D arm E nddarm B eckenboden Aufklärungsbogen Klinikum Dachau

Klinikum Dachau
Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (Chefarzt Prof. Dr. H.-G. Rau) Coloproktologie
D a r m
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E n d d a r m
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B e c k e n b o d e n
Dr. med. Bernhard Hofer, Viszeralchirurg, Proktologe
Aufklärungsbogen
Stapler-gestützte Operation von anorektalen Prolapserkrankungen
Hämorrhoidalprolaps, innerer Mucosaprolaps, innerer Rektumprolaps, Rektozele
Anopexie und STARR („stapled transanal rectum resection”) - Operation nach Longo
Definition und Symptome: Unter einem Prolaps versteht man grundsätzlich den Vorfall von Gewebe aus natürlichen
Körperöffnungen. Am Enddarm unterscheidet man den leicht erkennbaren äußeren Prolaps (Hämorrhoiden,
Analschleimhaut, Darmwand) vom inneren Prolaps, bei dem Anteile der Darmwand tiefertreten und sich in den
Analkanal einstülpen (Intussuszeption), ohne ganz nach außen vorzufallen.
Entstehung: Ursächlich wird eine Schwäche der Darmwand (Muskelschicht, Kollagen) sowie der Aufhängung im
umgebenden Gewebe angenommen. Bei dem Versuch der Darmentleerung durch Pressen wölben sich Anteile der
ausgedünnten Darmwand gegenüber Nachbarorganen, z..B. der Scheide (Rektozele) oder nach unten (Intussuszeption,
Prolaps) vor, der aufgebaute Druck kann nicht mehr zur Entleerung beitragen. Begünstigend wirken Belastungen des
Beckenbodens bei Geburten und starkem Pressen bei der Stuhlentleerung.
Hämorrhoidal-/Analprolaps:
Die
normalerweise
fixierte
Analschleimhaut sowie Hämorrhoidalplexus (Schwellkörper)
werden beweglich und treten tiefer. Im Stadium I ist der Vorfall nur
bei der Spiegelung (Proktoskopie) zu sehen, bei einem spontan
reponiblen Prolaps spricht man von Stadium II des
Hämorrhoidalleidens. Im Stadium III muß das vorgefallene Gewebe
manuell zurückgeschoben werden, im Stadium IV ist dies nicht
möglich. Typisch für den Analprolaps ist die radiäre Fältelung.
Häufige Symptome sind Probleme bei der Reinigung, Juckreiz,
Bluten, Stuhlschmieren und in fortgeschrittenen Stadien auch
Inkontinenz (Stuhlhalteschwäche). Der Analprolaps kann das äußere
Zeichen eines inneren Enddarmvorfalls sein („Spitze des Eisbergs“).
Innerer Rektumprolaps: Wenn sich nur Schleimhaut einstülpt, spricht man vom Mucosaprolaps, bei einer Vorwölbung
aller Wandschichten von der Intussuszeption. Dieser von außen nicht sichtbare Vorfall führt zu Druckgefühl im
Enddarm oder Stuhldrang sowie einer mechanischen Behinderung der Enddarmentleerung mit der Folge des Gefühls
der unvollständigen Entleerung („obstruierte Defäkation“). Das vorgefallene Gewebe behindert die
Schließmuskelfunktion. Die mechanische Reizung läßt die Schleimhaut geschwürartig vernarben, ein Ulcus simplex recti
entsteht. Viele Patienten benötigen viel Zeit für die Stuhlentleerung („Toilettensitzungen“) und müssen sich mit
Abführmitteln, Einläufen oder manueller Ausräumung behelfen („Digitieren“).
Äußerer Rektumprolaps: Unterschiedlich lange Anteile des Enddarms treten nach außen, leicht erkennbar an der
zirkulären Fältelung der Schleimhaut. Die Schleimhaut wird geschädigt, es kommt zu Blut- und Schleimabsonderung,
eine Stuhl- und Windkontrolle ist meist nicht mehr möglich, obwohl der eigentliche Schließmuskel intakt ist.
Diagnostik:
Die sorgfältige Anamnese (Befragung des Patienten), ggf. ergänzt durch standardisierte Erhebungsbögen (ODS-Score)
sowie die proktologische Basisuntersuchung mit Austastung und Prokto-Rektoskopie (Enddarmspiegelung) erlauben
meist die Diagnosestellung. Zur Operationsplanung und Nachweis bzw. Ausschluß von Begleitveränderungen im
Bereich von Harnblase und gynäkologischen Bereich ist eine Defäkographie oder dynamische MRT-Untersuchung des
Beckens oft notwendig.
Gibt es Alternativen zur Operation? Zunächst sind konservative Maßnahmen zu empfehlen:
•
Stuhlregulierung durch faser- und ballaststoffreiche Kost (Zugabe von Weizenkleie oder Flohsamenschalen,
z.B. Mucofalk®) und eine ausreichende Trinkmenge. Bei sehr hartem Stuhl können Lactulose (z.B. Bifiteral®)
oder Macrogol (Laxofalk®, Movicol®) oder die regelmäßige Verwendung von Einläufen (Irrigation) helfen.
Patienteninformation Prolapsoperationen. Letzte Änderung 30.12.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
Klinikum Dachau ƒ Abteilung für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie ƒ Krankenhausstr. 15 ƒ 85204 Dachau
•
•
Vermeiden von starkem Pressen
Biofeedback und Elektrostimulation: Häufig sind sowohl die Wahrnehmung („Ich spüre den Stuhldrang zu
spät“) als auch die Muskelfunktion des Schließmuskels („Ich kann den Stuhl nicht halten“) gestört. Mithilfe
eines Geräts, welches die Anspannung des Schließmuskels anzeigt, kann der Patient wieder lernen, seinen
Schließmuskel zu gebrauchen und ihn trainieren. Unterstützt werden kann dies durch kombinierte Geräte, die
zugleich den Schließmuskel mit Reizströmen zur Kontraktion anregen.
Operationsmethoden:
•
•
•
•
•
Konventionelle
Hämorrhoidenoperation:
Das
prolabierte
Hämorrhoidengewebe wird entfernt, je nach Methode die Schleimhaut
wieder vernäht oder auch offen gelassen.
Abdominelle Rektopexie: Über einen Bauchschnitt oder eine
Bauchspiegelung wird der Mastdarm ausgelöst, gestrafft und durch
Nähte befestigt. Der Mastdarmprolaps läßt sich durch diese Operation
meist dauerhaft beseitigen, die Darmentleerung kann sich allerdings
verschlechtern.
Transanale Entfernung (Altemeier-Operation) oder Raffung (DelormeOperation) des Rektumprolaps: Beim äußeren Rektumprolaps können
diese Eingriffe eine Bauchoperation vermeiden, wenn ein hohes,
allgemeines Operationsrisiko besteht oder große Bedenken bezüglich
der Schädigung von Nerven des Urogenitaltrakts bestehen.
Stapler-Anopexie
nach
Longo:
Der
Schleimhautoder
Hämorrhoidenvorfall wird zurück in den Analkanal geführt, durch ein
Klammernahtgerät wird überschüssige Schleimhaut entfernt Innerer Rektumprolaps und Rektozele
(Mucosaresektion) und die Hämorrhoiden werden an normaler
Position fixiert. Äußere Operationswunden entstehen nur, wenn gleichzeitig Falten der äußeren Haut
(Marisken) entfernt werden sollen.
STARR (Stapled TransAnal Rectum Resection)-Operation:
In ausgewählten Fällen können Rektocele und innerer Vorfall durch
eine neu entwickelte Operation über den After beseitigt werden, die
wir in Ihrem Fall für geeignet halten. Dabei wird der sich vorwölbende
bzw. einstülpende Anteil der Darmwand mit mehreren
Klammernahtgeräten abgetrennt und zugleich die Darmenden wieder
vereinigt (Vollwandresektion). Äußere Operationswunden entstehen
nicht. Die Entleerungsstörung sowie Begleitsymptome des Vorfalls wie
Druckgefühl im Enddarm und ein feuchter After lassen sich durch
diesen Eingriff häufig gut korrigieren. Die Schließmuskelfunktion kann
sich durch den Eingriff verbessern, insbesondere wenn die Ursache der
Kontinenzstörung vor allem in der Einstülpung des Darms liegt. Sind
der Schließmuskel oder die entsprechenden Nerven erheblich
geschädigt, bessert sich die Stuhlhaltefunktion nicht und kann sich sogar
verschlechtern. In diesen Fällen kann dann die zusätzliche Therapie mit
Beckenbodengymnastik, Biofeedback, Schließmuskelstimulation oder – Nach Korrektur durch STARR
rekonstruktion zu einer Verbesserung beitragen.
Nachbehandlung:
In der Regel werden Sie nach 2 - 5 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen und dürfen zu diesem Zeitpunkt wieder
normale Kost zu sich nehmen. Pressen beim Stuhlgang ist zu vermeiden, ggf. durch Einnahme geeigneter Abführmittel.
Manipulationen am Enddarm sollten zur Vermeidung einer Verletzung der Darmnaht für 4 Wochen unterbleiben.
Vereinbarte Nachuntersuchungstermine sollten Sie unbedingt wahrnehmen. Ist eine Nachbehandlung, z.B. mit
Beckenbodengymnastik oder Biofeedback vorgesehen, wird diese gesondert erläutert. Die Klinik nimmt an einer
externen Qualitätssicherung (europäisches STARR-Register) teil. Dafür werden die operationsbezogenen Daten und
Befunde der Nachuntersuchung anonymisiert einer Auswertung zugeführt. Wenn Sie damit nicht einverstanden sind,
teilen Sie uns dies bitte mit.
Risiken:
Erfolglosigkeit der Operation, Rezidiv: Trotz erfolgreicher Korrektur der anatomischen Veränderungen können die
funktionellen Beschwerden unverändert bleiben oder sich weiter verschlechtern. Von den bisherigen Erfahrungen
Patienteninformation Prolapsoperationen. Letzte Änderung 30.12.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
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rechnet man mit einer Verbesserung bei etwa 75 % der Patienten. Ungünstig auf die Erfolgsaussichten wirken sich
begleitende Erkrankungen des Nervensystems und der Psyche aus. Das Wiederauftreten der Symptome kann mit
keinem Operationsverfahren mit Sicherheit verhindert werden.
Drang-Syndrom, Inkontinenz, Schmerzen, Druckgefühl: Die Darmwand ist wenig schmerzempfindlich, dennoch können
für Tage bis Wochen Schmerzen und Mißempfindungen vorkommen. Ein vermehrter oder häufigerer Stuhldrang ist
möglich, auch ohne entsprechende Füllung des Enddarms. Die Vorwarnzeit kann zu kurz sein, um eine Toilette zu
erreichen, Stuhlverlust ist möglich. Weiterhin können krampfartige Anspannungen des Schließmuskels auftreten. Dieses
Symptomenbild bildet sich in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen von selbst zurück, ein Fortbestehen über
Monate ist nach den bisherigen Erfahrungen sehr selten. Wenn schon vor der Operation häufige Durchfälle oder
Inkontinenzerscheinungen vorkommen, muß nach der Operation mit verstärkten, derartigen Beschwerden gerechnet
werden.
Verletzung der Scheidenwand (rektovaginale Fistel): Diese Komplikation ist sehr selten, aber bedingt aufwendige
Folgeoperationen zur Sanierung, auch mit vorübergehendem künstlichen Darmausgang und plastischer Rekonstruktion
mit Muskellappen.
Verletzung des Darms, Störungen der Heilung der Klammernähte: Bei jeder Operation im Bereich des Enddarms kann
es trotz aller Sorgfalt zu Verletzungen kommen, Darmnähte können aufgehen. Zur Kontrolle der dadurch bedingten
Infektion sind Antibiotika und weitere Eingriffe nötig. Sehr selten entwickelt sich die Situation so schwerwiegend, daß
vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt werden muß.
Blutung, Nachblutung: Wie bei jeder Operation kann es zu Blutungen und Nachblutungen, selten auch in zeitlichem
Abstand zum Tag des Eingriffs kommen. Meist hören die Blutungen selbst auf, gelegentlich kann ein kleiner Eingriff zur
Blutstillung nötig werden. Eine Blutübertragung ist nur in extremen Ausnahmefällen nötig, eine Eigenblutspende ist
daher nicht anzuraten.
Narbenbildung: Im Bereich der Klammernähte kann eine Neigung zu überschießender Narbenbildung zu einer
Einengung des Analkanals führen. Kleine Hauteinrisse können selten zu chronischen Wunden (Analfissur, Fistel)
werden.
Thrombose und Embolie: Die Immobilisation sowie Stoffwechselvorgänge begünstigen im Umfeld von Operationen die
Bildung von Blutgerinnseln in den Venen, die zum Blutstau im Bein und zur lebensbedrohlichen Lungenembolie führen
können. Das Risiko ist erhöht bei genetischer Belastung, vorbestehenden Venenleiden und Rauchern. Zur Vorbeugung
werden Ihnen Heparinspritzen verabreicht und die Beine mit Kompressionsstrümpfen versorgt.
Lagerungsschäden: Während der Operation werden sie auf weichen Gel-Kissen schonend gelagert. Bei langer
Eingriffsdauer kann es sehr selten dennoch zu einer Beeinträchtigung von Nerven mit Taubheitsgefühlen und
Lähmungen kommen, meist vorübergehend mit Rückbildung innerhalb einiger Tage.
Hautschäden und Nervenirritationen: Der zur Blutstillung eingesetzte, elektrische Strom kann sehr selten zu
verbrennungsähnlichen Hautschäden und Nervenirritationen führen. Sensible Nerven können durch den Prolaps oder
auch die Operation geschädigt werden, Anteile der Haut des Damms können sich vorübergehend oder dauerhaft taub
anfühlen, die Vorwarnzeit bei Stuhlgang kann vermindert sein.
Allergien und Unverträglichkeiten: Wenn eine bekannte Unverträglichkeit oder Allergie vorliegt, müssen Sie dies dem
behandelnden Arzt unbedingt mitteilen. Stellen Sie alle Ihnen wichtigen Fragen zur medikamentösen Therapie, weisen
Sie ihn auf Symptome möglicher Nebenwirkungen umgehend hin.
Unbekannte Komplikationen, Risiken und unerwünschte Wirkungen können wie bei jeder neuen Methode, die sich in
der klinischen Erprobung befindet, insbesondere aufgrund relativ kleiner Fallzahlen und fehlender Langzeitergebnisse,
nicht ausgeschlossen werden.
Therapieablauf: Nach der Untersuchung wird das Operationsverfahren festgelegt und mit Ihnen besprochen. Stellen
Sie in diesem Gespräch bitte alle Sie interessierenden Fragen, auch alternative Behandlungsmöglichkeiten betreffend.
Bei geplanten Eingriffen ist daran zu denken, daß Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Acetylsalicylsäure, z.B. ASS,
Clopidogrel, z.B. Plavix©, Iscover©, Phenprocoumon, z. B. Marcumar©) zu Nachblutungen führen können, manche
Antidiabetika (Metformin, z.B. Glucophage©) bei Narkosen zu Risiken beitragen. Diese Medikamente sollten daher,
sofern aus internistischer Sicht vertretbar, vor einer geplanten Operation abgesetzt werden.
Die Operation wird routinemäßig in Steinschnittlage („gynäkologischer Stuhl“) und Vollnarkose durchgeführt. Auf Ihren
Wunsch oder bei Begleiterkrankungen kann auch eine Behandlung in regionaler Betäubung erfolgen oder eine
Seitenlagerung ausreichen. Die Dauer des stationären Aufenthalts hängt vom Umfang der Operation, medizinischen
Risikofaktoren und Ihrer persönlichen Lebenssituation ab. Nach einer und 5 Wochen sind routinemäßige
Kontrolluntersuchungen vorgesehen..
Für eine individuelle Beratung wenden Sie sich telefonisch (Tel. 08131-76-547) oder per e-mail
([email protected]) an uns oder besuchen Sie uns im Internet: www.darmsprechstunde.de
Geprüftes Mitglied im Berufsverband der Coloproktologen Deutschlands (BCD)
Patienteninformation Prolapsoperationen. Letzte Änderung 30.12.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
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Score nach Pfeifer und Wexner zur Messung des Schweregrads der Entleerungsstörung
Wie häufig haben Sie Stuhlgang?
1 -2 x alle 1 – 2 Tage
2 x pro Woche
1 x pro Woche
seltener als 1 x pro Woche
seltener als 1 x pro Monat
0
1
2
3
4
Wie oft ist die Stuhlentleerung schwierig und/oder schmerzhaft?
Nie
Selten
Gelegentlich
Meistens
Immer
0
1
2
3
4
Wie häufig haben Sie das Gefühl der unvollständigen Entleerung?
Nie
Selten
Gelegentlich
Meistens
Immer
0
1
2
3
4
Wie häufig haben Sie Bauchschmerzen?
Nie
Selten
Gelegentlich
Meistens
Immer
0
1
2
3
4
Wieviele Minuten verbringen Sie pro Entleerungsversuch auf der Toilette?
<5
5 -10
10 - 20
20 - 30
> 30
0
1
2
3
4
Unterstützende Maßnahmen
Keine
Abführmittel
Einlauf oder manuelle Entleerung
0
1
2
Wie häufig sind erfolglose Versuche der Darmentleerung?
Nie
1-3
3-6
6-9
>9
0
1
2
3
4
Wie lange leiden Sie schon an Verstopfung (Jahre)?
0
1–5
5 – 10
10 – 20
> 20
0
1
2
3
4
Summe
(0 – 30)
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Einwilligungserklärung zur Stapler-gestützten, anorektalen Prolapsoperation:
Patientenetikett
Im Aufklärungsgespräch wurde ich über die geplante Operation sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten
ausführlich informiert. Risiken der geplanten Massnahme sowie allgemeine und eingrifftypische Komplikationen wurden
besprochen. Mir ist bekannt, dass die Notwendigkeit des Eingriffs sich aufgrund der gutartigen Natur der Erkrankung in
erster Linie aus meinen Beschwerden ergibt, die Operation aber auch seltene Spätkomplikationen der Erkrankung
verhindern soll.
Bei Ihnen wurden folgende Veränderungen diagnostiziert:
Innerer Rektumprolaps
Äußerer Rektumprolaps
Hämorrhoidenvorfall
Rektozele
Sie haben folgende Beschwerden:
Stuhlverstopfung seit _________
Extremes Pressen beim Stuhlgang
Unvollständige Darmentleerung
Schmerzen oder Druckgefühl im Mastdarm
Unfreiwilliger Verlust von
festem Stuhl,
flüssigem Stuhl,
Erfolglose konservative Therapie mit Ballaststoffen
Regelmäßiger Bedarf an Abführmitteln oder Einläufen
Gasen
Ich hatte Gelegenheit, alle mir wichtig erscheinenden Fragen zu stellen. Ich habe keine weiteren Fragen und fühle mich
ausreichend aufgeklärt. Nach hinreichender Bedenkzeit willige ich hiermit in die geplante Behandlung ein.
Stapler-Anopexie nach Longo
STARR-Operation mit 2 zirkulären Klammernahtgeräten (Enddarm-Vollwand-Resektion)
Zirkuläre Enddarm-Vollwand-Resektion mit Klammernahtgerät (Contour-Transstar)
Nebeneingriff:
Sollte eine Erweiterung oder Abwandlung des ursprünglich geplanten Eingriffs erforderlich erscheinen
willige ich ein in ein „Vorgehen nach Befund“
wünsche ich eine erneute Besprechung und einen zweiten Eingriff
Die zeitliche Dringlichkeit wurde mit mir besprochen: Die Behandlung ist nicht dringlich, d.h. kann geplant erfolgen.
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Ort/Datum/Uhrzeit/Dauer des Gesprächs
____________________________________________
Unterschrift des Patienten/der Patientin/der Eltern
____________________________________________
Unterschrift des aufklärenden Arztes
Starke Schmerzen, Blutungen, Kreislaufreaktionen oder Fieber sowie Stuhl- und Harnverhalt nach der Operation treten
normalerweise nicht auf und erfordern die unverzügliche Wiedervorstellung in der Klinik. Allgemein ist es bei
Problemen nach der Operation ratsam, einen mit dem Operationsverfahren vertrauten Arzt des Klinikums Dachau
hinzuzuziehen. Dieser kann im Zweifel den Operateur telefonisch konsultieren.
Patienteninformation Prolapsoperationen. Letzte Änderung 30.12.2008. © Dr. med. Bernhard Hofer
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