Medikamentöse Schmerztherapie in der Stillzeit

T O PI CA L UPDA TE
Medikamentöse Schmerztherapie
in der Stillzeit
U
ntersuchungsergebnisse weisen
nach kurzzeitiger Verabreichung
für die meisten Medikamente
Konzentrationen in der Muttermilch auf,
die weit unter dem therapeutischen Spiegel für Säuglinge liegen. Einzeldosen eines
Arzneimittels sind in den meisten Fällen
unbedenklich, während repetitive Gaben
oder eine Langzeittherapie kritisch bewertet werden müssen. Eine Beobachtung der
Vigilanz des Säuglings, seiner Atmung und
seines Schlaf-, Wach- und Trinkverhaltens
ist immer unerlässlich.
ÜBERGANG VON MEDIKAMENTEN IN DIE
MUTTERMILCH UND EXPOSITION DES
KINDES
Hohe Fettlöslichkeit, geringes Molekulargewicht, geringer Ionisationsgrad und
niedrige Plasmaproteinbindung begünstigen den Übergang einer Substanz in die
Muttermilch. Ebenso erleichtert die relative Azidität der Muttermilch gegenüber
dem Plasma (pH 6,8–7,1 versus 7,4) den
Übertritt alkalischer Medikamente in die
Muttermilch. Fällt die Plasmakonzentration einer Substanz unter ihre Konzentration in der Muttermilch, diffundieren die
meisten Arzneimittel wieder zurück in
den mütterlichen Kreislauf. Die Menge des
Medikamentes, die in die Muttermilch gelangt, wird durch den Milch-Plasma-Quotienten (M/P) angegeben. Der M/P-Quotient errechnet sich aus der Konzentration des Medikaments in der Milch geteilt
durch die Konzentration des Medikaments
im mütterlichen Plasma.
M/P-Quotient =
Konzentration Medikament in der Milch
Konzentration Medikament im
mütterlichen Plasma
Ein niedriger M/P-Quotient spricht zwar
gegen eine relevante Anreicherung eines
Arzneimittels in der Muttermilch, trotzdem
können bei sehr hohen mütterlichen Plasmawerten Konzentrationen in der Muttermilch erreicht werden, die den Säugling
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SCHMERZ NACHRICHTEN
Noch immer wird Müttern, die in der Stillperiode Analgetika benötigen, zu
einer Stillpause oder sogar zum Abstillen geraten, da Informationen über
das Arzneimittel bedingte Risiko beim gestillten Kind oft unzureichend oder
fehlerhaft sind.
VON OÄ DR.
GABRIELE GRÖGLARINGER
Krankenanstalt Rudolfstiftung, Abteilung für
Anästhesie und operative
Intensivmedizin,
Vizepräsidentin der ÖSG
gefährden. Umgekehrt ist bei sehr geringen Arzneimittelkonzentrationen im mütterlichen Plasma ein hoher M/P-Quotient
nicht gleichzusetzen mit dem Vorliegen
von hohen oder gar toxischen Konzentrationen einer Substanz in der Muttermilch.
Eine genauere Beurteilung des kindlichen
Expositionsrisikos ist durch die Bestimmung der relativen Dosis eines Medikamentes möglich. Sie bezeichnet den Anteil an der gewichtsbezogenen Tagesdosis
der Mutter, den ein vollgestillter Säugling
pro Kilogramm seines Körpergewichts in
24 Stunden mit der Milch erhält.
Relative Dosis (%) =
{
Dosis via Muttermilch/kgKG
Dosis der Mutter/kgKG
}
x 100
Beim Säugling können der höhere pHWert der Magensäure, die längere Verweilzeit im Magen-Darm-Trakt, die erhöhte Permeabilität der Darmwand für
größere Moleküle und die noch nicht voll
entwickelte Kapazität der Gallensäuren
und der Pankreasenzyme die Resorption
von Arzneimitteln begünstigen.
Durch die noch unreife hepatische Metabolisierungs- und renale Eliminationsleistung
kann die Halbwertszeit eines Medikaments
im kindlichen Organismus erheblich verlängert sein und zu einer Kumulation der Substanz führen. Zu beachten ist, dass Frühgeborene länger zur Organreifung benötigen
als reife Neugeborene. Aufgrund der noch
unzureichend entwickelten Blut-Hirn-
Schranke weisen Neugeborene und vor
allem Frühgeborene eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber den zentralen Nebenwirkungen von Arzneimitteln auf.
BEURTEILUNG DER EINZELNEN
SUBSTANZGRUPPEN
NICHTOPIOIDE
Paracetamol
Relative Dosis: 6–12 Prozent
M/P-Quotient: 1
Paracetamol gehört gemeinsam mit Ibuprofen zu den Analgetika der Wahl in der
Stillzeit.
Metamizol
M/P-Quotient: 1
Zur Anwendung in der Stillzeit liegen nur
wenige Daten vor. Einzelne Dosen von Metamizol erfordern keine Einschränkung des
Stillens.
NSAR
u Ibuprofen
Relative Dosis: <0,6 Prozent!
M/P-Quotient: 0,008!
Ibuprofen ist bei therapeutischer Tagesdosis in der Muttermilch nicht bzw.
kaum nachweisbar. Ibuprofen zählt gemeinsam mit Paracetamol zu den Analgetika der Wahl in der Stillzeit.
u Diclofenac
Relative Dosis: 0,9 Prozent
Bisher liegen keine Berichte über Nebenwirkungen bei gestillten Kindern vor.
Diclofenac weist wie Ibuprofen eine hohe
Plasmaproteinbildung, eine geringe Fettlöslichkeit und einen pH-Wert auf, der
unter dem der Muttermilch liegt. Alle drei
Komponenten erschweren den Übertritt
in die Muttermilch. Diclofenac stellt bei
kurzfristiger Anwendung eine gute Alternative zu Ibuprofen dar – eine Option, die
vor allem bei erforderlicher intravenöser
Applikation von Relevanz ist.
u Mefenaminsäure
Relative Dosis: 0,8 Prozent
Aufgrund der schwachen Datenlage liegt
keine Empfehlung für den Einsatz von
Mefenaminsäure in der Stillperiode vor.
u Indometacin
Relative Dosis: 1 Prozent
M/P-Quotient: 0,37
Die Verabreichung von Indometacin
wird in der Stillzeit nicht empfohlen. Einzelne Dosen erfordern jedoch keine Einschränkung des Stillens.
u Naproxen
Relative Dosis: 3,3 Prozent
M/P-Quotient: 0,01
Aufgrund mangelnder Erfahrungen und
der langen Halbwertszeit (10–18 h) wird
der Einsatz von Naproxen in der Stillzeit
nicht empfohlen. Einzeldosen erfordern
keine Einschränkung des Stillens.
u Piroxicam
Relative Dosis: 8 Prozent
M/P-Quotient: 0,008–0,13
Piroxicam ist aufgrund der langen Halbwertszeit (30–60 h) in der Stillzeit nicht
zu empfehlen. Einzeldosen erfordern
keine Einschränkung des Stillens.
COX-2-Inhibitoren
Selektive COX-2-Inhibitoren sollten aufgrund der unzureichenden Datenlage in
der Stillzeit nicht zum Einsatz kommen. Die
Verabreichung von Einzeldosen erfordert
jedoch keine Einschränkung des Stillens.
Acetylsalicylsäure
Relative Dosis: 2–6 Prozent
M/P-Quotient: 0,1
Bei antiphlogistischer Langzeittherapie der
Mutter mit Dosierungen von 4 g/Tag wurden vereinzelt therapeutische Konzentrationen im kindlichen Plasma nachgewiesen.
Die Gabe von Einzeldosen ist ebenso wie
eine „Low-dose“-Therapie akzeptabel.
Nach derzeitiger Datenlage treten bei diesen Dosierungen weder ein Reye-Syndrom
noch Gerinnungsstörungen oder andere
negative Effekte beim Kind auf. Eine repetitive Verabreichung und höhere antiphlogistische Dosierungen sind nicht vertretbar!
OPIOIDE
Opioide sollten in der Stillzeit nur kurzzeitig
zur Anwendung kommen. Bei repetitiver
oder langfristiger Verabreichung kann es
zur Substanzkumulation mit Atemdepression, Sedierung und kardialen Problemen
beim Kind kommen. Aufgrund der Organ-
unreife von Leber und Niere sind Frühgeborene und Säuglinge unter vier Wochen
besonders gefährdet. Eine Überwachung
des Säuglings vor allem hinsichtlich des
Auftretens von Atemdepression und Vigilanzverschlechterung ist unerlässlich. Opioide reduzieren die Milchejektion durch
Herabsetzung der Oxytocinausschüttung.
Tramadol
Relative Dosis: 0,1–2,24 Prozent
Relative Dosis des aktiven Metaboliten
O-Desmethyltramadol: 0,64 Prozent
M/P-Quotient: 0,1
Bisher liegen keine Berichte über Nebenwirkungen bei gestillten Säuglingen vor,
sodass eine kurzfristige Behandlung mit
Tramadol ohne Einschränkung des Stillens
akzeptabel ist. Eine längere Therapiedauer
erfordert eine regelmäßige Überwachung
des Kindes. Trotz des geringen Übertritts
in die Muttermilch ist bei Kindern mit
Apnoe-Neigung Vorsicht geboten.
Codein
Relative Dosis: 7,9 Prozent
M/P-Quotient: 1,3–2,5
Codein ist ein Pro-Drug und wird in der
Leber durch das CYP450-Isoenzym 2D6
zu Morphin metabolisiert. Bei einer Duplizierung des CYP2D6-Gens kommt es zu
einer „ultraschnellen“ Biotransformation
von Codein zu Morphin. In diesem Zusammenhang ist der Todesfall eines Kindes
beschrieben, dessen Mutter über einen
längeren Zeitraum Codein erhalten hat.
Eine kurzzeitige Anwendung bis zu maximal drei Tagen ist bei zwingender Indikation unter sorgsamer Beobachtung des Kindes möglich. Eine längerfristige Therapie
sollte unterbleiben.
Fentanyl
Relative Dosis: 3 Prozent
Berichte über toxische Wirkungen liegen
nicht vor. Fentanyl gilt bei kurzfristiger Anwendung als Opioid der Wahl in der Stillperiode. Eine Dauertherapie wie die transdermale Verabreichung muss mit einer sorgfältigen Beobachtung des Kindes einhergehen.
Morphin
Relative Dosis: 10,7 Prozent
M/P-Quotient: 1,1–3,6
Orale Bioverfügbarkeit: 26 Prozent
Aufgrund der geringen oralen Bioverfügbarkeit ist die Wahrscheinlichkeit, dass
größere Mengen von Morphin vom Kind
über die Muttermilch aufgenommen werden können, sehr gering. Eine kurze Anwendungszeit erfordert keine Einschränkung des Stillens.
Hydromorphon
Angaben zur relativen Dosis und zum M/PQuotienten liegen nur für die nasale Applikation vor. Bisher liegen keine Berichte
über negative Symptome bei gestillten
Kindern vor. Einzeldosen erfordern keine
Einschränkung des Stillens.
Oxycodon
Relative Dosis: 3 Prozent
M/P-Quotient: 3,42
Es liegen keine Berichte über negative
Auswirkungen beim Kind vor. Eine kurzfristige Anwendung ist ohne Einschränkung des Stillens unter strenger Beobachtung des Kindes akzeptabel.
ANTIKONVULSIVA
Prinzipiell kann unter antikonvulsiver Monotherapie gestillt werden. Ist eine antiepileptische Kombinationstherapie erforderlich, sollte vom Stillen abgesehen werden. Treten beim Säugling nicht erklärbare
Schläfrigkeit, Trinkschwäche, vermehrtes
Erbrechen, Antriebslosigkeit oder Unruhe auf, so sollte eine Bestimmung der
Arzneimittelkonzentration im Serum des
Kindes durchgeführt werden. Gegebenenfalls muss abgestillt oder Flaschennahrung zugefüttert werden. Daten über die
Langzeitauswirkung einer antikonvulsiven
Dauertherapie liegen nicht vor. Bisher gibt
es jedoch keine Hinweise für das Auftreten
von Entwicklungsstörungen.
Carbamazepin
Relative Dosis: 3–8 Prozent
M/P-Quotient: 0,5
Es existieren einzelne Berichte über reversible lebertoxische Veränderungen beim
Säugling. Bei Monotherapie kann unter Observanz des Kindes gestillt werden.
Oxcarbazepin
M/P-Quotient: 0,5
Berichte über negative Symptome bei gestillten Kindern liegen nicht vor. Bei Monotherapie kann unter Observanz des Kindes
gestillt werden.
Gabapentin
Relative Dosis: 1,3–3,8 Prozent
M/P-Quotient: 1
SCHMERZ NACHRICHTEN
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TO PI C A L UP DATE
Berichte über Nebenwirkungen beim
Säugling liegen nicht vor. Unter Monotherapie kann unter Observanz des Kindes gestillt werden.
Pregabalin
Über die Anwendung in der Stillzeit liegen
keine ausreichenden Erfahrungen vor, sodass eine Verabreichung in der Stillperiode
nur unter Vorbehalt erfolgen soll.
Lacosamid
Über die Anwendung in der Stillzeit liegen
keine ausreichenden Erfahrungen vor, daher kann die Verabreichung in der Stillperiode nur als bedingt akzeptabel angesehen
werden.
ANTIDEPRESSIVA
Unter einer antidepressiven Monotherapie
ist Stillen in den meisten Fällen möglich.
Eine Kombinationstherapie kann jedoch
Einschränkungen beim Stillen erforderlich
machen. In jedem Fall sind die Kinder engmaschig hinsichtlich des Auftretens von
Schläfrigkeit, Trinkschwäche und Unruhe
zu überwachen.
Amitriptylin
Relative Dosis: 1,9–2,5 Prozent
M/P-Quotient: 1
Im kindlichen Plasma konnten weder Amitriptylin noch der Metabolit Nortriptylin
nachgewiesen werden. Auffälligkeiten bei
Kindern wurden bisher nicht beschrieben.
Amitriptylin gehört zu den Antidepressiva
der Wahl in der Stillzeit.
Citalopram
Relative Dosis: 3–5, maximal 10 Prozent
M/P-Quotient: 1,16–3
Vereinzelt sind Unruhe oder Somnolenz
bei exponierten Kindern beschrieben. Unter regelmäßiger Kontrolle des Kindes wird
das Stillen unter Citalopram-Therapie als
akzeptabel angesehen.
Escitalopram
Relative Dosis: 5,2 Prozent
M/P-Quotient: 2,2
Vereinzelt wird über Übererregbarkeit
und vermehrtes Schreien berichtet. Da die
Erfahrungen mit der Substanz noch sehr
gering sind, wird die Gabe von besser erprobten Antidepressiva empfohlen.
Mirtazapin
Relative Dosis: 1,5 Prozent
M/P-Quotient: 0,76
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SCHMERZ NACHRICHTEN
Die Anwendung in der Stillzeit wird als akzeptabel bewertet.
Trazodon
M/P-Quotient: 0,14
Aufgrund unzureichender Erfahrungen
sind besser erprobte Antidepressiva zu bevorzugen.
Duloxetin
Relative Dosis: <1 Prozent
M/P-Quotient: 0,18–0,35
Für eine Empfehlung ist die Datenlage zu
gering. Unter sorgfältiger Beobachtung
des Kindes ist der Einsatz von Duloxetin in
der Stillperiode zu vertreten.
Venlafaxin
Relative Dosis: 6–8 Prozent
M/P-Quotient: 4
Die bisherigen Anwendungsbeobachtungen zeigen keine negativen Effekte bei
Kindern, daher ist eine Verordnung in der
Stillzeit unter regelmäßiger Kontrolle des
Kindes vertretbar.
TRIPTANE
Bei insgesamt schlechter Datenlage existieren keine Berichte über Unverträglichkeiten bei gestillten Kindern. Sumatriptan ist am besten untersucht und sollte
daher bevorzugt zum Einsatz kommen.
Eine allgemeine Empfehlung zum Einsatz
von Triptanen in der Stillperiode kann
aufgrund der mangelhaften Erfahrungen
nicht gegeben werden. Einzeldosen erfordern keine Einschränkung des Stillens.
Sumatriptan
Relative Dosis: 3,5 Prozent
M/P-Quotient: 4,9
Eletriptan
M/P-Quotient: 0,25
KORTIKOSTEROIDE
Der Einsatz von Kortikosteroiden kann als
unbedenklich angesehen werden, da der
Säugling selbst bei Hochdosistherapie der
Mutter nur einen Bruchteil der therapeutischen Kinderdosis erhält. Eine kurzzeitige
Verabreichung hoher Dosierungen erfordert keine Einschränkung des Stillens, bei
einer Hochdosis-Langzeittherapie wird
eine Stillpause von 3–4 Stunden empfohlen, ist aber nicht zwingend einzuhalten.
Lokale Kortikoidanwendungen sind unbe-
denklich. Prednisolon, Prednison und Methylprednisolon sind aufgrund der besten
Datenlage die Kortikosteroide der Wahl.
Prednison
Relative Dosis: 1–2 Prozent
M/P-Quotient: 0,05–0,25
Prednisolon
Relative Dosis: 1–2 Prozent
M/P-Quotient: 0,05–0,25
LOKALANÄSTHETIKA
Lokalanästhetika können ohne Einschränkung des Stillens zum Einsatz kommen.
Erfahrungen mit Lidocain zeigen keine negativen Effekte beim gestillten Kind.
Lidocain
Relative Dosis: 1,8–4 Prozent
M/P-Quotient: 0,4–1,3
Bupivacain
Relative Dosis: 1,15 Prozent
Ropivacain
M/P-Quotient: 0,23–0,25
CANNABINIODE
Tetrahydrocannabinol erreicht aufgrund
seiner hohen Lipophilie bei regelmäßigem
Konsum in der Muttermilch achtfach höhere Konzentrationen als im mütterlichen
Plasma. Eine Langzeitexposition kann eine
verzögerte motorische Entwicklung des
Säuglings zur Folge haben. Der Einsatz
von Cannabinoiden hat in der Stillzeit zu
unterbleiben. Bei regelmäßigem Gebrauch
ist abzustillen.
KETAMIN
Eine Stellungnahme ist aufgrund fehlender Daten nicht möglich.
Abschließend sei noch darauf hingewiesen, dass Informationen über das
Risikopotenzial von Medikamenten
in Bezug auf ihre Anwendung in der
Stillzeit und Schwangerschaft beispielsweise über die Homepage des
Pharmakovigilanz- und Beratungszentrums für Embryotoxikologie in
Berlin unter: www.embryotox.de jederzeit verfügbar sind.
Literatur bei der Verfasserin