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Therapeutischer Gebrauch und missbräuchliche Verwendung von
Stimulanzien in Therapie und Sport
Melanie Radalewski, Berlin
1. Der Fall Adrian Mutu
Das Anti-Doping-Gericht des Nationalen Olympischen Komitees Italiens
CONI sperrte am 19. April 2010 Adrian Mutu, den Fussballer des AC Florenz, aufgrund zweier positiver Wettkampfkontrollen im Januar 2010 für
neun Monate. Der seit dem Jahr 2006 erstmals von der WADA namentlich
unter der Gruppe S6 „Stimulanzien“ aufgeführte und im sportlichen Wettkampf verbotene Wirkstoff Sibutramin wurde bei ihm nachgewiesen. Bereits 2004 war Mutu infolge des Kokainkonsums im Sport vom Weltverband Fifa zu einer Disziplinarstrafe verurteilt worden.
Sibutramin führt als indirektes Sympathomimetikum durch eine Hemmung
der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin zu einer Erhöhung
deren Konzentration. Dies wird als eine der Gruppe der Amphetamine
ähnliche Wirkung angesehen. Das unter dem Medikamentennamen Reductil® im Handel erhältliche Medikament wird bei Patienten mit ernährungsbedingtem Übergewicht angewendet und ist aufgrund ausgewiesener Nebenwirkungen nur unter ärztlicher Aufsicht auf Rezept erhältlich (Köhler et
al. 2007).
Mit Sibutramin versetzte Schlankheitsmittel und Tees werden im Internet
vertrieben. Der rezeptpflichtige Wirkstoff Sibutramin wird dabei oft nicht
angegeben, was zu unabsichtlich positiven Doping-Befunden und zu gesundheitlichen Problemen führen kann (Feiden & Blasius 2008). Der insbesondere in der therapeutischen Behandlung der AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung (ADHS) eingesetzte Wirkstoff Methylphenidat weist
dabei eine strukturelle Ähnlichkeit zu Sibutramin auf.
Der aktuelle „Fall Mutu“ wirft erneut die innerhalb des Dopingdiskurses
wiederholt erörterte Frage auf, ob der Konsum solcher mit Stimulanzien
versetzten Produkte zu einem unabsichtlichen Dopingbefund führen könnte.
Den Anspruch einer erschöpfenden wissenschaftlichen Publikation zu dem
Themenbereich des therapeutischen Gebrauchs und Missbrauchs von Stimulanzien erhebt dieser Text nicht. Er verfolgt die Intention, exemplarisch
Forschungsergebnisse aus dem Bereich des unsachgemäßen Gebrauchs
verschreibungspflichtiger Psychostimulanzien zu präsentieren, mit dem
Ziel einer Sensibilisierung in diesem bislang weniger beachteten Bereich.1
2. Therapeutischer Einsatz von Stimulanzien
Psychostimulanzien sind psychotrope Stoffe mit stimulierender Wirkung
auf das Zentralnervensystem (lat. stimulare = anstacheln, antreiben),
welche auf zahlreiche psychische Prozesse anregend wirken. Die Effekte
setzen in der Regel schon nach einmaliger Gabe oder im Verlaufe der ersten Behandlungswoche ein. Die klinische Wirkung von Stimulanzien besteht in einer Erhöhung der Aktivierung, Beseitigung von Müdigkeit, Steigerung der Aufmerksamkeit sowie einer Verbesserung der Stimmung.
Mit einer weltweiten Prävalenzrate von etwa fünf Prozent betroffener Kinder und Jugendlicher (Polanczyk et al. 2007) und drei bis vier Prozent betroffener Erwachsener (Fayyad et al. 2007) gehört die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung gemäß dem derzeitigen Forschungsstand zu
den häufigsten seelischen Gesundheitsproblemen unserer Zeit. Gleichzeitig handelt es sich um die meist beforschte psychische Störung des Kindes- und Jugendalters in der Bundesrepublik Deutschland, aber auch
weltweit. Die Behandlung mit Psychostimulanzien nimmt im Rahmen einer
multimodalen Behandlung der ADHS eine bedeutende Rolle ein. Psychostimulanzien mit dem Wirkstoff Methylphenidat sind dabei im Allgemeinen
im Rahmen einer ärztlichen Behandlung die Medikation der Wahl. Die
Wirksamkeit methylphenidathaltiger Arzneimittel auf die Reduktion der
Primärsymptomatik ist hinreichend belegt. Eine weitere Indikation liegt in
der seltener vorkommenden Narkolepsie (zwanghafte Schlafanfälle während des Tages). Psychostimulanzien unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und ihr Einsatz sollte gemäß den Behandlungsleitlinien nationaler und internationaler Fachverbände engmaschig kontrolliert werden.
Als dopaminerg wirkendes Psychostimulans besitzt Methylphenidat grundsätzlich ein Abhängigkeits- und Missbrauchspotential. Bei bestimmungsgemäßer Anwendung in den medizinisch indizierten Störungskomplexen
ist die Gefahr einer Abhängigkeit durch Methylphenidat dagegen äußerst
gering, während in Fällen des nicht bestimmungsgemäßem Gebrauchs ein
hohes psychisches Abhängigkeitspotential besteht.
Die positiven und negativen Eigenschaften hängen bei Psychostimulanzien
wie bei kaum einer anderen Arzneistoffklasse von der Art der Verwendung
sowie einer gesicherten Indikation ab (Walitza et al. 2009). Während es
sich bei oraler Gabe, gesicherter Indikation und regelmäßiger Verlaufskontrolle um sichere, nicht zu einer Abhängigkeit führende Pharmaka
handelt, werden Stimulanzien, besonders Amphetamine, in parenteraler
Form vielfach ohne eine entsprechende Indikation in der Drogen- oder
Dopingszene missbraucht. In diesem Fall besteht ein hohes Abhängigkeitspotential (Walitza et al. 2009).
1
Vgl. die Beiträge zur ADHS-Problematik von Bernd Ahrbeck sowie zum Neuroenhancement von Michael Soyka
und Giselher Spitzer in diesem Band sowie die von der Verfasserin dokumentierte Tagungsdokumentation, die
in Kürze im Internet präsentiert werden wird.
Dass die Verordnung eines Heilmittels im Allgemeinen und methylphenidathaltiger Pharmaka als Amphetaminderivaten mit einem potentiellen Missbrauchspotential im Speziellen nur nach erfolgter solider Diagnosestellung
gemäß den nationalen und internationalen Leitlinien der Fachverbände erfolgen sollte, ist eine Grundvoraussetzung jedweder Medikamentenverordnung - bei Beachtung eines tragbaren Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
3. Empirische Befunde zu medizinischem Gebrauch, Missbrauch
und Entwendung verschreibungspflichtiger Stimulanzien
Eine Analyse der Beziehungen zwischen medizinischem und unsachgemäßem Gebrauch verschreibungspflichtiger Stimulanzien war das Ziel der
Studie von McCabe und Mitarbeitern (2006). Im Rahmen einer Internetbefragung wurden im Jahr 2003 mehr als 9.000 Studierende einer USamerikanischen Universität befragt. 8% der Befragten berichteten von einem unsachgemäßen Gebrauch verschreibungspflichtiger Stimulanzien in
ihrem bisherigen Leben, wobei die Hälfte der Studierenden diese nur einbis zweimal nutzte. 5% gaben einen Stimulanzienmissbrauch innerhalb
des letzten Jahres an. Der Anteil derjenigen Studierenden, die von einem
unsachgemäßen Stimulanziengebrauch berichteten, überstieg dabei den
Teil der im Rahmen einer ADHS-Therapie medizinisch behandelten Personen.
Die Stimulanzien wurden größtenteils über Freunde und Gleichaltrige erworben, wobei der Schulhof einen wichtigen Umschlagplatz darzustellen
scheint. Wenige Anhaltspunkte ergaben sich hinsichtlich der Beschaffung
über das Internet.
Personen mit einer bereits seit der Grundschule medizinisch erfolgten Stimulanzienbehandlung hatten dabei kein höheres Risiko für den Missbrauch
verschreibungspflichtiger Stimulanzien oder anderer Drogen als diejenigen, denen niemals Stimulanzien im Rahmen einer Therapie verschrieben
worden waren. Im Gegensatz dazu führte eine in der Oberschule begonnene Stimulanzienbehandlung mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einer illegalen Einnahme verschreibungspflichtiger Stimulanzien während des
Studiums. Die Arbeitsgruppe um McCabe folgert: „Je früher ein Kind mit
bestehender ADHS medikamentös behandelt wird, desto geringer ist die
Wahrscheinlichkeit, dass es im Jugend- oder Erwachsenenalter verschreibungspflichtige Stimulanzien oder andere Medikamente und Drogen missbraucht“ (Mc Cabe et al. 2006). Dieser Befund betont die Wichtigkeit einer
möglichst frühen Störungserkennung in Verbindung mit einem adäquaten
Medikamentenmanagement.
Die dargestellten Studienergebnisse liefern einige Evidenz für das Vorhandensein eines Problems nicht geringen Ausmaßes des unsachgemäßen
Gebrauchs
verschreibungspflichtiger
Stimulanzien
unter
USamerikanischen Studierenden. Bestimmte Subgruppen scheinen ein erhöhtes Risiko aufzuweisen:
Studenten zwischen 18 und 24 Jahren sind gemäß den Ergebnissen
von Babcock & Byrne (2000) hinsichtlich des illegalen Gebrauchs
methylphenidathaltiger Arzneimittel besonders gefährdet.
Unter männlichen Studierenden ist die Praxis der illegalen Stimulanzieneinnahme verbreiteter als unter weiblichen Studierenden.
In Ballungszentren lebende Menschen weisen ein erhöhtes Missbrauchsrisiko verglichen mit Personen aus ländlichen Gegenden auf.
Die methylphenidatmissbrauchenden Studierenden weisen im Mittel
schlechtere Studienergebnisse auf, konsumieren mehr Alkohol sowie
andere Drogen und praktizieren weitere Risikoverhaltensweisen.
Eine große Variabilität in der Spannweite der Prävalenz wird dabei
an verschiedenen Schulen sichtbar.
Die Raten des berichteten illegalen Gebrauchs verschreibungspflichtiger
Stimulanzien erscheinen beachtlich. Unter Beachtung des generell bestehenden Missbrauchspotential als Amphetaminderivate bestehen indes keine empirisch gesicherten Hinweise auf ein höheres Risiko zur Ausbildung
einer substanzinduzierten Störung bei mit Stimulanzien behandelten
ADHS-Patienten (Barkley 2003). Die medikamentöse Therapie scheint bei
diesen vielmehr vor der Ausbildung einer substanzinduzierten Störung zu
schützen. Grundsätzlich bleibt das erhöhte Risiko der an einer ADHS leidenden Kinder zu bedenken, im späteren Leben eine substanzinduzierte
Störung zu entwickeln, verglichen mit Kindern ohne eine bestehende
ADHS. Entgegen der häufig intuitiv vorgebrachten und unter alleiniger Berücksichtigung der pharmakolischen Wirkmechanismen geäußerten Annahme der Risikoerhöhung einer Sucht- oder Missbrauchsproblematik in
späteren Lebensabschnitten bei einer in der Kindheit erfolgten Stimulanzientherapie, belegen aktuelle Forschungsergebnisse ein geringeres Risiko
der mit Psychostimulanzien behandelten Patienten im Vergleich zu nicht
behandelten Betroffenen: Wer als Kind Zeichen einer ADHS hatte und mit
Methylphenidat behandelt wurde, weist ein geringeres Risiko für die Ausbildung eines späteren Substanzmissbrauchs auf (Rothenberger & Steinhausen 2005).
Hinsichtlich der Beantwortung der Frage, ob und inwieweit mit Methylphenidat behandelte ADHS-Patienten Missbrauch mit den verschriebenen Medikamenten betreiben, ist die Forschungslage uneindeutig: Während eine
Studie unter den mit Methylphenidat behandelten Studierenden keine
Hinweise des unsachgemäßen Gebrauchs für den Zeitraum eines Jahres
vor der Erhebung fand (Teter et al. 2003), berichtet eine andere Untersuchung von einem erheblichen Anteil der untersuchten und mit Methylphedidat behandelten Oberschüler, die von einem illegalen Umgang mit den
verschriebenen Medikamenten berichteten (Mc Cabe et al 2004).
4. Weitergabe therapeutisch eingesetzter Stimulanzien
Ein Teil der mit Methylphenidat im Rahmen einer medizinischen Therapie
behandelten Oberschüler in den USA und Kanada gibt an, die verschriebenen Medikamente weiterzugeben, sie zu verkaufen oder damit zu handeln
(z. B. 15% bei Poulin 2001). Eine Teilgruppe der mit Stimulanzien behandelten ADHS-Patienten im Collegealter bekennt, innerhalb des letzten Jahres zu Verkauf, Handel oder Abgabe der verschriebenen Medikamente
aufgefordert worden zu sein (23% bei Mc Cabe et al. 2004).
Angesichts des empirischen Befundes eines nicht zu vernachlässigen Anteils derjenigen ADHS-Patienten, die die verschriebenen Medikamente
weitergeben oder verkaufen (z. B. Poulin 2001, Wilens et al. 2008) gewinnt eine gezielte Patientenaufklärung hinsichtlich des Nutzen-RisikoPotentials einer Stimulanzientherapie an Bedeutung. Die Sicherung der
Compliance nimmt einen hohen Stellenwert ein. Da hauptsächlich Präparate mit konventioneller Zusammensetzung missbraucht werden, lässt
sich das Problem des unsachgemäßen Gebrauchs bei Patienten mit vermuteter Non-Compliance durch die Gabe von Retardpräparaten vermindern
(Benkert, Hautzinger & Graf-Morgenstern 2008).
Interessant erscheint auch der von Johnston et al. im Jahr 2003 publizierte Befund einer höheren Missbrauchsrate methylphenidathaltiger Pharmaka von Studierenden im Vergleich zu nicht studierenden Gleichaltrigen.
Die Verbesserung kognitiver Fähigkeiten, die die Studierfähigkeit maßgeblich beeinflussen, wie Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit scheint
ein vordergründiges Motiv der nichttherapeutischen Einnahme darzustellen.
Als erwähnenswert erweist sich darüber hinaus die systematische Literaturanalyse von Wilens et al. (2008) mit dem Ziel der Erkundung des Ausmaßes und der Rahmenbedingungen des Stimulanzienmissbrauches bei
Personen mit und ohne eine diagnostizierte ADHS. Die Autoren konnten
belegen, dass Personen mit und ohne eine diagnostizierte ADHS Stimulanzien missbrauchen. Hier ergaben sich interessanterweise Hinweise auf das
Vorliegen ADHS-spezifischer Symptome bei den stimulanzienmissbrauchenden Personen ohne eine vorliegende ADHS-Diagnose, was als eine Art
Selbstmedikation einer eventuell bestehenden latenten Störung gedeutet
werden kann. Die genannten Motive für eine nicht medizinisch verschriebene Stimulanzieneinnahme umfassen eine bessere Konzentrationsfähigkeit und damit einhergehende verbesserte Lernmöglichkeiten, die Steigerung der Aufmerksamkeit, ein „High-Werden“ sowie der Konsum im Rahmen eines Experimentierverhaltens.
Eine sorgfältige Aufklärung der mit Stimulanzien behandelten Patienten
erscheint ebenso notwendig wie eine genaue Beobachtung der Hochrisikogruppen für den Gebrauch nicht medizinisch induzierter Stimulanzien.
5. Ausblick
Trotz des weithin gesicherten Nutzens einer Stimulanzientherapie im
Rahmen einer multimodalen ADHS-Therapie ergeben sich Hinweise hinsichtlich des Missbrauchs dieser Medikamente bei Personen mit einer vorliegenden oder ohne eine diagnostizierte ADHS. Die verpflichtende Aufbewahrung der BtMG-Rezepte für den einzelnen Patienten als gute und sichere Kontrollmöglichkeit des bestimmungsgemäßen Einnahmeverhaltens
ist als alleinige Maßnahme als unzureichend zu bewerten.
Der Missbrauch verschreibungspflichtiger Stimulanzien scheint vordergründig aus Motiven der Leistungssteigerung und nachrangig aufgrund der
euphorisierenden Effekte zu erfolgen. Auf der Grundlage ausgewählter
empirischer Studien wurden am Beispiel methylphenidathaltiger Arzneimittel die fließenden Grenzen zwischen medizinischem Gebrauch und
Missbrauch sichtbar.
Die vorgestellten Befunde sind über die wissenschaftliche und klinische
Bedeutung hinaus für praktisch arbeitende Pädagogen und Trainer hinsichtlich einer Sensibilisierung im Bereich der nichtbestimmungsgemäßen Anwendung verschreibungspflichtiger Medikamente von besonderer Bedeutung. Der Entwicklung effektiver Präventionsprogramme gegen die Ausbildung unterschiedlicher Missbrauchsformen verschreibungspflichtiger Medikamente kommt am Beispiel der Psychostimulanzien vor diesem Hintergrund eine tragende Rolle zu.
Das verbindende Element zu dem eingangs erwähnten „Fall Mutu“ liegt in
der Zuordnung der Substanzen Sibutramin und Methylphenidat zur Gruppe S6 Stimulanzien der im Wettkampf verbotenen Wirkstoffe und Methoden. Die Angaben Mutus, der zwar die Einnahme eines Appetitzüglers eingestanden hat, jedoch nicht gewusst haben will, dass der Wirkstoff Sibutramin auf der Liste der verbotenen Substanzen und Methoden zu finden
ist, erscheinen unter Berücksichtigung der relativen Neuaufnahme dieser
Substanz sowie der Verfügbarkeit der mit diesem Wirkstoff versetzten
und nicht deklarierten Mittel denkbar. Unter Berücksichtigung seiner Vorgeschichte im Hinblick auf den Kokain-Gebrauch erweist sich Mutus Version insgesamt als wenig wahrscheinlich.
Glossar wichtiger Fachbegriffe
Methylphenidat: Amphetaminderivat; Wirkstoff, der u. a. in der Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung eingesetzt wird;
Non-Compliance: Nichtbeachtung der ärztlichen Einnahmeanweisungen;
Parenteral: unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts;
Prävalenzrate: Häufigkeit des Vorkommens einer bestehenden Krankheit
in einer definierten Population;
Psychotrop (auch psychoaktiv): die Psyche beeinflussend;
Retardpräparat: Arzneimittel mit zweistufiger, mehrstufiger oder kontinuierlicher Wirkstofffreisetzung;
Sympathomimetikum: Stoff, der die Wirkungen des sympathischen Nervensystems imitiert.