Antibiotikarichtlinien - St. Vincenz

Antibiotikarichtlinie
des St. Vincenz-Krankenhauses Limburg
St. Vincenz-Krankenhaus
Limburg
Auf dem Schafsberg
65549 Limburg/Lahn
Tel.: 0 64 31. 292-0
Fax: 0 64 31. 292-4163
E-Mail: [email protected]
www.st-vincenz.de
05
05
I. Respiratorische Infektionen
Akute Exacerbation der COPD/AECOPD
(ambulant erworben)
07
Mittel- bis schwergradige AECOPD
10
Schwergradige AECOPD
(Indikation zur Intensivtherapie)
12
Pneumonien
14
Ambulant erworbene Pneumonie (CAP)
14
Mittelschwere Pneumonie (CRB 65: 1-2)
15
Schwere ambulant erworbene Pneumonie
(CRB 65: 3-4 ohne Pseudomonasrisiko)
itis
Nekrotisierende Pankreatitis
mit infizierten Nekrosen
30
Sekundäre Cholangitis
32
Intraabdominelle Infektionen mit
multiresistenten gram-negativen Erregern
(MRE-Infektionen)
34
III. Infektionen der Niere
und des Urogenitaltraktes
34
Akute unkomplizierte Zystitis
36
Akute unkomplizierte Pyelonephritis
38
Akute komplizierte Pyelonephritis,
nosokomiale Harnwegsinfektionen,
Katheter assoziierte Infektion, Urosepsis
40
IV. Bakterielle Endokarditis
16
Schwere ambulant erworbene
Pneumonie (CRB 65: 3-4 mit
Pseudomonasrisikofaktoren
17
Nosokomiale Pneumonie
17
Gruppe I: Spontan atmende Patienten
40
Nativklappenendokarditis
18
Gruppe II: Nicht beatmete Patienten mit
Risikofaktoren oder beatmete Patienten ohne
Risikofaktoren
42
Kunstklappenendokarditis
19
Gruppe III: Patienten mit hohem Risikoprofil
(i.d.R. beatmet)
46
V. Perioperative
Antibiotikaprophylaxe
46
Endokarditisprophylaxe
48
Perioperative Antibiotikaprophylaxe
52
Intervallempfehlungen bei perioperativer
Antibiotikaprophylaxe
54
VI. Blutstrominfektionen/Sepsis
20
Pulmonale MRSA Infektion /
MRSA Risiko
02 | ABRL
28
22
II. Intraabdominelle Infektionen
22
Peritonitis
22
Primäre Peritonitis
60
VII. Pilzinfektionen
24
Sekundäre und tertiäre Peritonitis
64
VIII. Meningitis
03 | ABRL
Inhaltsübersicht
Allgemeine Empfehlungen
zum hausinternen
Antibiotikaleitfaden
Alle Dosisangaben gelten für Patienten mit normaler Nierenfunktion, bei entsprechender Nierenfunktionseinschränkung bitte die Dosis entsprechend der Fachinformation anpassen.
Generell besteht nach Fachinformation eine Zulassung
für Antibiotika zur Einheitsdosierung. Bei therapeutischem Einsatz vor allem bei kritischen, lebensbedrohlichen Erkrankungen bzw. in der Sepsis wird
jedoch eine Abstimmung der Antibiotikadosen pro
Kilogramm Körpergewicht (kg KG) dringend empfohlen, da bei Patienten mit höherem Körpergewicht
immer die Gefahr der Unterdosierung besteht.
Daher sind nachfolgend ALLE Dosisangaben körpergewichtsbezogen!
(Quelle: The Lancet, Volume 357, 16.01.2010)
Hausinterne Empfehlung:
Körpergewichtsbezogene Dosierung ab > 100 kg KG,
da keine einheitlichen, Evidenz basierten Empfehlungen diesbezüglich existieren.
Alle körpergewichtsbezogenen Dosierungen beziehen sich auf die Tagesdosis! Zu verabreichen in entsprechend empfohlenen gleichen Einzelgaben.
Tarragona-Strategie
Kalkulierte antimikrobielle Initialtherapie
• „Look at your Patient“,
individuelle Risikofaktoren beachten
• „Listen to your hospital“,
lokale Epidemiologie/Resistenzsituation
• „Hit hard and early“,
prompter Antibiotikabeginn; idealerweise
innerhalb der ersten Stunde nach Verdachtsdiagnose, möglichst vor Blutkulturentnahme.
Dies rechtfertigt jedoch KEINE Therapieverzögerung!
• „Get to the point“,
Pharmakokinetik/-dynamik, Konzentration
am gewünschten Wirkort
• „Focus, Focus, Focus“,
Re-Evaluation, De-Eskalation je nach
mikrobiologischen Ergebnissen
05 | ABRL
04 | ABRL
Des Weiteren bezieht sich die Dosisangabe ausschließlich auf die Gabe bei Erwachsenen. Für Kinder sind
nicht alle angegebenen Antibiotika zugelassen!!!
I. Respiratorische Infektionen
Akute Exacerbation der COPD = AECOPD
(Ambulant exacerbierte COPD)
Die AECOPD wird nach Stockley
in zwei Typen unterteilt:
Typ I: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der
Sputummenge
Typ II: Zunahme der Dyspnoe, ggf. auch der
Sputummenge und Vorliegen von eitrigem
Sputum
Indikationen
zur antimikrobiellen Therapie
• Mittelschwere AECOPD:
grundsätzlich nur bei Stadium Stockley II
• Schwere AECOPD:
Immer Antibiotikatherapie, Indikation
zur Intensivtherapie
Therapieempfehlungen für Patienten
mit AECOPD bei Vorliegen einer Indikation
Keimspektrum:
zur Antibiotikatherapie
50 % viral; die häufigsten bakteriellen Erreger:
Hämophilus influenzae, Streptokokkus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa.
Mittel- bis schwergradige AECOPD
Anmerkung zur allgemeinen antibiotischen Therapiedauer bei respiratorischen
Infektionen
Indikation zur Therapie:
• Stockley II ohne bekannte Kolonisation oder
Keimnachweis von Pseudomonas aeruginosa,
ohne Beatmungstherapie
• Beenden: 48 bis 72 Stunden nach klinischer
Besserung mit Entfieberung jedoch frühestens
nach 5 Tagen.
• Einstufung mittel-bis schwergradige AECOPD
• Therapiedauer > 7 Tage i. d. R. nicht notwendig!
• Keine bis geringe Komorbidität
• Bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa:
Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen!
• Ggf. Emphysem
Geeignete Parameter
für eine verkürzte Therapiedauer:
Keimspektrum:
• Besserung des Allgemeinzustandes
• Kurze bis längere Anamnese
• Seltene Exacerbationen
50 % viral, Hämophilus influenzae, Streptokokkus
pneumoniae
• Besserung der respiratorischen Symptome
• Körpertemperatur < 38 °C
07 | ABRL
06 | ABRL
• Orale Nahrungsaufnahme möglich
08 | ABRL
Empirisch kalkulierte Therapieempfehlung
Substanzen
Substanzklasse
Dosierung oral
Dosierung i.v.
Therapiedauer
Ampicillin/Sulbactam
Aminopenicillin
2 x 750 mg
(25 mg/kgKG/24h)
3-4 x 3g
(150 mg/kgKG/24h)
5-7 Tage
Fluorchinolon Gruppe 3
2 x 500 mg
(15 mg/kgKG/24h)
2 x 500 mg
(15 mg/kgKG/24h)
5 Tage
2 x 2g
(50-80 mg/kgKG/24h)
5-7 Tage
(Unacid®)
Levofloxacin (Tavanic®)
Ceftriaxon (Rocephin®)
Cephalosporin Gruppe 3a
Wichtig zur Auswahl des Antibiotikums:
Frage nach antibiotischer Vorbehandlung in den letzten 3 Monaten?
Dann Substanzklassenwechsel!
Cave Cephalosporine weil:
• Ausgewähltes Antibiotikum zur Therapie sollte sich von der abteilungsspezifischen Prophylaxe unterscheiden
• Resistenzinduktion und –selektion vor allem bei häufigem Einsatz von Breitspektrumcephalosporinen
der 3. Generation; Selektionsdruck auf VRE (Vancomycinresistente Enterokokken), ESBL produzierende Klebsiella
spezies, ß-Lactam resistente Acinetobacter species.
• Fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRSA, Fluor-chinolonresistente gramnegative Erreger und Pseudomonas
aeruginosa
• Kein Moxifloxacin (Avalox®)!
Rote Hand Brief: Fälle tödlicher Hepatitiden, daher nur Reserveantibiotikum!
09 | ABRL
10 | ABRL
Schwergradige AECOPD
• Stockley II und bekannte Kolonisation / Nachweis von Pseudomonas aeruginosa,
Beatmungstherapie, Intensivtherapie
• Einstufung schwergradige AECOPD
• Lange Anamnese, schwere Obstruktion
• Häufige Krankenhausaufenthalte
• Häufige Exacerbationen, Komorbidität
Keimspektrum:
zusätzlich Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa
Substanzen
Substanzklasse
Dosierung i.v.
Therapiedauer
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
Ureidopenicillin
3 x 4,5 mg
8 Tage
Imipenem/Cilastin
(Zienam®) oder
Meropenem (Meronem®)
(100-300 mg/kgKG/24h)
Carbapenem Gruppe I
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
Therapiedauer i.d.R. 7 Tage ausreichend, bei Infektionen mit Pseudomonas wird eine
Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen.
11 | ABRL
8 Tage
Pneumonien
Definition Pneumonie:
Neue oder zunehmende Infiltrate im Röntgenthorax
mit mindestens 2 der folgenden Kriterien:
• Produktiver Husten
• Purulenter Auswurf
• Dys-/Tachypnoe
Klinische Entscheidungshilfe
zur Vorgehensweise:
• Fragestellung Risikofaktoren für Pseudomonas?
• CRB 65 Score (Schweregradermittlung)?
• Antibiotische Vorbehandlung der letzten
drei Monate?
• Dann Substanzklassenwechsel!
• Feinblasige Rasselgeräusche
• Atemabhängige Thoraxschmerzen
• Schüttelfrost
Modifizierter ATS Score
(Kriterien für eine schwere Pneumonie)
• Major Kriterien:
Indikation zur Intubation und Beatmung
Risikofaktoren für Pseudomonas aeruginosa
• Schwere strukturelle Lungenerkrankung wie COPD
mit vorangegangener Antibiotikatherapie oder
Hospitalisierung in den letzten drei Monaten
Therapie mit Vasopressoren über 4 Stunden
• Minor Kriterien:
Schwere respiratorische Insuffizienz
(Horrowitz-Index < 250)
• Bekannte Kolonisation mit Pseudomonas
Multilobuläre Infiltrate
• Bronchiektasien oder Mukoviszidose
RR < 90 mmHg
Schweregradeinteilung der Pneumonien
mit CRB-65 Score:
Schwere Pneumonie:
• Atemfrequenz >30/min (1 Punkt)
erfüllt. Beginn der Therapie unmittelbar nach
• Systolischer Blutdruck < 90 mmHg (1 Punkt)
Diagnosestellung, die Bestimmung der CRB Punkte
• Bewußtseinstrübung/„mental confusion“ (1 Punkt)
zur Schweregradeinteilung ist verpflichtend!
Mindestens 1 Major Kriterium oder 2 Minorkriterien
13 | ABRL
12 | ABRL
• Alter > 65 Jahre (1 Punkt)
14 | ABRL
Ambulant erworbene Pneumonie
(„communitiy aquired pneumonia“ = CAP)
Mittelschwere Pneumonie (CRB 65 Score Punkte: 1-2, Letalität 8%),
Management auf Normalstation möglich
Empfehlungen für die kalkulierte Initialtherapie
Diagnose
Erregerspektrum
Substanzklasse
Dosierung per os
Dosierung i.v.
Pneumokokken, Hämophilus
Aminobenzylpenicillin
Ampicillin/Sulbactam
Ampicillin/Sulbactam
Staphylokokken, gram-
oder
(Unacid®): 2 x 750 mg
(Unacid®): 3 - 4 x 3 g
(25 mg/kgKG/24h)
(150 mg/kgKG/24h)
-/-
Cefuroxim
3 x 1,5 g
negative Erreger
Cephalosporin Gruppe 2
(Cefuroxim®)
(50-100 mg/kgKG/24h)
V.a. atypische Erreger
Legionellen, Mykoplasmen,
+ Makrolidantibiotikum
Chlamydien
-/-
Clarithromycin (Klacid®):
2 x 500 mg
(15 mg/kgKG/24h)
V a Legionellen: Bestimmu
V.a.
Bestimmung
mu
ung Legionellen-Antigen im Ur
Urin möglich
möglich. Entscheidun
Entscheidung
ng zur Therapie atypis
atypischer
scher Erreger: insgesamt
sch
eher selten nachweisbar, aber Makrolide: guter Immunmodulator, daher Indikation zur Therapie eher großzügig zu stellen.
Schwere ambulant erworbene Pneumonie
(CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%) ohne Pseudomonas Risikofaktoren
Diagnose
Diagnose
Substanzklasse
Dosierung i.v.
Patient ohne Pseudo-
Pneumokokken, Hämophilus
Staphylokokken, Enterobakterien
Legionellen
Ureidopenicillin
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
monas / MRE Risiko
V.a. atypische Erreger
15 | ABRL
oder
Carbapenem
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
+ Makrolid
+ Clarithromycin (Klacid®)
2 x 500 mg
(15 mg/kgKG/24h)
16 | ABRL
Schwere ambulant erworbene Pneumonie mit Pseudomonasrisikofaktoren
(CRB 65 Score 3-4 Punkte, Letalität 31-34%)
Kalkulierte Initialtherapie nach S3-Leitlinie:Kombinationstherapie, Deeskalation auf Monotherapie
so früh wie möglich nach Antibiogramm
Diagnose
Patient mit
Pseudomonasrisikofaktoren
Erregerspektrum
Substanzklasse
Dosierung i.v.
Pneumokokken, Hämophilus
Staphylokokken, Enterobakterien,
Legionellen, Anaerobier,
Pseudomonas aeruginosa
Ureidopenicillin
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
oder Meropenem (Meronem®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
Carbapenem Gruppe I
Levofloxacin (Tavanic®)
2 x 500 mg i.v.
(15mg/kgKG/24h)
und
Nosokomiale Pneumonien
30-50
%, C
Cave!
Multiresistente
Keime!
LLetalität
ett alli
l i tä
tät
ä t 30
-50
50 %
av e!! M
ull ti
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i sii stent
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Entscheidungshilfe für die empirisch kalkulierte Initialtherapie: Punkteschema von
Risikofaktoren bei Patienten mit nosokomialer Pneumonie
•
•
•
•
•
•
Alter > 65 Jahre: 1 Punkte
Strukturelle Lungenerkrankung: 2 Punkte
Antiinfektive Vorbehandlung: 2 Punkte
Beginn der Pneumonie ab 5. Krankenhaustag: 3 Punkte
Schwere respiratorische Insuffizienz mit oder ohne Beatmungstherapie: 3 Punkte
Extrapulmonales Organversagen (Schock, akutes Leber-oder Nierenversagen, disseminierte intravasale
Gerinnungsstörung): 4 Punkte
Gruppe I. Spontan atmende Patienten (bis 2 Punkte)
Substanz
Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
17 | ABRL
Antibiotikagruppe
Dosierung i.v.
Empfehlungsgrad
Evidenzgrad
Aminopenicillin
3-4 x 3 g
Ia
A
(150 mg/kgKG/24h)
Kalkulierte Initialtherapie der vor dem fünftenTag erkennbaren Pneumonie
Erregerspektrum: meist endogene Flora der oberen Luftwege: Pneumokokken, Staph.aureus, H.influenzae
18 | ABRL
Gruppe II. Nicht beatmete Patienten mit Risikofaktoren oder beatmete Patienten
ohne Risikofaktoren (3-5 Punkte)
Substanz
Antibiotikagruppe
Dosierung i.v.
Empfehlungsgrad
Evidenzgrad
Piperacillin/Tazobactam
Ureidopenicillin
3 x 4,5 g
Ia
A
Ia
A
(Tazobac®)
(100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
Carbapenem Gruppe I
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
oder
Meropenem (Meronem®)
Erregerspektrum: zusätzlich Enterobacter spp., Pseudomonaden, Acinetobacter spp.,
Serratia spp., Citrobacter, Anaerobier
Anmerkung: Cave vor dem Einsatz von Cephalosporinen, vor allem Gruppe 3 und Fluorchinolonen,
wegen Selektionsdruck auf multiresistente Erreger; Cephalosporine: Selektionsdruck auf VRE, ESBL produzierende Klebsiella spp., ß-Lactamresistente Acinetobacter spp.Fluorchinolone: Selektionsdruck auf MRSA,
Pseudomonas aeruginosa, Flurochinolonresistente Gram - negative Erreger
Gruppe III. Patienten mit hohem Risikoprofil i.d.R. beatmet (>6 Punkte)
Substanz
Antibiotikagruppe
Dosierung/Tag i.v.
Empfehlungsgrad
Evidenzgrad
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
oder
Ureidopenicillin
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
Ia
A
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
oder
Meropenem (Meronem®)
arbapenem
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
Ia
A
Fosfomycin
3x5g
(100-300 mg/kgKG/24h)
IV
A
In Kombination mit
Fosfomycin
(Infektofos®)
Erregerspektrum: vermutlich multiresistente Erreger, daher Kombinationstherapie empfohlen!
19 | ABRL
20 | ABRL
Pulmonale MRSA Infektion oder MRSA Risiko
Vancomycintherapie:
CAVE! Entscheidender Nachteil: Penetration in die Lunge ist schlecht! (11 % des Plasmaspiegels).
Theoretisch partielle Kompensation durch Kombinationstherapie mit Fosfomycin („off-label“),
keine Garantie!
Mittel der Wahl ist Linezolid:
nur bei nachgewiesener MRSA Pneumonie (keine Kolonisation !!!)
Bei Monotherapie mit Linezolid bedenken: nur Gram - positiver Bereich ist abgedeckt.
Kombinationstherapie erwägen.
Dosierung Linezolid (Zyvoxid ® ): 2 x 600 mg /Tag
II. Intraabdominelle
Infektionen
Keine klare Empfehlung zur Therapiedauer, generell kann bei klinischer Besserung und signifikantem Rückgang der Entzündungsparameter ein
Absetzen erwogen werden. Stellt sich nach 10
Tagen kein Behandlungserfolg ein, sollte das
Peritonitis
Antibiotikum ebenfalls abgesetzt und eine erneute
Fokussuche betrieben werden. Bei Keimnachweis
gezielte Deeskalation nach Antibiogramm.
Primäre Peritonitis
(Sehr selten, ca. 1 % der Peritonitiden)
Empfehlungen zur Initialtherapie der primären Peritonitis
Substanz
Erregerspektrum
Dosierung i.v.
Evidenzgrad
Empfehlungsgrad
Juvenile Peritonitis
A-Streptokokken,
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
3-4 x 3 g i.v.
(150mg/kgKG/24h)
oder
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
III
A
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
Ib
A
Fluorchinolon Gruppe 2
Ciprofloxacin* (Ciprobay®)
3 x 400 mg
(20-30 mg/kgKG/24h)
IIa
A
Pneumokokken,
selten Hämophilus
Peritonitis bei Leberzirrhose
E.coli, Enterokokken,
(Monoinfektion)
Klebsiella spp.
Peritonitis bei CAPD
Staphylokokken, E.coli
Katheterinfektion
Enterokokken,
Streptokokken
Enterobacteriaceae
oder
Pseudomonas,
Akinetobacter spp.,
MRSA,VRE,ESBL
Cave Einsatz von Fluorchinolonen: erhöhte
Resistenzlage E.coli, wenn Einsatz dann eher
gezielt nach Antibiogramm
** MRE= Multiresistente Erreger
23 | ABRL
22 | ABRL
*
Cephalosporine Gruppe 2
Cefuroxim (Cefuroxim®)
3 x 1,5 g
(50-100 mg/kgKG/24h)
Bei Nachweis von MRE**:
Siehe Tabelle zur Therapie
multiresistenter Erreger
Sekundäre und tertiäre
Peritonitis
90 %), Perforation des Gastrointestinaltraktes
• Ambulant erworbene sekundäre Peritonitis
(70 %): chirurgische Herdsanierung, kalkulierte
antibiotische Initialtherapie so früh wie möglich:
PRÄOPERATIV!
• Postoperative sekundäre Peritonitis (30 %):
nosokomial erworbene Peritonitis: Komplikation
nach chirurgischem Eingriff; meist vorbehandelte
Patienten mit selektioniertem Erregerspektrum:
Enterokokken, einschließlich VRE, Gram-negative
Problemkeime (ESBL-Bildner), Pilzinfektionen.
• Tertiäre Peritonitis: Persistenz einer abdominellen Infektion ohne chirurgisch sanierbaren Fokus,
oft eine durch Immunsuppression des Patienten
anhaltende Infektion. Cave: MRE!
24 | ABRL
Enterokokkentherapie:
Kontroverse Diskussion über Rolle als primärer
Erreger abdomineller Infektionen, daher Berücksichtigung Erregerspektrum: Enterokokken erst als
Therapieempfehlung zur empirisch kalkulierten Antibiotikagabe ab sekundärer postoperativer / tertiärer Peritonitis.
Wenn erwogen wird, Enterokokken (inkl.VRE) abzudecken: Mittel der Wahl Tigacyl.
Cave! Tigacyl = RESERVEANTIBIOTIKUM, zugelassen für schwere Haut und Weichteilinfektionen,
schwere intraabdominelle Infektionen, wenn andere
Antibiotika nicht wirksam sind (Ultima ratio);
Zusätzlich Rote Hand Brief: höhere Mortalitätsrate
im Vergleich zu anderen Therapeutika.
Enterokokken:
Klinisch bedeutsam E. faecium, E. faecalis
Erreger von: Harnwegsinfektionen, Endokarditiden
(v.a. E.faecalis),weltweit einer der wichtigsten Erreger
nosokomialer Infektionen: komplizierte / nosokomiale
HWI (E.faecalis), Sepsis (Zunahme E.faecium)
Bedeutung als Infektionserreger oder begleitende Organismen von polymikrobiellen
Wundinfektionen, Peritonitiden, Infektionen
der oberen Atemwege: UMSTRITTEN
Hypothese: Enterokokken können sich im Rahmen
schwerer abdomineller Infektionen negativ auf
die Immunantwort auswirken. Tatsächlich werden
Intensivpatienten mit Enterkokkennachweis häufiger operativ revidiert, Wundheilungsstörungen sich
häufiger.
Einsatz von Carbapenemen:
bei schwerer intraabdomineller Infektion an Ertapenem (Invanz®) denken (ebenfalls Reserve!!!!)
VORTEILE: stärkere Wirksamkeit/ stärkere Bakterizidie
NACHTEILE: Pseudomonaslücke (Pseudomonas bei
intraabdominellen Infektionen selten)
ZUSÄTZLICH: nur sehr geringgradige Selektion von
ESBL-Bildnern; Mittel der Wahl bei 3 MRGN-Infektionen
25 | ABRL
Sekundäre Peritonitis: Häufigste Form (80-
Empfehlungen zur Initialtherapie der verschiedenen
Formen der sekundären Peritonitis
(EG = Empfehlungsgrad)
Diagnose
Erregerspektrum
Initialtherapie
Evidenzgrad
EG
Sekundäre Peritonitis
Ambulant erworben
Lokal begrenzt*
Enterobacteriaceae,
Enterokokken, Anaerobier
(oft Mischinfektion)
Cefuroxim
3 x 1,5 g i.v. (50-100 mg/kgKG/24h)
plus
Metronidazol (Clont®):3 x 0,5 g i.v.
Ia
A
Sekundär ambulant
erworben, diffus**
Enterobacteriaceae,
Enterokokken, Anaerobier
(oft Mischinfektion)
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)
Ib
A
Sekundär postoperative
Peritonitis
Enterobacteriaceae
(inkl. ESBL), Enterokokken
(inkl.VRE), Staphylokokken
(inkl.MRSA), Anaerobier
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Carbapenem Gruppe 1 (Zienam®):
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
Bei V.a. MRE Tigecyclin (Tygacil®)
Tag 1: 1x 100 mg ab Tag 2: 2x 50 mg i.v.***
Ib
A
Erregerspektrum s.
sekundär postoperative Peritonitis plus
Pseudomonas
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g i.v. (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Carbapenem Gruppe 1 (Zienam®): 3 x 1 g
(60 mg/kgKG/24h)
oder
Tigecyclin: Tag 1: 1 x 100 mg ab Tag 2: 2 x 50 mg
Ib
Candida spp.
Echinocandin
Tertiäre Peritonitis
Invasive
intraabdominelle
Mykose
IIa
A
IIa
Caspofungin
Risikopatienten: schwere post-operative
Peritonitis oder tertiäre Peritonitis
Lokale Begrenzung (z.B. bei frisch erworbener
Appendizitis): Therapiedauer 1-2 Tage ausreichend.
** Diffuse Peritonitis: mehr als 2-4 Stunden andauernd, Berücksichtigung der Enterokokken bei der
Substanzauswahl nur bei postoperativer Peritonitis und
bei schwer kranken Patienten.
*** Tigecyclin: Pseudomonaslücke! Ggf. Kombination mit
pseudomonaswirksamem Antibiotikum
27 | ABRL
26 | ABRL
*
Nekrotisierende
Pankreatits mit infizierten
Nekrosen
Häufigste Ursache sekundär infizierter Pankreasnekrosen: Translokation von Erregern aus dem Kolon ins
peripankreatische Gewebe.
Aktuelle Empfehlung:
keine generelle Antibiotikatherapie bei Pankreatitis:
Selektionierung von MRE und Candida spp.
Sichere Indikation:
erhöhte Entzündungsparameter (Procalcitonin), nachgewiesenen Nekrosen, infizierten Pseudozysten,
Abszeßbildung, Cholangitis und andere extrapankreatischen Infektionen.
Gute Gewebepenetration für Carbapeneme, Cephalosporine, Penicilline, Fluorchinolone
Empirisch kalkulierte Initialtherapie
Diagnose
Erregerspektrum
Initialtherapie
Evidenzgrad
EG
Nekrotisierende Pankreatits
mit Infektion
Enterobacteriaceae
Enterokokken,
Staphylokokken,
Anaerobier
Cefuroxim (Cefuroxim®)
3 x 1,5 g
(50-100 mg/kgKG/24h)
plus Metronidazol (Clont®)
3 x 0,5 g
Ib
B
29 | ABRL
28 | ABRL
Alternative:
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
Sekundäre Cholangitis
Ursachen:
Abflußbehinderung durch Gallengangssteine,
benigne Strikturen, Tumorverschluß.
Therapie:
Antiinfektiv mit endoskopischer Sanierung
oder Operation
Keimnachweis im Rahmen einer ERCP, intraoperativ
oder durch Blutkulturen gelingt bei Steinverschluß
in 75-100 % der Fälle.
Empirisch kalkulierte Initialtherapie
Diagnose
Erregerspektrum
Initialtherapie
Evidenzgrad
EG
Nekrotisierende Pankreatits
mit Infektion
Enterobacteriaceae,
Enterokokken,
Anaerobier,
Pseudomonas spp.
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
3 x 1,5 g bis 3 x 3 g i.v.
Ib
A
oder
Ciprofloxacin (Ciprobay®)
3 x 200 mg bis 3 x 400 mg i.v.
plus
Metronidazol (Clont®)
3 x 500 mg i.v.
oder
31 | ABRL
30 | ABRL
Ceftriaxon (Rocephin®)
1 x 2g i.v. (Start mit 4 g),
plus
Metronidazol (Clont®)
3 x 500 mg i.v.
Intraabdominelle
Infektionen mit multiresistenten Gram-negativen
Erregern (MRE-Infektionen)
MRSA: Intraabdominelle MRSA Infektionen eher
selten bei immunkompetenten Patienten. I. d. R.
Kolonisierung bei offenem Abdomen (z. B. abdominelle Kompartmenttherapie /offene Spülung).
Indikation zur Therapie bei immunkompetenten Patienten: nur bei lokalen /systemischen Infektzeichen
mit persistierendem Erregernachweis.
VRE: Rolle der Enterokokken, einschließlich VRE als
primär pathogener Erreger einer intraabdominellen Infektion wird kontrovers beurteilt. Eine gegen
Enterokokken gerichtete Therapie wird empfohlen bei
Patienten mit sekundär postoperativer und tertiärer
Peritonitis, schwerer Sepsis, sowie Endokarditis gefährdete Patienten.(s.o.)
Bei Immunsupprimierten: immer antibiotische
Therapie, z. B. bei Z. n. Transplantation. Mittel der
Wahl: Tigecyclin! (Vancomycin: schlechte Gewebepenetration für das abdominelle Kompartiment)
ESBL: Zunahme von ESBL-Bildnern bei E.coli und
Klebsiella pneumoniae.
Erreger
Antibiotikum
Evidenzgrad
Empfehlungsgrad
Empfehlungsgrad
m
MRSA
Tigecyclin (Tygacil®)
Tag 1: 1 x 100 mg,
Tag 2: 2 x 50 mg
IIa
A
MRSA
Tigecyclin (Tygacil®)
Tag 1: 1 x 100 mg,
Tag 2: 2 x 50 mg
IIa
A
ESBL-Bildner
(E.coli, Klebsiellen)
Carbapeneme
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1g
(60 mg/kgKG/24h)
III
A
33 | ABRL
32 | ABRL
Kalkulierte Initialtherapie
III. Infektionen der Niere
und des Urogenitaltraktes
Akute unkomplizierte Zystitis
Dysurie, Algurie, Pollakisurie, Tenesmen,
keine Schmerzen im Nierenlager!
Nicht jede akute Zystitis bedarf zwingend einer
antibiotischen Therapie. Bei jungen, nicht schwangeren, sonst gesunden Frauen kann auch unter
reichlich Flüssigkeitsszufuhr der Spontanverlauf abgewartet werden. Bei Männern und älteren Frauen eher
Antibiose erwägen. Die Behandlung der asymptomatischen Bakteriurie in der Schwangerschaft sollte nach Antibiogramm erfolgen. Penicillinderivate,
Cephalosporine oder Fosfomycin sollten bevorzugt
werden.
Nitrofurantoin:
Nach Leitlinien Mittel der 1. Wahl. Therapiedauer
5-7 Tage. Kontraindiziert bei jeglicher Einschränkung
der Nierenfunktion. Dann Ciprofloxacin als kalkulierte Initialtherapie
Fosfomycin:
Nach aktueller Leitlinie, die umstritten ist. Mittel
der 1. Wahl bei unkomplizierter Zystitis der Frau.
Eimalgabe (1 x 3 g), danach 2-4 Tage Ausscheidung
ausreichend hoher Dosen im Urin.
Empirisch kalkulierte Therapie
Erreger
Kalkulierte Therapie oral
MRSA
Nitrofurantoin (Furadantin®) 3 x
100 mg per os
Ciprofloxacin 2 x 500 mg /die
für 3-5 Tage
+++ ABER!!! +++
RESERVEANTIBIOTIKUM,
dessen breite Anwendung kritisch
gesehen werden sollte.
35 | ABRL
34 | ABRL
(lokales Resistenzmuster
beachten!!!)
Fosfomycin ist ein suffizientes
Akute unkomplizierte
Pyelonephritis
Fieber, Schüttelfrost, Dysurie, ggf. Klopfschmerzen
im Nierenlager, Indikation zur initialen parenteralen
Therapie nur bei schweren Allgemeinsymptomen wie
Übelkeit/Erbrechen, V.a. Sepsis, nach Besserung
Umstellung auf orale Therapie.
Therapiedauer nach klinischem Verlauf mindestens
7 Tage (für Ciprofloxacin untersucht), sonst eher 10
Tage ausreichend.
Empirisch kalkulierte Therapie
Erreger
Kalkulierte Therapie
E.coli (hauptsächlich)
Proteus mirabilis, Klebsiellen, Enterobakterien
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
2 x 750 mg per os (25 mg/kgKG/24h)
oder
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
4 x 3 g i.v. (150 mg/kgKG/24h)
oder
z. B.bei Penicillinallergie
Ciprofloxacin 2 x 500 (-750 mg) per os
oder
37 | ABRL
36 | ABRL
2-3 x 400 mg i.v.
Akute komplizierte
Pyelonephritis, nosokomiale
Harnwegsinfektion,
katheterassoziierte Infektion,
Urosepsis
Assoziation mit morphologischer, funktioneller oder
metabolischer Störung, welche zur Beeinträchtigung
der Nierenfunktion, des Harntransportes oder zur
Störung von lokalen / systemischen Abwehrreaktionen
führt. An Ursache bzw. Beseitigung denken:
Katheterwechsel, Harnaufstau? Erregerspektrum bei
komplizierten HWI ohne antibiotische Vorbehandlung
oder harnableitende Katheter ähnlich der unkompli-
zierten Pyelonephritis, bei hospitalisierten Patienten
und / oder antibiotisch vorbehandelten Patienten
deutlich breiter, ggf. auch MRE.
Urosepsis:
hämatogene Streuung, v. a. E. coli, nach operativer Therapie/Dauerkatheter zunehmend auch
MRE Infektionen. Therapie wie bei jeder Sepsis:
innerhalb der ersten Stunde! Zuvor, wenn möglich
Urikult und Blutkulturen. Ursache meist obstruktive Uropathie, daher chirurgische Herdsanierung,
Cystofix, Ureterschienen, Nephrostoma etc.
Empirisch kalkulierte Initialtherapie
Diagnose
Erregerspektrum
Initialtherapie
Evidenzgrad
EG
Harnwegsinfektionen:
Kompliziert, nosokomial,
Katheterassoziiert
E.coli, Proteus mirabilis,
Klebsiella spp.
Andere Enterobacteriaceae
Pseudomonas spp.,
Enterokokken,
Staphylokokken
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
Ib
A
Ib
A
Urosepsis
E.coli, Proteus, Pseudomonas
Andere Enterobacteriaceae
Bei V.a.ESBL Bildner:
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1g i.v.
(60 mg/kgKG/24h)
Pipercillin/Tazobactam
(Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
Kombination mit Vancomycin oder bei Nachweis von
VRE: Linezolid! CAVE! Gram- negativer Bereich muss
durch ein weiteres Antibiotikum bei empirisch kalkulierter Therapie mit abgedeckt werden.
39 | ABRL
38 | ABRL
Bei hohem Risiko oder Nachweis von MRSA:
IV. Bakterielle Endocarditis
Erreger
Antibiotikum
Therapiedauer
Kalkulierte Initialtherapie
bei unbekanntem Erreger
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3x1g
(60 mg/kgKG/24h)
und Gentamicin 3 mg/kg/24h
4-6 Wochen, bzw. sequentiell nach Antibiogramm
bei Keimnachweis
Streptokokkus viridans
Streptokokkus bovis
Ceftriaxon (Rocephin®)
2 x 2g/die
(50-80 mg/kgKG/die)
Bei Penicillinallergie:
Vancomycin 30 mg/kg/die i.v.
in zwei gleichen Tagesdosen
4-6 Wochen
Streptokokkus viridans
Streptokokkus bovis
(mit relativer Penicillinresistenz:
MHK 0,125 bis 2 ug/mL)
Kombinationstherapie:
Ampicillin (Binotal®)
12g/die (200 mg/kg/24h)
in 6 Einzeldosen
Bei Penicillinallergie:
Vancomycin 30 mg/kgKG/24h
i.v. in zwei Einzeldosen
4 Wochen
Streptokokkus viridans
Streptokokkus bovis
Kombinationstherapie
Gentamicin 3 mg/kgKG/24h
in 2-3 Einzeldosen plus
Ampicillin (Binotal®)
12 g/die (200 mg/kg/24h)
in 6 Einzeldosen
Bei Penicillinallergie
Vancomycin 30 mg/kgKG/die
in zwei Einzeldosen
6 Wochen
Enterokokken
(Penicillinresistenz, Sensibel
gegen Gentamicin,
Vancomycin)
Kombinationstherapie:
Gentamicin
plus
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
12 g/24h
(300 mg/kgKG/24h) in 4
Einzeldosen
Bei Penicillinallergie
Vancomycin 30 mg/kgKG/24 h
i.v. in zwei Einzeldosen
6 Wochen
41 | ABRL
40 | ABRL
Nativklappenendokardits
Nativklappenendokardits
Erreger
Antibiotikum
Therapiedauer
Staphylokokken (MSSA)
Oxacillin (Infectostaph®)
12 g/die i.v. 4-6 Einzeldosen
optional Gentamicin für 3-5 Tage
Penicillinallergie: Vancomycin
30 mg/kgKG/die in zwei
Einzeldosen plus
optional Gentamicin
6 Wochen
Staphylokokken (MRSA)
Vancomycin 30 mg/kgKG/
die in zwei Einzeldosen
Optional Gentamicin
6 Wochen
Staphylokokken (MSSA)
Oxacillin (Infectostaph®)
12 g/die in 4-6 Einzeldosen
Penicillinallergie:
Vancomycin 30 mg/kgKG/die
in zwei Einzeldosen
Jeweils in Kombination mit
Rifampicin 1200 mg/die i.v. in
2 Einzeldosen und
*Gentamicin 3 mg/kg/die i.v.
in 2-3 Einzeldosen
*für die ersten 2 Wochen
Mindestens 6 Wochen
Staphylokokken (MRSA)
Vancomycin in Kombination mit
Rifampicin und
Gentamicin (*für 2 Wochen)
Dos.s.o.
Mindestens 6 Wochen
Streptokokkus viridans/-bovis
(Penicillinsensibel)
Ceftriaxon (Rocephin®)
2 x 2 g/die
Penicillinallergie:
Vancomycin 30 mg/kgKG/die
in zwei Einzeldosen
6 Wochen
Streptokokkus
viridans/-bovis
(Pencillinresistenz)
Ampicillin (Binotal®)
12 g/die (200 mg/kg/24h)
in 6 Einzeldosen
Penicillinallergie:
Vancomycin 30 mg/kgKG/die
in zwei Einzeldosen
6 Wochen
43 | ABRL
42 | ABRL
Endokarditis bei Kunstklappen
Endokarditis bei Kunstklappen
Erreger
Antibiotikum
Therapiedauer
Enterokokken (Penicillin,
Gentamicin-und
Vancomycinsensibel)
(High level Resistenz
gegen Gentamicin muss
ausgeschlossen sein)
Gentamicin 3 mg/kg/die i.v.
in 2-3 Einzeldosen
plus
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
12 g/die (300 mg/kgKG/die)
in 4 Einzeldosen
Penicillinallergie:
Gentamicin plus Vancomycin
(3 mg/kg/die i.v. in 2-3
Einzeldosen
*für die ersten 2 Wochen,
Vancomycin 30 mg/kg/die
in zwei Einzeldosen)
6 Wochen
Enterokokken
(Penicillin-, Vancomycin-,
Gentamicinsensibel)
Kombinationstherapie:
Gentamicin plus
Ampicillin (Binotal®)12 g/
die (200 mg/kg/24h) in 6
Einzeldosen
Penicillinallergie: Vancomycin
30 mg/kg/die)
6 Wochen
Bewertung der Empfehlung zur
Antibiotikatherapie der Endokarditis der
Europäischen Gesellschaft für Kardiologie
von 2009
Staphylokokkenendokarditis
bei Nativklappen:
zusätzliche Therapie mit Gentamicin nur noch optional, da signifikant gesteigerte Nephrotoxizität ohne
nennenswerten Überlebensvorteil durch zusätzliche
Gabe. Sonst erfolgt die Gabe von Gentamicin einmal täglich.
Enterokokkenendokarditis:
Mehrfachgabe von Gentamicin in Kombination mit
einem Aminopenicillin
Keine Vancomycingabe zur Therapie von
MSSA-Staphylokokken Stämmen. Schlechterer
Therapieerfolg im Vergleich zu ß-Lactamantibiotika.
Bei hohem Risiko für MRSA: zusätzlich Vancomycin
in zwei Einzeldosen: 30 mg/kgKG/die
Drug Monitoring für Vancomycin
und Gentamicin über Apotheke
bestimmen lassen.
45 | ABRL
44 | ABRL
Cave bei Niereninsuffizienz:
Dosisanpassung
V. Perioperative
Antibiotikaprophylaxe
Endokarditisprophylaxe
Indikation
Kalkulierte Therapie oral
Antibiotikum
Klappenprothese (mechanische und Bioklappe)
Vorangegangene Endokarditis
• Nur Zahneingriffe mit
Gingivamanipulation oder Verletzungen
der oralen Mucosa
• Operationen an den oberen Luftwegen
bei denen die Schleimhaut verletzt wird:
z. B.Tonsillektomie, Polypenentfernung
• Bei Eingriffen im Magen-Darm-Trakt, der
Harnwege oder der Haut: Prophylaxe nur
dann, wenn es sich um eine Infektion dieser Organe handelt.
Ampicillin (Binotal®)
2 g i.v. (30 mg/kgKG)
Nur AHA Empfehlung: Klappenvitium nach HTX
Allgemeine Empfehlungen
zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
• Infektionsrisiko beginnt mit dem Eingriff: wirksamer Antibiotikaspiegel für die Dauer der
Risikoperiode (Pharmakokinetik der einzelnen
Substanzen beachten!)
• Zu frühe Gaben sind nutzlos!
(optimalerweise 30 – 60 min präoperativ)
46 | ABRL
• Fortführung der perioperativen Prophylaxe über
die OP hinaus als präventive Therapie bedarf
besonderer Indikationen!
Bei Penillinallergie
Clindamycin (Sobelin®)
600 mg i.v.
(10 mg/kgKG)
Empfehlungen zur
perioperativen Antibiotikaprophylaxe:
Cephazolin oder Cefuroxim +/- Metronidazol
• Alternative bei Penicillinallergie und
allgemeinchirurgischen Eingriffen:
Ciprofloxacin 1 x 400 mg und
Metronidazol 1 x 0,5 g i.v.
• Alternative bei Penicillinallergie und unfallchirurgischen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v.;
CAVE: nur Erfassen von Gram- positiven Erregern
und Anaerobiern (d.h.: kein Metronidazol zusätzlich erforderlich!) Ausnahme stark kontaminierte
Wunden (z. B. bei Z. n. Trauma)
47 | ABRL
Angeborene Herzfehler:
• ohne chirurgische Korrektur oder mit Defekt oder Konduit
• 6 Monate nach Implantation von Fremdmaterial ohne
Resiudaldefekt
• unbegrenzt bei Resiudaldefekt nach Implantation von
Fremdmaterial
Risikopatienten:
• Alternative bei Penicillinallergie und gynäkologischen Eingriffen: Clindamycin 1 x 600 mg i.v.
• Alternative bei urologischen Eingriffe und
Penicillinallergie: Fluorchinolon mit hoher
Urinkonzentration => Ciprofloxacin (lokale E.coli Resistenzlage beachten)! Z. B. bei
Penicillinallergie: Ciprofloxacin 3 x 400 mg i.v.
Risikoindex des National Nosocomial
Infections Surveillance (NNIS):
• Operationsdauer: längere Dauer als 75% dieser
Operationen (1Punkt)
• Kontaminierte oder schmutzige Wunde (1Punkt)
• ASA-Score > 2 (1Punkt)
Je höher der NNIS-Risikoindex, desto höher das
Risiko einer SSI (surgical site infection
Empfehlungen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen
OP Gebiet
Erreger
Mittel der Wahl
Evidenzgrad
EG
Leber,Pankreas,
Ösophagus-Resektion
Enterobacteriaceae
Anaerobier, Enterokokken
Cephalosporin Gruppe 2
Cefuroxim (Cefuroxim®) 1 x 1,5 g i.v.
Plus
Metronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.
Ib
A
Magenchirurgie
Enterobacteriaceae,
Anaerobier, Staphylokokken
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.
oder
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ib
A
Gallenwegschirurgie
Enterobacteriaceae, Enterokokken,
Anaerobier (Staphylokokken)
Cephalosporin Gruppe 2
Cefuroxim (Cefuroxim®) 1 x 1,5 g i.v.
Plus
Metronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.
Ib
A
Kolon-Rektum-Chirurgie
Anaerobier, Enterobacteriaceae,
Enterokokken
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.
oder
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Jeweils plus
Metronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.
Ia
A
Appendektomie
E.coli, Bacteroides fragilis
Nur bei Risikofaktoren!
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.
oder
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Jeweils plus
Metronidazol (Clont®): 1 x 500 mg i.v.
Ib
A
49 | ABRL
48 | ABRL
(EG=Empfehlungsgrad)
OP Gebiet
Erreger
Mittel der Wahl
Evidenzgrad
EG
Leisten- und
Bauchwandhernienchirurgie
Staphylokokken
Bei Risikopatienten
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cephazolin®): 1 x 2 g i.v.
oder Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ia
A
Neurochirurgie
Staphylokokken, Streptokokken,
Proprionibakterien
Cephalosporin Gruppe 1
Cefazolin (Cefazolin®): 1 x 2 g i.v.
Ia
A
Gynäkologie
Hysterektomie (abdominal, vaginal, laparoskopisch, supracervical)
Urogynäkologische Operationen
inkl.Netzeinlagen
Mamma-Operationen
Enterobacteriaceae,
Staphylokokkus aureus,
Anaerobier
Cephalosporin Gruppe 1
Cefazolin 1 x 2 g i.v.
plus
Metronidazol (Clont®):
1 x 500 mg i.v.
bei intraoperativer
Ia
A
Sectio caesarea
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cephazolin®):
1 x 2 g i.v.
oder
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ia
A
50 | ABRL
Keine Prophylaxe:
Laparoskopien;
Ausnahme TLH und LASH
Hysteroskopie, Abrasio,
Abort
Herz-/Gefäß-/
Implantationschirurgie
Staphylokokken, Corynebakterien,
Proprionibakterien
Cephalosporin Gruppe 1/2
Cefazolin (Cephazolin®): 1 x 2 g i.v.
oder
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ia
A
Urologische Eingriffe
ohne Eröffnung von
Darmsegmenten, ohne
Bakteriurie
Enterobacteriaceae, Enterokokken,
Staphlokokken
Nur bei Risikopatienten
Cefuroxim:1 x 1,5 g i.v.
Bei antibiotisch vorbehandelten
Patienten oder vorheriger
permanenter Harnableitung
Piperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v.
IV
A
Endoskopische Eingriffe
inkl. ESWL
Enterobacteriaceae, Enterokokken,
Staphlokokken
Nur bei Risikopatienten
Cefuroxim : 1 x 1,5 g i.v.
Bei antibiotisch vorbehandelten
Patienten oder vorheriger permanenter
Harnableitung
Piperacillin/Tazobactam: 1 x 4,5 g i.v.
III
A
Prostatektomie
Enterobacteriaceae, Enterokokken,
Staphylokokken
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ib
A
51 | ABRL
Empfehlungen der perioperativen Antibiotikaprophylaxe bei verschiedenen operativen Eingriffen
OP Gebiet
Erreger
Mittel der Wahl
Evidenzgrad
EG
Transrektale Prostatabiopsie
Enterobacteriaceae
Cefuroxim 1 x 1,5 g i.v.
Ib
B
Unfallchirurgie
Staphylokokken
Breites Erregerspektrum, abhängig
von der Exposition nach Trauma
Cefazolin 1 x 2 g i.v. *
Bei Penicillinallergie:
Clindamycin (Sobelin®):
1 x 600 mg i.v.
Ia
A
IV
B
Staphylokokken
(CAVE! Staph epidermidis zunehmend)
Cefazolin 1 x 2 g i.v.
Bei Penicillinallergie:
Clindamycin (Sobelin®): 1
x 600 mg i.v.
Ia
A
IV
B
Orthopädie
* Bei stark kontaminierten Wunden/offenen Frakturen
an Anaerobier denken: ggf. mit Metronidazol kombinieren!
Verlinktes Dokument SOP Perioperative Antibiotikaprophylaxe!
Antibiotikagruppe
Substanz
Dosis
Halbwärtszeit
Wiederholungsgabe
Prostatektomie
Ampicillin
(Binotal®)
1 x 2 g i.v.
(30 mg/kgKG)
60 min
> 2 Stunden OP Dauer
Aminopenicillin/ßLactaminhibitor
Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
1 x 3 g i.v.
(50 mg/kgKG)
60 min
> 2 Stunden OP Dauer
Cephalosporin Gruppe 1
Cefazolin
(Cefazolin®)
1 x 2 g i.v.
(30 mg/kgKG)
94 min
> 3 Stunden OP Dauer
Cephalosporin Gruppe 2
Cefuroxim
(Cefuroxim®)
1 x 1,5 g i.v.
(20 mg/kgKG)
70 min
> 2,5 Stunden OP Dauer
Fluorchinolon Gruppe 2
Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
1 x 400 mg i.v.
(6 mg/kgKG)
3-5 h
> 8 Stunden OP Dauer
Acylaminopenicillin/ßLactaminhibitor
Piperacillin/Tazobactam
(Tazobac®)
1 x 4,5 g i.v.
(60 mg/kgKG)
45 min
> 1,5 Stunden OP Dauer
Carbapenem
Imipenem/Cilastin
(Zienam®)
1 x 1 g i.v.
(15 mg/kgKG)
60 min
> 2 Stunden OP Dauer
Nitroimidazol
Metronidazol
(Clont®)
1 x 500 mg i.v.
(k.A.)
7h
> 14 Stunden OP Dauer
Lincosamid
Clindamycin
(Sobelin®)
1 x 600 mg i.v.
(10 mg/kgKG)
2,5 h
> 5 Stunden OP Dauer
Die Gabe des Antibiotikums sollte 30 bis 60 min präoperativ erfolgen, um ideale Wirkspiegel zum Zeitpunkt des
Eingriffes zu erreichen. Die Wiederholungsgabe richtet
sich nach der Halbwertszeit des Medikamentes und
sollte erfolgen, wenn der Eingriff länger als das
doppelte der Halbwertszeit ausmacht
Dosierung:
es sollten erhöhte oder erniedrigte Verteilungsräume,
sowie das Körpergewicht des Patienten berücksichtigt warden! Eine Standarddosis sollte nur unter
Idealbedingungen verabreicht werden.
53 | ABRL
52 | ABRL
Intervallempfehlungen bei perioperativer Antibiotikaprophylaxe (Wirkspiegel während des Eingriffes
sollte ausreichend hoch sein) (siehe AWMF Leitlinie zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe)
VI. Blutstrominfektionen/
Sepsis
Allgemein anerkannte Kriterien zur Diagnose
einer Sepsis bestehen aus dem Nachweis einer
Infektion und mindestens zwei der vier nachfolgenden Kriterien:
1. Fieber über 38°C oder in seltenen Fällen
Hypothermie unter 36°C
2. Tachypnoe über 20/min oder Hypokapnie
mit einem PaCO2 < 32 mm Hg
3. Tachykardie über 90/min
4. Leukozytose über 12 000/mm3 oder
Leukopenie unter 4000/mm3
Wichtig:
„early goal directed therapy“: Beginn
einer antibiotischen Therapie innerhalb von einer
Stunde nach Diagnosestellung! Idealerweise sollten zuvor Blutkulturen entnommen werden, sowie
mikrobiologische Asservate (Trachealsekret,
Urikult etc.). Durch Gewinnen von mikrobiologischem Material darf die antibiotische Therapie
jedoch auf keinen Fall verzögert werden.
55 | ABRL
54 | ABRL
Wahl der Dosis des Antibiotikums:
möglichst gewichtsadaptiert, sonst Gefahr der Unterdosierung in der Sepsis
Infektionsherd/ häufigste Erreger
Infektionsherd unbekannt
*1)
Staphylokokkus aureus, Streptokokkus spp.,
E. coli, Enterokokken, Klebsiellen, Pseudomonas
Atemwegsinfekte
Streptokokkus pneumoniae, Hämophilus influenzae,
Staphylokokkus aureus, Enterobacteriaceae,
Anaerobier, Pseudomonaden
Harnwegsinfekt
E.coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae
Darm, gynäkologische Organe
56 | ABRL
Enterobacteriaceae, Anaerobier, Enterokokken,
Pseudomonas
und/oder Spektrumserweiterung
Ambulant erworbene
Infektion + Sepsis und/oder
Spektrumserweiterung
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
plus
Fosfomycin (Infektofos®)
3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
plus
Fosfomycin (Infektofos®)
3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24 h)
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
3 x 3 g (150 mg/kgKG/24h)
plus
Levofloxacin (Tavanic®)
2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h)
oder
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
plus
Levofloxacin (Tavanic®)
2 x 500 mg (15 mg/kgKG/24h)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
plus
Fosfomycin (Infektofos®)
3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
plus
Clarithromycin (Klacid®)
2 x 500 mg (15 mg/kgKG/24h)
oder
s.u.
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
plus
Fosfomycin (Infektofos®)
3 x 5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
s.u.
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
plus
Clarithromycin (Klacid®)
2 x 500 mg (15mg/kgKG/24h)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®)
3x3g
(150 mg/kgKG/24h)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60mg/kgKG/24h)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g
(100-300 mg/kgKG/24h)
Nosokomiale Infektion + Sepsis
57
Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zur
kalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsis
bei unbekanntem Erreger
Empfehlungen der Paul Ehrlich Gesellschaft zur
kalkulierten parenteralen Initialtherapie der Sepsis
bei unbekanntem Erreger
Infektionsherd/ häufigste Erreger
Gallenwege
Enterobacteriaceae, Anaerobier, Enterokokken,
Pseudomonaden
und/oder Spektrumserweiterung
Ambulant erworbene
Infektion + Sepsis und/oder
Spektrumserweiterung
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
3 x 4,5 g
oder
(100-300 mg/kgKG/24h)
Nosokomiale Infektion + Sepsis
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
Haut/Weichgewebe
Streptokokkus pyogenes, Staphylokokkus aureus,
Anaerobier, Enterobacteriaceae
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
Cefazolin (Cefazolin®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
3 x 2 g (60-100 mg/kgKG/24h)
+/- Clindamycin (Sobelin®)
+ Clindamycin (Sobelin®)
3 x 600 mg (15-40 mg/kgKG/24h)
3 x 600 mg
oder
(15-40 mg/kgKG/24h)
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/24h)
+/- Clindamycin (Sobelin®)
Katheter assoziierte Infektionen
Koagulasenegative Staphylokken, Staphylokokkus aureus, Gramnegative Stäbchen, Corynebakterien, Proprionibakterien
58 | ABRL
Anmerkungen:
Infektionen mit unbekanntem Infektionsherd: bei schwerer
Sepsis/Septischem Schock sollte bei Risikopatienten (Beatmung, vorangegangene Antibiotikatherapie, großer chirurgischer Eingriff, langer Aufenthalt auf ICU) und hoher Rate
an MRSA mit Vancomycin kombiniert werden und gegebenenfalls bei der Möglichkeit einer invasiven Pilzinfektion
der Einsatz eines Echinocandins erwogen werden.
Vancomycin nach Spiegel
Vancomycin nach Spiegel
(Drug Monitoring)
(Drug Monitoring)
plus
plus
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
3 x 4,5 g (100-300 mg/kgKG/24h)
oder
oder
Vancomycin
Vancomycin
plus
plus
Imipenem/Cilastin (ZIenam®)
Imipenem/Cilastin (Zienam®)
3 x 1g (60 mg/kgKG/24h)
3 x 1 g (60 mg/kgKG/die)
Bei Verdacht auf Atemwegsinfekt: Bei schwerer Sepsis /
septischem Schock sollte bei Risikopatienten und hoher Rate
an MRSA mit Linezolid kombiniert werden (Vancomycin
schlechter lungengängig)
Bei Verdacht auf Darminfektionen, Infektionen gynäkologischer Organe, Infektionen der Gallenwege: Bei schwerer
Sepsis/Septischem Schock kann Tigecyclin eingesetzt werden (gute Gewebepenetration intraabdominell)
59 | ABRL
3 x 600 mg (15-40 mg/kgKG/24h)
VII. Pilzinfektionen
An Pilzinfektionen denken!
Bei Intensivpatienten:
Léon Score (2009) zur Differenzierung
zwischen Kolonisation und bereits okkul-
Risikofaktoren:
ter Pilzinfektion
• Candida-Kolonisation
Parenterale Ernährung: 1 Punkt
• Breitspektrum-Antibiotika
Chirurgischer Eingriff: 1 Punkt
• Längerer Intensivaufenthalt
Multifokale Candidaabsiedlungen: 3
• Bauchchirurgie
• Parenterale Ernährung
• Nierenversagen,
• Hämodialyse
Lokalisationen: 1 Punkt
Schwere Sepsis: 2 Punkte
Cut off Wert v. 2,5% (Sensitivität 81%, Spezifität
74%) identifiziert Patienten mit bestehender od.
zukünftiger invasiver Candidämie
• APACHE II Score >20
• ZVK, Harnblasenkatheter
• Alter
• Diabetes
• Viele Bluttransfusionen
• Verbrennung,...
Regelmäßiges Scoring ab 5 Tage ICUAufenthalt, bis 3 Punkte: regelmäßig evaluieren, > 3 Punkte oder positive Blutkultur!: antifungizide Therapie mit Echinocandin beginnen.
Candida Pneumonien:
kommen außer bei Immunsupprimierten und
hämatoonkologischen Patienten nicht vor!!! Bitte
keine Therapie bei Nachweis von Candida im
Trachealsekret: BESIEDLUNG
61 | ABRL
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Eggimann et al. Diagnosis of invasive candidiasis
in the ICU. Annals of Intensive Care 2011
Dosierung Echinocandine:
Antimykotische Therapie
bei Aspergillose:
Caspofungin (Cancidas®):
Initialdosis 1 x 70 mg/die
Beginn bei Klinik plus zweimaligem Aspergillennachweis (Ag), Cave Kreuzreaktion nach Piperacillin/Tazobactam Gabe)
Dann 1 x 50/24h mg,
Diagnostik vor Therapie!
bei Körpergewicht > 80 kg:
1 x 70 mg/24h
Entnahme von Trachealsekret/BAL für Kultur/
Histoligischer Nachweis und molekulare
Diagnostik auf Aspergillus, Herpes, Legionellen,
atypische Erreger (Mykoplasma, Chlamydien),
CMV, EBV (bei immunsupprimierten Patienten)
Behandlungsdauer bei invasiver Candidiasis:
Mittel der Wahl
nach Abklingen der subjektiven und objektiven
bei Aspergilluspatienten:
Symptome und nach negativem Kulturnachweis
ist die Umstellung auf orale Therapie möglich. Im
Allgemeinen sollte die antimykotische Therapie
mindestens 14 Tage nach dem letzten
positiven Kulturnachweis fortgesetzt werden.
Voriconazol (Drug Monitoring empfohlen)
oder
Liposomales Amphotericin B = first line
Caspofungin = second line
Behandlungsdauer der invasiven Aspergillose
sollte im Allgemeinen mindestens 7 Tage nach
Abklingen der Symptome fortgesetzt werden.
Weiterhin ist die Behandlungsdauer abhängig von
der Grunderkrankung/Immunsuppression, sowie
63 | ABRL
62 | ABRL
vom Ansprechen auf die Therapie abhängig.
VIII. Meningitis
(eitrige, bakterielle Meningoenzephalitis)
Empfohlene Vorgehensweise:
Leitsymptome bei bakterieller,
eitriger Meningitis
• Kopfschmerzen, Meningismus, hohes Fieber
• Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu,
Verwirrtheitssyndrom, Vigilanzstörung,
Krampfanfälle
• 10 % der Patienten haben Hirnnervenausfälle,
10-20 % Hörstörungen (eitrige Labyrinthitis)
• Septisches Krankheitsbild bei 25 % der
Patienten
• 2/3 der Patienten mit MeningokokkenMeningitis: Hautveränderungen (makulopapulöse oder petechiale Exantheme oder Purpura
fulminans mit Hautnekrosen)
Erregerspektrum:
Erwachsene:
• Streptokokkus pneumoniae, Neisseria
meningitidis
• Seltener Listerien (<5 %), Staphylokokken
(1-9 %), Gram- negative Enterobakterien, inkl.
Pseudomonas (<10 %), Hämophilus (1-3 %)
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Kinder:
• Pneumokokken, Meningokokken
Neugeborene:
Streptokokkus agalactiae B, Listerien (Hämophilus
seit Einführen der Impfung selten)
• Erwachsene mit klinischem Verdacht
auf eine bakterielle Meningitis ohne
Bewußtseinsstörung oder fokal-neurologisches
Defizit: Liquorpunktion unmittelbar nach klinischer Untersuchung, nach Abnahme von
Blutkulturen Dexamethason 10 mg i.v. und
Antibiotikum i.v.
• schwer bewußtseinsgestörte Patienten mit
fokal-neurologischem Defizit (z. B.Hemiparese): Entnahme von Blutkulturen, dann
Dexamethason 10 mg i.v. und Antibiotika
i.v., im Anschluß CCT. Wenn im CCT keine
Kontraindikationen vorliegen: Liquorpunktion.
• Antibiotikatherapie schnell!!! Eine
Verzögerung von mehr als 3 Stunden nach
Krankenhausaufnahme sollte unbedingt vermieden werden
• Initiale empirische Antibiotikatherapie bei
V.a.ambulant erworbene Meningitis:
Kombinationstherapie:
Ampicillin und 3. Generationscephalosporin
• Rasche Fokussuche (HNO-Konsil/MRT-/CCT
(Sinusitis)
• Bei ausbleibender klinischer Besserung innerhalb von 2 Tagen: an persistenten Fokus,
Antibiotikapräparatwechsel sowie intrakranielle Komplikationen denken
• Empfehlung einer Antikoagulation bei Sinus
sagittalis / Sinus- cavernosus Thrombosen
sowie kortikalen Venenthrombosen.
65 | ABRL
Klinik:
Initial kalkulierte Antibiotikatherapie der
bakterielle Meningitis (ohne Erregernachweis),
Applikationsform i.v.
Altersgruppe
Neugeborene
Cefotaxim (Claforan®): 150 mg/kgKG/24 h,
Intervall alle 8 Stunden
Plus Ampicillin (Binotal®): 100-200 mg/kgKG/24h,
Intervall alle 4 Stunden
Kinder
Cephalosporin 3. Generation
Ceftriaxon (Rocephin®): 50-80 mg/kgKG/24 h,
Intervall alle 12 Stunden
Gesund, keine Abwehrschwäche,
ambulant erworben
Ceftriaxon (Rocephin®): 2 x 2g plus
Ampicillin (Binotal®): 6 x 2 g
Nosokomial
(z. B.nach neurochirurgischer Operation oder SHT)
Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) plus
Meropenem (Meronem®): 3 x 2 g oder
Vancomycin plus Ceftazidim (Fortum®): 3 x 2 g plus
Metronidazol (Clont®): 3 x 0,5 g
(bei operativer Schleimhautbeteiligung)
Abwehrgeschwächte ältere Patienten
Ceftriaxon (Rocephin®): 2 x 2 g plus
Ampicillin (Binotal®): 6 x 2 g
Shunt Infektion
Vancomycin 2 x 1 g (nach Spiegel) plus
Meropenem (Meronem®): 3 x 2 g
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Erwachsene
Antibiotikarichtlinie
des St. Vincenz-Krankenhauses Limburg
St. Vincenz-Krankenhaus
Limburg
Auf dem Schafsberg
65549 Limburg/Lahn
Tel.: 0 64 31. 292-0
Fax: 0 64 31. 292-4163
E-Mail: [email protected]
www.st-vincenz.de