c/o Inselspital, Freiburgstrasse 18, CH-3010 Bern Ärztl.Leitung: Prof.Dr.Thomas Krause T +41 (0)31 632 24 54 http://www.petdiagnostik.ch Gemeinsam für den Espace Mittelland c/o Inselspital INO B Freiburgstr. 18 CH-3010 Bern Anmeldung für PET/CT-Untersuchung (Positronen-Emissions-Tomographie) ________________________________________ Zuweiser (Klinik, Praxis) (bitte leserlich) Tel.: 031 632 24 24 / Fax: 031 632 17 54 Fax: 031 632 17 54 zuw. Arzt: Telefon: Fax: Patient/-in Name:_______________________________ Geburtsdatum:______________ Vorname:_________________________________ Telefon: ____________________ Mobil:____________________ Strasse, Nr.:____________________________ PLZ, Wohnort:_____________________________ Angemeldet für den:_____________________ Uhrzeit:__________________________________ Kostenträger / Sektion:____________________ Ο ambulant Ο stationär wo?____________ Gewicht: _____kg Gewünschte Untersuchung: Ο F18-FDG (6h nüchtern) Ο F18-DOPA* (4h nüchtern) Ο Onko–PET/CT Ο KM Ο Beine Ο Herz-PET/CT* Ο Hirn Ο Neuro-PET/CT Ο PET/CT- gesteuerte Biopsie Ο F18-FET (4h nüchtern) falls KM gewünscht: Kreatinin Wert:_______ vom ___________ Ο Ga68 Dota* Antikoaguliert? Ο Ja Ο Nein Quick ________ vom _____________ (* für diese Untersuchungen wird eine Kostengutsprache benötigt) Fragestellung / klinische Angaben / bisherige Therapien (bitte lesbar schreiben) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Schilddrüsenerkrankung? Ο Ja Ο Nein Aktuelle Medikation: Diabetes mellitus? Ο Ja Ο Nein ______________________________________________________________________ Frühere Radioisotopen-Untersuchungen Ο Ja Ο Nein Wo?_________________ Wann?____________ PET-Voruntersuchung Ο Ja Ο Nein Wo?_________________ Wann?____________ Röntgenaufnahmen des Patienten / der Patientin liegen bei Ο Ja Ο Nein Ο DICOM-CD Ο Insel-PACS Ο PET Bilder / Patienten- CD dem Patienten mitgeben Ο Befund faxen Nr._______________ Besprechungstermin am:__________________ Bemerkungen: ___________________________________________________________________________________ Bei Verhinderung bitte 24h vor der Untersuchung telefonisch abmelden. Erscheint der Patient nicht oder nicht nüchtern, so muss das Radiopharmakon verrechnet werden. Datum:_________________________ Unterschrift:____________________________________ (*) standardmässig: hoch aufgelöstes low-dose CT zur Absorptionskorrektur und anatomischen Koregistrierung in 128-Zeilen-Technik Bei KM-Gabe erfolgt automatisch ein diagnostisches CT Stand 01.09.2012 Auszug aus der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung) vom 29. September 1995 (Stand 17. November 2003) PET-Indikationen bei denen gemäss Evaluations-Liste des BSV die Leistung von der Versicherung übernommen wird: a) Onkologie Tumorstaging von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen Tumorstaging vom malignen Melanom Bei malignen Lymphomen: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik Beim Keimzelltumor des Mannes: Staging; Resttumordiagnostik nach Therapie Beim kolorektalen Karzinom: Restaging auf Lokalrezidiv, Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen bei begründetem Verdacht (z.B. Tumormarkererhöhung); Diagnostik zur Differenzierung einer Narbe gegenüber einem Tumor; Resttumordiagnose nach Therapie. Beim Mammakarzinom: Lymphknotenstaging; Diagnose von Fernmetastasen bei Hochrisikopatienten Bei Gastro-oesophagealen Tumoren: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik Bei HNO-Tumoren: Staging; Resttumordiagnostik, Rezidivdiagnostik b) Neurologie Bei therapieresistenter fokaler Epilepsie Präoperativ bei Hirntumoren Präoperativ vor einer aufwendigen Revaskularisationschirurgie bei zerebraler Ischämie Abklärung von Demenzen bei Personen, die jünger als 70 Jahre alt sind c) Kardiologie Präoperativ vor einer Herztransplantation Bei einem nuklearkardiologisch, echokardiographisch oder koronarangiographisch dokumentierten Infarkt und Verdacht auf „hibernating myocardium“ vor einer Intervention (PTCA/CABG) Nachweis oder Ausschluss einer Ischämie bei angiographisch dokumentierter Dreigefässerkrankung, z.B. auch nach Bypass bei komplexer Koronaranatomie Derzeit verfügbare Radiopharmaka gemäss Indikationsliste a) und b): FDG (18-F-Fluor-Deoxy-Glukose) FET (18-F-Fluor-Ethyl-Tyrosin) Bei Indikationen, die in o.g. Evaluations-Liste nicht genannt sind, bedarf es einer vorgängigen Klärung der Leistungszusage des Kostenträgers, z.B. Kostengutsprache der Krankenkasse. Weitere Radiopharmaka nach Rücksprache, z.B. F-CHOL (18-F-Fluor-Ethyl-Cholin) F-DOPA (18-F-Fluor-DOPA) F-MISO (18-F-Fluor-Misonidazol) FLT (18-F-Fluor-L-Thymidin) – Primär- und Rezidiv-Diagnostik bei Prostata-Ca – Früh- und Differentialdiagnose des M. Parkinson – Ganzkörper-Tumor-Diagnostik bei neuroendokrinen Tumoren – Hypoxie-Marker (Tumordiagnostik) – Proliferations-Marker (Tumordiagnostik)