chadwick G, Endoscopy 2014; 46(07): 553-560
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Die schwierige Tumordiagnose – PLECA pT1a
Die schwierige Tumordiagnose
Magenfrühcarcinom
Technik, Expertise, Zeit
Aufmerksamkeit
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ESD – Endoskopische Submucosadissektion - Magen
G2pT1a R0L0V0
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Die schwierige Tumordiagnose
Subepitheliale Tumore
PE`s, Knopfloch-PE`s
EUS +/- FNA
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Die schwierige Tumordiagnose
Papille
Seitblickendoskop
PE`s
EUS
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Die schwierige Tumortherapie
Gestielter subepithelialer Tumor im Oesophagus
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Die schwierige Tumortherapie
Leiomyosarkom G1 R0
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Vielen Dank für Ihr Interesse