Lymphknotenmetastasendiagnostik bei urologischen Tumoren

Der Urologe
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M. Seitz
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Urologe 2010 · 49:356–363 · DOI 10.1007/s00120-010-2271-2
© Springer-Verlag 2010
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
M. Seitz · M. Bader · F. Strittmatter · C. Gratzke · D. Tilki · A. Roosen · B. Schlenker · O. Reich · C. Stief
Lymphknotenmetastasendiagnostik bei
urologischen Tumoren
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Leitthema
Urologe 2010 · 49:356–363
DOI 10.1007/s00120-010-2271-2
Online publiziert: 12. März 2010
© Springer-Verlag 2010
M. Seitz · M. Bader · F. Strittmatter · C. Gratzke · D. Tilki · A. Roosen · B. Schlenker ·
O. Reich · C. Stief
Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum der Universität München – Campus Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, München
Lymphknotenmetastasendiagnostik
bei urologischen Tumoren
Die Detektion von Lymphknotenmetastasen (LKM) ist sicherlich eine der größten Herausforderungen
der modernen Bildgebung in der Urologie. Unbestritten ist die Tatsache,
dass bei den urologischen Tumoren
die Lymphadenektomie die genaueste Stagingmodalität zur Beurteilung
des LK-Status darstellt (EAU-Guidelines). Allerdings birgt nicht jeder Patient und jede Tumorentität das gleiche Risiko einer LK-Metastasierung in
sich. Eine generelle Lymphadenektomie kann zu erheblichen Nebenwirkungen und Komplikationen führen,
dabei gleichzeitig eine unverhältnismäßige Übertherapie darstellen. Im
Folgenden werden die aktuellen bildgebenden Verfahren für die einzelnen Tumorentitäten aufgezeigt und
die potentiellen Innovationen in den
nächsten Jahren skizziert.
Keimzelltumoren
Generell gilt, dass bei den Keimzelltumo­
ren, neben anderen Faktoren, die Bildge­
bung einen entscheidenden Einfluss auf
die weitere Therapie haben kann. Die
Computertomographie (CT) des Abdo­
mens und des Beckens ist zur Beurteilung
der retroperitonealen und media­stinalen
LK zwingend erfoderlich und gilt als Dia­
gnostikum der ersten Wahl [1, 2]. Dies hat
nicht nur bei Erstdiagnose zum Nachweis
bzw. Ausschluss von LKM Bestand, son­
dern genauso bei der Beurteilung des An­
sprechens auf eine stattgehabte Thera­
pie oder bei der Fragestellung der chir­
356 | Der Urologe 3 · 2010
urgischen Sanierbarkeit von Residualtu­
moren oder Rezidiven [1, 2]. Während die
Diagnose bei N2- und N3-Tumoren im
CT keine Schwierigkeiten bereitet, kön­
nen kleinvolumige LKM zu erheblichen
Problemen bei der Diskriminierung zwi­
schen Stadium-I- und -IIA-Keimzelltu­
moren führen. Werden dabei die Krite­
rien für einen positiven LK im CT bei
≥8 mm gesetzt, kann eine Spezifität von
100% und eine Sensitivität von 47% er­
reicht werden [3]. Bei einer Größenaus­
dehnung von ≥4 mm liegen diese Wer­
te bei 58% und 93%. Generell zeigen aber
Studien ein Understaging von 25–30% im
Sinne von okkulten Metastasen [4]. Op­
tionen zur Verbesserung dieser Limitatio­
nen scheinen moderne bildgebende Ver­
fahren zu bieten, wie die Positronenemis­
sionstomographie (PET bzw. PET/CT),
die heutzutage in der Regel mit einer CT
kombiniert wird, sowie die Magnetreso­
nanztomographie (MRT) mit lymphotro­
phen monokristallinen Eisenoxidnanopartikeln (USPIO-MRT).
In einer großen Multicenterstudie von
Huddart et al. [5] an 111 Patienten mit
nichtseminomatösen Keimzelltumoren
des Stadiums I zur Evaluation der Wer­
tigkeit des [18F-]Desoxyglukose-(FDG)PET/CT wurden PET-negative Patienten
der Watchful-waiting-Strategie zugeführt.
Die Studie wurde frühzeitig beendet auf­
grund der Tatsache, dass bei den PETnegativen Patienten nach einem mittle­
ren Follow-up von 12 Monaten in 33 von
87 Patienten (38%) ein Rezidiv auftrat. Die
Autoren folgerten, dass zwar mit dem 18FFDG-PET/CT vergleichsweise mehr LK-
positive Patienten detektiert wurden, den­
noch die Untersuchung nicht ausreichend
sensitiv ist, um Patienten zu selektieren,
die ein niedriges Risiko für okkulte Metas­
tasen haben. Letzteres gilt auch für Nicht­
seminompatienten mit postchemothera­
peutischen Residualtumoren. Mit 55% ist
das Vorliegen von vitalem Tumor oder
reifem Teratom in Residualtumoren nach
Chemotherapie ein häufiges Ereignis, bei
dem das FDG-PET einen positiven Vor­
hersagewert von lediglich 59% aufweist.
Damit ergibt sich keine klinisch relevante
Mehrinformation im Vergleich zum kon­
ventionellen CT (55%) und Tumormar­
kern (61%) [6]. Daher wird die Unter­
suchung auch nicht beim Primärstaging
beim Nichtseminom empfohlen [1].
Bei den Seminomen ist das PET/CT
inzwischen in den Leitlinien implemen­
tiert (EAU) und wird bei Residualtumo­
ren nach Chemotherapie für das weitere
Management („watchful waiting“ vs. ak­
tive Therapie) empfohlen [1, 2]. Diese
Empfehlung stützt sich auf die multizentrische SEMPET-Studie von De Santis et
al. [7], die eine Sensitivität von 100% und
eine Spezifität von 80% für das FDG-PET/
CT bei reinen Seminomen (konventio­
nelles CT mit einer Sensitivität von 74%
und Spezifität von 70%) zeigte.
Die eisenoxidnanopartikelunterstütz­
te MRT wurde bisher nur in einer Pilot­
studie an 11 Seminomen und 7 Embryo­
nalzellkarzinomen im Stadium I unter­
sucht und zeigte eine Verbesserung der di­
agnostischen Sicherheit nur im Vergleich
zum konventionellen MRT [8].
Leitthema
Abb. 1 8FDG-PET/CT eines Patienten mit lymphogen metastasierendem Peniskarzinom nach Penisteilresektion und radikaler inguinaler und pelviner Lymphadenektomie (pT1G2–3pN2). Im Restaging zeigt sich rechts entlang der A. iliaca externa ein LK-Rezidiv (Pfeil, a). Zusätzlich stellt sich ein Lokalrezidiv im Bereich des Restpenis dar (Pfeil, b). (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)
Peniskarzinom
Beim Peniskarzinom kann aufgrund einer
okkulten LKM schon in frühen Tumorsta­
dien eine schlechte Prognose bei verzö­
gerter LK­Chirurgie einhergehen [9]. Ab­
hängig vom individuellen Risikoprofil va­
riieren die therapeutischen Optionen hin­
sichtlich des inguinalen und pelvinen LK­
Status stadienabhängig von der Watch­
full­waiting­Strategie bis zur radikalen
inguinalen und pelvinen Lymphadenek­
tomien [10]. Beim Peniskarzinom wer­
den häufig reaktive LK­Vergrößerungen
klinisch beschrieben, aber nur etwa die
Hälfte der tastbaren LK weisen tatsäch­
lich Metastasen auf [10]. Aufgrund z. T.
erheblicher Nebenwirkungen und Kom­
plikationen der LK­Chirurgie, sind Fort­
schritte in der Bildgebung wünschenswert
[11]. Diagnostisch hat sich neben der CT
und MRT auch die Sentinel­LK­Szintigra­
phie etabliert. Während sowohl die CT
als auch die MRT lediglich bei der Eva­
luation und Detektion bei Fernmetasta­
sen bei LK­positiven Patienten empfoh­
len werden, kann die dynamische Sen­
tinel­Lymphknotenbiopie (dSLNB) mit
Isosulfan­ oder Patentblau V und einem
radiaokativ markierten 99mTechnetium­
Nanokolloid bei Patienten mit nichttast­
baren LK eine hohe diagnostische Sicher­
heit aufweisen [10]. Die indentifizierten
Sentinel­LK können histologisch evalu­
iert werden und bei metastatischem Be­
fall wird der Patient einer radikalen ingui­
nalen Lymphadenektomie unterzogen.
Daten aus der Literatur attestieren dem
Verfahren eine Spezifität von 100% und
eine Sensitivität zwischen 78 und 91% bei
geringer Morbidität [12, 13]. Eine hohe Ra­
te an falsch­negativen Befunden konnten
358 | Der Urologe 3 · 2010
in der Zwischenzeit mit Modifikationen in
erfahrenen Zentren auf 7% reduziert wer­
den [14]. Trotz dieser exzellenten Daten­
lage muss bedacht werden, dass mit dem
Sentinel­LK lediglich die erste LK­Station
detektiert wird. Über die Dignität dieser
LK kann keine Aussage getroffen werden.
Darüber hinaus eignet sich das Verfahren
nicht bei Patienten mit tastbaren, klinisch
suspekten LK, da in dieser Konstellation
hohe falsch­negtive Ergebnisse generiert
werden. Dafür scheinen Alterationen der
Lymphdrainage verantwortlich zu sein,
die als Tumorblockade bezeichnet wer­
den. Dies bedeutet, dass sich der radioak­
tive Tracer aufgrund der Tumorinfiltrati­
on erst gar nicht im Sentinel­LK akkumu­
lieren kann [15].
Alternativ zu den genannten Verfah­
ren gibt es auch erste Studien zur nichtin­
vasiven MRT mit lymphotrophen mono­
kristallinen Eisenoxidnanopartikeln und
zum nichtinvasiven FDG­PET/CT [16].
Tabatabaei et al. [16] ermittelten in einer
kleinen Studie zum USPIO­MRT an 7 Pa­
tienten eine Sensitivität von 100% und ei­
ne Spezifität von 97%. In der ersten Stu­
die zum kombinierten FDG­PET/CT zur
Evaluation de LK­Status an 13 Patienten
konnte eine Sensitivität von 80% und ei­
ne Spezifität von 100% kalkuliert wer­
den [17]. In einer Folgestudie mit der der­
zeit höchsten publizierten Fallzahl konn­
ten die vorläufigen Ergebnisse bestä­
tigt werden. Hier wurde eine Sensitivi­
tät und Spezifität von 88% und 98%, so­
wie ein positiver und negativer Vorhersa­
gewert von 94% und 96% ermittelt wer­
den (. Abb. 1). Obgleich die falsch­ne­
gative Rate bei 12% lag, scheint das FDG­
PET/CT als nichtinvasives Verfahren bei
cN0­ und cN1­Patienten als eine All­in­
one­Stagingmodalität ein hohes Potential
aufzuweisen, das mit der dSLNB und der
chirurgischen Staginglymphadenektomie
konkurrieren könnte [18].
Nierenzellkarzinom
Wie bei anderen Malignomen zielt auch
beim Nierenzellkarzinom (RCC) die
Lymphadenektomie auf ein bestmög­
liches Tumorstaging, auf ein potentiell
vermindertes Rezidivrisiko und evtl. auf
eine verlängerte Überlebenszeit ab. Auch
beim RCC wird die Lymphadenekto­
mie kontrovers diskutiert. Aufgrund feh­
lender prospektiver Studien gibt es kei­
nen Standard, ob und in welcher Extensi­
on eine LK­Dissektion durchgeführt wer­
den soll. Darüber hinaus gibt es lediglich
eine dünne Datenlage über die Wertigkeit
der präoperativen schnittbildgebenden
Diagnostik bezüglich des LK­Status beim
Nierenzellkarzinom. Malignitätskriterien
für suspekte LK sind etabliert. Dazu ge­
hören u. a. die Größe (≥1 cm), der Verlust
des Fetthilus und/oder der nierenartigen
Konfiguration des LK sowie eine asym­
metrische Gruppierung von ≥3 kleineren
LK [19]. Dennoch liegt die falsch­negati­
ve Rate bei 10% [20, 21] und die falsch­po­
sitive Rate zwischen 3% und 43%, letztere
aufgrund hyperplastischen und reaktiven
LK­Vergrößerungen [22, 23, 24]. Die Spe­
zifität bei der Detektion von LKM ist auch
für die MRT gering einzustufen [25].
Die Wertigkeit des FDG­PET sowie
der kombinierten FDG­PET/CT beim
Nierenzellkarzinom wird weiterhin evalu­
iert. In der derzeit größten Serie von Kang
et al. [26] zum RCC konnte bei der Beur­
teilung des LK­Status (hilär, mediastinal,
retroperitoneal) eine Sensitivität von 69–
Zusammenfassung · Abstract
75% und eine Spezifität von 98–100% im
Vergleich zum konventionellen CT mit
88–100% und 95–99% respektive, erreicht
werden. Die Autoren folgerten, dass auf­
grund ihrer Daten mit Steigerung der Spe­
zifität die PET eingesetzt werden kann,
wenn die konventionelle Schnittbildge­
bung unklare Befunde liefert.
Alternative bildgebende Ansätze bietet
bei der LK-Evaluation des Nierenzellkar­
zinoms die MRT mit lymphotrophen mo­
nokristallinen Eisenoxidnanopartikeln. In
einer Studie mit lediglich 9 Patienten und
22 untersuchten LK erreichte das USPIOMRT eine Sensitivität von 100% und eine
Spezifität von 95,7% [27]. Trotz dieser er­
staunlich guten Ergebnisse wurden bisher
keine weiteren Studien zu diesem heraus­
fordernden Thema publiziert.
Unabhängig davon stellt sich die Frage,
inwieweit eine Verbesserung der LKM-Dia­
gnostik einen klinischen Benefit für die
Patienten darstellt. Die einzige prospekti­
ve, randomisierte Studie (EORTC 30881)
zur Lymphadenektomie bei nichtmetasta­
sierten Nierenzellkarzinompatienten auf
das Überleben zeigte bei einem mittleren
Follow-up von 12,6 Jahren keinen Über­
lebensvorteil für die komplette Lymph­
adenektomie [28]. Dennoch scheint vor
dem Hintergrund einer potentiell effek­
tiven adjuvanten Behandlung mit neuen
Substanzen (wie den Tyrosinkinaseinhi­
bitoren) in Zukunft einer Staginglympha­
denktomie und damit einer verbesserten
Bildgebung eine deutlich größere Bedeu­
tung zuzukommen.
Urologe 2010 · 49:356–363 DOI 10.1007/s00120-010-2271-2
© Springer-Verlag 2010
M. Seitz · M. Bader · F. Strittmatter · C. Gratzke · D. Tilki · A. Roosen · B. Schlenker · O. Reich ·
C. Stief
Lymphknotenmetastasendiagnostik bei urologischen Tumoren
Zusammenfassung
Sowohl die Computertomographie (CT)
als auch die Magnetresonanztomographie
(MRT) stellen derzeitig die am häufigsten verwendete und empfohlene LK-Stagingmodalität bei uroonkologischen Erkrankungen dar.
Ihre diagnostische Wertigkeit ist insbesondere bei der Erkennung von Mikrometastasen
sowie in Lymphknoten (LK) <10 mm eingeschränkt. Auch die FDG- und Cholin-basierten Positronenemissionstomographie (PET)/
CT-Verfahren bieten hier keine wesentliche
Verbesserung. Allerdings ist bei den Seminomen das PET/CT inzwischen in den Leitlinien
implementiert (EAU) und wird bei Residualtumoren nach Chemotherapie für das weitere
Management empfohlen. Ein großes Potential scheint die MRT mit lymphotrophen mono-
kristallinen Eisenoxidnanopartikeln aufzuweisen, die kleinere Metastasen und Mikrometastasen auch in normalgroßen LK bei uroonkologischen Erkrankungen detektieren kann.
Dennoch hat Guerbet einen Antrag auf Zulassung bei der EMEA für das Produkt Sinerem®
(„superparamagnetic iron oxide nanoparticles“) zurückgezogen. Ein vielversprechendes
Verfahren stellt indes die diffusionsgewichtete MRT, die bereits außerhalb des urologischen Fachgebiets evaluiert wird.
Schlüsselwörter
MRT · PET/CT · Uroonkologie · Prostatakarzinom · Hodentumor
Diagnostic work-up for lymph node metastases of urological tumors
Abstract
Both CT and MRI are currently the most frequently used and recommended modalities
for lymph node staging of uro-oncological
diseases. Their diagnostic usefulness is limited particularly for recognition of micrometastases and lymph nodes <10 mm. FDG- and
choline-based PET/CT procedures also do
not offer much improvement in these cases.
Meanwhile however PET/CT has been included in the EAU guidelines for seminomas and
is recommended for further management of
residual tumors after chemotherapy. Magnetic resonance imaging with lymphotropic
monocrystalline iron oxide nanoparticles ap-
pears to exhibit great potential and can detect smaller metastases and micrometastases even in normal-sized lymph nodes in urooncological diseases. Nevertheless, Guerbet
has withdrawn its application to the EMEA for
marketing authorization of its product Sinerem (superparamagnetic iron oxide nanoparticles). In the meantime diffusion-weighted
MRI represents a promising technique and is
already being evaluated in fields outside the
realm of urology.
Keywords
MRI · PET/CT · Uro-oncology · Prostate · RCC
Harnblasenkarzinom
Die Wahrscheinlichkeit einer LK-Metas­
tasierung beim Harnblasenkarzinom des
Stadiums T1–T4 zum Zeitpunkt der Zyst­
ektomie und Lymphadenektomie liegt bei
etwa 25% [29]. Aufgrund mehrerer Stu­
dien zur Verteilung von möglichen LKM
wird die extendierte pelvine Lymphaden­
ektomie als Standard angesehen. Dabei
werden, da sog. „skipped lesions“ nur äu­
ßerst selten zu beobachten sind, mindes­
tens die LK entlang der Vasa iliacae exter­
nae, der Fossae obutratoriae, der Vasa ilia­
cae internae sowie entlang der Vasa ilia­
cae communes bis zur Ureterenüberkreu­
zung entfernt [29, 30, 31, 32, 33]. Mit der
beschriebenen extendierten Lymphaden­
Der Urologe 3 · 2010 | 359
Leitthema
ektomie scheint eine nicht unerhebliche
Verbesserung der Prognose einherzuge­
hen, die nicht nur auf das Will-RogersPhänomen [34] zurückzuführen ist.
Solange prospektive Multicenterstu­
dien nichts gegenteiliges beweisen, gilt die
extendierte Lymphadenektomie als Stan­
dardverfahren [29]. Dennoch müssen ge­
rade bei den betroffenen Patienten mit
entsprechenden Komorbiditäten und fort­
geschrittenem Lebensalter die verlängerte
Operationszeit der extendierten Lymph­
adenektomie ins Kalkül gezogen werden
und ggf. individualisierte Therapiestrate­
gien erarbeitet werden. Um so wichtiger
sind in diesem Kontext exakte nichtin­
vasive Stagingmöglichkeiten durch bild­
gebende Verfahren. Die konventionellen
Verfahren wie CT und MRT lassen eine
Sensitivität zur Detektion von LKM von
48–87% erwarten [35], wenn die üblichen
radiomorphologischen Malignitätskrite­
rien für LK (z. B. Größe 10 mm, s. oben)
verwendet werden. Das bedeutet, dass
der konventionellen Schnittbildgebung
kleinere Metastasen und Mikrometasta­
sen entgehen, gleichzeitig aber falsch-po­
sitive Befunde in 20–40% der Fälle pro­
duziert [36].
Eine Verbesserung der diagnostischen
Genauigkeit versprach die Einführung
der FDG-PET/CT. In einer aktuellen pro­
spektiven Studie von Kibel et al. [37] an 43
chemotherapienaiven Patienten mit pT2/
pT3-Harnblasenkarzinomen zeigte sich
eine Sensitivität von 70% und eine Spe­
zifität von 94%. Bei den 10% falsch-nega­
tiven PET/CT-Befunden lag der mittlere
LK-Durchmesser bei 6 (4–7) mm. In ei­
ner weiteren aktuellen Arbeit zur Wertig­
keit des FDG-PET/CT an invasiven Uro­
thelkarzinomen der Harnblase ergab die
alleinige CT eine Sensitivität und Spezi­
fität von 46 und 92% und die PET/CTWerte von 46% und 97%, respektive. Die
falsch-negative Rate lag bei 19%, wobei die
nicht detektierten LKM eine Ausdehnung
von 1 und 25 mm aufwiesen. Die Autoren
folgerten, dass die kombinierte Untersu­
chung keinen Benefit beim Staging bie­
tet [38].
Eine andere Arbeitsgruppe evaluier­
te die Wertigkeit des PET und verwende­
te dabei 11CCholin als radioaktiven Tracer.
Dabei konnte eine Sensitivität von 84%
und eine Spezifität von 50% für die kon­
360 | Der Urologe 3 · 2010
ventionelle CT und eine Sensitivität von
62,5% und eine Spezifität von 100% für
das 11CCholin-PET ermittelt werden. Bei
letzterer Modalität traten bei 3 Patien­ten
jeweils ein falsch-negativer Befund auf
und bei diesen LKM betrug die mittlere
Infiltrationstiefe 3 mm [39]. Da sowohl
die konventionellen Verfahren als auch
die PET/CT unzureichend zur Detektion
von Mikrometastasen erscheinen, wur­
den die Ergebnisse der USPIO-MRT als
Meilenstein in der LKM-Diagnostik in­
terpretiert. In einer ersten Arbeit wurde
eine Sensitivität von 96% bei einer Spezi­
fität von 95% berichtet. Interessanterwei­
se wurden in 83% der als normal klassifi­
zierten LK (<10 mm) kleinere Metastasen
zwischen 4–9 mm durch die USPIO-MRT
detektiert [40].
Thoeny et al. [41] untersuchten mit
einer kombinierten diffusionsgewich­
teten MRT und USPIO-MRT in 20 Bla­
sen- und Prostatakarzinompatienten oh­
ne radiomorphologischen LK-Vergröße­
rungen insgesamt 802 LK und konnten
24 von 26 Metastasen (92%) detektieren.
Die 2 falsch-negativen Befunde wurden in
einem 4×4 mm bzw. in einem 3,5×4 mm
großen LK dokumentiert und die Größe
der Mikrometastase lag bei 1,0×0,2 mm
bzw. 0,7×0,4 mm. Interessanterweise er­
gab die reine USPIO-MRT-Auswertung
lediglich eine Sensitivität von 80% und ei­
ne Spezifität von 75%, während die Kom­
bination aus diffusionsgewichteter MRT
und USPIO-MRT eine Sensitivität von
80% und eine Spezifität von 87% zeigte.
Enttäuschend waren die Ergebnisse der
größten Serie zu Senitnel-LK-Detekti­
on an insgesamt 75 Patienten mit einer
falsch-negativen Rate von 19% [42].
Prostatakarzinom
Beim Prostatakarzinom ist die prognos­
tische Wertigkeit einer Lymphadenekto­
mie weiterhin umstritten. Auf der einen
Seite steigt die Wahrscheinlichkeit einer
LK-Metastasierung mit dem Ausmaß der
Lymphadenektomie (regionale vs. exten­
dierte Lymphadenektomie; [43, 44]), auf
der anderen Seite scheint eine extendierte
Lymphadenektomie erforderlich zu sein,
um eine okkulte LK-Metastasierung zu
detektieren, da kein klassischer Lymph­
abfluss existiert [45]. Mittels SPECT/CT-
und SPECT/MRT-Untersuchungen konn­
te eine anatomische Landkarte der mög­
lichen ersten LK-Stationen erstellt wer­
den. Dabei zeigten sich im Bereich der
Standardlymphadenektomie (Vasa iliacae
externae, N. obturatorius) nur 38% der
Sentinel-LK und überraschende 12% im
distalen Bereich der großen Gefäße [46].
Vor dem Hintergrund fehlender rando­
misierter kontrollierter Studien, die ei­
ne Prostatektomie inklusive extendierte
Lymphadenektomie mit einer alleinigen
Prostatektomie bezüglich der Prognose
vergleicht, empfiehlt die EAU den Ver­
zicht auf eine Lymphadenektomie in einer
Low-risk-Konstellation aufgrund der ge­
ringen Wahrscheinlichkeit einer vorhan­
denen Metastasierung [47]. Beim Inter­
mediate- und High-risk-Karzinom gibt es
publikatorisch Hinweise auf einen mög­
lichen Benefit der extendierten Lymph­
adenektomie, die nicht nur auf eine Sta­
gingungenauigkeit bzw. auf das Will-Ro­
gers-Phänomen zurückzuführen sind [48,
49, 50, 51].
Beim Prostatakarzinom kann die
Wahrscheinlichkeit einer LK-Metastasie­
rung mit Nomogrammen abgeschätzt
werden. Bis auf zwei stützen die meisten
Arbeiten ihre Wahrscheinlichkeitsanga­
ben allerdings auf Daten, die durch eine
regionale Lymphadenektomie erhoben
wurden [52]. Bei der Detektion von LKM
scheinen die konventionelle CT und die
konventionelle MRT in der gegenwärtigen
Literatur gleichwertig [47]. Eine Metaana­
lyse zeigte für beide Verfahren eine Sensi­
tivität von 39% bzw. 42% und eine Spezifi­
tät von 82% [53].
Cholin-basierte PET/CT-Untersu­
chungen ergaben patienten- und LK-ba­
siert eine Sensitivität zwischen 41% und
64% und eine Spezifität zwischen 90% und
100% [54, 55, 56]. Insbesondere das Unver­
mögen Metastasen <5 mm zu detektieren,
schränkt die Wertigkeit der Cholin-ba­
sierten PET/CT ein (. Abb. 2; [57]). Ge­
rade diese kleineren Metastasen scheinen
mit der USPIO-MRT darstellbar zu sein.
In normal großen LK mit einem Durch­
messer von 5–10 mm lag die Sensitivität
bei 96% und Spezifität bei 93% bei der De­
tektion von LKM und diese Werte redu­
zierten sich auf 41% und 98% bei LK in der
Größenordnung <5 mm [58]. Eine ande­
re Arbeitsgruppe fand bei der Kombina­
Leitthema
Abb. 2 8 3D-Rekonstruktion einer USPIO-MRT-Untersuchung eines Patienten (initial: pT2cpN0R1, Gleason-Score 4+3=7) mit lymphogen metastasierendem Prostatakarzinom: a Insgesamt wurden 16 LKM mit dem USPIO-MRT detektiert. Das korrespondierende 18F-Cholin-PET/CT demonstrierte lediglich 3 LKM. b Paraaortal links stellt sich ein suspekter LK dar, der mit dem roten LK (waagerechter Pfeil) aus Abb. 1 korrespondiert. c 2 präsakrale LKM kommen zur Darstellung, die mit den beiden roten LK (senkrechter Pfeil) aus Abb. 1 übereinstimmen. Eine histopathologische Korrelation bei einer Salvagelymphadenektomie ergab 22 LKM. (Mit freundlicher Genehmigung des Autors)
tion aus diffusionsgewichteter MRT und
USPIO­MRT eine Sensitivität von 80%
und eine Spezifität von 87% bei der De­
tektion kleinerer Metastasen [41]. In einer
aktuellen Machbarkeitsstudie zur allei­
nigen diffusionsgewichteten MRT konnte
eine Sensitivität von 86% und eine Spezifi­
tät von 85% bei der Diskriminierung zwi­
schen benignen und malignen LK herge­
stellt werden und war damit der konven­
tionellen größenbasierten Auswertung
(Cut­off: >8 mm) überlegen [59].
gelegten Studien den Benefit einer radikalen LK-Chirurgie zu beleuchten.
Fazit für die Praxis
Literatur
Die Detektion von LKM ist eine Herausforderung für die Bildgebung. Bei den urologischen Tumoren stellt die LAE das exakteste LK-Staging dar. CT und MRT sind bei der Erkennung von Mikrometastasen und in LK <8–10 mm unzureichend. Wenngleich Publikationen einen Vorteil im PET/CT sehen, wurde bisher nur das 18F-FDG-PET/CT beim Restaging des Seminoms in den EAU-Leitlinien aufgenommen. Das größte Potential bei der Detektion von Mikrometastasen scheint die USPIO-MRT mit Sinerem® aufzuweisen. Sinerem® wird aber auf absehbare Zeit nicht verfügbar werden.
Vielversprechend könnte die diffusionsgewichtete MRT der LK werden, die bereits außerhalb der Urologie evaluiert wird. Solange die Frage nicht geklärt ist, ob und in welchem Ausmaß eine LAE zu einer Verbesserung der Prognose führt, dient jede Bildgebung nur der Staginggenauigkeit. Diese könnte auf der anderen Seite genützt werden, um in groß an-
1. Krege S, Beyer J, Souchon R et al (2008) European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I. Eur Urol 53:478–96
2. Krege S, Beyer J, Souchon R et al (2008) European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II. Eur Urol 53:497–513
3. Hilton S, Herr HW, Teitcher JB et al (1997) CT detection of retroperitoneal lymph node metastases in patients with clinical stage I testicular nonseminomatous germ cell cancer: assessment of size and distribution criteria. Am J Roentgenol 169:521–
525
4. Sohaib SA, Koh DM, Husband JE (2008) The role of imaging in the diagnosis, staging, and management of testicular cancer. Am J Roentgenol 191:387–395
5. Huddart RA, O’Doherty MJ, Padhani A et al (2007) 18fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the prediction of relapse in patients with high-risk, clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors: preliminary report of MRC Trial TE22 – the NCRI Testis Tumour Clinical Study Group. J Clin Oncol 25:3090–3095
6. Oechsle K, Hartmann M, Brenner W et al (2008) [18F] Fluorodeoxyglucose positron emission tomography in nonseminomatous germ cell tumors after chemotherapy: the German multicenter positron emission tomography study group. J Clin Oncol 26:5930–5935
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Korrespondenzadresse
PD Dr. M. Seitz
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Marchioninistraße 15, 81377 München
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Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
7. De Santis M, Becherer A, Bokemeyer C et al (2004) 2–18fluoro-deoxy-D-glucose positron emission tomography is a reliable predictor for viable tumor in postchemotherapy seminoma: an update of the prospective multicentric SEMPET trial. J Clin Oncol 22:1034–1039
8. Harisinghani MG, Saksena M, Ross RW et al (2005) A pilot study of lymphotrophic nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging technique in early stage testicular cancer: a new method for noninvasive lymph node evaluation. Urology 66:1066–1071
9. Kroon BK, Horenblas S, Lont AP et al (2005) Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases. J Urol 173:816–819
10. Solsona E, Algaba F, Horenblas S et al (2004) EAU Guidelines on Penile Cancer. Eur Urol 46:1–8
11. Abbas S, Seitz M (2009) Systematic review and meta-analysis of the used surgical techniques to reduce leg lymphedema following radical inguinal nodes dissection. Surg Oncol 18(4):366–378
12. Ficarra V, Galfano A (2007) Should the dynamic sentinel node biopsy (DSNB) be considered the gold standard in the evaluation of lymph node status in patients with penile carcinoma? Eur Urol 52:17–21
13. Jensen JB, Jensen KM, Ulhoi BP et al (2009) Sentinel lymph-node biopsy in patients with squamous cell carcinoma of the penis. BJU Int 103:1199–1203
14. Leijte JA, Hughes B, Graafland NM et al (2009) Two-center evaluation of dynamic sentinel node biopsy for squamous cell carcinoma of the penis. J Clin Oncol 27:3325–3329
15. Leijte JA, Ploeg IM van der, Valdes Olmos RA et al (2009) Visualization of tumor blockage and rerouting of lymphatic drainage in penile cancer patients by use of SPECT/CT. J Nucl Med 50:364–367
16. Tabatabaei S, Harisinghani M, McDougal WS (2005) Regional lymph node staging using lymphotropic nanoparticle enhanced magnetic resonance imaging with ferumoxtran-10 in patients with penile cancer. J Urol 174:923–927
17. Scher B, Seitz M, Reiser M et al (2005) 18F-FDG PET/CT for staging of penile cancer. J Nucl Med 46:1460–1465
18. Schlenker B, Scher B, Tiling R et al (2009) Detection of inguinal lymph node involvement in penile squamous cell carcinoma by 18F-fluorodeoxyglucose PET/CT: A prospective single-center study. Urol Oncol (Epub ahead of print)
19. Mueller-Lisse UG, Mueller-Lisse UL, Meindl T et al
(2007) Staging of renal cell carcinoma. Eur Radiol
17:2268–2277
20. Catalano C, Fraioli F, Laghi A et al (2003) High-resolution multidetector CT in the preoperative evaluation of patients with renal cell carcinoma. Am J
Roentgenol 180:1271–1277
21. Turkvatan A, Akdur PO, Altinel M et al (2009) Preoperative staging of renal cell carcinoma with multidetector CT. Diagn Interv Radiol 15:22–30
22. Russo P (2000) Renal cell carcinoma: presentation, staging, and surgical treatment. Semin Oncol
27:160–176
23. Johnson CD, Dunnick NR, Cohan RH, Illescas FF
(1987) Renal adenocarcinoma: CT staging of 100
tumors. Am J Roentgenol 148:59–63
24. Studer UE, Scherz S, Scheidegger J et al (1990) Enlargement of regional lymph nodes in renal cell
carcinoma is often not due to metastases. J Urol
144:243–245
25. Ergen FB, Hussain HK, Caoili EM et al (2004) MRI for
preoperative staging of renal cell carcinoma using
the 1997 TNM classification: comparison with surgical and pathologic staging. Am J Roentgenol
182:217–225
26. Kang DE, White RL Jr, Zuger JH et al (2004) Clinical
use of fluorodeoxyglucose F 18 positron emission
tomography for detection of renal cell carcinoma.
J Urol 171:1806–1809
27. Guimaraes AR, Tabatabei S, Dahl D et al (2008) Pilot study evaluating use of lymphotrophic nanoparticle-enhanced magnetic resonance imaging
for assessing lymph nodes in renal cell cancer. Urology 71:708–712
28. Blom JH, Poppel H van, Marechal JM et al (2009)
Radical nephrectomy with and without lymph-node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
randomized phase 3 trial 30881. Eur Urol 55:28–34
29. Karl A, Carroll PR, Gschwend JE et al (2009) The impact of lymphadenectomy and lymph node metastasis on the outcomes of radical cystectomy for
bladder cancer. Eur Urol 55:826–835
30. Mills RD, Fleischmann A, Studer UE (2007) Radical cystectomy with an extended pelvic lymphadenectomy: rationale and results. Surg Oncol Clin
N Am 16:233–245
31. Leissner J, Ghoneim MA, Abol-Enein H et al (2004)
Extended radical lymphadenectomy in patients
with urothelial bladder cancer: results of a prospective multicenter study. J Urol 171:139–144
32. Abol-Enein H, El-Baz M, Abd El-Hameed MA et al
(2004) Lymph node involvement in patients with
bladder cancer treated with radical cystectomy:
a patho-anatomical study – a single center experience. J Urol 172:1818–1821
33. El-Shazli S, Anwar H, Ramzy S, Al-Didi M (2004) Extended lymphadenectomy to the lower paraaortic
nodes during radical cystectomy. J Egypt Natl Canc
Inst 16:22–28
34. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK (1985) The Will
Rogers phenomenon. Stage migration and new
diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med
312:1604–1608
35. Stenzl A, Cowan NC, De Santis M et al (2009) The
updated EAU guidelines on muscle-invasive and
metastatic bladder cancer. Eur Urol 55:815–825
36. Tsakiris P, Rosette J de la (2007) Imaging in genitourinary cancer from the urologists‘ perspective.
Cancer Imaging 7:84–92
37. Kibel AS, Dehdashti F, Katz MD et al (2009) Prospective study of [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography
for staging of muscle-invasive bladder carcinoma.
J Clin Oncol 27:4314–4320
38. Swinnen G, Maes A, Pottel H et al (2009) FDG-PET/
CT for the preoperative lymph node staging of invasive bladder cancer. Eur Urol 55:826–835
39. Picchio M, Treiber U, Beer AJ et al (2006) Value of
11C-choline PET and contrast-enhanced CT for staging of bladder cancer: correlation with histopathologic findings. J Nucl Med 47:938–944
40. Deserno WM, Harisinghani MG, Taupitz M et al
(2004) Urinary bladder cancer: preoperative nodal
staging with ferumoxtran-10-enhanced MR imaging. Radiology 233:449–456
41. Thoeny HC, Triantafyllou M, Birkhaeuser FD et al
(2009) Combined ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide-enhanced and diffusion-weighted magnetic resonance imaging reliably detect pelvic lymph node metastases in normalsized nodes of bladder and prostate cancer patients. Eur Urol 55:761–769
42. Liedberg F, Chebil G, Davidsson T et al (2006) Intraoperative sentinel node detection improves nodal
staging in invasive bladder cancer. J Urol 175:84–
89
43. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE
(2002) Is a limited lymph node dissection an adequate staging procedure for prostate cancer? J
Urol 168:514–518
44. Touijer K, Rabbani F, Otero JR et al (2007) Standard
versus limited pelvic lymph node dissection for
prostate cancer in patients with a predicted probability of nodal metastasis greater than 1%. J Urol
178:120–124
45. McLaughlin AP, Saltzstein SL, McCullough DL,
Gittes RF (1976) Prostatic carcinoma: incidence
and location of unsuspected lymphatic metastases. J Urol 115:89–94
46. Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N et al (2008)
The template of the primary lymphatic landing
sites of the prostate should be revisited: results of
a multimodality mapping study. Eur Urol 53:118–
125
47. Heidenreich A, Aus G, Bolla M et al (2008) EAU guidelines on prostate cancer. Eur Urol 53:68–80
48. DiMarco DS, Zincke H, Sebo TJ et al (2005) The extent of lymphadenectomy for pTXNO prostate
cancer does not affect prostate cancer outcome in
the prostate specific antigen era. J Urol 173:1121–
1125
49. Joslyn SA, Konety BR (2006) Impact of extent of
lymphadenectomy on survival after radical prostatectomy for prostate cancer. Urology 68:121–125
50. Allaf ME, Palapattu GS, Trock BJ et al (2004) Anatomical extent of lymph node dissection: impact on
men with clinically localized prostate cancer. J Urol
172:1840–1844
51. Bader P, Burkhard FC, Markwalder R, Studer UE
(2003) Disease progression and survival of patients
with positive lymph nodes after radical prostatectomy. Is there a chance of cure? J Urol 169:849–
854
52. Briganti A, Blute ML, Eastham JH et al (2009) Pelvic
lymph node dissection in prostate cancer. Eur Urol
55:1251–1265
53. Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM et al (2008)
The diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clin Radiol 63:387–
395
54. Scattoni V, Picchio M, Suardi N et al (2007) Detection of lymph-node metastases with integrated
[11C] choline PET/CT in patients with PSA failure after radical retropubic prostatectomy: results
confirmed by open pelvic-retroperitoneal lymphadenectomy. Eur Urol 52:423–429
55. Scher B, Seitz M, Albinger W et al (2007) Value of
11C-choline PET and PET/CT in patients with suspected prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 34:45–53
56. Schiavina R, Scattoni V, Castellucci P et al (2008)
11C-choline positron emission tomography/computerized tomography for preoperative lymph-node staging in intermediate-risk and high-risk prostate cancer: comparison with clinical staging nomograms. Eur Urol 54:392–401
57. Husarik DB, Miralbell R, Dubs M et al (2008) Evaluation of [(18)F]-choline PET/CT for staging and restaging of prostate cancer. Eur J Nucl Med Mol Imag
35:253–263
58. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF et al (2003)
Noninvasive detection of clinically occult lymphnode metastases in prostate cancer. N Engl J Med
348:2491–2499
59. Eiber M, Beer AJ, Holzapfel K et al (2010) Preliminary results for characterization of pelvic lymph
nodes in patients with prostate cancer by diffusion-weighted MR-imaging. Invest Radiol 45:15–23
Der Urologe 3 · 2010 | 363