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Neuestes zur Pflege bei therapieinduzierter Hauttoxizität durch
Immun-Modulatoren: Evidenzbasierte Maßnahmen
Christine B. Boers-Doets, RN, MSc
St. Gallen, 6. September 2012
Universitätsklinikum Leiden, Leiden, Niederlande
Überblick
1.
Zielgerichtete Behandlung von Karzinomen
2.
Mucocutane Unerwünschte Ereignisse (mcUEs)
3.
Interdisziplinärer Ansatz zum UE-Management
4.
Studien
5.
Verfügbare Therapiealgorithmen bei UEs
6.
Hautinfektionen
7.
Paronychien & Granulome
8.
Benötigte Unterstützung
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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1. Zielgerichtete Behandlung von
Karzinomen
Gezielte Therapie - frequente bezogene mucocutane
Ereignisse
MAB
cetuximab (Erbitux®)
panitumumab (Vectibix®)
ipilimumab (Yervoy®)
Colon, Kopf-hals
Colon
Melanom
TKI
lapatinib (Tyverb®)
erlotinib (Tarceva®)
gefitinib (Iressa®)
sunitinib (Sutent®)
sorafenib (Nexavar®)
pazopanib (Votrient®)
vemurafenib (Zelboraf®)
Mamma
Lung
Lung
Niere, GIST
Niere, Leber
Niere
Melanom
mTORI
temsirolimus (Torisel®)
everolimus (Afinitor®)
ridaforolimus
Niere
Niere
Sarkomen
http://www.oncologystat.com/news/Ridaforolimus_Fails_to_Sway_FDA_Panel_in_Sarcoma_Bid__US.html
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http://www.oncologystat.com/news/Ridaforolimus_Fails_to_Sway_FDA_Panel_in_Sarcoma_Bid__US.html
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2. Mucocutane UEs
(nicht vollständig)
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Zu erwarten mcUEs (nicht vollständig)
Allgemein
Schleimhaut Veränderungen
• Kosmetische Aspekte; Ödem
• Juckreiz (Pruritus); Schmerzen
• Komplikationen im Mundbereich
(orale Mukositis/Stomatitis)
• Infektionen
• Augen(lid) Veränderungen
Haut Veränderungen
• Nase & Genitalien
• Rosacea (Teleangiektasien)
• Gastrointestinal (Diarrhö)
• Trockene Haut (Xerosis Cutis)
Nagelriemen Veränderungen
• Hautrisse (Fissuren)
• Nagelfalz Entzündung (Paronychie)
• Hand-Fuß Hautreaktionen
(HFSR)
• Pyogene Granulome
• Hautblutungen
• De-pigmentation
• Hautirritation
• Zu- oder abgenommen Wuchs
Haar Veränderungen
• Hautverfärbung (gelbe Farbe)
• rash
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Nicht-mukokutane UEs (nicht-vollständig)
•
Müdigkeit
•
Anämie, Thrombopenie
•
Neutropenie, Infektionen
•
Übelkeit, Appetitlosigkeit
•
Niereninsuffizienz, Proteinurie
•
Hyperlipidämie, Hyperglykämie
•
Husten, Pneumonitis, Dyspnoe
•
Interstitielle Lungenerkrankung
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EGFRI-spezifische Hautreaktionen:
Papulopustuläre Eruption
BRAF-spezifische Hautreaktionen (1/2)
Ausschlag
Stielwarzen
mehrere bis zehn, lästig
Management:
verbrennen/Stickstoff
Plattenepithelkarzinom
Management: Exzision
foto's: NKI-AVL
BRAF-spezifische Hautreaktionen (2/2)
Fotosensitivität
HFSR
Management: präventiv: alle 2 St. Faktor 50 Sonnenschutzcreme;
bei Transpiration/schwimmen: jede halbe Stunde
bei Verbrennung: Flamazine; bei CTC Gr 3 stopp vemurafenib bis
Verbesserung Gr 1. Erneuter Start mit reduzierter Dosis
foto's: NKI-AVL
mTORI-spezifische Hautreaktionen
• makulöses Exanthem
• periorbitales Ödem
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UEs im Mundbereich durch mTORI
Häufig:
• Auftreten innerhalb weniger Tage nach der Erstbehandlung
• Stomatitis aphthosa/Aphthen-ähnliche Ulzerationen – flach, scharf
begrenzt mit erythematösem Halo, grauweiße Pseudomembranen
• Funktionale Probleme ohne manifeste Läsionen (subjektiv)
• Schmerzen im Mund
• Geschmacksveränderungen
• Schluckbeschwerden
• Probleme bei der
Nahrungsaufnahme
• Mundtrockenheit
Temsirolimus (Aufnahme zur Verfügung gestellt durch
M.E. Lacouture)
• ...?
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Trockene Haut (Xerosis Cutis)
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Exanthem mit Papulopusteln
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Hautrisse (Fissuren)
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Hand-Fuß Hautreaktion (HFSR)
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Sicht Veränderung (crizotinib)
Patienten Information crizotinib, Pfizer
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Hochrisiko Patienten
temsirolimus
UEs im Mundbereich
sorafenib
sorafenib
Hand-Fuß Hautreaktionen (HFSR)
Ausschlag
Aufnahmen:
M.E. Lacouture
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Anzahl an Patienten
Hautreaktionen an Händen und Füßen (HFSR)
und orale Mukositis/Stomatitis durch TKI
Schweregrad der HFSR
Abb. 5: Anzahl der von einer Stomatitis betroffenen Patienten unter der Behandlung
mit Sunitinib, geordnet nach dem Schweregrad der Hautreaktionen an Händen und
Füßen (hand-and-foot skin reaction, HFSR)
Lee WJ, BJD 2009
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Inzidenz an mukokutanen Reaktionen, stratifiziert nach Patienten mit
bzw. ohne mTORI-assoziierte Stomatitis (mIAS; gemeldete Fälle)
Patienten in Prozent
UE
Patienten mit mIAS
(n = 47)
Patienten ohne mIAS (n = 24)
Mukositis/Stomatitis/Aphthen
100
0
Pharyngitis
19,2
8,3
Dysgeusie
17
4,2
Dysphagie
8,5
0
Mundtrockenheit
2,1
0
Schwellung der Gingiva
2,1
0
Pharyngeale Ödeme
0
4,2
Hautausschlag (n.n.b.)
61,7
29,2
Akneiforme Dermatitis
12,8
4,2
Nagelveränderungen (n.n.b.)
6,4
8,3
Erythematöser Ausschlag
4,3
0
Akne (n.n.b.)
4,3
0
Exfoliative Dermatitis (n.n.b.)
2,1
0
UEs im Mundbereich
Dermatologische UEs:
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Sonis S et al. Cancer, 2010
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3. Interdisziplinärer Ansatz
zum UE-Management
Rechtzeitige Gabe der vollen Dosis
Dosierung
Optimale
Wirksamkeit
Management
von Nebenwirkungen
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
Therapiedauer
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Der Ansatz des interdisziplinären Teams
Facharzt:
•
Diagnose
•
Therapieplan
•
UE-Management
•
Dosismodifikationen (nur bei erfolgloser UE-Behandlung)
Pflegekraft:
1. Schulung des Patienten vor Therapiebeginn
2. Schriftliches Informationsmaterial und Quellen
3. Ist sich bewusst, dass es sich bei den Toxizitäten um einen
„Klasseneffekt“ handelt
4. Proaktiver Ansatz bezüglich der Beurteilung von UEs und der
notwendigen Intervention
5. Frühe Kommunikation, laufende Kommunikation
Andere Diszipline:
1. Beratung (bei Bedarf)
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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4. Studien
Beispiele Studien
• prophylaktisch versus reaktiv: STEPP (Lacouture)
• Vitamine K1 (Roman-Perez, Ocvirk); ProSkin (Merck Serono)
• Tetracyclin (Jatoi, Lacouture)
• Sonnenbrand Schutz (Jatoi, Lacouture)
• Lebensqualität: FACT-EGFRI-18 (Wagner)
Laufende Studien:
• Bepanthen® creme (Boers-Doets)
• Caphosol® (Boers-Doets)
• Niederländische & Deutsche FACT-EGFRI-18 (Boers-Doets)
• UE documentation: DERETT-P & DERETT-H (Boers-Doets)
• Mundprobleme: VHNSS2.0 (Boers-Doets)
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Bepanthen vs Cetomacrogol in EGFRI (BeCet)
Phase III Randomized Double-Blind Trial of Bepanthen® Cream Versus Cetomacrogol Cream in the
Prevention of Papulopustular eruption in Patients Receiving Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors
(EGFRI) (NCT01136005)
Start with EGFRI
6 weeks, > 2 BID apply cream: face, chest, left upper arm
Estimated enrollment: 160 pts: 80 Bepanthen, 80 Cetomacrogol
Bepanthen®: 5% dexpanthenol (ProVitamin B5)
Key eligibility criteria:
• ECOG performance status ≤ 2
• ≥18 years of age
Treatment: min. 2 times/d
R
Cetomacrogol
ENDPOINTS
Primary
1. The incidence of grade ≥ 2 papulopustular eruption; 6 weeks; CTCAE v4.0, DERETT-H
2. Assess the impact of papulopustular eruptions on HRQoL; FACT-EGFRI, DERETT-P
Secondary
1. Determine the patient tolerability and satisfaction of Bepanthen®/ Cetomacrogol; DERETT-P
2. Determine the effectiveness of Bepanthen®/ Cetomacrogol on the adherence to anticancer
agents; DERETT-P
3. Assessments incidence/ time to onset of other dermatological side effects which can appear
together with papulopustular eruptions; DERETT-H
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Caphosol® in Oral Mucositis due to
Targeted Therapy (COMTT)
Phase 3, randomized, double-blind, cross-over trial of Caphosol®, a supersaturated calcium-phosphate
(Ca2+/PO43-) mouth rinse, versus NaCl 0.9% in the relief of oral mucositis in patients with RCC, HCC,
and GIST receiving targeted therapy
RCC, HCC or GIST
First rinse period (2 wks)
Estimated enrollment: 60 pts
Key eligibility criteria:
• Oral AEs > grade 0 due to
sunitinib, sorafenib, pazopanib,
temsirolimus, or everolimus in
mono therapy at study entry
• ECOG performance status ≤ 2
• ≥18 years of age
Caphosol®
Second rinse period (2 wks)
NaCl 0.9%
Treatment: 4 times/d, 2 min. rinse with 30 ml solution
R
NaCl 0.9%
Caphosol®
ENDPOINTS
Primary
• Patient-reported oral AEs (by modified VHNSS 2.0 oral-specific questionnaire, 3 times/week)
Secondary
• Oral AEs (by NCI-CTCAE v4.0, once weekly)
• Dose modifications due to oral burden for targeted therapy (once weekly)
• Correlate incidence of oral AEs with grade ≥ 2 rash, diarrhea, and HFSR (by NCI-CTCAE v4.0,
once weekly)
• Relationship between Herpes virus excretion and the presence of oral AEs
• Polymorphism in genes encoding for PK and PD variables related to the PD of the TKIs
• Histological features of oral AEs and tissue expression of matrix metalloproteinases (optional)
Explorative
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
5. Verfügbare Therapiealgorithmen
bei UEs
Therapiealgorithmus vom Global Stomatitis Expert
Input Forum (EIF), 6. Oktober 2011
1. mTORI-induzierte Stomatitis:
Dosismodifikationen sollten vermieden werden
Funktionelle Stomatitis: Grad 2 oder schwerer
Vor der Aufstellung eines Management-Plans Problem spezifizieren
•
•
•
Bei Schmerzen ohne Ulzerationen:
Schmerzmanagement (anästhetische Mundspülungen oder systemische Analgetika)
Milde, nicht alkoholische Spülungen
•
•
Bei Ulzerationen:
Folgende Maßnahmen in Betracht ziehen (Evidenz aus klinischen Studien gibt es jedoch nicht):
• Erste Wahl: Topische Kortikosteroide (Salben, Gel, Spülungen)
• Bei ausbleibendem Therapieerfolg: ggf. systemische Kortikosteroide oder intraläsionale
Kortikosteroidinjektionen (Experten beiziehen)
• Bei stark ausgeprägter Symptomatik: Systemische Kortikosteroide als Initialtherapie zur raschen
Symptombeherrschung erwägen
• Dosismodifikationen, wenn die oben genannten Therapien nicht helfen
Bei persistierenden starken Schmerzen:
•
Aggressiveres Schmerzmanagement
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
UE-Management
2. Hautreaktionen:
• Doxycyclin 100 mg 2x täglich
• Bei ausbleibender Wirkung nach 14 Tagen: Abstrich, Erregernachweis in der Kultur
(+Resistenzprüfung), Gabe spezifischer Antibiotika
3. Periorbitale Ödeme:
?
4. Veränderungen des Nagelfalzes:
• Bäder: 1:1 Essig/Wasser 2x täglich 15-30 Min.
• Bei Ulzerationen: Erregernachweis in der Kultur (+Resistenzprüfung), Gabe
spezifischer Antibiotika
• Granulom: Silbernitrat-Ätzstift 1-2x wöchentlich
5. Infektionen:
• Erregernachweis in der Kultur (+Resistenzprüfung), Gabe spezifischer Antibiotika
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
6. Haut Infektionen
Infektion Kopfhaut
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Infektion Unterbein
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Abstrich & Resistenz Prüfung
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
Beispiel Erregernachweis & Antibiotika Vorschlag
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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06/09/2012
7. Paronychien & Granulome
Nagelfalz Entzündung (Paronychien)
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Pyogene Granulome
Kennzeichen
• „wildes“ Gewebe
Richtlinien
• Silbernitrat, wöchentlich
• Superinfektion: orale Antibiotika
• Nagel-Extraktion (teilweise/total) ist nicht
indiziert!
Silbernitrat-Applikatoren
• Kunststoff Applikation Stick
• 75% Silbernitrat, 25% Kaliumnitrat
• verschreibungspflichtiges Medikament
• 13 € pro Röhre (100)
Silbernitrat verkehrt benutzt
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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8. Benötigte Unterstützung bezüglich
des UE-Managements
Informationsmaterial
Kommunikation mit den Fachkreisen
Schulungen
Forschung an Ansätzen zum UE-Management
Unterstützung
1. Informationsmaterial:
a. Instrumente zur Beurteilung mukokutaner Veränderungen
b. Zusammenfassende Leitlinien für das Vorgehen bei UEs
2. Kommunikation mit den Fachkreisen:
1. Infobroschüre für Ärzte und für Pflegekräfte mit
Behandlungsoptionen und Pflegetipps bei häufigen UEs
2. Infobroschüre für Patienten mit Bildern von Grad-2-UEs
3. Schulungen (insbesondere zur Beurteilung von UEs im Mund
und auf der Haut sowie von Infektionen)
4. Forschung zu Möglichkeiten für das UE-Management
1. Nutzen der Cremes, Antibiotika, Retinoiden, Mundspülungen,
topische Kortikosteroide, Antihistaminika, etc.
2. spezifisches Symptom-Belastungs-Instrument, z. B. DERETT für
gezielte Therapien
C.B. Boers-Doets; St. Gallen
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Literatur
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