Gerüstet gegen Plagegeister - Alltägliche und exotische Parasiten
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Gerüstet gegen Plagegeister Alltägliche und exotische Parasiten Bernhard R. Beck Facharzt Tropen- und Reisemedizin Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISMPZ, Universität Zürich Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel V 11.09.14 Inhalt • Zoologisches Repetitorium – • • • • • Insekten als Ektoparasiten: Spinnentiere und Insekten Von der Hautreaktion zur Diagnose • Der Juckreiz • Milben Zecken: Prävention, Zeckenentfernung, Repellenzien, von • Zecken übertragene Erkrankungen • Bettwanzen, Läuse, Flöhe Lokale und systemische Reaktionen auf Insektenstiche Darmparasiten: Amöben, «Lamblien», intestinale Helminthen Andere (seltenere) Parasiten Antiparasitenbehandlung Spinnentiere und Insekten Gliederfüsser (Arthropoda) Tracheentiere (Tracheata) • • Tausendfüsser Sechsfüsser Kieferklauenträger (Chelicerata) • • • Skorpione Webspinnen Milben Spinnentiere und Insekten Heute keine Gliederfüsser (Arthropoda) Tracheentiere (Tracheata) • • Tausendfüsser Sechsfüsser Gifttiere Kieferklauenträger (Chelicerata) • • • Skorpione Webspinnen Milben Gliederfüsser (Arthropoda) Spinnentiere Tracheentiere 1000- Krebs Füssler tiere (Arachnida) Milben 6-Füssler (Acari) Zecken Insekten (Insecta) Springschwänze (Ellipura) Sarcopti Trombidi (Meta- -formes -formes stigmata ) Fluginsekten (Pterygota) Flöhe (Siphonapt era) Schnabelk erfe (Hemiptera ) Tierläuse (Phthirapte ra) Zweiflügler (Diptera) Hautflügler (Hymenopt era) Schmetterlinge (Lepidopter a) Käfer (Coleopter a) Felsenspringer Fischchen (Archaeognatha) (Zygentoma) Ektoparasiten (Hautschmarotzer) • Häufig Arthropoden, aber auch Egel • (Gegensatz: Endoparasiten wie z.B. Malaria) Häufig auf der Aussenhülle (Haut) anzutreffen, gelegentlich auf Schleimhaut Krankheiten durch Arthropoden Insekten Gliederfüsser Läuse (Filz-, Kleider-) Flöhe Wanzen Fliegen/Mücken Krankheit(en) Typhus (Fleckfieber), Rückfallfieber, Wolhynisches Fieber Pest, Typhus (Fleckfieber), Tungiasis juckende Papeln Malaria, Gelbfieber, Denguefieber, Onchozerkose, Schlafkrankheit, Leishmaniose, Myiase … Bienen / Wespen örtliche Reaktionen, Anaphylaxie / Ameisen Spinnentiere Andere Raubwanzen Spinnen Skorpione Zecken Milben Chagas Erkrankung, papulovesikuläre Reaktionen Nekrotischer Arachnoidismus, Paralysen Gewebeschaden, Neurotoxische und kardiovaskuläre Reaktionen Lyme-Borreliose, Zeckenbissfieber, FSME, Paralyse… Hypersensitivitätsreaktionen, Buschfleckfieber Hundert- / örtlicher Gewebeschaden Tausend-Füsser Papulöse Urtikaria • • • Häufige Erscheinung nach Insektenstichen (v.a. durch Flöhe, Mücken, Fliegen und Wanzen) DD: Kontaktallergie, polymorphe Lichtdermatose, Prurigo simplex, Medikamenten-Reaktion, Parasitenwahn… Therapie: Identifikation Verursacher, topische Steroide (Dermovate®), Antihistaminikum (Oberflächenanästhetikum wie Solarcain) Zecken – Lebenszyklus Ixodes sp. Zecken Irrtümer 1 sind mit Flöhe und Läusen verwandt ☹ Zecken sind 8-Füssen, gehören zu den Milben, keine Insekten, aber Gliederfüsser (Arthropoden) lassen sich von Bäumen fallen ☹ Zecken klettern nicht über 1,5 Meter ! Wirt (¿Opfer?) wird erkannt …. • am Schatten • an der Körpertemperatur Haller‘sches Organ • am Geruch (CO2, Ammoniak, Buttersäure) • an Vibrationen durch Bewegung Was macht die Zecken zeckig ? • Alle 3 Stadien (Schildzecken) benötigen nur je eine Blutmahlzeit • Sie leben jahrelang (2-5 Jahre) • Sie können lange Zeit fasten • Sie ‚lauern‘ und attackieren unbemerkt • Sie können sich auf ein 200-faches ihres Volumens vollsaugen • Sie übertragen verschiedene Erreger Zecken Irrtümer 2 sind nur Weibchen ☹ Es gibt Zeckenmännchen, sterben nach Begattung. Aber Möglichkeit zur Parthenogenese besteht. Ixodes ricinus-Familie Zecken Irrtümer 3 haben keine Feinde ☹ Klima (Kälte, Trockenheit) ☹ Bakterien (Bacillus thuringiensis, Proteus spp.) ☹ Pilze (Metarrhizium anisopliae, Verticillium spp., Beauveria bassiana) ☹ Nematoden (Entomopathogenic nematodes [EPN]: Heterorhabditidae , Steinernematidae) ☹ Wespen (Ixodiphagus hookeri) ☹ Zeckenfresser: Ameisen, Käfer, Vogelarten (Hühner, Madenhacker), Sumpfschildkröten Biological control of ticks, Parasitology 2004 „Reisende Zecken“ Transport über Tiere («Taxifahren») – z.B., Rhipicephalus sanguineus aus dem Mittelmeerraum nach Zentraleuropa (>12‘000 Hunde/J) Klimawandel – Ausbreitung gegen Norden: Ixodes sp. (Schweden), Dermacentor reticulatus (Deutschland) – Auftreten von Zecken über 1000 Metern – Vermehrte Aktivität während kühlen Jahreszeiten Klimafaktoren wichtig, Feuchtigkeit entscheidend > 50 Erreger+ durch Zecken übertragen Viren Bakterien häufig FSME Virus Borrelia burgdorferi s.s. B. afzelii, B. garinii u.a. Rickettsia conorii, R. africae Rickettsia rickettsii Rickettsia australis, R. sibirica (Rickettsia felis) selten Bhanjavirus Colorado tick virus Eyach virus Langat virus Louping ill virus Krim-Kongo-HF* virus Kyasanur-forest virus Omsk-HF* virus Powassan virus Thogotovirus & 20 andere Viren Anaplasma phagocytophilum Bartonella henselae Borrelia recurrentis B. duttoni & other Coxiella burnetii Ehrlichia spp. Francisella tularensis Rickettsia helvetica Rickettsia slovaca & andere Rickettsia spp. Candidatus Neoehrlichia mikurensis oder nur von regionaler oder lokaler Bedeutung * HF= hämorrhagische Fieber Protozoen + Babesia spp. Humanpathogene FSME-Gebiete mit Impfempfehlung (ehemals Endemiegebiete) 2014 http://map.geo.admin.ch/ accessed 29.8.2014 Frühsommermeningoenzefalitis-Gürtel TBE (tick borne encephalitis) - Belt Ixodes ricinus Überlappung Ixodes persulcatus Russian Spring Summer E. (RSSE) Central European E. (CEE) 3 Subtypen: Europäische, CEE Sibirische & Fernöstliche FSME and RSSE FSME: Klinische Zeichen FSME Meningoenzefalitis • Inkubation 7-14 Tage (4-28 T.) • Biphasischer Verlauf (ca. 75%) – Unspezifische grippige Phase FSME Myelitis – Asymptomatisches Intervall: 5-8 Tage – Neurologische Symptome 50% Meningitis 40% Meningoenzefalitis 10% Meningoenzefalomyelitis Kaiser et al., Brain 1999 Empfehlungen Impfung • Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in Gebieten mit FSME wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten, empfohlen (kassenpflichtig). • Eine Impfung erübrigt sich für Personen, welche kein Expositionsrisiko haben. Impfschema • • • Erstimpfung mit 3 Dosen 0, 1-3, 9-12 Monate (Encepur® N) resp. 5-12 Mo (FSME-Immun® cc). Bei Bedarf Schnellschema: – Encepur® N: 0, 7, 21 Tage, 12-18 Monate – FSME-Immun® cc: 0, 14 Tage, 5-12 Monate. Auffrischimpfungen alle 10 Jahre. Vgl. Fachinformationen Zusammenfassung FSME • Virale Infektion, Übertragung durch • • infizierte Zecken Kann zu schwerer Erkrankung führen mit teilweise bleibenden Nervenschäden Impfung generell für Aufenthalt in Übertragungsgebieten empfohlen Bemerkung: Es gibt keine Zeckenimpfung, nur FSME-Impfung Lyme – Borreliose • Borrelia burgdorferi – B. burgdorferi sensu stricto – B. garinii – B. afzelii • B. bissetti • B. valaisiana Lyme-Borreliose: endemische Gebiete* * Die wichtigste Zecken-übertragene Krankheit in der nördlichen Halbkugel Erythema migrans Prospektive Beobachtungs-Studie in Bayern (n=4‘500 FSME-Geimpfte) - Häufigkeit der Antikörper 11% - Erythema migrans/Jahr: 0.7% asymptomatische Serokonversion: 0,8% /Jahr - Häufiger bei B. burgdorferi sensu stricto Reimer et al., Zbl Bakt 1999 Steere A., NEJM 2001 > 5 cm Diagnose der Lyme-Borreliose • Primär klinische Diagnose • Labortests werden zur Bestätigung verwendet (ausser Frühstadium) – ELISA (IgG/IgM) = Screeningtest – Immunoblot = Bestätigungstest – PCR, (Kultur) – Andere Tests sind nicht validiert! Behandlung der Lyme Borreliose Stadium Klinik Behandlung Dauer Evidenz 1 Erythema migrans Doxycyclin 100 mg po BID Amoxicillin 500 mg po TDS Cefuroxim 500 mg po BID 2 (-3) Wo IB 2 Nervenmitbeteiligung Ceftriaxon 2g iv OD Penicillin G 3-4 MU iv 6x/d 10-14 d IB LCC Doxycyclin 100 mg po BID Amoxicillin 500 mg po TDS 3-4 Wo III ACA Doxycyclin 100 mg po BID Amoxicillin 500 mg po TDS Cefuroxim 500 mg po BID Ceftriaxon 2g iv OD > 4 Wo III Späte Neuroborreliose Ceftriaxon 2g iv OD Penicillin G 3-4 MU iv 6x/d Cefotaxim 2g iv TDS 2-4 Wo IV Post Lyme-Infektions-Syndrom Symptomatisch 3 IB J Am Acad Dermatol Vol 64, Nr 4, April 2011 Symptomatische Erkrankung nach Zeckenbiss Lyme-Krankheit Zecke beherbergt Erreger Asymptomatische Infektion Symptome, total 300 1000 Zeckenbisse Frühsommer-MeningoEnzefalitis 5-30% infiziert 10% 200 100 Symptome, schwer ~1% infiziert 1-10 Eryt. chron. migrans Müdigkeit 0.1-1 Arthritis Meningo-Enzefalitis 0.005-0.1 0.9-9 ”Grippe” 5-10% Meningo-Enzefalitis 1% Exitus Europa: 0 Meldungen CH 2005 >2000 0.00005-0.001 >200 Kinder bessere Prognose C.G., m., 36-jährig 17.-25.1.Aufenthalt in Südafrika 17. - 20.1. Krüger National Park 21.1.ungewöhnliche Müdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber bis 40°C, Frösteln 23.1. Nausea, einmaliges Erbrechen und leichter Durchfall «Eschar» DD: Arachnoidismus, kutaner Anthrax, Trypanosomiasis, Gangrän C.G., m, 36-jährig • 3 Hautschorfläsionen (eschars) an Thorax, Hüfte rechts und Gesicht • Lymphknotenvergrösserung • Schmerzhaft und vergrössert • Satelliten und Schorfläsionen • Kein Hautausschlag • Leichte Milzvergrösserung Afrikanisches Zeckenfieber • Rickettsia africae, eine ‘spotted fever group’ Rickettsia • Zoonose – Rinder-/Wildtier- Zecken – Überträger: Ambylomma-Zecken – Menschen: akzidentelle oder zufällige Wirte Afrikanisches Zeckenfieber: Therapie und Verlauf • 2x 100 mg Doxycyclin täglich bis 3 • • Tage nach Entfiebern* Meistens gutartiger Verlauf Selten Komplikationen und Todesfälle extrem selten *Empfohlene Länge der Therapie sehr variabel: Einmaldosis bis 14 Tage Eine asiatische Variante • • Patient kommt von ElefantenpflegeFerien in Nordthailand zurück Fieber + Hautausschlag Scrub typhus (O.tsutsugamushi) • Outdoor Aktivitäten • Milbenübertragen • Fieber • Lymphadenopathie • Hautbefunde Leptotrombidium – Eschar (90%) – Makulopapulöser Hautausschlag (50%) Lungenröntgen 66 j Mann Multiple retikuläre und fleckige Verschattungen in beiden Lungen Tsutsugamushi-Dreieck Nach Seung-Yong Seong, Microbes and Infection, 3, 2001, 11−21 Auch Zeckenstich Schweiz Med Forum 2009 Hasenpest = Tularämie • Erreger • Zoonose von Hasenartigen (Lagomorpha), Nagetieren Vorkommen auf Nordhalbkugel • Francisella tularensis – Nord- Osteuropa – Nordamerika – Russland, China, Japan Tularämie: Übertragung • • Arthropodenstiche (Zecken, Bremsen, Mücken) Direkte Infektion durch Kontakt mit infiziertem Tier (Jagd, Schlachten) • Orale Aufnahme durch Genuss von ungenügend gekochtem, infiziertem Fleisch oder kontaminierten Wasser • Einatmen durch infektiöse Staubpartikel (Grasmähen, Labor) Keine Übertragung: Mensch-Mensch Unangenehmes zum Erreger • Infektiöse Dosis klein (10 – 50 Erreger) • Lange Überlebenszeit im feuchten • • Boden/Wasser (bis Wochen) Inaktivierung durch langes Erhitzen (15 Minuten bei 70°) Keine Inaktivierung durch Gefrieren Tularämie: Krankheit • • Inkubationszeit: 3-5 Tage Krankheitsbild abhängig von Übertragung – Stich Hauttularämie – Oral Mundschwellung, Aphten, Durchfall, Übelkeit – Direkter Kontakt Augenentzündung – Aerosol Lungenentzündung Tularämie: Behandlung/Prävention • Antiinfektive Therapie • • Postexpositionell: Doxycyclin für 14 d Dekontamination – – – – Aminoglykosid (Streptomycin, Gentamycin) Doxycyclin Chloramphenicol Ciprofloxacin – Haut mit Seife, Desinfektionsmittel – Oberflächen mit Javelwasser (0.1%) Rickettsien und Tularämie Interessant?! Vergessen Sie das schnell wieder Statistisch gesehen keine Praxisrelevanz Verhinderung von Zeckenübertragenen Krankheiten • Expositionsprophylaxe – Meiden von Zecken-infestierten Gebieten – Kontakt mit Vegetation meiden – Schutzkleidung Pyrethroid-imprägnierte Kleider (Hosen, Socken, Schuhe etc.) – Repellenzien: Icaridin (DEET) • Zeckenkontrolle am Körper • Rasches Entfernen der Zecken • Impfung (FSME) besprechen Zeckenentfernung • ‚Zecken-Check‘ nach Exposition – Erleichtert durch helle Kleidung – Beim Duschen Körper absuchen • Rasche Zeckenentfernung: – FSME sofort, Borrelien 12-24 h nach Stich übertragen – Keine Manipulationen (kein Leim, Chemikalien, Zigaretten etc.) – Zangen, Zeckenkarte, Faden, ev. Fingernägel Take home messages • > 50 Infektionen durch Zecken übertragen Beim Menschen Nummer 2 der Arthropoden nach den Mücken als Vektoren • Grosse geographische Breite von Zecken und Erregern • Klinisches und epidemiologisches Wissen = Basis der Diagnose • Gute Therapien gegen Bakterien und Protozoen vorhanden Frühe Therapie verhindert Folgeschäden (Lyme-Borreliose) • Gute Präventionsmöglichkeiten Impfung gegen FSME; Insektizide, rasche Entfernung (‚Zeckencheck‘), Repellenzien gegen Zecken Gliederfüsser (Arthropoda) Spinnentiere (Arachnida) Insekten (Insecta) Milben (Acari) Sarcoptiformes Sactoptidae Grabmilben Krätzmilbe (Sarcoptes scabiei) Trombidiformes Laufmilben (Trombiculidae) Neotrombicula Zecken (Metastigmata) Prostigmata Haarbalgmilben (Demodocidae) Herbstgrasmilbe Haarbalg- oder (Neotrombucula autumnalis) Follikelmilbe (Demodex folliculorum) • Milben Nur 2 Milben bleiben in der Haut des Menschen: – Scabies (Sarcoptes scabiei) – Demodex (Follikelmilbe) • Milben And. Milben: – – – – Nahrungsmittelmilben (Käse, Fleisch..) Vogelmilben (z.B. Dermanyssus gallinae) Erntemilben Mausmilben (Allodermanyssus sanguineus, , Ornithonyssus bacoti – Hundemilben Cheyletiella yasguri – Katzenmilben Cheyletiella blakei Patient • Kommt wegen Juckreiz seit 1 Woche an beiden Armen und wenigen Läsionen um Knöchel Herbstgrasmilben Neotrombicula autumnalis • • • • • Auch Erntemilben, Heumilben, Pfirsichlaus Larven (0.5 mm) lösen Haut auf, saugen sich voll und lassen sich fallen Weitere Stadien ernähren sich von Insekten Läsionen erst nach Stunden, Dauer bis 14d Therapie: symptomatisch Skabies, Krätzmilbe • • • • • • Menschenmilbe Zirka 300 Mio Infizierte, v.a. Kinder Gilt als STI (15-20 Minuten Kontaktzeit) Nur bei starkem Befall auch über normale Berührung, Kleider oder Bettwäsche Meist diskreter Befall, «gepflegte Skabies» Juckreiz vor allem nachts Befallsmuster Falten (Interdigital, Axilla, Ellbogen, periumbilikal, perimammillär, Gesäss, Gürtellinie…) Handflächen und Fusssohlen bei Kindern typisch Noduläre Form Typische Läsion am Penis Diagnose • Dran denken! Auskratzen der Gänge Tape Test Dermatoskopische Ansicht Simple method of detecting Sarcoptes scabiei Intern Med 2006 Therapie Skabies Topisch • • • • • • • • • Permethrin 5%a (Infectoscab®) Crotamiton 10%a (Crotamitex®) Ivermectin 1%a Benzyl benzoate 10–25% a Lindane (gamma benzene hexachloride 1%)a Precipitated sulfur 2–10% in petrolatum b Monosulfiram 5–25%c Malathion 0.5%c Esdepallethrin 0.63%c a Systemisch • Ivermectin a (Mind. 2 Dosen à 200 µg/kg mit 1-2 Wochen Abstand) gute Evidenz; b limitierte Evidenz; c Meinungen/Konsens/Fallstudien Sonderform Skabies • • • • • Norwegische Skabies Meist Immunsupprimierte, vernachlässigte Personen Schuppige Haut mit Besiedlung von tausenden von Milben, wenig juckend Hochansteckend (z.B. auf Pflegepersonal in Heimen/Spitälern Therapie: systemisch mit Ivermectin Insekten als Ektoparasiten • • • • • Läuse Flöhe Wanzen Mücken Fliegen Erweitertes Skript Website: www.tropdoc.ch Ab heute zirka 23:23 abladbar Läuse • Kopflaus • Kleiderlaus • Filzlaus Gliederfüsser Läuse (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe (Siphonaptera) Schnabelkerfe Tierläuse (Hemiptera) (Phthiraptera) Zweiflügler (Diptera) Menschenläuse (Pediculidae) Menschenlaus (Pediculus humanus) Filzlaus (Pthirus pubis) Kopflaus (Pediculus humanus capitis) Kleiderlaus (Pediculus humanus humanus) Hautflügler Schmetterlinge (Hymenoptera) (Lepidoptera) Käfer (Coleoptera) • • • • Kopfläuse flügelloses, etwa 2.1 bis 3.3 mm grosses, abgeplattetes Insekt Saugt menschliches Blut Verlässt Haare nie Überlebt nur 24-55h vom Menschen getrennt täglich 6 bis 9 Eier in Form der ovalen 0.8mm langen Nisse Ein zunehmendes Problem ? The Lancet, Volume 198, Issue 5111, 13 August 1921, Pages 370-372 Inzidenz • Deutschland 2007 598 / 10 000 Kinder (5 – 6 jährig) / Jahr – ♀: 875 / 10 000 / Jahr – ♂: 319 / 10 000 / Jahr Migrationshintergrund kein Risikofaktor Gesundheitswesen 2008; 70(11): 667-673 Kopflauszyklus • Entwicklungszeit • • zirka im Ei 7-8 (bis 14!) Tage Nymphenstadien 9-12 Tage Adultes Leben 4 Wochen Therapy for Head Lice Based on Life Cycle, Resistance, and Safety Considerations; Pediatrics 2007 How long do louse eggs take to hatch? Med Vet Entomol 2014 • • • • • • Was bewirken Kopfläuse Hautschädigung, Ekzem (nicht bei allen) Bakterielle Superinfektionen Schlafstörungen Soziale Stigmatisierung, Schamgefühl Schul-Absenzen Therapiekosten Was können Kopfläuse nicht • Kopfläuse übertragen keine Krankheiten Diagnose • Auffinden einer lebenden Laus • Vorhandensein von lebensfähigem Ei (Nackenregion) Wo finden wir Kopfläuse • Eher auf Mädchenhaaren • Nicht auf Teppichen! – Schule mit 118 Klassenzimmern, 466 infizierte Schüler, keine Laus auf Teppich • Kopfkissen (Überzüge) mit (sehr) wenig Läusen – 4.2% /Nacht, 0.11% der Läuse (N=1845 L.) Australian & NZ J Pub Health: Vol 26, Issue 3, online: 25 SEP 2007 Int J of Dermatology : Vol 42, Issue 8, online: 30 JUL 2003 Einfachste Lösung Rasur aller Kopfhaare (allerdings auch Brauen) Physikalisches Entfernen • Heissluft (55°) – Austrocknen der Läuse und Eier – Thermischer Effekt • Keine Studien mit Vergleich zu anderen Methoden J. Med. Entomol. 48(1): 2011 PEDIATRICS 118 (5), 2006 www.antilaus.ch LouseBuster Behandeln oder Kämmen Teilnehmer (Versuch beendet) • • Bug Buster® Pedikulizid p-Wert 57% (32/56) 13% (13/70) <0.0001 Kamm-Model verbessert Pedikulizid schneidet schlecht ab weil – nur einmal verwendet (Empfehlung von Hersteller anno 2005) – Wässrige (nicht alkohol.) Lösung verwendet BMJ, doi:10.1136/bmj.38537.468623.E0 (published 5 August 2005) Medikamentöse Behandlung • Externa – «natürliche» Wirkstoffe – Insektizide (Pedikulizid/ovizid) • Interna – Ivermectin Behandlungsprinzip Peduculizid Ovizid Kämmen • • • • • • Wirksamkeit? Lavendelöl (Lavendulae angustifolia), seit langem bekannt für seine Eigenschaft, abstoßend auf die Insekten zu wirken (Repellent) Australisches Teebaumöl (Melaleuca alternifolia), das ebenfalls traditionell zu Insektenabwehr eingesetzt wird Geranienöl (Pelargonium graveolens), in der Aromatherapie gegen Läusebefall eingesetzt wird. Neem Öl aus Samen des Niembaumes (Azadirachta indica) wirkt auf Chitinproduktion. Als Insektizid eingesetzt, nicht viel Daten zur Lausbekämpfung Dexpanthenol ist ein lange bewährtes Produkt zur Pflege und Regeneration der Haut. Es hat juckreizlindernde, entzündungshemmende und wundheilungsfördernde Eigenschaften. Bisabolol schließlich kommt im ätherischen Öl der Kamille vor. Es ist ebenfalls entzündungshemmend und wundheilungsfördernd. Behandlungsprinzipen Methode Prinzip Stoffe Atmung Ölige Substanzen verstopfen Atemöffnungen Kokosöl, Anisextrakte Oberfläche Alkohole Lösen den Wachs der Aussenhülle und führen so zu Dehydrierung Myristat, Dimethicon / Cyclomethicon Ablösen Säure (Essig) löst die Nissen vom Haar Haushaltessig Ovicid Tötet Eier ab Malathion, Spinosyn A/D, (Dimethicon) Pediculicid Tötet Nymphen/Adulte ab Pyrethroide, Permethrin, Spinosyn A/D, Ivermectin, Malathion, (Lindane), Lavendel (?) / Teebaum (?) Spinosyn A/D (Spinosad) • Verbindung aus Bakterien gewonnen • Breit wirkendes Insektizid • Seit Jan 2011 in USA als Natroba® • zugelassen (Suspension in Benzylalkohol) zur topischen Therapie (> 4J.) Ziemlich teuer (ca. 260 US$!) Ivermectin • Antiinfektivum – Nematoden (Onchozerkose, andere Filariosen [lymphatische], Strongyloidose, Ancylostoma) – Skabies, Läuse • Nicht registriert in CH (Mectizan , Stromectol ) • Doppelte Dosis für Läuse empfohlen ® • (400 µg/kg Körpergewicht Tag 0,7) Abbau via CYP3A4 ® Ivermectin als Externum • Topisches Ivermectin ist ebenfalls • • wirksam 0.5% Lösung Einmalanwendung sogar ausreichend International Journal of Dermatology 2013 Ivermectin als Externum Lausfrei nach einer Applikation Ivermectin Lotion SKLICE® (Europa) Pariser DM et al. N Engl J Med 2012 International Journal of Dermatology 2013 Andere Substanzen • Carbaryl • IR3535 (EBAAP, Ethyl• • Butylacetylaminopropionat) Cetaphil cleanser Co-trimoxazole (trimethoprim/sulfamethoxazole) Head lice, Clinical Evidence 2010 Fehler in der Behandlung Falsches Timing, ungenügend gründliche Anwendung Lebwohl, Clark, Levitt; Pediatrics May 2007 Umgebungsbehandlung Mögliche Massnahmen • Gegenstände mit 60° waschen* • 24h in Tiefkühler • 3 Tage bis 2 Wochen weglegen (Beutel, nicht bewohnter geheizter Raum) Hauptsächlich bei erneutem Befall empfohlen keine Evidenz für Wirksamkeit *Läuse und Eier werden abgetötet durch Wärme (> 53.5°C, 5 Min.) • • • Prophylaxe Keine bewiesenen prophylaktischen Massnahmen (Endpunkt Übertragung) – ausser die Anwendung von Permethrin (Resistenz?) – 1,2-octanediol Spray 2x/Woche Shampoos (Weidenrinde, Lavendel etc.) nicht alle kontrolliert Sofortige Behandlung zur Übertragungsverhinderung Semmler M., Why is it crucial to test anti-lice repellents? Parasitol Res (2012) Burgess IA, Prevention of head louse infestation, BMJ Open 2014 Lauskrieg Methode Beschreibung Anwendung / Bemerkung Entfernen Mit feinem Kamm Aufwändiges Kämmen Hitze > 60° Waschen von Kleidern Kälte > 10° In Gefriertruhe legen Aushungern in Plastik-Beutel 14 d Nymphen/Adulte sterben nach 2 d Ersticken Verkleben Atemöffnungen Öligen Substanzen Auflösen Lösen Hülle und führen zum Austrocknen Dimethicon Ablösen Bindung der Nissen lösen Säure (z.B. Essig) Vergiften Kontaktgifte auftragen Malathion, Spinosyn, Permethrin, Ivermectin Medikament schlucken Ivermectin systemisch anwenden • • • • • Schlussfolgerungen (Fast alle) Behandlungen: Effektiv 50-90% wenn rigoros angewandt (3x bei Oberflächenmitteln) Immer mit einem Pedikulizid beginnen, dann erst kämmen; bei erneutem Lausbefund Neubeginn Ganze Familie/Gruppe behandeln Schulfrei bis «lausfrei» unnötig bei Einsatz von oviziden Mitteln (Malathion, Dimeticon) Effektivste und «einfachste» Behandlung: Ivermectin (aber nicht für Kleinkinder und nicht erhältlich in CH) Gliederfüsser Läuse (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe (Siphonaptera) Schnabelkerfe Tierläuse (Hemiptera) (Phthiraptera) Zweiflügler (Diptera) Menschenläuse (Pediculidae) Menschenlaus (Pediculus humanus) Filzlaus (Pthirus pubis) Kopflaus (Pediculus humanus capitis) Kleiderlaus (Pediculus humanus humanus) Hautflügler Schmetterlinge (Hymenoptera) (Lepidoptera) Käfer (Coleoptera) • Körperlaus (P. humanus corporis) Eher selten, epidemisch unter schlechten hygienischen Umständen (z.B. 30-jähriger Krieg, Napoleon’s Russlandfeldzug) – Übertragung von Rickettsia prowazekii (Läusefleckfieber – Typhus de Mayence) – Schützengrabenfieber (Bartonella quintana) – Rückfallfieber (Borrelia recurrentis) • Therapie durch Waschen, Kleiderwechsel Gliederfüsser Läuse (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe (Siphonaptera) Schnabelkerfe Tierläuse (Hemiptera) (Phthiraptera) Zweiflügler (Diptera) Menschenläuse (Pediculidae) Menschenlaus (Pediculus humanus) Filzlaus (Pthirus pubis) Kopflaus (Pediculus humanus capitis) Kleiderlaus (Pediculus humanus humanus) Hautflügler Schmetterlinge (Hymenoptera) (Lepidoptera) Käfer (Coleoptera) Filzläuse • Meist als STI auftretend • Nicht nur im Schamhaar, auch • Augenbrauen, Wimpern, Nackenhaare Behandlung wie Kopflaus Partner auch behandeln Menschenfloh Gliederfüsser (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe Schnabelkerfe Tierläuse Zweiflügler Hautflügler Schmetterlinge Käfer (Siphonaptera) (Hemiptera) (Phthiraptera) (Diptera) (Hymenoptera) (Lepidoptera) (Coleoptera) Pulicidae Menschenfloh (Pulex irritans) Tungidae Sandfloh (Tunga penetrans) Flohstiche Menschenfloh (Pulex irritans) • • Bis 6 mm lang Andere Floharten Katzenfloh [Ctenocephalides felis] und Hundefloh (C. canis) • • • Flöhe Schmerzhafte Stiche Flöhe eliminieren Patient symptomatisch behandeln (Topische Steroide, Antihistaminica) Andere Flöhe • Rattenfloh (Xenopsylla cheopis): – Pest (Yersinia pestis) – Fleckfieber (Rickettisa typhis) – And. Rickettsiosen (R.felis) • Sandfloh (später) Transmission of flea-borne zoonotic agents, Annu Rev Entomol. 2012 Hautreaktion Papeln Papulöse Urticaria Gliederfüsser Wanzen (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe Schnabelkerfe Tierläuse Zweiflügler Hautflügler Schmetterlinge Käfer (Siphonaptera) (Hemiptera) (Phthiraptera) (Diptera) (Hymenoptera) (Lepidoptera) (Coleoptera) Wanzen (Heteroptera) Plattwanzen Raubwanzen (Cimicidae) (Reduviidae) Bettwanze Triatoma (Cimex lectularius) infestans Wanzen • • • • • • • Äusserst agile Stecher Benötigen 4-8 Min Stechen in “Clustern” Sind kaum zu sehen Stiche topisch behandeln Wohnungen durch Fachperson behandeln lassen Übertragung Leishmania, Rickettsien, Hepatitis B(?) Die etwas andern Wanzen • Chagas Erkrankung (Amerikanische Trypanosomiasis) Chagas Fliegen / Bremsen • Stichreaktionen teilweise heftig • Überträger von Krankheiten • Selten Madenbefall (Myiase) Gliederfüsser Fliegen Bremsen (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe Schnabelkerfe Tierläuse Zweiflügler Hautflügler Schmetterlinge Käfer (Siphonaptera) (Hemiptera) (Phthiraptera) (Diptera) (Hymenoptera) (Lepidoptera) (Coleoptera) Mücken (Nematocera) Fliegen (Brachycera) Stechmücke Kriebelmücken Zungenfliegen Bremsen (Culicidae) (Simulidae) (Glossinidae) (Tabanidae) Anophelidae Aedini Culicinae Tsetsefliege (Glossina morsitans) Gemeine Viehbremse (Tabanus bromius) Pferdebremse (Tabanus sudeticus) Fliegen / Bremsen Myiasis TseTse Fliege Afrikanische Schlafkrankheit (Trypanosomiasis) Gliederfüsser (Stech-) Mücken (Arthropoda) Insekten Spinnentiere (Insecta) (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe Schnabelkerfe Tierläuse Zweiflügler Hautflügler Schmetterlinge Käfer (Siphonaptera) (Hemiptera) (Phthiraptera) (Diptera) (Hymenoptera) (Lepidoptera) (Coleoptera) Mücken Fliegen (Nematocera) (Brachycera) Kriebelmücken Stechmücke (Simulidae) (Culicidae) Anopheles gambiae Anophelidae Aedini Culex pipiens Culicinae Aedes aegypti Mücken • Mücken als Vektor – – – – – – Denguefieber Chikungunyafieber West-Nile-Fieber Japanische Enzephalitis Malaria Leishmaniasis Mücken • Mücken als Vektor • Mücken als Taxi – Myiasis Mückenstiche: wiederholt? • • • Patient aus Ferienurlaub in SriLanka wurde dort sehr häufig gestochen – Stiche juckend, vor allem an Beinen – Langsam abheilend nach Rückkehr Nach 10 Tagen erneut rötliche juckende Läsionen an Beinen Frage des Patienten: Was habe ich heimgebracht? Mückenstiche: wiederholt? • Durch Mückenspeichel wird toxisch• allergische Reaktion ausgelöst Dadurch (spontan) Entzündung ehemaliger Stichstellen «Echo-Reaktion» Auch Käfer können schmerzen Käfer Gliederfüsser (Arthropoda) Insekten (Insecta) Spinnentiere (Arachnida) Fluginsekten (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Flöhe Schnabelkerfe Tierläuse Zweiflügler Hautflügler Schmetterlinge (Siphonaptera) (Hemiptera) (Phthiraptera) (Diptera) (Hymenoptera) (Lepidoptera) Käfer (Coleoptera) Ölkäfer (Meloidae) Speckkäfer «Blasenkäfer» (Dermestidae) Lytta Anthrenus Spanische Fliege (Lytta vesicatoria) Teppichkäfer (Anthrenus scrophulariae) Blister Beetle (Blasenkäfer) • • Ölkäfer Hämolymphe enthält Reizstoffe – z.B. Cantharidin an Oberfläche ausgeschieden Aphrodisiakum Hoch (nephro-) toxisch Schmetterlinge Flöhe (Siphonaptera) Schnabelkerfe Gliederfüsser (Arthropoda) (Hemiptera) Tierläuse (Phthiraptera) Insekten Fluginsekten (Insecta) (Pterygota) Neuflügler (Neoptera) Zweiflügler (Diptera) Spinnentiere Hautflügler (Arachnida) (Hymenoptera) Schmetterlinge (Lepidoptera) Käfer (Coleoptera) Seltenes • • Raupenhaar-Kontakt (vor allem Eichenprozessionsspinner in Wäldern, Kiefernspinner an Stränden Löst Hautreaktionen aus (sehr stark juckend), Husten, Asthma Raupenhaare: Augenverletzungen Lesões oculares por Processionária Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2) Allergischer Notfall Wann an Notfall-Set denken Falls in der Vergangenheit Auftreten von Atemwegsbeschwerden nach Stich/Auslöser auftrat (Anaphylaxie) EpiPen® sofort, evtl. wiederholen Antihistaminikum (z.B. Xyzal®) Kortison (mind. 50 mg = 1mg/kg) p.os Falls früher starke Schwellungen Sofort nach Auslöser: aufgetreten sind, auch im Gesicht wie Antihistaminikum (z.B. Xyzal®) Lippen/Augen (Allergische Reaktion) Gleichzeitig Kortison 50-100 mg per os ACE-Hemmer stoppen / überdenken Vgl. auch Poster, www.initiative-insektengift.ch Noch selteneres • • Reise in das Amazonas-Becken Nach 6 Tagen zunehmende Hautblutungen an Beinen Lonomiasis • • Durch Raupengift (in den Haaren) verursachte generellen Blutungsneigung Antivenin in Brasilien vorhanden © P. Schmid-Grendelmeier, USZ • • • • Larva migrans cutanea Hakenwurm des Hundes oder Katze Eintritt über Haut (z.B. bei Barfussgehen im Sand) Juckt stark, deshalb häufig bakterielle Superinfektionen Therapie: – (Thiabendazol-Okklusiv-Verband) – Albendazol (Zentel®) p.o. – Ivermectin* p.o. *Ivermectin (Stromectol®, Mectizan®) ist in der CH nicht registriert Auch ein Wurm? Strongyloides stercoralis Strongyloidiasis (Zwergfadenwurm) • Infektion durch • Adulte Weibchen im direkte Penetration Dünndarm (Jejunum) Ei/LarvenAusscheidung via Faeces • Erde/Sand Autoinfektion ! Lebenszyklus Strongyloides Nachweis im Stuhl mit speziellen Koprokulturen oder PCR. Larva currens (Strongyloides stercoralis): Behandlung • Systemische Therapie mit –Ivermectin 100 ug/kg/d x2d – Albendazol 10-15 mg/kg/d x 10 d – Thiabendazole 25 mg/kg bid x 5d Blickdiagnosen Was ist da wohl drin ? Auch ein Floh: Sandfloh • Flohweibchen bohrt sich in • • • die Haut Uterus vergrössert sich durch wachsende Eier Hinterleib platzt, Eier treten aus Entwicklung der Eier im Sand Sandflöhe (Tunga penetrans) • Sandfliege - Sandfloh Sandfliegen („sandflies“): – Häufig, fliegen tief, fallen als kleine schwarze Mücken auf – Lästig, sticht oft zu Dutzenden-Hunderten vorhanden • Sandfloh „sandflea“, Tunga penetrans): – Mikroskopisch klein, nicht sichtbar – Gräbt sich unter die Haut Weitere „Würmer“ unter der Haut „Dasselfliege“ Dermatobia hominis Wo ist der Wurm? „Ringworm“ Darmparasiten • Protozoen – Meist länger anhaltende (> 10 Tage) Durchfälle, Blähungen • Helminthen – Selten bis nie Durchfall – Lange, lange Inkubationszeit (Wochen bis Monate) Giardiasis (G. intestinalis, Lamblien) • • • • • • • Durchfall: breiig-wässrig Bauchschmerzen, meist Oberbauch Blähungen, Windabgang Inappetenz, Übelkeit Malabsorption Abgeschlagenheit Wechselhafte Symptome Giardiasis: Diagnose • Stuhluntersuchungen – 3x SAF-Stuhl mikroskopisch – Koproantigen – PCR • Obere Endoskopie mit DuodenalsaftUntersuchung • Giardiasis: Behandlung/Management Behandlungsversuch – Metronidazol, Ornidazol – Albendazol – Nitazoxanide (Alinia®) • ABER Untersuchung der Angehörigen ? (niedrige infektiöse Dosis) Amöbenerkrankung • Symptomloser Träger • Enteritis • Dysenterie („Amöben-Ruhr“) • Amöbom • Postinfektöses Syndrom • (Reizdarm, IBS) Amöbenleberabszess Amöben Dysenterie (Ruhr) • • • • • Oft plötzlicher Beginn Starke krampfartige Bauchschmerzen Flüssiger Stuhl mit Blut und Schleim Selten Fieber Wenig Leukozyten im Stuhl • • • Amöben: Invasion 10% sind pathogene Formen (E. histolytica) – 90 % apathogen: Entamoeba dispar – Unterscheidung mittels PCR/Antigen Lohnt es sich? 10% der pathogenen Formen verursachen pro Jahr eine invasive Form Die Amöben-Serologie wird bei invasiver Form in 5-7 Tagen positiv CT-Bild Amöben: Therapie Invasive Formen • Nitroimidazol hochdosiert (gewebegängig) – Metronidazol – Ornidazol Darmformen • Nitroimidazol, danach • „Kontaktamoebizid“ (Zysten-Elimination) – Paromomycin (schlecht resorbierbares Aminoglycosid) – Diloxanid Furoat / Iodoquinol Würmer Helminthen Kleiner klinischer Exkurs Krankheitsbilder Intestinale Würmer verursachen selten eine akute Erkrankung Abhängig vom Organbefall • Darm • – Darmschädigung (selten) – Obstruktion (selten) – Mangelernährung (häufig) Leber – Obstruktion der Gallengänge – Tumoren (gutartig, bösartig) Extraintestinaler Befall • Lunge – Reizung/Entzündung • Hirn – Reizung als Fremdkörper -> Epilepsie – Tumoren • Haut – Reizung, Hautausschläge – Spuren der Parasiten • Auge – Entzündung – Fremdkörperreaktion • Seltene Orte – Nasennebenhöhlen - Gelenke - Herz - Gebärmutter - ... Peitschenwurm Trichuris trichuria Madenwurm Enterobius vermicularis • • • • Meist Kinder betroffen Direkt übertragbar ansteckend Juckreiz anal Darmvorfall • Therapie • • Familien-Behandlung Behandlung Wiederholen – Mebendazol (Vermox®) – Pyrantel pamoat (Cobantril®) Spulwurm (Ascaris lumbricoides) • Invasive Phase durch Larvenmigration: bei massiver Infektion Lungenschädigung – Husten, Fieber, Atemnot – Eosinophilie, LungenVerschattung im XR (Löffler Syndrom) • Obstruktionen – Darm – Gallenwegsverschluss mit Ikterus – Bauchspeicheldrüse – WurmfortsatzEntzündung (Appendizitis) – Erbrechen der Würmer und Ersticken Hakenwürmer Ancylostoma duodenale, Necator americanus • • Arten klinisch nicht zu unterscheiden Ernährt sich von – gelösten Proteinen – 2. Linie von Erythrocyten Symptome • Hautrötungen • Trockener Husten • Müdigkeit • Atemnot • Ödeme • Wachstumsrückstand Nematoden Übersicht Ascaris Ancylostoma Necator Enterobius Trichuris Strongyloides Infektionsmodus Per os Perkutan Per os Per os Perkutan Mensch-Mensch nein nein Ja Ja Ja Gewebepassage Ja Ja Nein Nein Ja Präpatenz-Zeit [d] 60 – 75 40 – 100 35 – 45 70 – 90 17 – 28 Eier/Tag/Weibchen 240’000 A: 10000-25000 N: 4000–10000 2000 3000-7000 5000-10000 „Klassische“ Bandwürmer Taenia saginata (Rinderbandwurm) Taenia solium (Schweinebandwurm) Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm) • • • • Weltweit klinisch eher untergeordnete Bedeutung Bauchschmerzen nur bei starkem Befall Häufig Eigendiagnose Mangelerscheinungen selten ! Behandlung Taeniasis • Praziquantel (Einmalbehandlung) Medikament nicht registriert in der Schweiz • Andere Medikamente weniger wirksam Ø Benzimidazole wie Albendazol (Zentel®), Mebendazol (Vermox®) Ø Aminoglykoside wie Paromomycin (Humatin®)
