Persönliche PDF-Datei für Gregor Caspari
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Persönliche PDF-Datei für Gregor Caspari www.thieme.de Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag Infektionsprävention im Blutspendewesen DOI 10.1055/s-0034-1364961 Krankenh hyg up2date 2013; 8: 21–38 Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt. Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung in Repositorien. Verlag und Copyright: © 2013 by Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart ISSN 1862-5797 Nachdruck nur mit Genehmigung des Verlags Nosokomiale Infektionen 21 Infektionsprävention im Blutspendewesen Gregor Caspari Die Transfusion von Erythrozyten wurde durch die Abkürzungen Entdeckung der AB0-Blutgruppen zu Anfang des ALT 20. Jahrhunderts durch Landsteiner möglich. Als die Alanin-Aminotransferase AMWHV Arzneimittel- und Wirkstoffherstellungs- ersten durch Transfusion übertragenen Infektionen wurden Malaria und Syphilis beschrieben. In der Folge CJD verordnung Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung CMV Zytomegalievirus Mittelpunkt des Interesses. Die Forschung der 1960er- EK Erythrozytenkonzentrat Jahre konzentrierte sich darauf, dass Blut von unter- HAV Hepatitis-A-Virus HBs Hepatitis B surface HBc Hepatitis B core HBV Hepatitis-B-Virus HCV HEV Hepatitis-C-Virus Hepatitis-E-Virus HIV Humanes Immundefizienzvirus HTLV menschliches T-Zell-lymphotropes Virus TK Thrombozytenkonzentrat VSA Vertraulicher Selbstausschluss rückte die transfusionsübertragene Hepatitis in den schiedlichen Spendergruppen in unterschiedlichem Ausmaß Infektionen überträgt. In Deutschland wurde die ALT-Testung (ALT = Alanin-Aminotransferase) eingeführt– und damit auch der Ausschluss von Spendern mit erhöhter ALT. 1969 wurde mit dem Australia-Antigen ein Labormarker der Hepatitis-B-Virus-Infektion entdeckt, was ab den frühen 1970er-Jahren den Ausschluss der Virusträger von der Spende ermöglichte. Es stellte sich aber heraus, dass trotz dieses Ausschlusses Blutempfänger weiterhin einem erhöhten Risiko einer Hepatitis Einleitung ausgesetzt waren, was zur Definition der Non-A, NonB-Hepatitis führte, deren Erreger erst 1989/90 entdeckt Eine der ersten wirklich aussagekräftigen Beschreibun- wurde. gen der Übertragung von Infektionen durch Blut stammt aus der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Bis in die frühen 1980er-Jahre galten Infektionen als die Lürmann beobachtete eine Ikterusepidemie anlässlich unvermeidliche Nebenwirkung der eigentlich lebens- einer Pockenschutzimpfung in der Bremer Vulkan- rettenden Bluttransfusion. Dies änderte sich Mitte der werft. Der Impfstoff musste damals mit humaner 1980er-Jahre mit der weltweiten HIV-Epidemie. Seit- Lymphe stabilisiert werden. dem wurden und werden immense Anstrengungen unternommen, Infektionsübertragungen durch die Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1364961 ê VNR 2760512014144212999 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Eine Vielzahl abgestufter Maßnahmen gewährleistet in Deutschland die hohe Sicherheit von Bluttransfusionen. Neben der Auswahl der Spender gehören dazu auch die nach der Spende erfolgenden Laboruntersuchungen und die weitere Behandlung der Blutprodukte. 22 Infektionsprävention im Blutspendewesen Transfusion von Blutbestandteilen und Plasmaderiva- Dieser Beitrag konzentriert sich auf die Infektions- ten möglichst zu verhindern. sicherheit zellulärer Blutprodukte, die aktuell nicht routinemäßig einem Verfahren zur Pathogeninakti- Seit der HIV-Epidemie der 1980er-Jahre hat die vierung unterzogen werden. Sicherheit von Blutspenden enorm zugenommen. Gegenstand dieses Beitrags sind die Methoden, mit denen eine Infektionsübertragung vom Blutspender auf den Blutempfänger durch Blutbestandteile verhin- Relevante Pathogene für die Transfusionsmedizin dert wird. Hygienemaßnahmen innerhalb des Blutspendedienstes sind in § 6 der AMWHV (Arzneimittel- Theoretisch kann man jedes Pathogen, das während und Wirkstoffherstellungsverordnung) geregelt; sie der Infektion eines Blutspendewilligen im Blut sind nicht Gegenstand dieses Beitrages. erscheint, auch mit diesem Blut übertragen. Ob ein Krankheitserreger übertragen wird, hängt jedoch von Erregerelimination im Plasma. Grundsätzlich können verschiedenen Faktoren ab. Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung einige Blutprodukte, insbesondere Blutplasma, mit Verfahren zur Reduktion bzw. Elimination von Krank- Dauer der Pathogenämie. Zum einen ist die Dauer der heitserregern behandelt werden. Hierzu stehen u. a. Pathogenämie sehr unterschiedlich – und damit die folgende Verfahren zur Verfügung: Wahrscheinlichkeit, dass der Blutspendewillige gerade █ Abreicherung während der Fraktionierung in der pathogenämischen Phase zur Blutspende █ Hitzeinaktivierung erscheint: Bei einer Hepatitis-B- oder Hepatitis-C- █ chemische Methoden Virus-Infektion sind lebenslange Virämien möglich, █ Filtrationsmethoden bei Masern dauert die Virämie nur Tage. Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung dieser Immunität der Empfänger. Zum anderen ist die wahr- Verfahren ist jedoch eine möglichst geringe Viruskon- scheinliche Immunität der Empfänger unterschiedlich. zentration im Ausgangsplasma, die durch folgende Maßnahmen erreicht wird: █ Infektionssymptomatik. Weiterhin wichtig ist, ob zum Zurückstellung auch nur möglicherweise infizierter Zeitpunkt der Pathogenämie Krankheitssymptome Spender vorliegen, die z. B. bei einem sichtbaren Exanthem zur █ Spenderuntersuchung Zurückweisung von der Spende führen. █ Testung der Spende Äußere Umstände. Und schließlich gibt es zahlreiche Aufgrund der Kombination dieser Maßnahmen wurde Infektionen, z. B. Malaria oder eine Trypanosomen- in den letzten Jahren keine HBV-, HCV- oder HIV- infektion, die nicht zu erwarten sind, wenn der Infektion durch Plasmaprodukte mehr beobachtet. Spendewillige nicht bestimmte Länder bereist hat. Erregerelimination und Risikoreduktion führten Die genannten Überlegungen bestimmen die weiteren dazu, dass in den letzten Jahren keine HBV-, HCV- Schutzmaßnahmen gegen die Übertragung von Infek- oder HIV-Infektion durch Plasmaprodukte auf- tionen durch Bluttransfusionen. traten. Testung des Blutes. Die Labortestung des Blutes auf Erregerelimination bei zellulären Blutprodukten. Zellu- Marker für epidemiologisch wichtige Infektions- läre Blutprodukte wie Erythrozyten- und Thrombo- erreger, v. a. solche langer Pathogenämie und geringer zytenkonzentrate können nicht ohne weiteres einer Symptomatik, ist unerlässlich, um eine Kontamination Pathogenreduktion unterzogen werden, da die ange- des Produktes zu verhindern oder so weit einzu- wendeten Maßnahmen tendenziell die Qualität der schränken, dass gegebenenfalls existierende Pathogen- wirksamen Bestandteile beeinflussen. Allerdings sind inaktivierungsverfahren diese Kontamination nach- erste Verfahren auch in Deutschland für Thrombozy- weislich bewältigen. tenkonzentrate und Plasma zur Transfusion zugelassen. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Nosokomiale Infektionen Gezielte Spenderauswahl. Es kann aber nicht auf alle Bezahlte Spende. Es gibt aus den 1960er- und 1970er- durch Blut übertragbaren Erreger getestet werden, die Jahren Dutzende von Untersuchungen die belegen, dass Tests können möglicherweise seltene oder neue Sero- eine Blutspende gegen Bezahlung das Infektionsrisiko oder Genotypen des Erregers nicht erkennen und alle für den Blutempfänger drastisch steigert. Deshalb ist Tests versagen in der sehr frühen Phase der Infektion die bezahlte Spende in Deutschland verboten, eine (in der sog. diagnostischen Fensterphase). Deswegen ist pauschalierte Aufwandsentschädigung für Spender ist eine gezielte Spenderauswahl durch Anamnese und allerdings erlaubt. Wertvolle bzw. begehrte Sachleis- Untersuchung notwendig, um das Risiko, dass ein infi- tungen (z. B. Karten für interessante Fußballspiele) zierter Spendewilliger tatsächlich zur Spende gelangt, sollten nie dazu führen, dass Spendewillige eventuelle zu reduzieren. Hinderungsgründe zur Blutspende ignorieren. 23 Gruppendruck. Personen mit Hinderungsgründen für Reduktion des Übertragungsrisikos die Spende, wie z. B. männliche Homosexualität oder Folgende Maßnahmen sollen die Infektionsüber- Drogenkonsum, die diese Hinderungsgründe erfolg- tragung durch Transfusion verhindern (in der Reihen- reich verheimlichen, haben nach einem Blutspende- folge, in der sie zur Anwendung kommen) termin in einer Gruppe (zu dem sie aus Gruppendruck Spenderauswahl Spenderuntersuchung mitkommen) nur selten die Neigung zu erklären, █ Einschränkung der gerichteten Spende vertraulicher Selbstausschluss Risiko im Zweifel lieber verschweigen. Die Blutspende █ █ Predonation Sampling █ Leukozytendepletion des Blutes █ Laboruntersuchung des Blutes █ ggf. Quarantäne des Blutplasmas █ ggf. Pathogeninaktivierung der Blutpräparate █ warum sie nicht spenden durften und werden ihr wird nur dann nicht für eine unauffällige HIV-Testung dienen, wenn sehr niedrigschwellige alternative Testangebote bestehen. Je kleiner der Ort, desto schwieriger scheint aber ein diskretes Testangebot zu organisieren zu sein. Vertraulicher Selbstausschluss. Für Spender unter Gruppendruck und Testsuchende wurde der vertrau- Spenderauswahl liche Selbstausschluss geschaffen, der aber möglicherweise nicht wie gewünscht wirkt (siehe unten). Insbe- Die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine infektiöse Per- sondere Personen mit hohem Infektionsrisiko, welches son zur Blutspende vorstellt, wird bestimmt von der durch ihr Verhalten entsteht, blenden dieses Risiko Epidemiologie der Infektion im Einzugsbereich des häufig aus, weil sie mit dem Bewusstsein des Risikos Blutspendedienstes oder der Plasmapheresestation nicht leben könnten. Diese Personen lassen sich auch und von der Wahrscheinlichkeit, dass sich exponierte mit guter Spenderinformation nur sehr begrenzt errei- Personen aufgrund von Anreizen zur Spende vorstellen. chen. Mögliche Gründe sind wie folgt: █ die Erreichbarkeit der Spendeeinrichtung █ die Gewährung von Geld- oder Sachleistungen Tipp für die Praxis █ Gruppendruck bei einer Spende gemeinsam mit Je mehr in der öffentlichen Diskussion die extrem Familie, Verein oder Firma der Wunsch nach einem problemlosen und unauf- hohe Sicherheit der Bluttransfusion betont wird, desto schwieriger ist es, dem einzelnen Spender fälligen HIV-Test, insbesondere nach Kontakten mit zu verdeutlichen, welche Bedeutung die Spender- neuen Sexualpartnern befragung vor der Blutspende hat. █ █ das Ausblenden der möglicherweise stattgefundenen Exposition und des damit verbundenen Risikos beim Spendewilligen Spenderbefragung. Mitbürger mit Migrationshintergrund sollen bei der Blutspende nicht diskriminiert Erreichbarkeit. So sollten Spendeeinrichtungen nicht in werden. Dies ist aber mit dem Empfängerschutz nicht Stadtteilen oder Orten lokalisiert sein, in denen Perso- immer vollständig in Einklang zu bringen, da diese nen mit erhöhter Infektionsprävalenz und Inzidenz Personengruppe ihre eventuellen transfusionsmedizi- gehäuft leben und ggf. gezielt angesprochen werden. nisch relevanten Infektionen nicht mit einem längeren Aufenthalt in Deutschland oder der Einbürgerung verliert. In jedem Fall muss das vertrauliche Gespräch mit Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung █ 24 Infektionsprävention im Blutspendewesen dem Spendearzt ohne Sprachhilfe Dritter möglich sein, █ Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung damit mögliche Infektionsrisiken nicht aus Scham ver- Für die Übertragung der klassischen Creutzfeldt-Jakob- schwiegen werden. Erkrankung (CJD) durch Blutprodukte und Plasmaderivate gibt es bisher keinen Hinweis. Sowohl tier- Durch die Spenderbefragung sollen die Spender mit experimentelle Daten als auch die (wenigen) epide- bestehenden, möglicherweise bestehenden oder mög- miologischen Daten aus England und Frankreich spre- licherweise gerade erworbenen Infektionen entweder chen für eine Übertragbarkeit der neuen Variante der dauerhaft von der Blutspende ausgeschlossen oder so Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung (vCJD) durch Trans- lange zurückgestellt werden, bis eine eventuell frisch fusionen. Wegen fehlender Labortests (zumindest zu erworbene Infektion symptomatisch geworden oder im Lebzeiten des Spendewilligen) werden alle Spende- Labortest erkennbar ist. Die Befragung erfolgt durch willigen mit einem erhöhten Risiko der Übertragung standardisierte Fragebögen. Der Umfang der Befragung dieser Erkrankung dauerhaft von der Spende ausge- wird durch Richtlinien vorgegeben. schlossen. Das sind folgende Personen: █ nach Behandlung mit aus menschlichen Hypophysen gewonnenen Hormonen Dauerhafter Ausschluss Bestimmte Bedingungen führen dazu, dass ein poten- █ nach Erhalt von Dura-mater-Transplantaten █ nach Erhalt von Cornea-Transplantaten █ mit Verdacht auf oder nachgewiesener Erkrankung zieller Spender aus Sicherheitsgründen dauerhaft bei einem oder mehreren Blutsverwandten (nicht von der Spende ausgeschlossen bzw. für eine bestimmte Zeit von der Spende zurückgestellt wird. Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung █ Ehepartner!) █ mit Aufenthalt von mehr als 6 Monaten im Zeitraum 1980 – 1996 in Großbritannien oder Nordirland HBV-Infektion █ nach Transfusion oder Operation nach dem 1.1.1980 in Großbritannien oder Nordirland Spendewillige mit einer HBV-Infektion in der Vergangenheit können dann wieder zur Spende zugelassen werden, wenn seit der Infektion/Erkrankung mindes- Von den 25 in Frankreich an vCJD verstorbenen Per- tens 5 Jahre vergangen sind und die erloschene Konta- sonen war nur eine in der fraglichen Zeit länger als giosität durch einen Anti-HBs-Titer ≥ 100 IE/l und den 6 Monate in Großbritannien. negativen Ausfall eines empfindlichen, validierten HBV-Genomtests nachgewiesen wird. █ Empfänger von Xenotransplantationen Befürchtet wird die Adaptation tierpathogener Erreger auf den Menschen, da durch die Transplantation ohne- Checkliste hin fast alle Schranken der Pathogenabwehr durchbrochen sind und der Empfänger zudem stark immun- Dauerhafter Ausschluss bei Infektionen supprimiert wird. Der Nachweis folgender Infektio- Bakterielle Infektionen nen führt zum dauerhaften Aus- █ Bruzellen schluss von der Blutspende: █ Rickettsien █ Mycobacterium leprae █ Borrelia recurrentis Virale Infektionen █ HIV-1-, HIV-2 █ Burkholderia pseudomallei █ Hepatitis-B (HBV, Ausnahme █ Francisella tularensis s. u.), Hepatitis-C (HCV) menschliches T-Zell-lympho- █ Treponema pallidum andere, chronisch persistierende █ █ tropes Virus (HTLV) Typ 1, HTLV bakterielle Infektionen Typ 2 █ schnupfen, werden wegen möglicher Infektionsgefahren durch gemeinsame Benutzung von Nadeln und anderen Konsumutensilien ausgeschlossen. Der Ausschluss von Konsumenten anderer Drogen erfolgt, weil eine Aufwandsentschädigung zum Verschweigen anderer Risiken führen könnte. █ Infektionen mit Protozoen █ Babesien █ Leishmanien █ Trypanosomen Drogenkonsumenten I.v.-Drogenkonsumenten und Personen, die Drogen Personen mit erhöht infektionsrisikobehaftetem Sexualverhalten Die Richtlinien führen folgende Personenkreise auf: █ heterosexuelle Personen mit sexuellem Risikoverhalten, z. B. häufig wechselnden Geschlechtspartnern Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 █ Männer, die Sexualverkehr mit Männern haben █ männliche und weibliche Prostituierte Nosokomiale Infektionen █ Häftlinge 25 Rückstellungsfristen nach Exposition Personen in Haft und bis zu 4 Monate nach der Haft werden aus folgenden Gründen von der Spende Folgende Rückstellungsfristen gelten nach dem Risiko, zurückgestellt: eine übertragbare Infektion erworben zu haben: █ █ █ erhöhte Wahrscheinlichkeit des Drogenkonsums als █ 4 Jahre nach Verlassen der Endemieregion für Perso- Haftgrund nen, die in einem Malariagebiet geboren oder aufge- Probleme eines möglichen Drogenkonsums während wachsen sind oder sich kontinuierlich mehr als der Haft (z. B. Probleme, an saubere Spritzennadeln zu 6 Monate in einem Malaria-Endemiegebiet aufgehal- kommen) ten haben (bei der Spende muss die Infektiosität Probleme mit freiwilligem oder unfreiwilligem unge- zusätzlich durch gezielte Anamnese, klinische Unter- schützten, gleichgeschlechtlichem Sexualverkehr in suchung und validierte und qualitätsgesicherte Labordiagnostik ausgeschlossen werden) der Haft █ mindestens 6 Monate nach Besuch eines Malariagebietes (diese Frist führt nicht zu vollständiger Sicher- █ █ heit und muss möglicherweise verlängert werden) █ – Aufenthalt in einem Gebiet, in dem sich HIV-, HBV-, Wartezeit nach relativ kurz zurückliegender Infektion HCV- und/oder HTLV-Infektionen vergleichsweise stark ausgebreitet haben, sofern sich die Spendewilligen dort kontinuierlich länger als 6 Monate HBV-Infektion (5 Jahre, für Wiederzulassung Nach- aufgehalten haben weis erloschener Kontagiosität erforderlich) █ █ medizinisch dokumentierte Heilung von Malaria – Haftentlassung (4 Jahre) – engem Kontakt innerhalb häuslicher Lebensgemeinschaft mit dem Risiko einer Infektion durch medizinisch dokumentierte Heilung von HAV, HBV oder HCV Osteomyelitis (2 Jahre) █ █ █ – Gefahr sexueller Übertragung transfusions- medizinisch dokumentierte Heilung von Tuberkulose (2 Jahre) medizinisch relevanter Infektionen; nach intimem medizinisch dokumentierte Heilung von Infektionen Kontakt mit Personen, die einer Gruppe mit mit Salmonella typhi oder S. paratyphi (2 Jahre) erhöhtem Risiko für HBV-, HCV- und/oder HIVInfektionen angehören Abschluss der Behandlung eines rheumatischen – Gefahr der parenteralen Übertragung transfu- Fiebers (2 Jahre) █ █ █ █ Abklingen der Symptome einer Toxoplasmose sionsmedizinisch relevanter Infektionen durch (6 Monate) allogene Gewebetransplantationen (Dauersperre Hepatitis A oder Nachweis eines positiven bei Cornea und Dura mater), autologe und allogene Anti-HAV-IgM-Tests (4 Monate) Blutkomponenten und Plasmaderivate (außer Humanalbumin) fieberhafte Erkrankungen und/oder Durchfallerkrankungen unklarer Genese (4 Wochen) – großen Operationen (Kriterium z. B. Vollnarkose) Abklingen anderer als der oben erwähnten – Endoskopien, Biopsien und Katheteranwendung (außer Einmalkatheter) Infektionskrankheiten (mit Ausnahme unkomplizier- – invasiver Exposition, auch Schleimhautkontakt mit ter (= nichtfieberhafter) Infekte) (4 Wochen) █ 4 Monate nach bzw. bei Blut unkomplizierte (nichtfieberhafte) Infekte (1 Woche) – Verletzung mit durch Blut kontaminierten Injektionsnadeln oder Instrumenten Es wird jedoch in den einschlägigen Richtlinien nicht – Akupunktur (außer mit Einmalnadeln unter genau angegeben, unter welchen Umständen eine Hei- aseptischen Bedingungen) lung von z. B. Malaria oder Osteomyelitis angenommen bzw. beim Spendetermin glaubhaft gemacht werden – Tätowierungen kann. – Durchbohrungen der Haut oder Schleimhaut zur Befestigung von Schmuck █ 2 Wochen nach Verlassen eines ChikungunyaEndemiegebietes █ 1 Woche nach einem kleinen operativen Eingriff oder nach Zahnextraktion (Bakteriämierisiko) Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Zeitlich befristete Zurückstellung von Spendern 26 Infektionsprävention im Blutspendewesen █ 1 Tag nach zahnärztlichem Eingriff (Bakteriämie- Körperliche Untersuchung risiko) Die Möglichkeiten, im Rahmen der sehr kurzen körperlichen Untersuchung eine relevante Infektion oder Rückstellungsfristen nach Impfung ein Infektionsrisiko des Spendewilligen zu erkennen, sind begrenzt (z. B. Ikterus, Exanthem, multiple Ein- █ 12 Monate nach Tollwutimpfung wegen des Ver- stichstellen bei Drogenabhängigen). dachts der Exposition █ 4 Wochen nach Verabreichung von Lebensimpf- Vertraulicher Selbstausschluss stoffen █ 1 Woche nach Hepatitis-B-Impfung (da durch die Impfung der HbsAg-Test positiv werden kann) Nach jeder Spende muss jeder Spender vertraulich mitteilen, ob sein Blut verwendet werden darf. Dieser Keine Rückstellung gibt es nach Impfung mit Tot-, sog. vertrauliche Selbstausschluss (VSA) eröffnet dem Toxoid- oder gentechnisch hergestellten Impf- Spender die Möglichkeit, nachträglich von der Spende stoffen, sofern der Spendewillige sich wohl fühlt. zurückzutreten. Die Spende wird dann – unabhängig vom Testergebnis – nicht verwendet. Der Hintergrund ist der, dass Spender, die z. B. bei einem Firmen- Sonstige Rückstellungsgründe spendetermin oder in Begleitung von Familienange- Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung hörigen, Ehepartnern, Freunden oder VereinsmitAus infektiologischer Sicht bestehen auch Rückstel- gliedern spenden, nicht für die Begleitpersonen lungsgründe bei der Verabreichung von Seren tieri- erkennbar von der Spende ausgeschlossen werden schen Ursprungs (12 Monate) und nach der Einreise möchten, wenn sie mögliche Infektionsrisiken im Vor- aus einem Gebiet mit West-Nil-Virus-Übertragung auf feld preisgeben. Dies kann insbesondere bei sexuellen den Menschen während der Übertragungszeit der Expositionen der Fall sein. Durch den VSA werden die Infektion (4 Wochen), sofern beim Spendewilligen potenziellen Empfänger theoretisch geschützt. keine erregerspezifische Genomtestung durchgeführt Wird das Risikoverhalten vom Spender jedoch nicht wird. wahrgenommen oder aus dem Bewusstsein verdrängt oder hat der Spender kein Vertrauen in die Vertrau- Einschränkung der gerichteten Spende lichkeit des Selbstausschlusses, ist die Methode wirkungslos. Retrospektive Studien konnten bisher eine allenfalls marginale Wirksamkeit des vertraulichen Definition Selbstausschlusses nachweisen. Eine gerichtete Spende ist eine gezielte Blutspende für eine andere Person, wobei sich Spender und Die Wirksamkeit des vertraulichen Selbstaus- Patient meist kennen. schlusses zur Erhöhung der Sicherheit für den Empfänger ist allenfalls marginal. Befürchtet wird ein Erwartungsdruck auf den Spender durch den Patienten. Da der Spender annehmen muss, dass der Patient erfährt, wenn es nicht zur Spende kommt, wird er möglicherweise anamnestische Risikofaktoren oder gesundheitliche Einschränkungen verschweigen. Daher sollen gerichtete Spenden nur in Hintergrundwissen Predonation sampling medizinisch begründeten Ausnahmefällen entnom- Da bei der Punktion der Haut bei der Spende auch men werden. nach sachgerechter Hautdesinfektion Bakterien und Pilze in die Spende gelangen können, wird der erste Teil der Spende (mindestens 15 ml) getrennt aufgefangen und in der Regel für die notwendigen Laborteste verwendet. Hierdurch lässt sich die Kontamination des Präparates mit Bakterien und Pilzen um 40 – 70 % vermindern. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Nosokomiale Infektionen Laboruntersuchung der Blutspende auf Infektionsmarker 27 Die Spende wird auch dann nicht weiterverarbeitet und transfundiert, wenn nur der Suchtest wiederholt reaktiv ist und der Spender sich anlässlich weiterer Untersuchungen als nicht infiziert herausstellt. Die Grundsätzliches theoretische Begründung ist, dass die üblichen Suchtests (EIAs) in der sehr frühen Phase der Infektion für Die Blutprobe des Blutspenders wird nicht getestet auf █ █ eine sehr kurze Zeit konstruktionsbedingt empfind- Infektionen, bei denen die Virämie oder Bakteriämie licher sind als die Bestätigungstests. Sehr viel häufiger nur sehr kurz dauert und damit die Vorstellung des ist aber eine unspezifische Reaktion der Spenderprobe Spendewilligen während dieser Phase sehr unwahr- mit dem Test eines oder mehrerer Hersteller, die trotz scheinlich ist fehlender Infektion über Jahre anhalten kann. Infektionen mit deutlicher Symptomatik während der Virämie oder Bakteriämie █ Infektionen, die durch Anamnese und ggf. befristete Zurückstellung von der Spende sicher auszuschließen sind (z. B. in Deutschland Chikungunya-Virus-Infektionen) Vorgeschrieben ist die Testung hingegen für Infektionen, die i. d. R. mit einer chronischen Pathogenämie einhergehen und sich durch langdauernde asympto- Tipp für die Praxis Im Fall eines reaktiven Suchtests mit folgendem negativem Bestätigungstest sollte der Spender spätestens bei der zweiten falsch positiven Spende für eine angemessene Zeit oder bis zu einem Wechsel des jeweiligen Tests (neue Charge, anderer Hersteller) zurückgestellt werden. konkret: HCV- und HIV-Infektionen █ Infektionen durch HBV (HbsAg, Anti-HBc) █ Infektionen durch HCV (Anti-HCV, HCV-RNA) █ Infektionen durch HIV Typ 1 oder 2 (Anti-HIV, Bei HCV- und HIV-Infektionen wird die Zeit nach der HIV-Genom) Infektion bis zum positiven Antikörpertest durch Syphilis (TPHA- oder TPPA-Test, EIA) zusätzliche Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAT- █ Tests) verkürzt. Die Tests werden in Pools von bis zu Einige weitere Tests werden anlassbezogen durchge- 96 Proben durchgeführt. Bei positivem Testausfall ist führt, z. B. um bei entsprechender Anamnese die Aus- die virämische Einzelprobe zu ermitteln. Die Mindest- heilung bzw. fehlende Kontagiosität sicherzustellen empfindlichkeit für die Einzelprobe ist von der zustän- (HBV, Malaria) oder bei Virusinaktivierungsverfahren digen Bundesoberbehörde vorgeschrieben. die Möglichkeiten des Verfahrens nicht zu überfordern (HAV, HEV, Parvovirus). Auch die Nukleinsäure-Amplifikationstestung (NAT) kann das Risiko einer Übertragung nicht Bei der Testung auf HCV und HIV wird zuerst ein sehr vollständig beseitigen. empfindlicher Suchtest durchgeführt, der im Zweifel eher reaktiv ist als negativ– man möchte ja keine falsch Das Restrisiko einer HCV- oder HIV-Übertragung negativen Ergebnisse (und damit infektiöse Spenden) besteht bei Spendern, die sehr kurz nach der Infektion haben. Die wiederholt reaktiven Proben werden in spenden, z. B. weil sie sich nach einem Risikokontakt einem spezifischeren Bestätigungstest nachgetestet, Gewissheit über die möglichen Folgen im Rahmen mit dem sich die Infektion dann beweisen lässt. Um einer Blutspende verschaffen wollen, und bei Mutatio- Verwechslungen vorzubeugen, muss eine nachgewie- nen des Virus, durch die es nicht mehr von der NAT sene Infektion (positiver Bestätigungstest) in einer erfasst wird. Wegen dieser Mutationen müssen ab zweiten, unabhängig entnommenen Probe reprodu- 2015 zwei getrennte Genomregionen mit der geforder- zierbar sein, bevor das Ergebnis dem Spender mitge- ten Mindestempfindlichkeit durch NAT erfasst werden. teilt wird. Blutuntersuchungen auf HBV und HIV werden in einem mehrstufigen Verfahren getestet und gegengetestet. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung matische oder symptomarme Phasen auszeichnen, 28 Infektionsprävention im Blutspendewesen HBV-Übertragungen durch nicht pathogeninakti- Tipp für die Praxis vierte Blutprodukte sind häufiger als die von HCV Das Restrisiko einer Übertragung von HIV und HCV und HIV. durch nicht pathogeninaktivierte Blutpräparate wird auf deutlich weniger als 1 : 1 Million geschätzt. Eine Spenderimpfung würde bei ausreichend hohem Genauere Angaben sind wegen der statistischen Impftiter HBV-Infektionen bei noch nicht infizierten Schwankung bei sehr kleinen Wahrscheinlichkeiten Spendern und damit die Übertragung auf die Empfän- nicht sinnvoll. ger verhindern. In einer amerikanischen Studie bei geimpften Spendern mit niedriger Anti-HBs-Konzentration kam es aber zu klinisch inapparenten Infektio- HBV-Infektionen nen mit messbarer Virämie ohne messbares HBsAg. Da die flächendeckende Impfung aller Spender nicht zu Der traditionelle Test auf HBV-Infektiosität ist der Test erwarten ist, wird durch die Impfung die Testung der auf das Heptitis-B-Oberflächenantigen (HbsAg). Er ist Spender nicht überflüssig. u. a. deswegen sehr empfindlich, weil HBsAg außer in den eigentlichen Viruspartikeln auch noch in den sogenannten 22 nm-Partikeln und den Filamenten Syphilis in großem Überschuss ins Blut ausgeschieden wird. Trotzdem ist der Spender auch schon in einer Phase der Blutspenden, die in einem Suchtest auf Antikörper Infektion vor der Nachweisbarkeit von HbsAg infektiös. gegen Treponema pallidum reaktiv sind, werden nicht Auch wenn es sich beim HbsAg-Tests bereits um einen weiterverarbeitet und transfundiert. Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Antigentest handelt (im Gegensatz zum AntikörperTest für HIV und HCV) ist doch der Ertrag einer zusätz- Bestätigt sich das reaktive Ergebnis in weiteren Tests, lichen NAT-Testung bereits bei der nicht maximal wird der Spender unabhängig von der erfolgten Thera- sensitiven Pooltestung ähnlich hoch wie bei der HCV- pie auf Lebenszeit von der Spende ausgeschlossen. Infektion. HBV-NAT sind nicht vorgeschrieben, werden aber von vielen Blutspendediensten freiwillig durchge- Weitere Erreger, auf die anlassbezogen getestet wird führt. █ Zytomegalievirus Chronische HBV-Infektionen mit meist niedriger Die Testung auf das Zytomegalievirus (CMV) wird der- Virämie, aber ohne nachweisbares HbsAg, werden zeit nicht mehr empfohlen. Durch Leukozytendepletion immer häufiger beobachtet. Da es vereinzelt zu Über- wird eine hohe Sicherheit bezüglich der Übertragung tragungen von HBV durch ausschließlich anti-HBc- einer CMV-Infektion sichergestellt. Dies trifft naturge- positive Spender gekommen ist, ist ein negativer Anti- mäß nicht zu für die Transfusion von Granulozyten auf HBc-Test eine vorgeschriebene Voraussetzung für die CMV-negative Empfänger. Freigabe der Spende. Wegen vieler falsch positiver Ergebnisse des Tests werden aber relativ viele Spender █ HAV, HEV und Parvovirus zu Unrecht ausgeschlossen und möglicherweise stark Die Inaktivierung nichtumhüllter Viren in Plasma ist verunsichert. Wann genau der Spender anti-HBc-nega- aus Verfahrensgründen schwieriger als bei umhüllten tiv ist, wird in einem Stufenplanverfahren des Paul- Viren. So greift das häufig verwendete Solvens-/Deter- Ehrlich-Institutes vom August 2013 definiert. genz-Verfahren die Lipidhülle der umhüllten Viren an und ist mit seinem Haupt-Wirkprinzip nicht gegen Anti-HBc-positive Blutspender dürfen nur dann weiter nichtumhüllte Viren wirksam. Daher wird Plasma, das Blut spenden, wenn die Erkrankung bzw. Infektion entweder fraktioniert wird oder nach Pathogenreduk- mindestens 5 Jahre zurückliegt, bei ihnen mit einem tion als Frischplasma ohne Quarantänelagerung ver- sehr empfindlichen Nukleinsäuretest keine HBV-DNA wendet wird, auf die Erreger HAV und Parvoviren mehr nachweisbar ist und sie eine Anti-HBs-Konzen- getestet. tration von mindesten 100 IE/l haben. Der Anti-HBsTest muss wenigstens alle 2 Jahre wiederholt werden; auch bei späterem Unterschreiten der kritischen Grenze erfolgt eine Spendersperre. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Nosokomiale Infektionen Die Bedeutung von HEV ist in diesem Zusammenhang die Präparate oft als „zum Zeitpunkt der Ausgabe noch nicht vollständig geklärt. Einzelne Hersteller von negativ“ herausgegeben werden müssen (Thrombo- Arzneimitteln aus menschlichem Plasma lassen ihr zytenkonzentrate dürfen nur 4 Tage nach dem Her- Ausgangsmaterial aber bereits auf HEV testen. stellungstag verwendet werden). █ Malaria 29 Zudem steht die Wertigkeit der Verfahren infrage. In Ähnlich wie nach HBV-Infektionen müssen Personen, mehreren Studien haben kulturpositive Thrombo- die in einem Malariagebiet geboren oder aufgewachsen zytenkonzentrate nicht zu Komplikationen beim Spen- sind oder die zeitweilig ihren Lebensmittelpunkt in der geführt, während andererseits auch mit dieser einem Malaria-Endemiegebiet hatten, für mindestens empfindlichen Methode nicht alle Komplikationen 4 Jahre nach Verlassen des Endemiegebietes von der durch bakterielle Kontamination verhindert werden Blutspende zurückgestellt werden. Wie zuverlässig konnten. Deswegen sind Tests auf Bakterien in eine fehlende Infektiosität für Plasmodium vivax, Deutschland noch nicht vorgeschrieben. P. malariae und P. ovale durch gezielte Anamnese, klinische Untersuchung und durch eine validierte und (Photo)Chemische Behandlung. Es gibt aktuell in qualitätsgesicherte Labordiagnostik ausgeschlossen Deutschland ein zugelassenes Verfahren zur Pathogen- werden kann (so fordern es die Hämotherapie-Richt- reduktion bei Thrombozytenkonzentraten. In diesem linien 2010) ist eine offene Frage. werden vorhandene Nukleinsäuren im Präparat (auch von Viren und Bakterien) derart verändert, dass keine Replikation mehr stattfinden kann. Trotz Zulassung Bakterien gibt es aktuell eine intensive wissenschaftliche Diskusschen Behandlung der Präparate, weshalb sie in finden, stammen von der Haut des Spenders. Zu einer Deutschland noch nicht in größerem Umfang einge- Verkeimung können aber auch asymptomatische Bak- setzt werden. teriämien führen, z. B. bei und nach Durchfallerkrankungen oder zahnärztlichen Eingriffen. Besonders betroffen von bakterieller Kontamination sind Throm- Weitere Verfahrensschritte bozytenpräparate, da diese im Gegensatz zu anderen Blutprodukten bei 22° Celsius gelagert werden, was Leukozytendepletion den meisten Bakterien günstigere Wachstumsbedingungen ermöglicht. Zusätzlich zum Predonation Nach der Spende wird das Blut kurz gelagert und dann Sampling besteht grundsätzlich die Möglichkeit, Prä- werden durch spezielle Filter in den Entnahmesyste- parate auf Bakterien zu testen. Hierbei spielt der Zeit- men die Leukozyten aus dem Vollblut oder den Kom- punkt der Testung eine entscheidende Rolle, da sich ponenten herausgefiltert. Neben den immunologi- weniger als 10 Bakterien in der entnommenen Blut- schen Vorteilen wird so das Risiko der Übertragung konserve innerhalb von wenigen Tagen auf mehr als intrazellulärer Erreger (z. B. Yersinia enterocolitica, 106 vermehren können. CMV) deutlich reduziert. Entscheidend für die Aussagekraft eines Bakterientests ist der Zeitpunkt der Testung. Quarantänelagerung des Blutplasmas Die 4 folgenden Anforderungen an einen solchen Test Das größte offene Problem bei der Testung von Infek- lassen sich bis heute nicht in einem einzigen Testver- tionserregern ist die frühe Phase der Infektion des fahren erfüllen: Spenders, in der die Infektionstests noch negativ sind. █ schnell Beim Plasma ist es möglich, das Präparat so lange █ preiswert aufzubewahren (vorgeschrieben sind mindestens █ hochempfindlich 4 Monate, maximal möglich sind 24 Monate), bis der █ gut automatisierbar Spender durch eine erneute, negative Spende nachgewiesen hat, dass er zum Zeitpunkt der ursprünglichen Färbeverfahren. Diese sind zwar schnell und preiswert, Spende sicher nicht infiziert war. mit Nachweisgrenzen im Bereich von 105 aber viel zu unempfindlich. Anzuchtverfahren sind langsam, sodass Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung sion über die Vor- und Nachteile dieser (photo)chemiDie meisten Bakterien, die sich im Transfusionsblut 30 Infektionsprävention im Blutspendewesen Für Plasma ist die Quarantäne vorgeschrieben, sofern Cave. Wenn keine neutralisierenden Antikörper nicht ein wirksames Virusinaktivierungsverfahren vorliegen, erhöht die Poolung beim S/D-Verfahren angewendet wird. Die Praktikabilität des Verfahrens ist grundsätzlich das Risiko für Infektionen mit unbe- dadurch begrenzt, dass nicht alle Spender in angemes- hüllten Viren, da dann das Plasma eines infektiösen sener Zeit für die Zweittestung wieder erscheinen. Die Spenders viele Empfänger infizieren kann. Daher Quarantänelagerung ist insbesondere für die Minde- müssen die Pools zusätzlich auf HAV- und Parvo- rung des Übertragungsrisikos der HIV- und HCV-Infek- virus-B19-Genom untersucht werden (Referenz: tion wirksam. Bei HBV reichen die 4 Monate Quaran- EDQM: EU official control authority batch release. tänefrist für einen positiven Anti-HBc-Test möglicher- Human blood derived medicinal products. Guide- weise nicht immer aus. Die Quarantänefrist ist selbst- line for Human Plasma (pooled and treated for virus verständlich unwirksam bei allen Viren, auf die nicht inactivation). getestet wird (z. B. HAV, HTLV, Parvovirus B19). █ Thrombozytenkonzentrate Die Quarantänelagerung von Plasmaspenden redu- Bei den Schwierigkeiten einer zuverlässigen Testung ziert insbesondere das Übertragungsrisiko von HIV des Spenderblutes auf Bakterien und Parasiten sowie und HCV. der geringen Sensitivität und Spezifität der anamnestischen Kriterien ist eine Inaktivierung von Pathogenen in Thrombozytenkonzentraten durch physikalische und chemische Verfahren naheliegend. Die beiden Hintergrundwissen folgenden Verfahren sind in Deutschland zugelassen: Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Dauer der Verwendungsfähigkeit von Blutpräparaten █ Intercept®-Verfahren (Amotosalen plus █ Mirasol®-Verfahren (Riboflavin plus UV-Bestrahlung) UVA-Bestrahlung) Bei nicht pathogeninaktivierten Thrombozytenkonzentraten wurde die Dauer der Verwendungsfähigkeit auf 4 Tage (früher 5) festgelegt (pathogeninaktiviert 5 Tage). Beide Verfahren beinhalten einen Verlust der Vermehrungsfähigkeit möglicher Infektionserreger (außer Prionen) durch Wechselwirkung mit DNA oder RNA. Die möglichen Effekte der Behandlung können jedoch auch Risiken bergen. Hierbei sind die Schädigung der Pathogeninaktivierung Funktionsfähigkeit der Thrombozyten und die mögliche Neoantigenität zu nennen. Letztere kann zu einer █ Plasma immunologischen Reaktion auf die zugeführten Die Pathogeninaktivierung von Frischplasma ist eine Thrombozyten führen. Auch wird eine mögliche Kan- Alternative zur Quarantäne. Eine Nachuntersuchung zerogenität der pathogeninaktivierten Präparate dis- des Spenders nach 4 Monaten ist im Gegensatz zur kutiert. Quarantäne nicht erforderlich. Ein weiterer Vorteil ist, dass möglicherweise auch unbekannte und damit von der Quarantäne nicht erfasste Erreger inaktiviert wer- Tipp für die Praxis den. Ein klarer Vorteil für pathogeninaktivierte Präparate In Deutschland sind die beiden folgenden Verfahren ergäbe sich beim epidemischen Auftreten neuer, zugelassen: durch Spenderausschlüsse und Tests nicht fassbarer █ Erreger. UV-Methylenblau-(MB-)Verfahren; wird an der Einzelspende durchgeführt █ Solvens-/Detergenz- (S/D-)Verfahren; zwischen 500 und 1600 Spenden werden gepoolt, dann inaktiviert und wieder in einzelne Portionen abgefüllt █ Erythrozytenkonzentrate Verfahren für die Pathogeninaktivierung von Erythrozytenkonzentraten sind derzeit nicht zugelassen, Das MB-Verfahren inaktiviert bevorzugt, das S/D-Verfahren ausschließlich lipidumhüllte Viren (dazu gehören HIV, HBV und HCV). Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 jedoch in der Entwicklung. Nosokomiale Infektionen Rückverfolgungsverfahren Wird bei einem Mehrfachspender eine frische Infektion mit HBV, HCV oder HIV festgestellt, wird der Verbleib früherer Spenden bis zum Empfänger verfolgt, eventuell werden noch nicht transfundierte Präparate sichergestellt und bei transfundierten Präparaten der Empfänger nachuntersucht, um ggf. unerkannte Virus- 31 Tabelle 1 Bakterielle Infektionen, die zwischen 1997 und 2010 in den Hämovigilanzberichten gemeldet wurden. Anzahl der Meldungen 220 IHN-Kriterien erfüllt 90 Infektion nach TK-Gabe 51 Infektion nach EK-Gabe 34 übertragungen nachträglich zu ermitteln. Wird bei einem Transfusionsempfänger eine entsprechende Infektion festgestellt, die durch die Transfusion verursacht sein könnte, werden die beteiligten Spender nachuntersucht sowie – im Falle eines infizierten Spenders – die zuvor von ihm gespendeten Präparate Infektion nach Frischplasma-Gabe Todesfälle 5 12 zurückverfolgt. Hämovigilanz Todesfälle nach TK-Gabe 8 Todesfälle nach EK-Gabe 4 Hämovigilanz ist ein von der Europäischen Union einvigilance Network, IHN), das die gesamte Bluttransfu- schen 2006 und 2010 noch 4 HBV-Übertragungen bei sionskette einschließlich der epidemiologischen Über- ca. 4,5 Millionen Transfusionen jährlich dokumentiert wachung der Spender überwacht und unerwünschte (Hämovigilanzbericht des PEI, Bundesgesundheits- Wirkungen vor, während und nach der Verabreichung blatt). von Blutprodukten registriert und analysiert (Richtlinie 2002 /98 /EG Artikel 3). Offene Fragen Die Meldepflicht von unerwünschten Transfusionsreaktionen ist gesetzlich verankert Die Effizienz des Spenderausschlusses durch Anamnese In Deutschland müssen schwerwiegende, unerwartete Transfusionsreaktionen und -zwischenfälle dem Stu- Die Tatsache, dass mit anamnestischen Fragen Spende- fenplanbeauftragten des pharmazeutischen Herstel- willige mit positiven Infektionsmarkern von der Spen- lers, der Arzneimittelkommission der Bundesärzte- de abgehalten werden, ist kein Beweis für die Wirk- kammer und dem Paul-Ehrlich-Institut gemeldet samkeit der Frage – der positive Infektionsmarker allein werden. In den regelmäßigen Hämovigilanzberichten hätte gereicht, und die Spendewilligen ohne positiven gemäß § 63c AMG des Paul-Ehrlich-Instituts werden Infektionsmarker wären nicht ausgeschlossen worden. auch die gemeldeten und die bestätigten Infektions- Auch die Verhinderung unerkannter Infektionen reicht übertragungen mitgeteilt (Tab. 1). per se als Beweis nicht aus: Wären unter den nicht ausgeschlossenen Personen anteilig genauso viele mit Bei den viralen Infektionen gab es im Zeitraum 1997 – unerkannten Infektionen, hätte man durch den Aus- 2010 3159 Meldungen, davon 163 zu HIV. Von allen schluss zwar die Zahl der Blutspender vermindert, wurden nach Überprüfung 49 als gesichert oder wahr- nicht aber den Anteil infektiöser Spenden. Erst wenn scheinlich angesehen. Diese teilten sich in 23 HBV- sich die unerkannt infektiösen Spender bei den durch Übertragungen, 20 HCV-Übertragungen und 6 HIV- Anamnese oder vertraulichen Selbstausschluss Ausge- Übertragungen auf. Allerdings hat die Anzahl der schlossenen stark anreichern, wird durch diese Maß- gemeldeten Übertragungen in den letzten Jahren stark nahme das von der Transfusion ausgehende Risiko ver- abgenommen. Nach Einführung der HCV- und HIV- mindert. Das ist aber, obwohl die Fragen an sich logisch NAT-Testung 1999 und 2004 wurde nur noch 1 HCV- sind, für kaum eine Frage tatsächlich nachgewiesen. Übertragung und 2 HIV-Übertragungen dokumentiert. Nach Einführung der Anti-HBc-Testung wurden zwi- Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung geführtes Überwachungssystem (International Hemo- 32 Infektionsprävention im Blutspendewesen Es gibt Hinweise auf die praktisch völlige Arbovirus-Infektionen Wirkungslosigkeit des vertraulichen SelbstBisher galt das Verbreitungsgebiet der Malaria als Indi- ausschlusses. kator für die Möglichkeit auch anderer Tropenkrankheiten. Kürzlich wurden die ersten autochtonen HEV-Infektionen Dengue-Fälle an der französischen Mittelmeerküste diagnostiziert, also weit jenseits dieses Verbreitungs- Das Hepatitis-E-Virus (HEV) trat in Mittelasien epide- gebietes. Auch weitere Arboviren wie Chikungunya, mieartig durch fäkale Kontamination der Wasserver- Rifttal und Sindbis könnten in der Blutspende mit sorgung auf. Später wurde es in Mexiko und Teilen unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit Probleme Afrikas beobachtet. Neben den dort zu findenden bereiten. Genotypen 1 und 2 finden sich die Genotypen 3 und Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung 4 aber auch in Mitteleuropa bei verschiedenen Tieren, insbesondere Hausschweinen und Wildschweinen. Hantavirus-Infektionen In zahlreichen Studien finden sich bei Patienten mit Wiederholt wurden in Deutschland kleinere oder sonst nicht erklärbarer Hepatitis Hinweise auf frische größere Hantavirus-Ausbrüche beim Menschen beob- HEV-Infektionen. Die genaue Art der Übertragung ist achtet. Eine Virämie muss angenommen werden. Als unklar, die Möglichkeit lebensmittelübertragener minimale Schutzmaßnahme sollte in Orten mit mehr Infektionen ist an Beispielen gesichert. Für die Über- als einer akuten Hantavirusinfektion für 4 Wochen kein tragbarkeit durch Transfusionen gibt es zahlreiche Blutspendetermin stattfinden, die Bewohner des Ortes Beispiele. sollten auch keinen anderen Blutspendetermin wahrnehmen. In Deutschland haben je nach Test, Gegend und Alter bis zu 10 % der Blutspender Hinweise auf eine zurückliegende HEV-Infektion. Dafür müssten aber jährlich Malaria viele Zehntausend Personen serokonvertieren. Eine dazu passende Erkrankung tritt in dieser Zahl nicht in Durch die Reiseanamnese werden zu viele nicht infek- Erscheinung, sodass sie entweder klinisch stumm ver- tiöse Spender zurückgestellt, andererseits reicht die läuft oder die Tests viel mehr Infektionen anzeigen als Rückstellzeit von 6 Monaten für eine sichere Verhinde- tatsächlich geschehen. rung einer Malaria-Übertragung nicht aus. Von besonderem Interesse ist das Verhalten von HEV Malaria-Tests ermöglichen keinen sicheren Aus- in S/D-inaktiviertem Plasma, da das Virus weder eine schluss der Infektiosität. Lipidhülle hat noch klar ist, welche Wirkung die im Pool vorhandenen Antikörper haben. Trypanosoma-cruzi-Infektionen West-Nil-Virus-Infektionen Trypanosoma-cruzi-Infektionen sind wahrscheinlich bei Migranten aus Lateinamerika weit verbreitet. Stu- In Deutschland werden Besucher von Endemiegebieten dien gibt es bisher nur für den Großraum Paris und für für West-Nil-Virus-Infektionen während der Mücken- Länder mit hohem Anteil von Südamerika-Migranten saison für 4 Wochen von der Blutspende zurückgestellt. wie Spanien. Spenderausschlüsse aufgrund der Her- Probleme wird es geben, wenn sich das Virus in typi- kunft sind politisch problematisch (Diskriminierung). schen Urlaubsgebieten wie Italien, Griechenland und Aktuell erfolgt in Deutschland keine Rückstellung von Israel immer weiter ausbreitet. Diesen Problemen wird potenziellen Spendern nach Rückkehr oder bei Mig- in einem Stufenplan des Paul-Ehrlich-Instituts vom ranten aus den Endemiegebieten. April 2013 Rechnung getragen. Die gängigen Pathogeninaktivierungsverfahren Bisher gibt es keinen Hinweis auf autochtone sind auch gegen Trypanosomen (und Leishmanien) West-Nil-Virus-Infektionen in Deutschland. wirksam. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Nosokomiale Infektionen Leishmaniosen Über den Autor Eine Übertragung von Leishmanien durch Bluttransfu- Gregor Caspari 33 sion ist möglich. Deutschland ist kein Endemiegebiet, jedoch können die Infektionen durch Reisen in Ende- Priv.-Doz Dr. med. Studium der Medi- miegebiete erworben oder von Personen aus Endemie- zin in Köln, Clermont Ferrand und gebieten mitgebracht werden und bei asymptomati- Dakar. Transfusionsmedizin im DRK- schem Verlauf grundsätzlich auch für die Spende hier Blutspendedienst Springe, in Uni- relevant werden. Bislang sind in Deutschland jedoch Greifswald und Brandenburg-Havel. keine transfusionsassoziierten Leishmaniosen aufge- Mikrobiologie im Zentralinstitut der treten. Bundeswehr Koblenz, Kiel (Außenstelle Berlin) und Universität Gießen. Laboratoriumsmedizin in Brandenburg/Havel und LADR-Labor Berlin. 3 Facharzttitel. Danksagung Promotion in Göttingen mit einer multizentrischen Studie Ich danke Herrn Prof. Volker Kiefel, Herrn Dr. Joachim Beyer und Frau Dr. Ruth Offergeld für die kritische Durchsicht des Manuskripts sowie wertvolle Anregun- zur Anti-HBc-Testung. Habilitation in Virologie und Transfusionsmedizin. Jetzt Ärztlicher Leiter der LADR GmbH MVZ Berlin. gen. Korrespondenzadresse Interessenkonflikt besteht. PD Dr. Gregor Caspari LADR GmbH MVZ Berlin Alt-Moabit 91a 10559 Berlin E-Mail: [email protected] Kernaussagen Aufgrund einer Vielzahl abgestufter de von nicht infizierten Spenden, die nur gibt aber deutliche Hinweise darauf, dass Maßnahmen hat die Bluttransfusion in Deutschland eine sehr hohe Sicherheit wegen eines falsch positiven Tests nicht transfundiert werden können. Mit zuneh- diese die Qualität der Präparate beeinflusst und möglicherweise zu anderen, erreicht; Blutbestandteile gehören zu den mender Anzahl von Tests muss bedacht nichtinfektiösen Nebenwirkungen führt. sichersten Arzneimitteln. werden, dass ein transfusionsbedürftiger Die bekannten Verfahren werden jeden- Manche Probleme (Bakterien, neue Patient auch an einer Blutkonserve ster- falls nicht mit jeder beliebigen Menge aller Infektionserreger) scheinen jedoch der- ben kann, die er wegen eines falsch posi- möglichen vorkommenden Erreger fertig. zeit oder prinzipiell nicht lösbar. Immer tiven Tests nicht erhält (bisher nicht justi- Sollte ein Verfahren dies tatsächlich kön- neue Tests sind zwar verlockend (und ihre ziabel). Der Traum einer absoluten Infek- nen, wäre es in den üblichen Laborversu- Nichteinführung möglicherweise justiziabel), sie kosten jedoch auch wegen der tionssicherheit von Blutbestandteilen wird daher unerfüllbar bleiben. Ein denkbarer chen nicht mehr beweisbar (validierbar), sodass die Frage der Infektionen durch nicht 100 %igen Spezifität immer Tausen- Ausweg wäre die Pathogenreduktion. Es Blutpräparate nicht auf Dauer zu lösen ist. Krankenhaushygiene up2date 9 ê 2014 Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Interessenkonflikt: Der Autor gibt an, dass kein 34 Infektionsprävention im Blutspendewesen Weiterführende Literatur Fatal West Nile Virus Infection after probable transfusion-associated transmission – Colorado 2012. MMWR 2013; 62: 622 – 624 Transfusionsgesetz (TFG). Coppola N, Loquercio G, Tonziello G et al. HBV transmission from www.gesetze-im-internet.de an occult carrier with five mutations in the major hydrophilic Bundesärztekammer. Richtlinien zur Gewinnung von Blut und region of HBsAg to an immunosuppressed plasma recipient. J Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten Clin Virol 2013; 58: 315 – 317 doi: 10.1016/j.jcv.2013.06.020. (Hämotherapie). 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Ein Blutspendewilliger ist nach Hepatitis-BImpfung für eine Woche von der Blutspende zurückzustellen, weil … A es sich um eine Lebendimpfung handelt und die Impfinfektion nach einer Woche ausgeheilt ist. B es sich um einen Risiko-Spender handelt. C mit HbsAg geimpft wird und der Impfstoff den HbsAg-Test beim Spender positiv machen kann. D der Spender nach der Impfung eine Erholungszeit braucht. E durch die Belastung der Spende eine Hepatitis B ausbrechen könnte. █ 2 Ein blutspendewilliger Student hat ein Semester (7 Monate) in Kenia studiert. Wie lange ist er wegen Malaria zurückzustellen? A 4 Jahre B 1 Jahr C 6 Monate D 4 Wochen Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung E Wenn er länger als 6 Monate in Afrika war, darf er wegen der Gefahr anderer Tropenkrankheiten in Deutschland gar nicht mehr Blut spenden. █ 3 Welche Aussage zur Testung von Blutspenden auf HBV ist richtig? A Getestet wird nur mit dem HbsAg-Test; ein positiver Test ist am engsten mit der Infektiosität für HBV korreliert. B Getestet wird nur mit dem Anti-HBc-Test; dieser zeigt sicher einen früheren Kontakt mit dem Hepatitis-B-Virus an. C Getestet wird mit dem Anti-HBs-Test; geimpfte Spender können keine Hepatitis-B-Virus-Träger sein. D Getestet wird mit HbsAg- und Anti-HBc-Test; ist einer von beiden positiv, wird der Spendewillige für immer von der Spende ausgeschlossen. E Getestet wird mit HbsAg- und Anti-HBc-Test; ist nur der Anti-HBc-Test positiv, kann der Spendewillige unter bestimmten Bedingungen trotzdem spenden. █ 4 Welche Aussage zur gerichteten Blutspende ist richtig? A Gerichtete Blutspenden (z. B. Eltern für Kinder und umgekehrt) sind wegen des allgemeinen Mangels an Blutspenden erwünscht. B Der Erwartungsdruck des Patienten stellt bei der gerichteten Blutspende kein Problem dar, weil der Spender sich bei vorhandenen Risiken oder gesundheitlichen Problemen selbst ausschließen kann. C Gerichtete Spenden müssen nicht untersucht werden, da sich Spender und Empfänger über die Transfusion einig sind. D Eine gerichtete Blutspende ist wegen der besseren HLA-Verträglichkeit zu bevorzugen. E Eine gerichtete Blutspende sollte nur in sehr seltenen, medizinisch begründeten Ausnahmefällen durchgeführt werden, z. B. bei seltenen, in der Familie auftretenden Blutgruppenmerkmalen oder Fehlen von Blutgruppenmerkmalen wie Vel neg. CME Nosokomiale Infektionen CME-Fragen Infektionsprävention im Blutspendewesen █ 5 Welche Aussage zum Predonation Sampling ist richtig? A Beim Predonation Sampling muss der Spender vor der eigentlichen Spende eine Blutprobe abgeben, die dann im Vorfeld der eigentlichen Spende getestet wird. Damit soll verhindert werden, dass eine Spende entnommen wird, wenn der Spender gar nicht spenden darf. B Das Predonation Sampling dient der Verminderung von Hautkeimen in der eigentlichen Spende. C Bei einer korrekten Desinfektion der Einstichstelle ist Predonation Sampling nicht erforderlich. D Predonation Sampling ist ein Schnelltest der vor der Spende schon am Spendeort durchgeführt wird. E Alle obigen Aussagen sind falsch. █ 6 A Eine Bakteriämie des Spenders ist nach Durchfallerkrankungen möglich. B Eine Bakteriämie des Spenders ist nach Manipulation in stark bakteriell besiedelten Körperhöhlen (Zahnextraktiuon, Endoskopie, Sigmoidoskopie) möglich. C Eine Kontamination der Blutkonserve durch Hautkeime lässt sich auch durch sorgfältige Antiseptik sowie Predonation Sampling nicht sicher verhindern. D Eine Kontamination des Blutpräparats durch primäre Kontamination des Entnahmesets oder durch nachträgliche unsachgemäße Lagerung oder Handhabung des Blutprodukts ist möglich. E Alle Aussagen sind richtig █ 7 Welche Aussage zu Blutspende und Impfung ist richtig? A Nach aktiver Hepatitis-A-Virus-Impfung ist keine Wartezeit bis zur Blutspende einzuhalten. B Nach Tollwutimpfung wegen des Verdachtes der Exposition ist eine Wartezeit von 6 Monaten einzuhalten, dann sind alle verabreichten Immunglobuline wieder verschwunden. C Für die Blutspende ist die Unterscheidung zwischen aktiver und passiver Impfung unbedeutend. D Nach Masernimpfung ist eine Wartezeit von 4 Wochen einzuhalten, weil sonst das Masernvirus bei der Spenderuntersuchung nachgewiesen wird. E Nach Hepatitis-C-Virus-Impfung ist eine Wartezeit von 4 Wochen einzuhalten. █ 8 Welche Aussage zur Leukozytendepletion trifft zu? A Die Leukozytendepletion wird nur für besondere Empfänger durchgeführt. B Durch die Leukozytendepletion wird das Risiko einer Graft-versus-Host-Reaktion erhöht. C Die Leukozytendepletion vermindert das Risiko einer Übertragung von intrazellulären Erregern. D Die Leukozytendepletion vermindert nur das Übertragungsrisiko von Viren. E Die Leukozytendepletion basiert auf der höheren Empfindlichkeit von Leukozyten gegenüber thermischen Einflüssen im Vergleich zu anderen korpuskulären Bestandteilen des Blutes. █ 9 Welche Aussage zur Pathogeninaktivierung von Thrombozytenkonzentraten trifft nicht zu? A Die Pathogeninaktivierung von TK basiert auf der Schädigung von DNA bzw. RNA. B Die zugelassenen Verfahren haben keinen Einfluss auf Prionen. C Die für die TK zugelassenen Verfahren können nicht auf EK angewendet werden. D Nach Pathogeninaktivierung müssen TK bei ca. 4 °C gelagert werden, um die erzielte Keimzahlverminderung möglichst lange zu gewährleisten. E Die in Deutschland zugelassenen Verfahren zur Pathogeninaktivierung von TK nutzen UV-Licht. CME Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung Welche Aussage zur bakteriellen Kontamination von Blutpräparaten ist richtig? Infektionsprävention im Blutspendewesen CME-Fragen Infektionsprävention im Blutspendewesen █ 10 Welches Verfahren zur Erregerelimination im Blutplasma wird nicht angewandt? A Filtration B Ausfällung mit Antikörpern C Abreicherung durch Fraktionierung D chemische Verfahren thermische Verfahren Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung E CME
