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Kleintlerpraxls 54, Heft 7 {2009l, Selten 389-392
389
TierärztlicheKlinikDres. Magunna und Prof.Nickel,Norderstedt
Erfolgreiche medikamentöse
Prophylaxe der Kalziumurolithiasis
bei zwei Meerschweinchen
Wibke Becker,Torsten Schottstedt
Zusammenfassung
Die Kalziumurolithiasisbeim Meerschweinchen ist ein
häufig rezidivierendes Problem. Auch eine konsequente
kalziumarme Fütterung nach chirurgischer Steinextraktion
verhindert die Neubildung von Harnkonkrementen nicht
zuverlässig.AlsHarnsteinprophylaxe wird die erfolgreiche
Langzeittherapie mit Hydrochlorothiazid in einer Dosis von
1 mg/kg ein- bis zweimal täglich über einen Zeitraum von
23 und 25 Monaten beschrieben.
Schi üsselwörter:
Meerschweinchen, Kalziumurolithiasis,Hydrochlorothiazid
Einleitung
Das Meerschweinchen
gehört heute zu den täglich in
der Kleintiersprechstunde
vorgestellten Patienten. Mit
den steigenden Ansprüchen des Heimtierhalters wächst
allerdings nicht dessen Wissen über Haltung, Fütterung
und Pflege dieser TIere. Probleme durch kalziumhaltige
Konkremente in den harnableitenden Wegen sind häufig.
Erkrankte Tiere äußern unspezifische Schmerzen oder
leiden unter Zystitissymptomen mit Strangurie, Pollakisurie und Hämaturie. Verkeilt sich ein Konkrement in der
Harnröhre, wird der Hamabfluss unterbunden. Der Harn
kann außerdem sichtbare Grießbeimengungen
enthalten
oder eingedickt und schlammig aussehen. Bei fortgeschrittenen Erkrankungen kommt es zu stark eingeschränktem
Allgemeinbefinden mit Nahrungsverweigerung,
Aktivitätsverlust und schließlich zum Tod des Tieres.
Die Therapie nach Diagnosestellung Urolithiasis beruht
bei kleinen Blasensteinen primär auf der konservativen
Behandlung mittels Analgesie, forcierter Diurese, Massage
und Urohydropropulsion,
wodurch primär beim weiblichen Tier ein spontaner Steinabgang angeregt werden
kann (Rappold, 2001). Größere Konkremente können bei
weiblichen Tieren endoskopisch entfernt werden, wenn
sie den Durchmesser der Harnröhre nicht überschreiten
(Ewringmann und Glöckner, 2005). ln allen anderen Fällen
muss eine Zystotomie oder Urethrotomie erfolgen.
Harnsteine von Meerschweinchen
haben eine raue,
grobkristalline Oberfläche mit weißgrauer bis hellbrauner
Farbe. Als Pflanzenfresser weist das Meerschweinchen
physiologischerweise einen alkalischen Urin auf, sodass
bevorzugt Kalziumkarbonat und Kalziumphosphat ausfallen (Fehr, 1990). Als Nachbehandlung schlägt deshalb die
gängige Fachliteratur primär eine kalziumarme Fütterung
und Anregung zur vermehrten Wasseraufnahme vor. Eine
Futtermittelaufstellung
durch den Besitzer und eine diä-
Summary
Medical prophylaxis of calcium urolithiasis in two guinea pigs
Calcium urollthiasis in guinea pigs is a frequently recurring
problem. Preventive measures after surgical stone removal
such as a calcium-reduced dler, have proven to be disappolntinq. The successfullong-term (23 and 25 rnonths)
treatment of two guinea pigs with hydrochlorothiazide
given 1 mg/kg once or twice per day is reported.
Keywords:
guinea piq, calcium urolithiasis,hydrochlorothiazide
tetische Beratung durch den Tierarzt sollten postoperativ
erfolgen, um Rezidive zu vermeiden. Eine häufig übermäßige Kraftfuttergabe sollte eingeschränkt oder komplett
eingestellt werden. Stark kalziumhaltige Futtermittel wie
Luzerneprodukte (z. B. Grünrollis), Kräuter, Kohlrabi und
Brokkoli sollten nicht mehr angeboten werden. Frischfuttermittel wie Möhren, Tomaten, Gurken und Salate
werden dagegen auch wegen der diuretischen Wirkung
grundsätzlich empfohlen (Ewringmann und Glöckner,
2005). Der Fachhandel bietet inzwischen kalziumreduziertes Pelletfutter auf Wiesenlieschgras- Basis an.
Auch nach Futterumstellung
kommt es dennoch
zum Leidwesen vieler Patienten und deren Besitzer zu
Harnsteinrezidiven
oder zur Vergrößerung verbliebener
Steine in Nieren oder Harnleiter. Die erneute chirurgische
Therapie ist häufig die einzige therapeutische Möglichkeit.
Es ist bekannt, dass die Verabreichung des Thiaziddiuretikums Hydrochlorothiazid zur Prävention kalziumhaltiger
Harnsteine eingesetzt werden kann (Iurna, 1987; Frey,
1990; Ungemach, 1997).
Dieser Artikel soll am Beispiel von zwei zuvor jeweils
dreimal chirurgisch behandelten Meerschweinchen diese
Möglichkeit der prophylaktischen medikamentösen Langzeitbehandlung mit Hydrochlorothiazid aufzeigen.
Fallbeschreibung Patient 1
Anamnese,
Diagnose, Therapie
Der unkastrierte Meerschweinbock "Sammy" war zum
Zeitpunkt der Erstvorstellung 20 Wochen alt und zeigte
Hämaturie und zunehmende Apathie. Eine Röntgenuntersuchung ergab einen Blasenstein von 6,2 x 3 mm
Größe (Abb. 1). Der Stein wurde mittels Zystotomie entfernt. Die Narkose erfolgte mittels Gasnarkose (Sevoflu-
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Kleintlerpraxis·S4, Heft 7 (2009}, Seiten 389-392
Verlauf
Über einen Zeitraum von sieben Monaten mit täglicher
Gabe von Hydrochlorothiazid
1 mg/kg einmal täglich
zeigte das Meerschweinchen
ein klinisch gutes Allgemeinbefinden. Eine erneute telefonische Befragung der
Besitzerin nach 18 Monaten ergab keine Auffälligkeiten
wie Hämaturie oder Schmerzäußerungen.
Die Medikamentengabe wurde seither dauerhaft einmal täglich in
der gleichen Dosis fortgesetzt.
Fallbeschreibung
Anamnese,
ABBILDUNG
1: Röntgenbild des Abdomens des Meerschweinchens "Sammy" mit röntgendichtem Blasenstein.
ran, Scvorane=.Abbott GmbH & Co. KG, Ludwigshafen).
Zur Analgesie wurden 0,15 mg/kg Meloxicam (Metacarn",
Boehringer Ingelheim Pharrna GmbH & Co. KG, Ingelheim) und 0,1 mg/kgBuprenorphin
(fEMGESIC~, Essex
Pharrna GmbH, München) verabreicht und als Antibiose
5 mg/kg Enrofloxacin (Baytril'", Bayer HealthCare AG,
Leverkusen) verwendet. Die Zystotomie erfolgte nach
dem üblichen chirurgischen Vorgehen durch Zugang in
der Linea alba, Eröffnung der Blase und Entfernung des
Steins. Die Blasenschleimhaut wurde mit PDS 5-0 (ETHICON, [ohnson & [ohnson MEDICAL Gm bH, Norderstedt)
und die Muscularis mit Vicryl 5-0 (ETHICON, [ohnson
& [ohnson MEDICAL GmbH, Norderstedt) genäht, die
Bauchdecke und die Haut mit Monocryl 4-0 (ETHICON,
[ohnson & [ohnson MEDICAL GmbH, Norderstedt)
verschlossen. Die Wundheilung erfolgte komplikationslos. Postoperativ wurden für einen Zeitraum von sieben
Tagen 5 mg/kg Enrofloxacin (Baytril", Bayer HealthCare
AG, Levcrkusen) und 0,1 mglkg Meloxicam (Metacam=,
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim) oral verabreicht. Eine Wundkontrolle erfolgte drei
Tage post-op. Es bestanden keine Harnabsatzbeschwerden und der Allgemeinzustand des Patienten war sehr gut.
Eine Analyse und Änderung der Fütterung wurden mit der
Besitzerin besprochen. Aus finanziellen Gründen wurde
keine Harnsteinanalyse durchgeführt.VierWochen
nach
Erstvorstellung wurde der Patient erneut wegen Hämaturie vorgestellt. Der röntgenologisch ermittelte Blasenstein
(7,8 x 4,8 mm) wurde erneut chirurgisch entfernt. Leider
kam es trotz konsequenter kalziumarmer Fütterung vier
Monate später zu einem erneuten Urolithiasis-Rezidiv.
Der Stein mit 4,7 x 4,9 mm wurde wieder per Zystotomie entfernt. Bei einer anschließenden Harnsteinanalyse
wurde ein Kalziumphosphatstein
bestätigt. Prophylaktisch wurden dem Meerschweinchen dann aber Hydrochlorothiazld- Tabletten 12,5 mg (HCl-beta'", betapharm
Arzneimittel GmbH, Augsburg) verordnet. Die Tabletten
wurden dazu zweimal täglich in einer angestrebten Dosis
von 1 mg/kg mit einer gekürzten T-rnl-Spritzc eingegeben. Wegen des wiederholten Auftrctens von Schwäche
nach der Tablettengabe verringerte die Besitzerin diese
selbstständig auf 1 mg/kg nur einmal täglich. Bei dieser
Dosierung konnte keine Reduzierung des Allgemeinbefindens mehr beobachtet werden.
Patient 2
Diagnose, Therapie
Das Meerschweinchen
"Zwergi", weiblich-unkastriert,
war zum Zeitpunkt der Vorstellung 21 Monate alt und
litt seit vier Wochen unter therapieresistenter
Hämaturie. Unter der Ga be von 5 mg/kg Enrofloxacin (Baytril",
Bayer HealthCare AG, Leverkusen) hatte es kurzzeitig eine
Besserung gegeben. Die Röntgenuntersuchung bestätigte
die Verdachtsdiagnose Urolithiasis. In der Blase befanden
sich zwei röntgendichte Steine, Größe circa 4 x 3,6 mm
und 2,5 x 2 mm.
Auf Wunsch der Besitzerin wurde zunächst mit einer
konservativen analgetischen Behandlung begonnen mit
Metamizol (Novalgi nCil Tropfen, Aventis Pharma Deutschland GmbH, Frankfurt) 20 mg/kg zwei - bis dreimal täglich
zusätzlich zum bereits gegebenen Enrofloxacin (Baytril@,
Bayer HealthCare AG, Leverkusen) mit 5 mg/kg einmal
täglich. Bei der Röntgenkontrolle nach einer Woche konnte
nur noch der größere Stein nachgewiesen werden. Dieser
wurde dann per Zystotomie entfernt. Trotz Fütterungsberatung und Futterumstellung wurde nach drei Monaten
erneut ein Blasenstein von 5,6 x 3 mm Größe diagnostiziert
und wieder chirurgisch entfernt. Nach erneuter Futteranalyse wurden auch die bis zu diesem Zeitpunkt nicht
erwähnten täglich vom Besitzer verabreichten Weintrauben vom Futterplan gestrichen. Vier Wochen später wurde
zum dritten Mal ein Blasenstein (Größe: 3,4 x 4,3 Olm)
röntgenologisch festgestellt und das Meerschweinchen
wieder operiert. Prophylaktisch wurde anschließend, wie
bei Patient 1 beschrieben, auch dieses Tier mit 1 mg/kg
Hydroch lorothiazid (HCT-betalSl, betapharm Arzneimittel
GmbH, Augsburg) zweimaJ täglich behandelt. Die zweimalige tägliche Verabreichung in dieser Dosis wurde ohne
Nebenwirkungen vom Patienten vertragen.
Verlauf
Das weibliche Meerschweinchen "Zwergi" hatte bei späteren Vorstellungen zu Routineuntersuchungen
dauerhaft
ein sehr gutes AlJgemeinbefinden. Schmerzäußerungen
und Hämaturie wurden bis jetzt nicht wieder von der
Besitzerin beobachtet. Nach 17 Monaten wurde der Patient "Zwergi" aus wissenschaftlichem Interesse geröntgt.
Es stellte sich kein Hinweis auf eine Urelithiasis dar. Die
zweimalige tägliche Vcrabreichung in dieser Dosis wurde
bis heute dauerhaft fortgeführt.
Diskussion
Besonderheiten
im Stoffwechsel von Kaninchen und
Meerschweinchen führen dazu, dass vorwiegend Kalziumsalze in den Harnkonkrementen
zu finden sind. Die
Kalziumabsorption
im Darm erfolgt bei diesen Tieren
nicht reguliert, sodass mit steigender Kalziumkonzert-
,
tration in der Nahrung auch die intestinal absorbierte
Kalziummenge
steigt. Hauptausscheidungsorgan
für
überschüssiges Kalzium ist die Niere. Da der Organismus
versucht, den Kalziumspiegel konstant zu halten, kommt
es bei einer erhöhten Kalziumaufnahme über das Futter
zu einer Zunahme der Kalziumkonzentration
im Harn,
da auch keine Stimulation der Wasseraufnahme erfolgt
(Rappold, 2001; Ewringmann und Glöckner, 2005), und
somit zu einer begünstigten Bildung von Harnkonkrementen. Dabei wirkt das Kalzium nicht alleine als Konkrernentbildner, sondern kann evtl. durch Alkalisierung
des Harns die Bildung anderer Konkremente begünstigen. KaIziumhaltige Hamkonkremente
sind bei Meerschweinchen wiederholt nachgewiesen worden. (Fehr,
1990; Hamel, 1990). Der minimale Kalziumbedarf von
Meerschweinchen, die im Erhaltungsstoffwechsel stehen,
ergibt sich aus der endogenen Kalziumabgabe und der
Nettoabsorption des aufgenommenen Kalziums. Bei einer
mittleren Verwertungsrate des absorbierten Kalziums von
70 % würden 50 mg Ca/kg KMld ausreichen, um den
minimalen Erhaltungsbedarf
zu decken (Meyer et al.,
1996). Bei kommerziellen Alleinfuttermitteln finden sich
z. T. deutlich höhere Gehalte, die durch Aufnahme von
Kalzium aus Nagesteinen noch verstärkt werden können
(Meyer et al., 1996).
Das Diuretikum Hydrochlorothiazid gehört zur Gruppe
der Benzothiadiazine, welche auch als Thiazide bezeichnet werden. Es handelt sich um mittelstarke, relativ lang
wirkende Diuretika. Thiazide hemmen die Resorption von
Na+ und Cl- in den distalen Tubuli. Bei hoher Dosierung
wird ebenfalls die HC03-- und Kr-Ausscheidung gesteigert. Die Thiazide führen auch zu einer vermehrten Ca2 +;
Rückresorption im distalen Tubulus und können somit
bei bestehender Hyperkalzurie zu einer verminderten
Kalziumausscheidung über die Niere führen (Ungemach,
1997). Dieser nur für Diuretika dieser Gruppe typische
Effekt kann unter Umständen zur Therapie und Prophylaxe kalziumhaltiger Nierensteine sinnvoll sein (juma,
1987; Frey, 1990; Ungemach, 1997). Unter der Wrrkung
der Thiazide entsteht ein stark hypertoner und schwach
alkalischer Urin, der relativ mehr Elektrolyte als Wasser
enthält (Frey, 1990). Die Benzothiadiazine verursachen
dabei eine weniger große Störung in der Zusammensetzung der extrazellulären Flüssigkeit und sind nicht
so stark diuretisch wie z. B. die Schleifendiuretika. Eine
Veränderung des Säure-Basen-Gleichgewichts
tritt nur
selten auf. Die diuretische Wrrkung bleibt auch bei bestehender Azidose oder Alkalose erhalten (Iurna 1987; Frey
1990).
Thiazide senken den Blutdruck bei hypertensiven Tieren (Zsoter et al., 1970i Kusumoto et al., 1974; Hassan
und Razzak, 1980), wobei der genaue Mechanismus noch
nicht mit Sicherheit geklärt ist (Frey, 1990). Bei normotensiven Tieren wird der Blutdruck durch die Thiaziddiuretika
nicht gesenkt (Beyer und Peuler, 1982). An Gefäßen von
Meerschweinchen wurde eine thiazidinduzierte Relaxation der Gefäße festgestellt (Calder et al., 1994). Dieser
Zusammenhang könnte die Abgeschlagenheit des Meerschweinchens "Sammy" (Fallbeschreibung
Patient 1)
nach zweimaligerVerabreichung des Hydrochlorothiazids
erklären. Eine reduzierte einmal tägliche Verabreichung
wurde hingegen problemlos vertragen. Bisher ist keine
Dosierung von Hydrochlorothiazid
beim Meerschweinchen beschrieben. Hydrochlorothiazid
besitzt aufgrund
seiner geringen akuten Toxizität eine große therapeutische
391
Breite (Ungemach, 1997). Toxizitätsstudien mit Hydrochlorothiazid an Ratten und Mäusen mit Untersuchungen
nach 15 Tagen, 13 Wochen und zwei Jahren zeigten als
primäre Nebenwirkung zunehmende Nephrosen durch
Mineralisation als Folge der verminderten Kalziumausscheidung. Während der Langzeitverabreichung
über
zwei Jahre trat bei Ratten keine erhöhte Mortalitätsrate
im Vergleich zu Kontrolltieren auf, wohl aber eine signifikant unterschiedliche Gewichtsentwicklung. Therapierte
Tiere entwickelten chronische Nephropathien und durch
den resultierenden sekundären Hyperparathyreoidismus
eine Entmineralisierung des Skeletts (Bucher et al., 1990).
Ein vermehrtes Auftreten von Neoplasten während dieser
Behandlungszeit
assoziiert mit der Gabe von Hydrochlorothiazid konnte nicht festgestellt werden (Bucher
et al, 1990).
Über den Nutzen der Thiazide zur Prävention von
Kalziumsalz-Urolithen
bestehen insgesamt kontroverse Meinungen. In der Humanmedizin werden Thiazide
ebenfalls zur Therapie und Prophylaxe kalziumhaltiger
Urolithen verwendet (jurna, 1987). In einer Studie an Ratten wurde gezeigt, dass Chlorothiazid die distale renale
tubuläre Resorption von Kalzium stimuliert (Costanzo
und Windhager, 1978). Die Bildung von Kalziumsalzurolithen wird durch Chlorothiazid deshalb verhindert, wie
ein anderer Versuch an Ratten zeigte (Wolkowski -Tyl et
al., 1982). In einer weiteren Studie an Hunden kommen
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Kleintierpraxis
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die Autoren hingegen nach zweiwöchiger hochdosierter
Verabteichung von Hydrochlorothiazid
(130 mg/kg) zu
dem Schluss, dass Chlorothiazid keine Verminderung des
Kalziums im Urin bewirkt, sondern bei sehr hohen Dosen
sogar die Kalziumexkretion im Harn erhöht und somit
nich t zur Therapie oder Prävention der kaninen Kalziumoxalaturolithiasis empfohlen werden kann (Lulich und
Osborne. 1992). Die Fragestellung wurde fortgeführt und
eine kleine Hundegruppe mit bekannter Kalziumoxalaturolithiasis mit niedrigen Dosen Hydrochlorothiazid (2 mgl
kg) behandelt, in Kombination mit oder ohne zusätzliche
prorein- und kalziumarme Diätfütterung. Hydrochlorethiazid reduzierte signifikant die Urinkalzium - und Phosphatkonzentration.Am
stärksten war dieser Effekt bei der
zusätzlichen Einhaltung einer prorein- und kalziumarmen
Diät (Lulich et al., 2001). In ähnlichen Studien an Katzen
führte die Verabreichung von Hydrochlorothiazid in einer
geringen Dosis (1 mg/kg) über einen Zeitraum von zwei
Wochen ebenfalls zu einer signifikanten Reduzierung der
Urinkalziumkonzentration.AJlerdings
wurde die Studie an
gesunden Katzen ohne bekannte Kalziumoxalaturolithiasis
durchgeführt (Hezel et al., 2007).
Interessant wären Untersuchungen
zum therapeutischen Einsatz und den toxikologischen Konsequenzen
von Hydrochlorothiazid
in einem genetisch fixierten
hyperkalzurischen
und kalziumkonkrementbildenden
Rattenmodell, wie von Bushinsky et al. (2006) beschrieben.
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Da die genaue Pathogenese der Kalziumurelithiasis beim
Meerschweinchen nicht geklärt ist, gibt es keine effektive
medikamentöse Therapie zur Auflösung oder Prävention
der Harnwegsurolithen
(Hoefer, 2006). Ob in den beiden beschrieben Fällen die erneute Harnsteinbildung
durch die vermehrte Diurese oder durch Veränderungen
in der Kalziumausscheidung
bedingt war, konnte nicht
abschließend
nachgewiesen
werden. Eine gute Verträglichkeit von Hydrochlorothiazid
in einer Dosis von
1 mg/kg ein- bis zweimal täglich als Dauertherapie für
Meerschweinchen scheint sich jedoch zu bestätigen. Der
Einsatz von Hydrochlorothiazid
nach Entfernung von
kalziumhaitigen
Blasensteinen bei Meerschweinchen
zur Rezidivprophylaxe kann somit empfohlen werden.
Weitere Studien zu diesem Thema sollte aber unternommen werden.
54, Heft 7 (2009), Seiten 389-392
Norderstedt
Kabels Stieg 41
22850
orderstedt
[email protected]
of antihyperten-
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