Anmeldeformular als Word-Dokument

c/o Inselspital, Freiburgstrasse 18, CH-3010 Bern
Ärztl.Leitung: Prof.Dr.Thomas Krause
T +41 (0)31 632 24 54
http://www.petdiagnostik.ch
Gemeinsam für den Espace Mittelland
c/o Inselspital
INO B
Freiburgstr. 18
CH-3010 Bern
Anmeldung
für PET/CT-Untersuchung
(Positronen-Emissions-Tomographie)
________________________________________
Zuweiser (Klinik, Praxis) (bitte leserlich)
Tel.: 031 632 24 24 / Fax: 031 632 17 54
Fax: 031 632 17 54
zuw. Arzt:
Telefon:
Fax:
Patient/-in
Name:_______________________________
Geburtsdatum:______________
Vorname:_________________________________
Telefon: ____________________ Mobil:____________________
Strasse, Nr.:____________________________
PLZ, Wohnort:_____________________________
Angemeldet für den:_____________________
Uhrzeit:__________________________________
Kostenträger / Sektion:____________________
Ο ambulant
Ο stationär wo?____________
Gewicht: _____kg
Gewünschte Untersuchung:
Ο F18-FDG (6h nüchtern)
Ο F18-DOPA* (4h nüchtern)
Ο Onko–PET/CT Ο KM Ο Beine
Ο Herz-PET/CT*
Ο Hirn
Ο Neuro-PET/CT
Ο PET/CT- gesteuerte Biopsie
Ο F18-FET (4h nüchtern)
falls KM gewünscht: Kreatinin Wert:_______ vom ___________
Ο Ga68 Dota*
Antikoaguliert? Ο Ja
Ο Nein
Quick ________ vom _____________
(* für diese Untersuchungen wird eine Kostengutsprache benötigt)
Fragestellung / klinische Angaben / bisherige Therapien (bitte lesbar schreiben)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Schilddrüsenerkrankung? Ο Ja Ο Nein
Aktuelle Medikation:
Diabetes mellitus? Ο Ja Ο Nein
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Frühere Radioisotopen-Untersuchungen
Ο Ja
Ο Nein
Wo?_________________ Wann?____________
PET-Voruntersuchung
Ο Ja
Ο Nein
Wo?_________________ Wann?____________
Röntgenaufnahmen des Patienten / der Patientin liegen bei Ο Ja Ο Nein Ο DICOM-CD Ο Insel-PACS
Ο PET Bilder / Patienten- CD dem Patienten mitgeben
Ο Befund faxen Nr._______________ Besprechungstermin am:__________________
Bemerkungen: ___________________________________________________________________________________
Bei Verhinderung bitte 24h vor der Untersuchung telefonisch abmelden. Erscheint der Patient nicht oder nicht
nüchtern, so muss das Radiopharmakon verrechnet werden.
Datum:_________________________
Unterschrift:____________________________________
(*) standardmässig: hoch aufgelöstes low-dose CT zur Absorptionskorrektur und anatomischen Koregistrierung in 128-Zeilen-Technik
Bei KM-Gabe erfolgt automatisch ein diagnostisches CT
Stand 01.09.2012
Auszug aus der
Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung
(Krankenpflege-Leistungsverordnung) vom 29. September 1995 (Stand 17. November 2003)
PET-Indikationen
bei denen gemäss Evaluations-Liste des BSV die Leistung von der Versicherung übernommen wird:
a) Onkologie
 Tumorstaging von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen
 Tumorstaging vom malignen Melanom
 Bei malignen Lymphomen: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik
 Beim Keimzelltumor des Mannes: Staging; Resttumordiagnostik nach Therapie
 Beim kolorektalen Karzinom: Restaging auf Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen oder
Fernmetastasen bei begründetem Verdacht (z.B. Tumormarkererhöhung); Diagnostik zur
Differenzierung einer Narbe gegenüber einem Tumor; Resttumordiagnose nach Therapie.
 Beim Mammakarzinom: Lymphknotenstaging; Diagnose von Fernmetastasen bei
Hochrisikopatienten
 Bei Gastro-oesophagealen Tumoren: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik
 Bei HNO-Tumoren: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik
b) Neurologie
 Bei therapieresistenter fokaler Epilepsie
 Präoperativ bei Hirntumoren
 Präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie
 Abklärung von Demenzen bei Personen, die jünger als 70 Jahre alt sind
c) Kardiologie
 Präoperativ vor einer Herztransplantation
 Bei einem nuklearkardiologisch, echokardiographisch oder koronarangiographisch dokumentierten
Infarkt und Verdacht auf „hibernating myocardium“ vor einer Intervention (PTCA/CABG)
 Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter
Dreigefässerkrankung, z.B. auch nach Bypass bei komplexer Koronaranatomie
Derzeit verfügbare Radiopharmaka gemäss Indikationsliste a) und b):
 FDG (18-F-Fluor-Deoxy-Glukose)
 FET (18-F-Fluor-Ethyl-Tyrosin)
Bei Indikationen, die in o.g. Evaluations-Liste nicht genannt sind, bedarf es einer vorgängigen Klärung
der Leistungszusage des Kostenträgers, z.B. Kostengutsprache der Krankenkasse.
Weitere Radiopharmaka nach Rücksprache, z.B.
 F-CHOL (18-F-Fluor-Ethyl-Cholin)
 F-DOPA (18-F-Fluor-DOPA)
 F-MISO (18-F-Fluor-Misonidazol)
 FLT
(18-F-Fluor-L-Thymidin)
– Primär- und Rezidiv-Diagnostik bei Prostata-Ca
– Früh- und Differentialdiagnose des M. Parkinson
– Ganzkörper-Tumor-Diagnostik bei neuroendokrinen Tumoren
– Hypoxie-Marker (Tumordiagnostik)
– Proliferations-Marker (Tumordiagnostik)