Eigentlich eine RoutinemaßnahmeActually a routine matter

Kasuistiken
Anaesthesist 2013 · 62:193–196
DOI 10.1007/s00101-013-2148-z
Eingegangen: 24. September 2012
Überarbeitet: 18. Januar 2013
Angenommen: 19. Januar 2013
Online publiziert: 14. März 2013
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Redaktion
B. Zwißler, München
I. Pasternak1 · M. Rees1 · A. Steinauer2 · S. Plaschy3 · T. Hillermann4
1 Chirurgische Klinik, Spital Uster
2 Abteilung Radiologie, Spital Uster
3 Chirurgische Klinik, Orthopädie, Spital Uster
4 Klinik für Anästhesiologie, Spital Uster
Eigentlich eine
Routinemaßnahme
Ischämie nach A.-radialis-Kanülierung
Die invasive Blutdruckmessung soll
zum Einsatz kommen, wenn Vorerkrankungen des Patienten eine präzise „Beat-to-beat“-Messung erfordern, große Blutdruckschwankungen
zu erwarten sind oder bei speziellen
Operationen, z. B. einem größeren orthopädischen Eingriff. Als mögliche
Komplikation sind hierbei Durchblutungsstörungen außerordentlich selten. Dennoch können Durchblutungsstörungen eine derart schwere Komplikation bedeuten, dass sie größere als die bisher erteilte Aufmerksamkeit verdienen.
Falldarstellung
Anamnese
Eine 76-jährige Frau musste sich aufgrund
einer „Cuff “-Arthropathie elektiv der Implantation einer Schulterprothese unterziehen. Sie präsentierte sich in gutem Allgemeinzustand bei kardial-eingeschränkter Leistungsfähigkeit (Stadium II in der
Klassifikation der New York Heart Association, NYHA). In einer diagnostischen
Koronarangiographie war 7 Jahre zuvor
eine 70%ige Ramus-circumflexus(RCX)Stenose nachgewiesen worden. Die Patientin wurde aufgrund rezidivierender
Lungenembolien oral antikoaguliert. Eine
generalisierte Arteriosklerose war bislang
nicht bekannt. Weiter erwähnenswert ist
ein zum Zeitpunkt des Eingriffs noch diskretes, chronisches Lymphödem des rech-
ten Arms nach Axillarevision im Zusammenhang mit einer Tumorektomie der
rechten Mamma. Trotz dieser Vorerkrankungen war die Patientin in ihren Alltagsverrichtungen nur durch die schmerzende Schulter eingeschränkt; sie versorgte sich und ihren Haushalt selbstständig
und konnte längere Strecken in der Ebene zurücklegen (klinische Belastbarkeit
>4 MET; MET: metabolische Äquivalente).
Nach Einschätzung der Autoren erfüllte die Patientin aufgrund der Vorerkrankungen die Kriterien der Gruppe III in
der Klassifikation der American Society
of Anesthesiologists (ASA). Im Prämedikationsgespräch wurde eine Allgemeinanästhesie vereinbart. Die orale Antikoagulation war einige Tage vor der Operation
gestoppt und mithilfe niedermolekularen
Heparins in therapeutischer Dosierung
überbrückt worden.
Zur invasiven Blutdruckmessung wurde eine 20-G-Kanüle (BD Insyte-A, Fa.
Becton Dickinson, Allschwil) in die rechte A. radialis eingelegt. Die Punktion war
schwierig und gelang erst nach mehreren
Anläufen. Bereits intraoperativ fiel auf,
dass Daumen, Zeige- sowie Mittelfinger
blass und kühl wurden. Die Operation selber verlief problemlos und ohne relevanten Blutverlust.
Unmittelbar postoperativ beklagte die
Patientin heftige Schmerzen im Bereich
des Daumens bis zum Mittelfinger, zudem
Sensibilitätsstörungen im Zeigefinger. Die
Kanüle wurde umgehend entfernt, ohne
dass dadurch die Symptomatik gebesserte wurde.
Befunde
Auffallend waren die verzögerte Rekapillarisationszeit und der Temperaturunterschied der betroffenen Finger. Dopplersonographisch konnten am Unterarm bis
zum Handgelenk die A. ulnaris durchgehend, nicht aber die A. radialis nachgewiesen werden, und die notfallmäßig
durchgeführte Angiographie über die
A. brachialis ergab folgenden Befund: Ab
der proximalen Drittelgrenze des Vorderarms ließen sich der radiale Schenkel und
der Arcus palmaris profundus nicht darstellen. Die Kollateralversorgung aus dem
Arcus palmaris superficialis, gespeist aus
der durchgängigen A. ulnaris, war für den
Daumen spärlich und für den Zeigefinger
fehlte sie gänzlich; für den Mittelfinger
war sie normal (. Abb. 1a,b).
Therapie und Verlauf
Im Anschluss an die invasive Diagnostik wurde knapp 6 h nach dem primären Eingriff eine Arteriotomie der A. radialis durchgeführt. Letztere präsentierte sich ektatisch erweitert und sklerotisch verändert. Mithilfe des Fogarty-Ka­
theters konnte ein 12 cm langer Thrombus von proximal her extrahiert werden.
Nach distal konnte der Katheter bis ca.
10 cm vorgeschoben werden, ohne jedoch
einen Thrombus extrahieren zu können.
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Kasuistiken
sche Variante mit nichtausreichender Kollateralisierung zwischen oberflächlichem
und tiefem Hohlhandbogen. Als begünstigende Faktoren müssen die wiederholten Punktionen bei Anlage des A.-radialis-Katheters und die periphere Arteriosklerose vermutet werden, die ausgeprägter war als klinisch eingeschätzt.
Invasive Blutdruckmessung
Abb. 1 8 a Fehlende Kontrastierung des Arcus palmaris profundus. Der Arcus palmaris superficialis
kontrastiert sich aus der A. ulnaris, und ebenso kontrastiert sich der R. palmaris superficialis der  
A. radialis lediglich retrograd. b Die ulnarseitigen Digitalarterien für den Daumen und den Mittelfinger stellen sich bei vollständig fehlender Kontrastierung der Digitalarterien für den Zeigefinger regelrecht dar
Abb. 2 9 Demarka­
tion der Nekrose nach
6 Wochen
Sowohl der proximale als auch der distale Schenkel wurden mit verdünnter Heparinlösung gespült. Nach Freigabe der
Zirkulation zeigten sich die Nahtverhältnisse dicht, begleitet von einer Rückkehr
der Durchblutung von Mittelfinger und
Daumen. Der Zeigefinger wies aber auch
nach 20 min keine klinisch nachweisbare Durchblutung auf. Da bei dieser ausgeprägten Arteriosklerose eine distalere Revision praktisch keine Erfolgsaussichten versprach, wurde darauf verzichtet und postoperativ die therapeutische
Antikoagulation mit Heparin über einen
Perfusor fortgesetzt, ergänzt durch Aspirin. Nach angiologischer Empfehlung
wurde eine i.v.-Therapie mit dem Prostazyklinderivat Iloprost [Ilomedin, Bayer
(Schweiz) AG, Zürich] eingeleitet.
In den ersten postoperativen Tagen erholte sich die Durchblutung bis auf die
Endphalanx des Zeigefingers vollständig.
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Bis zur gesicherten und definitiven Demarkation vergingen dann rund 6 Wochen (. Abb. 2). Als positiv zu werten
ist, dass es in dieser Zeit zu keiner Infektion der Nekrose gekommen ist, die ein
dringlicheres Handeln mit möglicherweise größerem Amputat notwendig gemacht
hätte. Somit konnte die Grenzzonenamputation ohne weitere Komplikationen erfolgen.
Diskussion
Fallspezifische Aspekte
Höchstwahrscheinlich ist die arterielle Kanüle als Ausgangsquelle für den extrahierten Thrombus verantwortlich, und
von diesem ausgehend haben Thromboembolien zur Blockade der arteriellen Blutversorgung des Zeigefingers geführt. Denkbar wäre auch eine anatomi-
Indikationen
Die Indikation zur invasiven Blutdruckmessung wurde aufgrund der größeren
orthopädischen Operation in „Beachchair“-Position bei einer kardial-vorerkrankten Patientin gestellt. Die A. radialis wurde gewählt, weil das Monitoring
via A. femoralis in sitzender Position
messtechnische Schwierigkeiten (Abknicken) mit sich bringen könnte, weil eine
Okklusion bei der nichtkollateralisierten
Arterie fatale Folgen haben kann und weil
immer wieder hygienische Gründe gegen
die Kanülierung der A. femoralis angeführt werden. Zudem war zu befürchteten, dass durch repetitive Blutdruckmessungen mithilfe einer Manschette
das Lymphödem, das zum Zeitpunkt des
Eingriffs keine klinische Einschränkung
für die Patientin bedeutete, negativ beeinflusst würde. Retrospektiv muss die Wahl
der A. radialis kritisch hinterfragt werden, da zum einen infektiologische Komplikationen beim A.-femoralis-Katheter nicht wesentlich häufiger sind [1] und
zum anderen die A. radialis nach Punktion zwar häufiger okkludiert, ischämische Komplikationen jedoch vergleichbar selten sind [1].
Die invasive Blutdruckmessung soll
zum Einsatz kommen, wenn Vorerkrankungen des Patienten eine präzise „Beatto-beat“-Messung erfordern, große Blutdruckschwankungen zu erwarten sind
oder bei speziellen Operationen, z. B. in
der Erwartung großer Blutverluste [2, 3].
Diese Formulierungen in Lehrbuch und
Stellungnahme einer Fachgesellschaft lassen einen weiten Interpretationsspielraum für die Notwendigkeit eines invasiven Monitorings zu.
Komplikationen
Dessen mögliche Komplikationen sind
zunächst Infekte: In einer älteren Arbeit
Zusammenfassung · Abstract
werden 4% Sepsisfälle (!) bei länger liegenden Arterienkathetern beschrieben
[4]. Neunzehn Jahre später berichteten
Frezza u. Mezghebe [5] von 0,4–0,7% Infektionskomplikatonen, und in einer großen Übersicht berechneten Scheer et al.
[1] 0,13% Sepsisfälle und 0,72% lokale Infekte nach 19.617 A.-radialis-Kanülierungen. Lokale Hämatome sind mit 14,4%
recht häufig [1], während Blutungen mit
0,53–2,6% angegeben werden [1, 5]. Bei
vaskulären Komplikationen sind temporäre Okklusionen der A. radialis häufig;
Scheer et al. [1] geben sie in ihrer Arbeit
mit 19,7% an. Kritische Durchblutungsstörungen, wie im geschilderten Fall,
scheinen hingegen sehr selten zu sein und
werden in der gleichen Arbeit mit 0,09%
beziffert.
Dennoch können Durchblutungsstörungen eine derart schwere Komplikation bedeuten, dass sie größere Aufmerksamkeit verdienen. Es ist bislang nicht
gelungen, unabhängige Risikofaktoren
zu identifizieren, geschweige denn solche, die modifizierbar wären. Neben anderen werden Arteriosklerose, Diabetes
und gehäufte thrombembolische Ereignisse in der Anamnese genannt [6]. Natürlich sind vorbestehende anatomische
Veränderungen des Gefäßsystems ein Risiko; in der Regel sind diese aber nicht bekannt. Auch längere Hypotensionen, Vasopressorentherapie und lokale Hämatome werden als Risikofaktoren angegeben.
Eine ausführliche Diskussion der patienten- und verfahrensseitigen Risikofaktoren findet sich in der Übersichtsarbeit
von Brzezinski et al. [7]. Ob das bei der
vorgestellten Patientin vor Jahren therapierte Mammakarzinom und das Lymphödem als zusätzliche Risikofaktoren zu
werten sind, lässt sich aus der vorliegenden Literatur nicht schlüssig beantworten
und bleibt spekulativ.
Ischämie
Differenzialdiagnostische
Überlegungen
Im Rahmen differenzialdiagnostischer
Überlegungen sind spontane, arterielle Thrombosen als Ursache für eine Fingerischämie denkbar. Diese sind selten
und, wenn sie auftreten, meist mit Systemerkrankungen als Risikofaktoren as-
soziert [8, 9, 10, 11]. In einer älteren Serie
von 52 Fällen wies ein großer Teil der Patienten prädisponierende Erkrankungen
(Thrombozytose, Polycythaemia rubra
vera, metastasierende Adenokarzinome,
Kollagenosen, u.a.m.; [11]) auf. Da im beschriebenen Fall die Ischämie im Stromgebiet der kanülierten A. radialis eintrat,
muss hier eine Kausalität angenommen
und die spontane Thromboembolie weitgehend ausgeschlossen werden.
Auch eine heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II (HIT II) könnte arterielle Thrombosen verursachen. Bei im
klinischen Verlauf steigenden Thrombozytenzahlen und fehlenden Hinweisen für Thrombosen oder Embolien an
anderer Stelle kann diese im vorgestellten Fall ebenfalls als sehr unwahrscheinlich gelten.
Risiko vs. Informationsgewinn
Die Aussagekraft von klinischen oder
auch radiologischen Tests zur Identifikation von Patienten mit erhöhtem Risikoprofil ist ebenfalls enttäuschend. So gelten sowohl der Allen-Test als auch seine
Variante, der modifizierte Allen-Test, als
unzuverlässig [12, 13]. Die Autoren führen ihn daher nicht routinemäßig durch.
Aufwendige radiologische Untersuchungen sind selbst bei hochselektiver Indikationsstellung im Alltag kaum zu rechtfertigen. Möglich ist, dass eine ultraschallgesteuerte Einlage die Prozedur vereinfacht. Ob dies effektiv zu einer Reduktion der Komplikationen führt, ist noch
unklar [14]. Trotz des geschilderten Falls
sollte nach Ansicht der Autoren die Indikation für eine intraarterielle Blutdruckmessung großzügig gestellt werden, da
der Informationsgewinn (kontinuierliche Blutdruckmessung, Blutgasanalysen,
Hämodynamik-Monitoring via Pulskonturanalyse oder Messung der Schlagvolumenvariation etc.) für das Management
von Risikopatienten und -situationen das
Risiko überwiegt. Zur Risikominimierung sollte bei A.-radialis-Kanülierungen nicht die dominante Hand gewählt
werden, mehrfache Punktionen sollten
vermieden und die Indikation immer
kritisch überprüft werden [7]. Dies sind
Empfehlungen, die einleuchten, aber im
klinischen Alltag nicht unbedingt hilfreich sind.
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DOI 10.1007/s00101-013-2148-z
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
I. Pasternak · M. Rees · A. Steinauer ·  
S. Plaschy · T. Hillermann
Eigentlich eine
Routinemaßnahme. Ischämie
nach A.-radialis-Kanülierung
Zusammenfassung
Bei einer 76-jährigen Patientin war es nach
Einlage eines A.-radialis-Katheters zu einer
Nekrose des Zeigefingers gekommen. Dieser
Beitrag diskutiert die Risiken des invasiven
Blutdruckmonitorings und die Behandlungsoptionen der Komplikation. Die Autoren
kommen zum Schluss, dass die rasche Diagnose und Therapie einer Ischämie nach A.-radialis-Kanülierung wichtig ist, dass aber kein
Konsens hinsichtlich der optimalen Behandlung besteht. Trotz der Gefahr einer Ischämie
ist die invasive Blutdruckmessung ein unverzichtbares Monitoring-Verfahren.
Schlüsselwörter
Blutdruck · Invasive Verfahren · Monitoring,
intraoperativ · Nekrose · Amputation
Actually a routine matter.
Ischemia after catheterization
of the radial artery
Abstract
A 76-year-old patient developed necrosis of
the index finger after placement of a radial
artery catheter. This article discusses the risks
associated with invasive blood pressure monitoring and treatment options in cases of critical ischemia. The authors conclude that there
is no consensus concerning optimal treatment and that a discussion on options for
preoperative risk assessment and quickest
possible recognition of such complications is
worthwhile. Despite the risk of ischemia invasive blood pressure monitoring is an indispensable procedure.
Keywords
Blood pressure · Invasive procedures ·  
Monitoring, intraoperative · Necrosis ·  
Amputation
Diagnose und Therapie
Wenn eine Ischämie auftritt, sind die Resultate von chirurgischen Interventionen
enttäuschend, obwohl die Literatur darauf schließen lässt, dass sie häufig erfolgen [7]. Frühes Erkennen der Komplikation, umgehende Entfernung der Kanüle, schnelle (ggf. invasive) DiagnosDer Anaesthesist 3 · 2013 | 195
Fachnachrichten
tik und zügiger Therapiebeginn sind essenziell [7, 15]. Interventionen sollten innerhalb der „6-h-Grenze“ erfolgen [16].
Bei langstreckiger Thrombosierung, wie
im vorgestellten Fall, scheint die Thrombektomie sinnvoll; sie wird häufig durch
eine „Patch“-Plastik ergänzt. Die wissenschaftliche Evidenz für die Überlegenheit
gegenüber der rein medikamentösen Therapie fehlt aber. Diese wird sich aufgrund
des seltenen Vorkommens auch kaum beweisen lassen [7]. Häufig scheint, wie im
vorgestellten Fall, ein kombiniertes Vorgehen zu sein [15, 17]: Falls eine Thrombektomie möglich erscheint, erfolgt die chirurgische Intervention kombiniert mit medikamentöser Therapie. Eingesetzt wurden Nitrate, Kalziumantagonisten, Heparin, Lysetherapie etc. Verschiedene Substanzen (z. B. Phentolamin, Lokalanästhetika) wurden auch intraarteriell eingesetzt
[7, 15]. Es findet sich in der Literatur kein
Hinweis für die Überlegenheit eines bestimmten Vorgehens.
Fazit für die Praxis
Ischämische Komplikationen der A.-radials-Kanülierung sind selten; dieses Risiko darf bei sorgfältig gestellter Indikation das invasive Monitoring nicht verhindern. Bei eingetretener Komplikation
ist der entscheidende Faktor die Zeit. Nur
das schnelle Einleiten einer Therapie verspricht Erfolg. Es empfiehlt sich ein am
Einzelfall orientiertes Vorgehen, das die
Risikofaktoren des Patienten sowie den
individuellen Verlauf und Befund berücksichtigt. Meist wird ein kombiniertes medikamentöses und operatives Vorgehen
erforderlich sein, um dieser schwerwiegenden Komplikation zu begegnen.
Korrespondenzadresse
Dr. T. Hillermann
Klinik für Anästhesiologie,  
Spital Uster
Brunnenstr. 42, 8610 Uster
Schweiz
thomas.hillermann@spital­
uster.ch
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Medizinstudenten üben künftig Patientengespräche
In Zukunft sollen angehende Ärzte Patientengespräche schon ab dem ersten Semester üben. Das sieht ein deutschlandweites
Kommunikationscurriculum für Medizinstudenten vor, das derzeit erarbeitet wird.
Studien zeigen: Wenn Arzt und Patient
zwar dieselbe Sprache sprechen, einander
aber nicht verstehen, kann dies zu falschen
Diagnosen und Fehlbehandlungen führen.
Ein „guter Draht“ zwischen Arzt und Patient
fördert hingegen die Therapietreue. Denn
nur wenn der Patient sich verstanden fühlt
und seinem Arzt vertraut, kooperiert er
auch bei der Therapie.
Vertreter aller deutschen medizinischen
Fakultäten tragen jetzt die besten Übungen
und Trainingsmöglichkeiten zusammen,
um gemeinsam ein Kommunikationscurriculum für alle Studierenden zu entwickeln.
Die Patientengespräche sollen Studenten
ihr ganzes Studium hindurch begleiten,
wobei die Gesprächssituationen im Laufe
der Zeit immer komplexer werden. Das
Spektrum reicht von diagnostischen Übungen über Gespräche mit Eltern, deren Kinder behandelt werden, bis hin zum Überbringen schlechter Nachrichten und Gesprächen mit nicht-therapietreuen Patienten.
Im Herbst 2014 soll das Kommunikationscurriculum verabschiedet werden. Das
kommt dann nicht nur den Patienten zugute, sondern auch den Ärzten. Denn wenn
die Kommunikation mit den Patienten
„rund läuft“, entwickeln sie seltener ein
Burn­out-Syndrom.
Quelle: Arbeitsgemeinschaft der
Wissenschaftlichen Medizinischen Fach­
gesellschaften (AWMF), www.awmf.org