Inhaltsverzeichnis - American Academy of Ophthalmology

ZUSAMMENFASSENDE BEHANDLUNGSLEITLINIEN
[PREFERRED PRACTICE PATTERN®]
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassende Behandlungsleitlinien
Einleitung
1
Glaukom
Primäres Offenwinkelglaukom (Erstuntersuchung)
Primäres Offenwinkelglaukom (Folgeuntersuchung)
Verdacht auf primäres Offenwinkelglaukom (Erst- und Folgeuntersuchung)
Primäres Engwinkelglaukom (Erstuntersuchung und Therapie)
2
3
4
5
Retina
Altersbedingte Makuladegeneration (Erst- und Folgeuntersuchung)
Altersbedingte Makuladegeneration (Empfehlungen zur Behandlung)
Diabetische Retinopathie (Erst- und Folgeuntersuchung)
Diabetische Retinopathie (Empfehlungen zur Behandlung)
Idiopathisches Makulaforamen (Erst- und Folgeuntersuchung)
Hintere Glaskörperabhebung, Netzhautrisse und Gitterdegeneration (Erst- und Folgeuntersuchung)
6
7
8
9
10
Katarakt/Vorderabschnitt
Katarakt (Erst- und Folgeuntersuchung)
12
Hornhaut/Äußerliche Erkrankungen
Bakterielle Keratitis (Erstuntersuchung)
Bakterielle Keratitis (Empfehlungen zur Behandlung)
Blepharitis (Erst- und Folgeuntersuchung)
Konjunktivitis (Erstuntersuchung)
Konjunktivitis (Empfehlungen zur Behandlung)
Hornhautektasie (Erst- und Folgeuntersuchung)
Hornhautödem und -trübung (Erstuntersuchung)
Hornhautödem und -trübung (Empfehlungen zur Behandlung)
Sicca-Syndrom (Erstuntersuchung)
Sicca-Syndrom (Empfehlungen zur Behandlung)
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Kinderophthalmologie/Strabismus
Amblyopie (Erst- und Folgeuntersuchung)
Strabismus convergens (Erst- und Folgeuntersuchung)
Strabismus divergens (Erst- und Folgeuntersuchung)
23
24
25
Refraktive Behandlung/Eingriff
Refraktiver Hornhauteingriff (Erst- und Folgeuntersuchung)
Copyright © American Academy of Ophthalmology, Oktober 2013, German translation May 2014 • www.aao.org
26
2013
Einleitung:
Die zusammenfassenden Behandlungsleitlinien der
American Academy of Ophthalmology [the Academy’s
Preferred Practice Pattern® (PPP)] wurden auf Basis von
drei Prinzipien verfasst:
• Jede Behandlungsleitlinie [Preferred Practice Pattern]
sollte klinisch relevant und spezifisch genug sein, um dem
Behandelnden nützliche Informationen zu geben.
• Zu jeder abgegebenen Empfehlung sollte eine
ausdrückliche Bewertung gehören, die die Bedeutung für
den Behandlungsablauf aufzeigt.
• Zu jeder Empfehlung sollte ebenfalls eine ausdrückliche
Bewertung der Evidenzlage gehören, die zeigt, dass es sich
um die beste verfügbare medizinische Evidenz handelt.
Die Behandlungsleitlinien der Academy [the Academy’s
Preferred Practice Pattern® (PPP)] bieten eine Anleitung
für Behandlungsmuster, nicht für die Behandlung eines
bestimmten Patienten. Auch wenn sie generell den
Bedürfnissen der meisten Patienten gerecht werde sollten,
können sie jedoch keineswegs die Bedürfnisse aller
Patienten erfüllen. Das Befolgen der Behandlungsleitlinien
der Academy [the Academy’s Preferred Practice Pattern®
(PPP)] kann eine positive Entwicklung nicht für jede
Situation garantieren. Die Behandlungsleitlinien erheben
weder den Anspruch auf Vollständigkeit, noch sollten
andere, nicht erwähnte Behandlungsmethoden
ausgeschlossen werden, wenn sie sinnvoll zum Erreichen
der bestmöglichen Ergebnisse sind.
Es kann erforderlich sein, den Bedürfnissen
unterschiedlicher Patienten auf unterschiedliche Weisen zu
begegnen. Der Arzt muss letztendlich die Entscheidung
bezüglich einer korrekten Behandlung eines bestimmten
Patienten im Lichte aller Umstände treffen, die der besagte
Patient aufzeigt. Die American Academy of
Ophthalmology steht ihren Mitgliedern für die Lösung
ethischer Probleme im Bereich der ophthalmologischen
Behandlung zur Verfügung.
Die Behandlungsleitlinien sind keine medizinischen
Standards, an die man sich in allen individuellen
Situationen halten muss. Die Academy lehnt jegliche
Haftung für Verletzungen oder andere Schäden, die
bewusst oder unbewusst aufgrund der Anwendung der
Empfehlungen oder anderen hierin enthaltenen
Informationen auftreten, ab.
Für jede wichtigere Erkrankung werden
Behandlungsempfehlungen mit Anamnese sowie Erst- und
Folgebefundung zusammengefasst und durch
Empfehlungen für die Weiterbehandlung,
Nachuntersuchung und Information des Patienten ergänzt.
Für alle Behandlungsleitlinien wird in PubMed und der
Cochrane Library Literatur nach englischsprachigen
Artikeln recherchiert. Die Ergebnisse werden von einem
Expertenpanel geprüft und vor Verwendung für die
Empfehlungen auf zwei Weisen beurteilt:
Zunächst beurteilt das Panel die Bedeutung jeder
Empfehlung für den Behandlungsprozess. Diese
Bewertung der "Bedeutung für den Behandlungsprozess"
stellt nach Ansicht des Panels eine Behandlung mit
deutlicher Verbesserung der Behandlungsqualität für den
Patienten dar. Die Bewertung der Bedeutung wird in drei
Stufen unterteilt.
• Stufe A wird als die besonders wichtig gewertet
• Stufe B wird als mäßig wichtig gewertet
• Stufe C wird als relevant, jedoch nicht entscheidend
gewertet
Das Panel hat jede Empfehlung ebenfalls je nach der
Stärke der Beweislage in der verfügbaren Fachliteratur
bewertet. Die "Bewertung nach Stärke der Beweislage"
wird ebenfalls in drei Stufen unterteilt.
• Stufe I beinhaltet Evidenz, die durch mindestens eine
korrekt durchgeführte, sinnvoll gestaltete randomisierte
kontrollierte Studie erreicht wurde. Meta-Analysen
randomisierter kontrollierter Studien wurden ebenfalls
berücksichtigt.
• Stufe II beinhaltet Evidenz, die auf folgende Art und
Weise erzielt wurde:
 Sinnvoll gestaltete kontrollierte Studien ohne
Randomisierung
 Sinnvoll gestaltete Kohortenstudien oder
analytische Fallstudien, vorzugsweise
multizentrisch
 Multiple Zeitreihen mit oder ohne Eingriff
• Stufe III beinhaltet Evidenz, die auf Folgendem beruht:
 Deskriptive Studien
 Fallberichte
 Berichte von Expertenkomittees/Organisationen
(z.B. der PPP Panelkonsens mit externer
Begutachtung durch Fachkollegen)
Die Behandlungsleitlinien sollen als Anleitung für die
Patientenbehandlung mit Fokus auf technische Aspekte
dienen. Bei der Anwendung dieser Kenntnisse ist es
entscheidend, zu erkennen, dass wahres medizinisches
Können nur dann erreicht wird, wenn den Bedürfnissen
des Patienten die größte Beachtung geschenkt wird. Die
AAO steht ihren Mitgliedern für die Lösung ethischer
Probleme im Bereich der ophthalmologischen Behandlung
zur Verfügung. (AAO Code of Ethics).
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2013
Primäres Offenwinkelglaukom (Erstuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
 Augenanamnese [A:III]
 Systemische Anamnese [A:III]
 Familienanamnese [A:II]
 Durchsicht der relevanten Akten [A:III]
 Beurteilung der Auswirkungen des Sehvermögens auf
das tägliche Leben und die täglichen Aktivitäten [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
 Sehschärfe [A:III]
 Pupillen [B:II]
 Spaltlampen-Biomikroskopie des Vorderabschnitts [A:III]
 IOD-Messung [A:I]
 Zentrale Hornhautdicke [A:II]
 Gonioskopie [A:III]
 Beurteilung des Sehnervenkopfes und der retinalen
Nervenfaserschicht mit vergrößerter stereoskopischer
Visualisierung[A:III]
 Dokumentation der Befunde des Sehnervenkopfes mit
Farbstereophotographie oder computergesteuerter
Bildanalyse[A:III]
 Funduskopie (wenn möglich bei weiter Pupille)
 Gesichtsfelduntersuchung, bevorzugt automatische
statische Schwellenperimetrie[A:III]
Behandlungsplan für Patienten mit Therapie-Indikation
 Legen Sie initial einen Zieldruck fest, der mindestens
25% niedriger als der Ausgangs-IOD ist, sofern der vor
der Behandlung gemessene Druckbereich zur
Sehnervenschädigung beigetragen hat [A:I]
 Der Zieldruck ist eine Schätzung; alle Behandlungsentscheidungen müssen den Bedürfnissen des
individuellen Patienten angepasst werden [A:III]
 Eine medikamentöse Therapie ist derzeit die häufigste
Ersttherapie für die IOD-Senkung; wägen Sie zwischen
Nebenwirkungen und Wirksamkeit ab, um eine
Behandlung mit maximaler Effektivität und
Verträglichkeit für die gewünschte IOD-Senkung bei
jedem Patienten auszuwählen [A:III]
 Untersuchen Sie den mit Antiglaukomatosa behandelten
Patienten auf lokale okuläre und systemische
Nebenwirkungen und Toxizität [A:III]
 Eine Laser-Trabekuloplastik kann bei bestimmten
Patienten als Initialtherapie in Erwägung gezogen
werden [A:I]
 Ein operativer Eingriff kann bei bestimmten Fällen als
Initialtherapie in Erwägung gezogen werden [A:I][A:II]
 Falls keine Komplikationen entstehen, führen Sie in
einem Zeitraum von 6 Wochen noch zusätzliche
postoperative Untersuchungen durch [A:III]
 Planen Sie bei Patienten mit postoperativen
Komplikationen nach Bedarf mehr Besuche [A:III]
 Zusätzliche Behandlungen nach Bedarf, um die
Wahrscheinlichkeit erfolgreicher Langzeitergebnisse zu
maximieren [A:III]
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Operativer Eingriff und postoperative Behandlung für
Patienten nach Laser-Trabekuloplastik
• Der Operateur hat folgende Verantwortlichkeiten:
- Einholen der Einverständniserklärung[A:III]
- Sicherstellen, dass die präoperative Beurteilung den
Bedarf einer OP bestätigt [A:III]
- Mindestens eine Prüfung des IOD innerhalb von 30
Minuten bis 2 Stunden nach dem Eingriff [A:I]
- Folgeuntersuchung innerhalb von 6 Wochen nach OP
oder früher, falls Bedenken bezüglich einer
Sehnervenschädigung aufgrund des IOD bestehen
[A:III]
Operativer Eingriff und postoperative Behandlung für
Patienten mit Glaukomchirurgie
• Der Operateur hat folgende Verantwortlichkeiten:
- Einholen der Einverständniserklärung [A:III]
- Sicherstellen, dass die präoperative Beurteilung die
Befunde und Indikation für den Eingriff genau
dokumentieren [A:II]
- Verschreiben topischer Kortikosteroide für den
postoperativen Zeitraum [A:III]
- Folgeuntersuchung am ersten postoperativen Tag (12
bis 36 Stunden nach OP) und mindestens einmal in
den ersten 1 bis 2 Wochen [A:III]
- Sofern keine Komplikationen auftreten, zusätzliche
postoperative Untersuchungen in den ersten 6
Wochen [A:III]
- Bei postoperativen Komplikationen Patienten nach
Bedarf häufiger einbestellen[A:III]
- Zusätzliche Behandlung nach Bedarf, um die
Chancen auf einen langanhaltenden Therapieerfolg
zu maximieren[A:III]
Aufklärung von Patienten mit medikamentöser Therapie
• Besprechen Sie Diagnose, Schwere der Erkrankung,
Prognose und Behandlungsplan und die
Wahrscheinlichkeit einer lebenslangen Therapie [A:III]
• Erklären Sie das Schließen der Lider und den
nasolakrimalen Verschluss bei der Anwendung topischer
Medikamente, um die systemische Absorption zu mindern
[B:II]
• Ermutigen Sie Patienten dazu, ihren Augenarzt auf
körperliche oder emotionale Veränderungen während der
Einnahme von Antiglaukomatosa aufmerksam zu machen
[A:III]
2013
Primäres Offenwinkelglaukom (Folgeuntersuchung)
Anamnese
[A:III]
[A:III]
• Zwischenzeitliche Augenanamnese
• Zwischenzeitliche systemische Anamnese[B:III]
• Nebenwirkungen der okulären Medikation[A:III]
• Häufigkeit und Zeitpunkt der letzten Einnahme IODsenkenden Medikation und Prüfung der Anwendung[B:III]
Befundung
• Sehschärfe[A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie[A:III]
• IOD-Messung[A:I]
• Untersuchung des Sehnervenkopfes und des Gesichtsfelds
(siehe Tabelle unten) [A:III]
• Die Messung der zentralen Hornhautdicke sollte
nach jedem Ereignis, das diese verändert haben könnte,
wiederholt werden [A:II]
Behandlungsplan für Patienten unter medikamentöser
Therapie
• Dokumentieren Sie bei jeder Untersuchung die Dosierung
und die Anwendungshäufigkeit; besprechen Sie die
Einhaltung des Therapieschemas und die Reaktion des
Patienten auf empfohlene therapeutische Alternativen oder
Diagnoseverfahren. [A:III]
• Führen Sie bei Verdacht auf Winkelblock, enger
Vorderkammer, Kammerwinkel-Abnormalitäten oder falls
sich der IOD unerklärlich verändert eine Gonioskopie durch.
[A:III]
Führen Sie in regelmäßigen Zeitabständen eine
Gonioskopie durch (z.B. alle 1-5 Jahre) [A:III]
• Beurteilen Sie das Therapieschema neu, falls der Zieldruck
nicht erreicht wird und der Nutzen eines Therapiewechsels die
Risiken überwiegt. [A:III]
• Passen Sie den Zieldruck nach unten an, falls die
Veränderung der Papille oder des Gesichtsfelds progressiv ist.
[A:III]
• Bei allen empfohlenen Intervallen gehören zu den Faktoren,
die die Häufigkeit einer Beurteilung bestimmen: der
Schweregrad der Schäden, die Progressionsrate, inwieweit der
IOD den Zieldruck übersteigt und die Anzahl und Bedeutung
anderer Risikofaktoren für die Schädigung des Sehnervs. [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Erklären Sie den Erkrankungsprozess, die Gründe und die
Ziele der Behandlung, den Status und die relativen Vorteile
und Risiken alternativer Behandlungsmethoden, damit der
Patient sinnvoll zur Erstellung eines Behandlungsplans
beitragen kann[A:III]
• Weisen Sie Patienten mit schwerwiegender Sehbehinderung
oder Erblindung an, angemessene Sehrehabilitations- oder
Sozialdienstleistungen in Anspruch zu nehmen[A:III]
Folgeuntersuchung:
Empfohlene Richtlinien für Folgebeurteilungen des Glaukomstatus mit Untersuchung des Sehnervs und des Gesichtsfelds [B:III]*
Ziel-IOD erreicht
Ja
Fortschritt des Schadens
Nein
Dauer der Kontrolle
(Monate)
Ungefähres Intervall der
Folgeuntersuchung
(Monate)**
6
Ja
Nein
6
>6
Ja
Ja
NA
1–2
Nein
Ja
NA
1–2
Nein
Nein
NA
3-6
12
IOD = IOD; NA = nicht anwendbar
*Beurteilungen umfassen klinische Untersuchungen des Patienten, u.a. eine Beurteilung des Sehnervenkopfes (mit periodischer Farbstereophotographie oder computergesteuerter
Bildgebung des Sehnervs und der Struktur der retinalen Nervenfaserschicht) und eine Einschätzung des Gesichtsfeldes.
**Patienten mit fortgeschrittenen Schäden oder größeren lebenslangen Risiken aufgrund des POWG müssen unter Umständen häufiger beurteilt werden. Diese Zeitabstände
stellen die empfohlene Höchstzeit zwischen den Beurteilungen dar.
Verdacht auf Primäres Offenwinkelglaukom (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
 Augenanamnese [A:III]
 Systemische Anamnese [A:III]
 Familienanamnese [A:II]
 Durchsicht der relevanten Akten [A:III]
 Beurteilung der Auswirkungen des Visus auf das tägliche
Leben und die täglichen Aktivitäten [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
 Sehschärfe [A:III]
 Pupillen [B:II]
 Spaltlampen-Biomikroskopie des Vorderabschnitts [A:III]
 IOD-Messung [A:I]
 Zentrale Hornhautdicke [A:II]
 Gonioskopie [A:III]
 Beurteilung des Sehnervenkopfes und der retinalen
Nervenfaserschicht mit vergrößerter stereoskopischer
Visualisierung[A:III]
 Dokumentation der Befunde des Sehnervenkopfes mit
Farbstereophotographie oder computergesteuerte
Bildanalyse[A:III]

Funduskopie (wenn möglich bei weiter Pupille)

Gesichtsfelduntersuchung, bevorzugt automatische
statische Schwellenperimetrie[A:III]
Behandlungsplan für Patienten mit Therapie-Indikation
• Ein sinnvolles primäres Ziel ist ein Zieldruck, der 20%
niedriger als der Mittelwert des mehrfach gemessenen
Ausgangsdrucks ist[A:I]
• Wählen Sie ein Therapieschema mit maximaler
Wirksamkeit und Verträglichkeit, um das gewünschte
therapeutische Ziel zu erreichen [A:III]
Zeitabstände der Folgeuntersuchungen
• Die Zeitabstände der Untersuchungen hängen von der
Interaktion von Patient und Erkrankung ab, die bei jedem
Patienten unterschiedlich ist[A:III]
• Die Häufigkeit der regelmäßigen Beurteilung von
Sehnervenkopf und Gesichtsfeld basiert auf der
Risikoeinschätzung. Patienten mit dünnerer Hornhaut,
höherem IOD, Papillenblutung, größerer Exkavation,
höherer Standardabweichung des durchschnittlichen
Musters oder ein Glaukom in der Familienanamnese
können engere Folgeuntersuchungen begründen.
Aufklärung von Patienten mit medikamentöser Therapie
• Besprechen Sie Diagnose, Prognose und
Behandlungsplan und die Wahrscheinlichkeit einer
lebenslangen Therapie [A:III]
• Erklären Sie den Erkrankungsprozess, die Gründe und
die Ziele der Behandlung, den Status und die relativen
Nutzen und Risiken alternativer
Behandlungsmethoden[A:III]
• Erklären Sie das Schließen der Lider und den
nasolakrimalen Verschluss bei der Anwendung topischer
Medikamente, um die systemische Absorption zu mindern
[B:II]
• Ermutigen Sie Patienten dazu, ihren Augenarzt auf
körperliche oder emotionale Veränderungen während der
Einnahme von Antiglaukomatosa aufmerksam zu machen
[A:III]
Weiterer Anamneseverlauf
[A:III]
• Zwischenzeitliche Augenanamnese
• Zwischenzeitliche systemische Anamnese und
Veränderungen der systemischen Medikation [B:III]
• Nebenwirkungen der okulären Medikation bei
behandelten Patienten [A:III]
• Häufigkeit und Zeitpunkt der letzten
Glaukommedikation und Prüfung der Anwendung bei
behandelten Patienten[B:III]
Folgeuntersuchung
• Sehschärfe[A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie[A:III]
• IOD[A:III]
• Eine Gonioskopie ist durchzuführen, wenn ein Verdacht
auf eine Winkelblockkomponente, eine enge
Vorderkammer oder unerklärte Veränderungen des IOD
besteht[A:III]
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2013
GLAUKOM
Winkelblockglaukome (Erstuntersuchung und Therapie)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Augenanamnese (Symptome deuten auf zeitweiligen
akuten Winkelblock) [A:III]
[B:II]
• Familienanamnese eines akuten Winkelblocks
• Systemische Anamnese (d.h. Verwendung von topischen
oder systemischen Medikamenten) [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Refraktiver Zustand[A:III]
• Pupillen[A-III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie[A:III]
- Konjunktivale Hyperämie (in akuten Fällen)
- Zentrale und periphere Verengung der
Vorderkammertiefe
- Entzündung der Vorderkammer deutet auf einen
kürzlichen oder akuten Anfall hin
- Hornhautschwellung mit und ohne mikrozystisches
Ödem (in akuten Fällen)
- Iris-Abnormalität, mit diffuser oder fokaler Atrophie,
hinteren Synechien, abnormaler Pupillenfunktion,
ungleichmäßiger Pupillenform und schwach dilatierter
Pupille (deutet auf einen kürzlichen oder akuten Anfall
hin)
- Linsenveränderungen durch Katarakt oder
Glaukomflecken
- Endothelzellverlust der Hornhaut
• IOD-Messung[A:III]
• Gonioskopie beider Augen[A:III]
• Beurteilung von Fundus und Sehnervenkopf mit direkter
Ophthalmoskopie oder Biomikroskopie[A:III]
Behandlungsplan für Patienten mit Indikation für
Iridotomie
• Die Laser-Iridotomie ist die bevorzugte chirurgische
Behandlung eines akuten Winkelblocks [A:II]
• Im Falle des akuten Winkelblocks wenden Sie in der
Regel erst eine medikamentöse Therapie zur IODSenkung, zur Schmerzminderung und zur Beseitigung des
Hornhautödems als Vorbereitung der Iridotomie an[A:III]
• Führen Sie eine prophylaktische Iridotomie im zweiten
Auge durch, falls der Kammerwinkel anatomisch eng ist
[A:II]
Operativer Eingriff und postoperative Behandlung bei
Iridotomie-Patienten
• Der Operateur hat folgende Verantwortlichkeiten:
- Einholen der Einverständniserklärung [A:III]
- Sicherstellen, dass die präoperative Beurteilung die
Notwendigkeit einer OP bestätigt [A:II]
- Mindestens eine IOD-Messung innerhalb von 30
Minuten bis 2 Stunden nach dem Eingriff [A:III]
- Verschreiben topischer Kortikosteroide für den
postoperativen Zeitraum [A:III]
- Stellen Sie sicher, dass der Patient eine adäquate
postoperative Pflege erhält[A:III]
• Folgeuntersuchungen umfassen:
- Beurteilung der Durchgängigkeit der Iridotomie[A:III]
- IOD-Messung[A:III]
- Gonioskopie, falls diese nicht sofort nach der Iridotomie
durchgeführt wurde[A:III]
- Pupillenerweiterung, um das Risiko hinterer
Synechienbildungen zu senken[A:III]
- Fundusuntersuchung wie klinisch indiziert[A:III]
• Verwenden Sie perioperativ Medikamente, um
plötzlichen IOD-Anstiegen vorzubeugen, insbesondere bei
Patienten mit schwerem Erkrankungsbild [A:III]
Folgeuntersuchung bei Patienten mit Iridotomie
• Verfahren Sie bei Patienten mit glaukomatöser
Optikusneuropathie nach Iridotomie wie im Abschnitt zu
den Behandlungsleitlinien des primären
Offenwinkelglaukoms beschrieben[A:III]
• Nach der Iridotomie sollten Patienten mit einem RestWeitwinkel oder einer Kombination aus einem offenen
Winkel und peripheren anterioren Synechien mit oder
ohne glaukomatöser Optikusneuropathie mindestens
einmal im Jahr nachuntersucht werden, unter besonderer
Beachtung einer erneuten Gonioskopie[A:III]
Aufklärung der Patienten, falls keine Iridotomie
durchgeführt wird
• Klären Sie Patienten mit Risiko eines akuten
Winkelblocks über die Symptome desselben auf und
weisen Sie sie an, sich beim Auftreten der Symptome
sofort zu melden[A:III]
• Warnen Sie Patienten auch vor Medikamenten, die
Pupillenerweiterung und einen akuten Winkelblock nach
sich ziehen können [A:III]
Altersbedingte Makuladegeneration (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Sehschärfe [A:III]
• Stereobiomikroskopische Untersuchung der Makula
[A:III]
Zusätzliche Tests
Die intravenöse Fluoreszenzangiographie im klinischen
Umfeld der AMD ist indiziert: [A:I]
• wenn der Patient über neue Metamorphopsien klagt
• wenn der Patient unerklärt verschwommen sieht
• wenn klinische Tests eine Abhebungen des retinalen
Pigmentepithels oder der Retina, subretinale Blutungen,
harter Exsudate oder eine subretinale Fibrose zeigen
• um das Vorliegen von CNV und das Ausmaß, die Art,
die Größe und die Position der CNV zu ermitteln und um
den prozentualen Anteil klassischer CNV an der Läsion zu
berechnen
• für eine Orientierung bei der Behandlung (LaserPhotokoagulation oder Verteporfin PDT)
• um anhaltende oder rezidivierende CNV nach der
Behandlung zu erfassen
• zur Ursachenforschung bei einem Visusverlust, der nicht
durch die klinischen Untersuchungen erklärt werden kann
Jede angiographische Untersuchungseinheit muss einen
Behandlungsplan oder einen Notfallplan und ein Protokoll
zur Minimierung des Risikos und zur Behandlung von
Komplikationen haben. [A:III]
Weiterer Anamneseverlauf
• Visuelle Symptome, unter anderem Visusverlust und
Metamorphopsie[A:II]
• Veränderungen von Medikation und
Nahrungsergänzungsmitteln [B:III]
• Zwischenzeitliche Augenanamnese[B:III]
• Zwischenzeitliche systemische Anamnese[B:III]
• Veränderungen in der sozialen Anamnese, insbesondere
Rauchen[B:II]
Folgebefundung
• Sehschärfe[A:III]
• Stereobiomikroskopische Untersuchung des Fundus[A:III]
Folgeuntersuchungen nach der Behandlung von
neovaskulärer AMD
• Besprechen Sie Risiken, Nutzen und Komplikationen
mit dem Patienten und holen Sie die
Einverständniserklärung ein[A:III]
• Untersuchen Sie Patienten, die mit intravitrealen
Ranibizumab-Injektionen behandelt werden, etwa 4
Wochen nach der Behandlung [A:III]
• Untersuchen Sie Patienten, die mit intravitrealen
Bevacizumab-Injektionen behandelt werden, etwa 4
Wochen nach der Behandlung [A:III]
• Untersuchen Sie Patienten, die mit Pegaptanib-NatriumInjektionen behandelt werden, etwa 6 Wochen nach der
Behandlung [A:III]
• **
• Führen Sie bei Patienten bis zu 2 Jahre nach Verteporfin
PDT mindestens alle 3 Monate eine Untersuchung und
eine Fluoreszein-Angiographie durch [A:I]
• Untersuchen Sie Patienten, die mit thermaler LaserPhotokoagulation behandelt wurden, etwa 2 bis 4 Wochen
nach der Behandlung und dann nochmals nach 4 bis 6
Wochen[A:III]
• Optische Kohärenztomographie[A:III], FluoreszeinAngiographie[A:I] und Fundusfotografie[A:III]
können hilfreich sein, um Zeichen von Exsudation zu
erkennen und sollten angewandt werden, wenn dies
klinisch sinnvoll ist
• Nachfolgende Untersuchungen sollten wie angegeben
durchgeführt werden, je nach klinischen Befunden und
dem Ermessen des behandelnden Ophthalmologen[A:III]
RETINA
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Symptome (Metamorphopsie, vermindertes
Sehvermögen) [A:II]
• Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel [B:III]
• Augenanamnese [B:II]
• Systemische Anamnese (jegliche
Überempfindlichkeitsreaktionen) [B:II]
• Familienanamnese, insbesondere im Bereich AMD [B:II]
• Soziale Anamnese, insbesondere Rauchen [B:II]
Aufklärung des Patienten
• Erläutern Sie dem Patienten Prognose und potenziellen
Wert der Behandlung dem okulären und funktionalen
Zustand entsprechend[A:III]
• Regen Sie Patienten mit früher AMD an, regelmäßige
Untersuchungen bei weiter Pupillen durchführen zu lassen,
um fortschreitende AMD frühzeitig zu erkennen [A:III]
• Weisen Sie Patienten mit fortschreitender AMD auf
Methoden zur Erkennung von CNV-Symptomen hin und
auf die Notwendigkeit, den Augenarzt umgehend zu
informieren[A:III]
• Weisen Sie Patienten mit unilateraler Erkrankung an, ihr
Sehvermögen des zweiten Auges zu beobachten und
regelmäßig vorstellig zu werden, sich jedoch sofort zu
melden, falls neue oder starke visuelle Symptome auftreten
• Bitten Sie die Patienten, sich bei Symptomen, die auf
eine Endophthalmitis hindeuten könnten, umgehend zu
melden: Augenschmerzen oder verstärkte Beschwerden,
zunehmende Augenrötung, verschwommene oder
schlechtere Sicht, höhere Lichtempfindlichkeit oder eine
zunehmende Zahl von Glaskörpertrübungen[A:III]
• Regen Sie Raucher an, mit dem Rauchen aufzuhören
[A:I]
, da einige Beobachtungsdaten einen
Kausalzusammenhang zwischen Rauchen und AMD
zeigen[A:II] und auch wegen der vielen anderen
gesundheitlichen Nachteile des Rauchens
• Überweisen Sie Patienten mit schwerer Sehbehinderung
an Rehabilitationsstellen (siehe www.aao.org/smartsight)
und an Sozialdienstleister [A:III]
**
Anmerkung zur deutschen Übersetzung: Aflibercept ist für diese
Indikation in Deutschland ebenfalls zugelassen
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2013
Altersbedingte Makuladegeneration (Empfehlungen zur Behandlung)
Behandlungsempfehlungen und Folgeuntersuchungen bei altersbedingter Makuladegeneration
RETINA
Empfohlene Behandlung
Beobachtung ohne jegliche medizinische oder
chirurgische Therapie [A:I]
Diagnosen, die eine Behandlung berechtigen
Keine klinischen Anzeichen einer AMD (AREDS
Kategorie 1)
Frühe AMD (AREDS Kategorie 2)
Fortgeschrittene AMD mit bilateraler subfovealer
geographischer Atrophie oder disziformen Narben
Antioxidantien-, Vitamin- und Mineralienergänzungen
wie im AREDS Bericht empfohlen [A:I]
AMD im Zwischenstadium (AREDS Kategorie 3)
Fortgeschrittene AMD in einem Auge (AREDS
Kategorie 4)
Empfehlungen zur Folgeuntersuchung
Wie von der Comprehensive Adult Medical
Eye Evaluation PPP [A:III] empfohlen
Folgeuntersuchung nach 6 bis 24 Monaten, falls
asymptomatisch oder falls neue Symptome auf eine CNV
[A:III]
hindeuten
Folgeuntersuchung nach 6 bis 24 Monaten falls
asymptomatisch oder falls neue Symptome auf eine CNV
[A:III]
hindeuten
Keine Fundus-Fotos oder Fluoreszein-Angiographie
ohne Symptome [A:I]
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]
Folgeuntersuchung nach 6 bis 24 Monaten, falls
asymptomatisch oder falls neue Symptome auf eine CNV
[A:III] hindeuten
Fundus-Fotografie, falls angemessen
Fluoreszein-Angiographie bei Vorliegen eines Ödems
oder anderen Anzeichen und Symptomen für CNV
Ranibizumab intravitreale Injektion
0.5 mg, wie in der Literatur empfohlen [A:I]
Subfoveale CNV
Weisen Sie Patienten an, sich bei Symptomen, die auf
eine Endophthalmitis hindeuten könnten, umgehend zu
melden: Augenschmerzen oder verstärkte Beschwerden,
zunehmende Augenrötung, verschwommene oder
schlechtere Sicht, höhere Lichtempfindlichkeit oder eine
zunehmende Zahl von Glaskörpertrübungen[A:III]
Erneute Untersuchung etwa 4 Wochen nach der
Behandlung; Folgeuntersuchungen hängen von den
klinischen Befunden und dem Ermessen des
behandelnden Ophthalmologen ab [A:III]
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]
Bevacizumab intravitreale Injektion, wie in
veröffentlichten Berichten empfohlen [A:I]
Subfoveale CNV
Weisen Sie Patienten an, sich bei Symptomen, die auf
eine Endophthalmitis hindeuten könnten, umgehend zu
melden: Augenschmerzen oder verstärkte Beschwerden,
zunehmende Augenrötung, verschwommene oder
schlechtere Sicht, höhere Lichtempfindlichkeit oder eine
zunehmende Zahl von Glaskörpertrübungen[A:III]
Erneute Untersuchung etwa 4 Wochen nach der
Behandlung; Folgeuntersuchungen hängen von den
klinischen Befunden und dem Ermessen des
behandelnden Ophthalmologen ab [A:III]
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]]
Pegaptanib-Natrium 0.3 mg intravitreale Injektion, wie in
der Literatur empfohlen [A:I]
Subfoveale CNV, neu oder rezidivierend, bei
überwiegend klassischen Läsionen ≤12 MPS
Papillenfläche
Minimal klassisch oder okkult ohne klassische Läsionen,
mit einer Gesamtläsion von ≤12 MPS Papillenfläche;
subretinale Blutungen, die mit CNV in Verbindung
gebracht werden, und ≤50% der Läsionen umfassen;
und/oder vorhandenes Lipid, und/oder Visusverlust von
15 oder mehr Buchstaben in den letzten 12 Wochen
Weisen Sie Patienten an, sich bei Symptomen, die auf
eine Endophthalmitis hindeuten könnten, umgehend zu
melden: : Augenschmerzen oder verstärkte Beschwerden,
zunehmende Augenrötung, verschwommene oder
schlechtere Sicht, höhere Lichtempfindlichkeit oder eine
zunehmende Zahl von Glaskörpertrübungen[A:III]
Erneute Untersuchung mit erneuter Behandlung alle 6
Wochen, wie indiziert [A:III]
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]]
PDT mit Verteporfin, wie in den TAP und VIP Berichten
empfohlen [A:I]
Subfoveale CNV, neu oder rezidivierend, bei der die
klassische Komponente mehr als 50% der Läsion beträgt
und die gesamte Läsion im größten linearen Durchmesser
≤5400µ misst
PDT kann für okkulte CNV bei einem Visus
<20/50 in Erwägung gezogen werden, oder falls die CNV
bei <4 MPS Papillenfläche und einem Visus >20/50
liegt
Folgeuntersuchung alle 3 Monate bis stabil, mit erneuten
Behandlungen wenn indiziert [A:III]
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]]
Thermale Laser-Photokoagulation wie in den MPS
Berichten empfohlen [A:I]
Extrafoveale klassische CNV, neu oder wiederkehrend
Kann bei juxtapapillärer CNV in Erwägung gezogen
werden
Folgeuntersuchung durch eine Fluoreszein-Angiographie
etwa 2 bis 4 Wochen nach der Behandlung und dann
nach 4 bis 6 Wochen oder später, je nach den klinischen
und angiographischen Befunden [A:III]
Erneute Behandlung nach Indikation
Beobachtung des monokularen Nahvisus (Lesen/AmslerGitter) [A:III]]
Der Ophthalmologe sollte eine Einverständniserklärung
einholen, da es sich um einen off-label Einsatz des
Medikaments handelt [A:III]
**
AMD = Altersbedingte Makuladegeneration; AREDS = Studie der Altersbedingten Augenerkrankungen; CNV = Choroidale Neovaskularisierung; MPS = Makuläre
Photokoagulationsstudie; PDT = photodynamische Therapie; TAP = Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration mit einer photodynamischen Therapie; VIP = Verteporfin
in der photodynamischen Therapie
Anmerkung zur deutschen Übersetzung: Aflibercept ist für diese Indikation in Deutschland ebenfalls zugelassen.
Diabetische Retinopathie (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Dauer des Diabetes [A:I]
• Vorherige Blutzuckerkontrollen (Hämoglobin A1c) [A:I]
• Medikamente [A:III]
• Systemische Anamnese (z.B. Übergewicht [A:III],
Nierenerkrankungen [A:II], systemische Hypertonie [A:I],
Blutfette [A:II], Schwangerschaft [A:I])
• Augenanamnese [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Sehschärfe [A:I]
• IOD-Messung [A:III]
• Gonioskopie, wenn indiziert (bei Neovaskularisierung
der Iris oder erhöhtem IOD) [A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie [A:III]
• Funduskopie bei erweiterter Pupille und Stereoskopie des
Hinterabschnitts [A:I]
• Untersuchung der peripheren Retina und des
Glaskörpers, idealerweise mit indirekter Ophthalmoskopie
oder Spaltlampen-Biomikroskopie in Kombination mit
einer Kontaktlinse[A:III]
Diagnose
• Klassifizieren Sie beide Augen je nach Kategorie und
Schweregrad der diabetischen Retinopathie, mit
Vorliegen/Ausschluss von CSME. [A:III] Jede Kategorie
birgt das Risiko einer Progression.
Weiterer Anamneseverlauf
• Visuelle Symptome [A:III]
• Systemischer Zustand (Schwangerschaft, Blutdruck,
Cholesterinwert, Zustand der Nieren) [A:III]
• Glykämischer Status (Hämoglobin A1c) [A:I]
Folgebefundung
• Sehschärfe [A:I]
• IOD-Messung [A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie mit Iris-Untersuchung [A:II]
• Gonioskopie (bei Verdacht auf oder bestehender
Neovaskularisierung der Iris oder bei IOD-Anstieg) [A:II]
• Stereo-Untersuchung des Hinterabschnitts bei erweiterter
Pupille[A:I]
Untersuchung von peripherer Retina und Glaskörper, wenn
angezeigt [A:II]
Zusätzliche Tests
• Fundusfotografie ist bei minimaler diabetischer
Retinopathie selten sinnvoll, dasselbe gilt für Fälle ohne
Veränderung der Retinopathie im Vergleich zum letzten
fotografischen Erscheinungsbild [A:III]
• Fundusfotografie kann für die Dokumentation einer
signifikanten Progression der Erkrankung und das
Ansprechen auf die Behandlung sinnvoll sein[B:III]
• Fluoreszein-Angiographie ist als Orientierung für die
CSME-Behandlung sinnvoll [A:I] und ebenfalls als Mittel
zur Ursachenforschung bei unerklärlichem Visusabfall.
[A:III]
Angiographie kann die Nichtperfusion der
Makulakapillaren [A:II] oder kapillare Leckagen, die zu
einem Makulaödem führen, als mögliche Ursachen für den
Visusabfall aufdecken.
• Fluoreszein-Angiographie ist nicht als
Routineuntersuchung bei Diabetikern indiziert
• Fluoreszein-Angiographie wird nicht für die Diagnose
von CSME oder PDR benötigt, da beide durch die
klinische Untersuchung diagnostizierbar sind
Aufklärung des Patienten
• Besprechen Sie die Ergebnisse der Untersuchung und
die Folgen [A:II]
• Regen Sie Patienten mit Diabetes, aber ohne diabetische
Retinopathie, zu jährlichen Untersuchungen bei erweiterter
Pupille an [A:II]
• Informieren Sie die Patienten, dass eine wirksame
Behandlung der diabetischen Retinopathie von einem
frühen Eingreifen abhängt, auch bei normalem,
symptomfreien Sehvermögen [A:II]
• Weisen Sie die Patienten auf die Bedeutung eines fastnormalen Blutzuckerwerts und Blutdrucks und niedriger
Blutfettwerte hin. [A:III]
• Nehmen Sie Kontakt mit dem behandelnden Arzt auf,
z.B. mit dem Hausarzt, dem Internisten oder dem
Endokrinologen und informieren Sie diesen über die
okulären Befunde [A:III]
• Bieten Sie Patienten nach erfolglosem operativem
Eingriff und für die weitere Behandlungen nicht in Frage
kommen, eine professionelle Unterstützung und
Überweisung an angemessene Beratungsstellen,
Rehabilitationszentren oder soziale Dienstleister an [A:III]
• Überweisen Sie Patienten mit Sehbehinderung an
Spezialisten der Sehbehindertenrehabilitation (siehe
www.aao.org/smartsight) und an Sozialdienstleister [A:III].
Diabetische Retinopathie (Empfehlungen zur Behandlung)
Behandlungsempfehlungen für Patienten mit Diabetes
Schweregrad der
Retinopathie
Vorliegen einer
CSME*
Folgeuntersuchung
(Monate)
FluoreszeinAngiographie
Fokaler und/oder
Grid Laser†
12
Panretinale
Photokoagulation
(Scatter) Laser
Nein
Normale oder minimale
NPDR
Leichte bis moderate
NPDR
Nein
Nein
Nein
Nein
6-12
Nein
Nein
Nein
Schwere NPDR
Ja
2-4
Nein
Üblich
Nein
2-4
Manchmal§
Selten
Üblich*‡
Nein
Ja
2-4
Üblich
Üblich ||
Nein
2-4
Manchmal§
Manchmal§
Selten
Nein
Ja
2-4
Üblich
Üblich‡
PDR mit hohem Risiko
Nein
2-4
Manchmal§
Üblich
Selten
Nein
Ja
2-4
Üblich
Üblich
Inaktive/zurückgebildete
PDR
Nein
6-12
Nein
Nein
Üblich ||
Üblich
Ja
2-4
Nein
Üblich
Üblich
PDR ohne hohes Risiko
CSME = klinisch bedeutendes Makulaödem; NPDR = nicht-proliferative diabetische Retinopathie; PDR = proliferative diabetische
Retinopathie
* Ausnahmen umfassen: Hypertonie oder Flüssigkeitsretention in Zusammenhang mit Herzversagen, Nierenversagen, Schwangerschaft oder
anderen Ursachen, die das Makulaödem verschlimmern könnten. Ein Aufschub der Photokoagulation kann in solchen Fällen für kurze Zeit
während der medikamentösen Behandlung in Erwägung gezogen werden. Auch ein Aufschub der CSME-Behandlung ist eine Option, wenn
das Zentrum der Makula nicht betroffen, die Sehschärfe exzellent, eine enge Folgebehandlung möglich ist und der Patient die Risiken
versteht.
† Zu erwägende Zusatzbehandlungen umfassen intravitreale Kortikosteroide oder anti-VEGF-Wirkstoffe (off-label Anwendung außer bei
Ranibizumab). Daten des Diabetic Retinopathy Clinical Research Network aus dem Jahr 2011 haben gezeigt, dass sowohl intravitreales
Ranibizumab mit prompter oder aufgeschobener Laserbehandlung als auch intravitreales Triamzinolon-Acetonid mit Laser zu einem
stärkeren Visusanstieg führte als eine alleinige Laserbehandlung. Patienten können einen Monat nach intravitrealer Injektion mit anti-VEGFProdukten nachuntersucht werden.
‡ Die fokale Photokoagulation bei CSME aufzuschieben ist eine Option, wenn das Zentrum der Makula nicht betroffen, die Sehstärke
exzellent, eine enge Folgebehandlung möglich ist und der Patient die Risiken versteht. Jedoch sollte eine initiale fokale Photokoagulation
ebenfalls in Erwägung gezogen werden, da diese Behandlung, auch wenn sie eher nicht zu einem Visusanstieg führen wird, wahrscheinlich
den gegenwärtigen Visus stabilisieren wird. Die Behandlung von Läsionen in der Nähe der fovealen avaskulären Zone können zu
Beschädigungen des zentralen Sehvermögens führen, und mit der Zeit können sich solche Lasernarben ausbreiten und einen weiteren
Visusabfall zur Folge haben. Zukünftige Studien könnten für intravitreale Therapien mit Kortikosteroiden und anti-VEGF-Produkten mehr
Klarheit bei Fällen schaffen, bei denen eine Photokoagulation nicht sicher angewandt werden kann. Zeitnähere Folgeuntersuchungen könnten
bei Patienten mit einem klinisch nicht signifikanten Makulaödem erforderlich sein.
§ Eine panretinale Photokoagulation kann in Betracht gezogen werden, wenn sich Patienten einer Hochrisiko-PDR nähern. Der Nutzen einer
frühen panretinalen Photokoagulation im schwerwiegenden nicht-proliferativen oder schlechteren Stadium der Retinopathie ist bei Patienten
mit Typ 2 Diabetes höher als bei Patienten mit Typ 1. Diese Behandlung sollte bei Patienten mit schwerer NPDR und Typ 2 Diabetes in
Betracht gezogen werden. Andere Faktoren, wie z.B. das Nichtbeachten der Folgeuntersuchungen, eine unmittelbar bevorstehende KataraktOP, eine Schwangerschaft und der Zustand des zweiten Auges helfen, den besten Zeitpunkt für die panretinale Photokoagulation zu
ermitteln.
|| Vorzugsweise sollte die fokale Photokoagulation vor einer panretinalen Photokoagulation durchgeführt werden, um eine Verschlechterung
des Makulaödems durch die Verwendung des Lasers während der panretinalen Photokoagulation zu minimieren.
2013
Copyright © American Academy of Ophthalmology, Oktober 2013 • www.aao.org
2013
Idiopatisches Makulaforamen (Erstuntersuchung und Therapie)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Dauer der Symptome [A:III]
• Augenanamnese: Glaukom oder andere vorbestehende
Augenerkrankungen, Verletzungen, operative Eingriffe
oder andere Behandlungen; längeres Betrachten der Sonne
[A:III]
könnten [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Sehschärfe [A:III]
• Spaltlampen-biomikroskopische Untersuchung der
Makula und der vitreoretinalen Grenzmembran [A:III]
• Medikamente, die mit Makulazysten zusammenhängen
Behandlungsempfehlungen bei einem Makulaforamen
Stadium
1-A
Folgeuntersuchung [A:III]
Behandlung
[A:II]
Sofortige Wiedervorstellung bei neuen Symptomen
Beobachtung
Alle 4 bis 6 Monate in Abwesenheit von Symptomen
1-B
[A:II]
Sofortige Wiedervorstellung bei neuen Symptomen
Beobachtung
Alle 4 bis 6 Monate in Abwesenheit von Symptomen
2
Chirurgischer Eingriff
[A:II] *
1 bis 2 Tage postoperativ, dann nach 1 bis 2 Wochen
Häufigkeit und Zeitpunkt der Folgeuntersuchungen variieren je nach dem OP-Ergebnis und den
Symptomen des Patienten
3
Chirurgischer Eingriff [A:I]
1 bis 2 Tage postoperativ, dann nach 1 bis 2 Wochen
Häufigkeit und Zeitpunkt der Folgeuntersuchungen variieren je nach dem OP-Ergebnis und den
Symptomen des Patienten
4
Chirurgischer Eingriff [A:I]
1 bis 2 Tage postoperativ, dann nach 1 bis 2 Wochen
Häufigkeit und Zeitpunkt der Folgeuntersuchungen variieren je nach dem OP-Ergebnis und den
Symptomen des Patienten
*Auch wenn üblicherweise eine OP durchgeführt wird, ist eine Beobachtung ebenfalls indiziert.
Operation und postoperative Nachsorge bei behandelten
Patienten
• Informieren Sie den Patienten über die jeweiligen
Risiken, Nutzen und Alternativen zur OP und die
Notwendigkeit der Verwendung eines expansiven
intraokularen Gases und/oder einer speziellen
postoperativen Positionierung des Patienten [A:III]
• Stellen Sie einen postoperativen Behandlungsplan auf
und informieren Sie den Patienten darüber [A:III]
• Informieren Sie Glaukompatienten über den möglichen
perioperativen IOD-Anstieg [A:III]
• Untersuchen Sie den Patienten postoperativ innerhalb
von 1 oder 2 Tagen und anschließend nochmals 1 bis 2
Wochen nach der OP [A:III]
• Bitten Sie die Patienten, ihren Ophthalmologen sofort zu
informieren, falls Symptome wie z.B. eine Zunahme an
Glaskörpertrübungen, ein Gesichtsfeldverlust oder ein
Visusabfall auftreten [A:II]
• Informieren Sie die Patienten, dass Flüge, große Höhen
und eine Vollnarkose mit Lachgas vermieden werden
sollten, bis die Gastamponade fast vollständig
verschwunden ist [A:III]
• Informieren Sie Patienten mit einem Makulaforamen in
einem Auge, dass eine 10 bis 20 prozentige
Wahrscheinlichkeit besteht, dass im zweiten Auge
ebenfalls ein Makulaforamen entsteht, insbesondere wenn
die Glaskörpergrenzmembran haften bleibt [A:III]
• Überweisen Sie Patienten mit Sehbehinderung an
Spezialisten der Sehbehindertenrehabilitation (siehe
www.aao.org/smartsight) und an Sozialdienstleister [A:III]
Aufklärung des Patienten
Copyright © American Academy of Ophthalmology, Oktober 2013 • www.aao.org
2013
2013
Hintere Glaskörperabhebung, Netzhautrisse und Gitterdegeneration
(Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Symptome der PVD [A:I]
• Familienanamnese [A:II]
• Vorbestehendes okuläres Trauma [A:III]
• Myopie [A:II]
• Zustand nach okulären operativen Eingriffe, inkl.
refraktivem Linsenaustausch und Kataraktoperation [A:II]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Untersuchung des Glaskörpers auf Blutungen, Ablösungen
und Pigmentzellen [A:III]
• Untersuchung des peripheren Fundus mit SkleraDepressor. [A:III] Die bevorzugte Methode der Beurteilung
von peripheren vitreoretinalen Pathologien ist die indirekte
Ophthalmoskopie mit Sklera-Depressor [A:III]
Zusätzliche Tests
• Führen Sie einen B-Scan Ultraschall durch, falls die
periphere Retina nicht beurteilt werden kann. [A:II] Falls keine
Abnormalitäten zu finden sind, werden häufige
Nachuntersuchungen empfohlen. [A:III]
Operation und postoperative Nachsorge bei behandelten
Patienten
• Informieren Sie den Patienten über die jeweiligen Risiken,
Nutzen und Alternativen zur OP [A:III]
• Erstellen Sie einen postoperativen Behandlungsplan und
informieren Sie den Patienten über die Maßnahmen [A:III]
• Weisen Sie den Patienten an, sofort seinen Augenarzt zu
informieren, falls die Symptome sich maßgeblich
verschlechtern, z.B. das Auftreten neuer
Glaskörpertrübungen oder ein Gesichtsfeldverlust [A:II]
Weiterer Anamneseverlauf
• Visuelle Symptome [A:I]
• Zwischenzeitliche Anamnese eines okulären Traumas oder
eines intraokularen Eingriffs [A:II]
Folgebefundung
• Sehschärfe [A:III]
• Beurteilung des Glaskörperzustands mit Beachtung von
Pigment, Blutungen oder Synärese [A:II]
• Untersuchung des peripheren Fundus mit Sklera-Depressor
[A:II]
• B-Scan Ultraschall, falls die Medien trüb sind [A:II]
• Patienten mit Glaskörper-Blutungen, die retinale Details
verbergen könnten und einem negativen B-Scan sollten
periodisch nachuntersucht werden. Bei Augen mit Verdacht
auf Netzhautriss sollte ein erneuter B-Scan im Abstand von
etwa 4 Wochen nach der Erstuntersuchung durchgeführt
werden. [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Informieren Sie den Patienten über die hohen Risiken einer
Netzhautablösung, die Symptome der PVD und der
Netzhautablösung und über die Wichtigkeit regelmäßiger
Folgeuntersuchungen [A:II]
• Weisen Sie alle Patienten mit erhöhtem Risiko einer
Netzhautablösung an, ihren Augenarzt im Falle einer
deutlichen Verschlechterung der Symptome sofort zu
informieren, z.B. vermehrte Glaskörpertrübung,
Gesichtsfeldverlust oder Visusabfall [A:III]
Behandlungsplan
Behandlungsoptionen
Art der Läsion
Behandlung
Akute symptomatische Hufeisenrisse
Akute symptomatische Netzhautrisse mit Operculum
Traumatische Netzhautrisse
Asymptomatische Hufeisenrisse
Asymptomatische Netzhautrisse mit Operculum
Asymptomatische atrophische runde Löcher
Asymptomatische Gitterlinien ohne Löcher
Sofort behandeln [A:II]
Behandlung ist unter Umständen nicht erforderlich [A:III]
Wird üblicherweise behandelt [A:III]
Kann üblicherweise ohne Behandlung beobachtet werden [A:III]
Behandlung wird selten empfohlen [A:III]
Behandlung wird selten empfohlen [A:III]
Wird nicht behandelt, es sei denn die PVD führt zu einem Hufeisenriss
[A:III]
Asymptomatische Gitterlinien mit Löchern
Asymptomatische Dialysen
Zweites Auge mit atrophischen Löchern, Gitterlinien oder
asymptomatischen Hufeisenrissen
Üblicherweise keine Behandlung erforderlich [A:III]
Kein Konsens über die Behandlung und unzureichende Beweislage für
eine Behandlungsrichtlinie
Kein Konsens über die Behandlung und unzureichende Beweislage für
eine Behandlungsrichtlinie
PVD = hintere Glaskörperabhebung
2013
Katarakt (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese
• Symptome [A:II]
• Augenanamnese [A:III]
• Systemische Anamnese [A:III]
• Beurteilen des funktionalen Sehvermögens [A:II]
Erstbefundung
• Sehschärfe mit aktueller Korrektur [A:III]
• Messung der CDVA (mit Refraktion falls indiziert) [A:III]
• Äußerliche Untersuchung [A:III]
• Okuläre Ausrichtung und Beweglichkeit [A:III]
• Pupillenreaktion und -funktion [A:III]
• IOD-Messung [A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie [A:III]
• Untersuchung von Linse, Makula, peripherer Retina,
Sehnerv und Glaskörper bei erweiterter Pupille [A:III]
• Beurteilung aller relevanten Aspekte bzgl. medizinischem
und physischem Zustand des Patienten [B:III]
Behandlungsplan
• Eine Behandlung ist indiziert, wenn das Sehvermögen die
Bedürfnisse des Patienten nicht mehr erfüllt und eine
Katarakt-OP voraussichtlich zur Besserung führt. [A:II]
• Eine Entfernung der Katarakt ist ebenfalls indiziert bei
durch die Linse verursachten Erkrankungen oder wenn es
erforderlich ist, den Fundus eines Auges mit visuellem
Potential zu visualisieren. [A:III]
• Eine OP sollte unter folgenden Umständen nicht
durchgeführt werden: [A:III] eine ertragbare refraktive
Korrektur bietet eine Sehschärfe, die die Bedürfnisse und
Wünsche des Patienten erfüllt; von der OP wird keine
Verbesserung des Sehvermögens erwartet und es liegt keine
andere Indikation für eine Linsenentfernung vor; der Patient
kann sich aufgrund seines medizinischen oder okulären
Zustands keiner OP unterziehen; eine angemessene
postoperative Behandlung kann nicht sichergestellt werden;
der Patient oder der Stellvertreter des Patienten ist nicht in der
Lage, eine Einwilligungserklärung zur OP außerhalb einer
Notsituation abzugeben.
• Die gleichen Hinweise gelten für die OP am zweiten Auge
[A:II]
(mit Beachtung der binokularen Funktion).
Präoperative Behandlung
Der Operateur trägt die Verantwortung für folgende Punkte:
• Untersuchen Sie den Patienten präoperativ [A:III]
• Stellen Sie sicher, die Beurteilung die Symptome, Befunde
und Behandlungsindikationen genau zu dokumentieren [A:III]
• Informieren Sie den Patienten über Risiken, Nutzen und
das erwartete Ergebnis der OP [A:III]
• Erstellen Sie einen OP-Plan mit Auswahl der IOL [A:III]
• Gehen Sie mit dem Patienten die präoperativen und
diagnostischen Untersuchungsergebnisse durch [A:III]
• Erstellen Sie einen postoperativen Plan und informieren sie
den Patienten über die Behandlung [A:III]
Folgeuntersuchung
• Patienten mit hohem Risiko sollten innerhalb von 24
Stunden nach der OP untersucht werden. [A:III]
• Routinepatienten sollten innerhalb von 48 Stunden nach
der OP untersucht werden.
• Die Häufigkeit und der Zeitpunkt aller
Folgeuntersuchungen richten sich nach Refraktion,
Visusfunktion und medizinischem Zustand des Auges
• Bei Patienten mit hohem Risiko sind üblicherweise
häufigere Folgeuntersuchungen erforderlich
• Die postoperativen Folgeuntersuchung sollten beinhalten:
- Zwischenzeitliche Anamnese, einschließlich neuer
Symptome, Anwendung postoperativer Medikamente [A:III]
- Beurteilung des Sehvermögens durch den Patienten. [A:III]
- Beurteilung des Sehvermögens (Visus, Test mit
stenopäischer Lücke). [A:III]
- IOD-Messung [A:III]
- Spaltlampen-Biomikroskopie [A:III]
Nd: YAG-Laser Kapsulotomie
• Die Behandlung ist indiziert, wenn das Sehvermögen durch
eine Trübung der hinteren Kapsel beeinträchtigt ist und somit
nicht mehr die funktionalen Bedürfnisse des Patienten erfüllt,
oder wenn die Trübung die Visualisierung des Fundus stark
behindert [A:III]
• Informieren Sie den Patienten über die Symptome einer
hinteren Glaskörperabhebung, Netzhautrisse und –ablösung
und über die Notwendigkeit einer sofortigen Untersuchung,
falls diese Symptome auftreten [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Besprechen Sie mit Patienten, die funktional monokular
sind, die spezifischen Nutzen und Risiken einer OP,
einschließlich des Risikos der Erblindung. [A:III]
2013
Bakterielle Keratitis (Erstuntersuchung)
Erstanamnese
• Okuläre Symptome [A:III] (z.B. Ausmaß der Schmerzen,
Rötung, Ausfluss, Verschwommensehen, Photophobie, Dauer
der Symptome, Umstände des Auftretens der Symptome)
• Kontaktlinsen-Anamnese [A:III] (z.B. Tragezeitplan, Tragen
bei Nacht, Art der Kontaktlinsen, Kontaktlinsen-Spüllösung,
Hygieneprotokoll, Spülen der Kontaktlinsen mit
Leitungswasser, Schwimmen, Nutzung eines Whirlpools oder
Duschen mit Kontaktlinsen)
• Einbeziehung anderer okulärer anamnestischer Faktoren
[A:III]
einschließlich Risikofaktoren, wie z.B. Herpes simplex
Virus-Keratitis, Varicella zoster Virus-Keratitis, Zustand nach
bakterieller Keratitis, Trauma, Sicca-Syndrom und Zustand
nach Augen-OP, einschließlich refraktiver Eingriffe
• Einbeziehung anderer medizinischer Probleme [A:III]
• Aktuell und kürzlich verwendete okuläre Medikation [A:III]
• Allergien auf Medikamente [A:III]
Erstbefundung
• Sehschärfe [A:III]
• Allgemeines Erscheinungsbild des Patienten, einschließlich
Hautzustand [B:III]
• Gesichtsuntersuchung [B:III]
• Position des Augapfels [A:III]
• Lider und Lidschluss [A:III]
• Konjunktiva [A:III]
• Nasolakrimaler Apparat [B:III]
• Empfindlichkeit der Hornhaut [A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie
- Lidränder [A:III]
- Konjunktiva [A:III]
- Sklera [A:III]
- Hornhaut [A:III]
- Untersuchung der Vorderkammer auf Tiefe und Vorliegen
einer Entzündung, einschließlich Zellen und Trübung,
Hypopyon, Fibrin, Hyphäma [A:III]
- Vorderer Glaskörper [A:III]
- Kontralaterales Auge auf Anzeichen einer Etiologie, und
ebenfalls mögliche ähnliche Pathologien [A:III]
Diagnostik
• Behandlung der meisten ambulant erworbenen Fälle mit
empirischer Therapie und ohne Abstriche und Kulturen. [A:III]
• Abstriche und Kulturen sind indiziert bei:
- Visusbedrohender oder schwerer Keratitis mit vermutlich
mikrobieller Ursache vor Therapiebeginn. [A:III]
- Großer zentraler Hornhautinfiltration, die bis in das mittlere
bis tiefe Stroma reicht. [A:III]
- Chronischer Natur. [A:III]
- Nichtansprechen auf Breitbandantibiose. [A:III]
- Klinischen Anzeichen auf pilzartige, amöboide oder
mikrobakterielle Keratitis. [A:III]
• Das Hypopyon in Augen mit bakterieller Keratitis ist für
gewöhnlich steril, und Kammerwasser- oder
Glaskörperproben sollten nicht entnommen werden, sofern
kein starker Verdacht auf mikrobielle Endophthalmitis
besteht. [A:III]
• Hornhautabstriche für Kulturen sollten direkt auf
angemessene Kulturträger ausgebracht werden, um die
Ausbeute zu maximieren. [A:III] Ist das nicht machbar,
verbringen Sie die Proben in Transportmedien. [A:III] In
beiden Fällen sollten die Kulturen sofort inkubiert oder in das
Labor gebracht werden. [A:III]
Behandlungsplan
• Topische antibiotische Augentropfen sind in den meisten
Fällen die bevorzugte Methode. [A:III]
• Verwenden Sie primär Breitbandantibiotika während der
empirischen Behandlung bei Verdacht auf bakterielle
Keratitis. [A:III]
• Bei zentraler oder schwerer Keratitis (z.B. mit betroffenem
tiefen Stroma oder ein stark eiterndes Infiltrat größer als 2
mm), verwenden Sie eine Anfangsdosis (z.B. alle
5 bis 15 Minuten während der ersten 30 oder 60 Minuten),
gefolgt von häufigen Anwendungen (z.B. alle 30 Minuten bis
1 Stunde über den ganzen Tag). [A:III] Bei weniger schwerer
Keratitis ist eine Behandlung mit weniger häufiger Dosierung
indiziert. [A:III]
• Wenden Sie eine systemische Therapie bei einer
Gonokokken-Keratitis an. [A:II]
• Bei Patienten, die zum Zeitpunkt des Auftretens der
vermuteten bakteriellen Keratitis mit okulären topischen
Kortikosteroiden behandelt werden, reduzieren oder stoppen
Sie die Anwendung von Kortikosteroiden, bis die Infektion
unter Kontrolle ist. [A:III]
• Wenn das Hornhautinfiltrat die Sehachse beeinträchtigt,
kann eine topische Kortikosteroid-Therapie - nach mindestens
2 bis 3 Tagen der progressiven Besserung nach Gabe von
topischen Antibiotika - angewandt werden. [A:III] Setzen Sie
die Behandlung mit stark dosierter topischer Antibiose unter
graduellem Absetzen fort. [A:III]
• Untersuchen Sie die Patienten 1 oder 2 Tage nach Beginn
der Therapie mit topischen Kortikosteroiden [A:III]
2013
Bakterielle Keratitis (Empfehlungen zur Behandlung)
Aufklärung des Patienten
• Informieren Sie Patienten mit Prädisposition für
bakterielle Keratitis über die jeweiligen Risiken, Anzeichen
und Symptome von Infektionen und weisen Sie sie an,
sofort einen Augenarzt aufzusuchen, falls solche Anzeichen
oder Symptome auftreten [A:III]
• Erläutern Sie die destruktive Natur der bakteriellen
Keratitis und die Notwendigkeit der strikten Einhaltung der
Therapie [A:III]
• Besprechen Sie die Möglichkeit eines permanenten
Sehverlustes mit der Notwendigkeit einer zukünftigen
Sehbehinderten-Rehabilitation [A:III]
• Informieren Sie Patienten mit Kontaktlinsen über das
erhöhte Infektionsrisiko, das mit Kontaktlinsen und dem
nächtlichen Tragen verbunden ist und über die Wichtigkeit,
sich an die Hygienevorschriften für die Kontaktlinsenpflege
zu halten [A:III]
• Überweisen Sie Patienten mit schwerer Sehbehinderung
oder Erblindung in die Sehrehabilitation, falls sie keine
Kandidaten für eine OP sind (siehe
www.aao.org/smartsight) [A:III]
Antibiotika-Therapie bei bakterieller Keratitis
[A:III]
Topische
Konzentration
Subkonjunktivale
Dosis
Cefazolin
mit
Tobramycin oder Gentamicin
oder
Fluoroquinolone*
50 mg/ml
100 mg in 0.5 ml
9–14 mg/ml
20 mg in 0.5 ml
Gram-positive
Kokken
Cefazolin
Vancomycin‡
Bacitracin‡
Fluoroquinolone*
50 mg/ml
15-50 mg/ml
10,000 IU
Diverse†
100 mg in 0.5 ml
25 mg in 0.5 ml
Gram-negative
Stäbchenbakterien
Tobramycin oder Gentamicin
Ceftazidim
Fluoroquinolone
9–14 mg/ml
50 mg/ml
Diverse†
20 mg in 0.5 ml
100 mg in 0.5 ml
Gram-negative
Kokken§
Ceftriaxon
Ceftazidim
Fluoroquinolone
50 mg/ml
50 mg/ml
Diverse†
100 mg in 0.5 ml
100 mg in 0.5 ml
Nicht-tuberkulöse
Mykobakterien
Amikazin
Clarithromyzin
Azithromyzin||
Fluoroquinolone
20-40 mg/ml
10 mg/ml
10 mg/ml
Diverse†
20 mg in 0.5 ml
Nokardia
Sulfazetamid
Amikacin
Trimethoprim/
Sulfamethoxazole:
Trimethoprim
Sulfamethoxazol
100 mg/ml
20-40 mg/ml
Organismus
Antibiose
Kein Organismus
identifiziert oder
mehrere Arten
von Organismen
Diverse†
HORNH
UT
20 mg in 0.5 ml
16 mg/ml
80 mg/ml
* Es gibt weniger gram-positive Kokken mit Resistenz gegen Gatifloxazin und Moxifloxazin als gegen andere Fluoroquinolone.
† Besifloxazin 6mg/ml; Ciprofloxazin 3 mg/ml; Gatifloxazin 3 mg/ml; Levofloxazin 15 mg/ml; Moxifloxazin 5 mg/ml; Ofloxazin 3 mg/ml, alle in diesen Konzentrationen
im Handel erhältlich
‡ Für resistente Enterokokken- und Staphylokokken-Arten und mögliche Penizillinallergien. Vancomycin und Bacitrazin haben keine gram-negative Wirkung und sollten
nicht als Einzelwirkstoff bei der empirischen Behandlung der bakteriellen Keratitis verwendet werden.
§ Eine systemische Therapie ist im Falle eines Verdachts auf Gonokokken-Infektion erforderlich.
|| Daten von Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001;
132:819–30.
Copyright © American Academy of Ophthalmology, Oktober 2013 • www.aao.org
2013
Blepharitis (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese
• Okuläre Symptome und Anzeichen [A:III] (z.B. Röte,
Irritation, Brennen, Tränen, Juckreiz, Verkrusten der
Wimpern, Verkleben der Lider, KontaktlinsenUnverträglichkeit, Photophobie, erhöhte
Lidschlagfrequenz)
• Tageszeit, zu der die Symptome stärker sind [A:III]
• Dauer der Symptome [A:III]
• Unilaterales oder bilaterales Auftreten [A:III]
• Verschlimmernde Bedingungen [A:III] (z.B. Rauch,
Allergene, Wind, Kontaktlinsen, niedrige Luftfeuchte,
Retinoide, Ernährung und Alkoholkonsum, AugenMakeup)
• Symptome im Zusammenhang mit systemischen
Erkrankungen [A:III] (z.B. Rosacea, Allergie)
• Aktuelle und frühere systemische und topische
Medikation [A:III] (z.B. Antihistamine oder Medikamente
mit anticholinerger Wirkung, oder Medikamente, die in der
Vergangenheit eingenommen wurden und Auswirkungen
auf die Augenoberfläche haben könnten (z.B. Isotretinoin)
• Kürzlicher Kontakt mit einer infizierten Person [C:III]
(z.B. Pediculosis palpebrarum [Pthirus pubis])
• Augenanamnese (z.B. Zustand nach intraokularer und
Lid-OP, lokale Traumata mit mechanischen, thermalen,
chemischen und Strahlungsverletzungen; Zustand nach
kosmetischer Blepharoplastik, Gerstenkorn und/oder
Chalazion)
Erstbefundung
• Sehschärfe [A:III]
• Äußerliche Untersuchung
- Haut [A:III]
- Lider [A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie[A:III]
- Tränenfilm [A:III]
- Vorderer Lidrand [A:III]
- Wimpern [A:III]
- Hinterer Lidrand [A:III]
- Tarsale Konjunktiva (durch Evertieren des Lids) [A:III]
- Bulbäre Konjunktiva [A:III]
- Hornhaut [A:III]
Diagnostik
• Kulturen können bei Patienten indiziert sein, die an
rezidivierender vorderer Blepharitis mit schweren
Entzündungen leiden, sowie für Patienten, bei denen die
Therapie keine Wirkung zeigt. [A:III]
• Eine Biopsie des Lids zum Ausschluss von Karzinomen
kann bei ausgeprägter Asymmetrie, Therapieresistenz oder
einseitig rezidivierendem Chalazion bei Nichtansprechen
auf die Therapie indiziert sein. [A:II]
• Beraten Sie sich mit dem Pathologen, bevor Sie eine
Biopsie durchführen, falls ein Verdacht auf
Talgdrüsenkarzinom besteht. [A:II]
Behandlungsplan
• Behandeln Sie Patienten mit Blepharitis zunächst mit
warmen Kompressen und Lidhygiene [A:III]
• Ein topisches Antibiotikum, wie z.B. Bacitracin oder
Erythromycin, kann zur einmaligen oder öfteren täglichen
äußerlichen Anwendung am Lid oder vor dem Schlafen
über eine Woche oder länger verschrieben werden. [A:III]
• Bei Patienten mit Meibomscher Drüsendysfunktion,
deren chronische Symptome und Anzeichen sich mit
Lidhygiene nicht angemessen kontrollieren lassen, können
orale Tetrazykline und topische Antibiotika verschrieben
werden. [A:III]
• Eine kurze Behandlung mit topischen Kortikosteroiden
kann bei einer Entzündung des Lids oder der okulären
Oberfläche hilfreich sein. Die effektive Mindestdosis an
Kortikosteroiden sollte verwendet werden; wenn möglich
sollte eine Langzeit-Kortikosteroidtherapie vermieden
werden. [A:III]
Folgeuntersuchung
• die Folgeuntersuchungen sollten Folgendes beinhalten:
- Zwischenzeitliche Anamnese
- Messung der Sehschärfe
- Äußerliche Untersuchung [A:III]
- Spaltlampen-Biomikroskopie
• Falls eine Kortikosteroidtherapie verschrieben wird,
untersuchen Sie den Patienten nach wenigen Wochen
erneut, um die Wirksamkeit der Therapie zu prüfen, den
IOD zu messen und die Einhaltung der Behandlung
einzuschätzen [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Beraten Sie die Patienten über die chronischen und
rezidivierenden Krankheitsverlauf. [A:III]
• Informieren Sie die Patienten darüber, dass Symptome
oft verbessert, jedoch selten ganz eliminiert werden
können. [A:III]
• Patienten mit entzündlichen Lidläsionen, bei denen ein
Verdacht auf Malignität besteht, sollten an einen
geeigneten Spezialisten überwiesen werden.
Copyright © American Academy of Ophthalmology, Oktober 2013, German translation May 2014 • www.aao.org
2013
Konjunktivitis (Erstuntersuchung)
Erstanamnese
• Okuläre Symptome und Anzeichen (z.B. Juckreiz,
Ausfluss, Irritation, Schmerz, Photophobie,
Verschwommensehen) [A:III]
• Dauer der Symptome und Zeitverlauf [A:III]
• Verschlimmernde Faktoren [A:III]
• Unilaterales oder bilaterales Auftreten [A:III]
• Art des Ausflusses [A:III]
• Kürzlicher Kontakt mit einer infizierten Person [A:III]
• Trauma (mechanisch, chemisch, ultraviolett) [A:III]
• Mucus FishingSyndrom
• Tragen von Kontaktlinsen (Linsentyp, Hygiene und
Tragegewohnheit) [A:III]
• Symptome und Zeichen, die potenziell auf systemische
Erkrankungen hinweisen (z.B. urogenitaler Ausfluss,
Dysurie, Dysphagie, Infektion der oberen Atemwege, Hautund Schleimhautverletzungen) [A:III]
• Allergie, Asthma, Ekzeme [A:III]
• Verwendung von topischen und systemischen
Medikamenten [A:III]
• Augenanamnese (z.B. Zustand nach KonjunktivitisEpisoden [A:III] und Augen-OPs [B:III])
• Beeinträchtigter Immunstatus [B:III]
• Aktuelle und frühere systemische Erkrankungen [B:III]
• Soziale Anamnese (z.B. Rauchen, [C:III] Beruf und Hobbies,
[C:III]
Reisen [C:III] und sexuelle Aktivität [C:III])
Erstbefundung[A:I]
• Sehschärfe [A:III]
• Äußerliche Untersuchung
- Haut [A:III] (Anzeichen von Rosacea, Ekzem, Seborrhoe)
- Abnormalitäten der Lider und Adnexe [A:III] (Schwellung,
Verfärbung, Fehlstellung, Lid-Erschlaffung, Ulzeration,
Knoten- oder Bläschenbildung, Ekchymosen, Neoplasien)
- Konjunktiva [A:III] (Injektionsmuster, subkonjunktivale
Blutung, Chemosis, Vernarbung, Symblepharon, ,
Ausfluss)[A:III]
• Spaltlampen-Biomikroskopie
- Lidränder [A:III] (Entzündung, Ulzeration, Ausfluss,
Knoten- oder Bläschenbildung, blutfarbene Ablagerungen,
Keratinisierung)
- Wimpern [A:III] (Wimperausfall, Verkrustung, Schuppen,
Nissen, Läuse, Trichiasis)
- Tränenpunkt und -kanal [B:III] (hervortretend, Ausfluss)
- Tarsale Konjunktiva und Fornix[A:II]
- Bulbäre Konjunktiva/Limbus [A:II] (Follikel, Ödem,
Knötchen, Chemosis, Lid-Erschlaffung, Papillen, Ulzeration,
Narbenbildung, Phlyktäne, Blutungen, Fremdstoffe,
Keratinisierung)
- Hornhaut [A:I]
- Vorderkammer/Iris [A:III] (Entzündungsreaktion, Synechien,
Transilluminationsfehler)
- Anfärbungsmuster [A:III] (Konjunktiva und Hornhaut)
Diagnostik
• Kulturen, zytologische Abstriche und Spezialfärbungen
sind bei Verdacht auf eine infektiöse Konjunktivitis bei
Neugeborenen indiziert.
• Zytologische Abstriche und Spezialfärbungen werden bei
Verdacht auf Gonokokken-Konjunktivitis empfohlen. [A:II]
• Bestätigen Sie die Diagnose einer ChlamydienKonjunktivitis bei Erwachsenen und Neugeborenen durch
immundiagnostische Tests und/oder Kulturen.
• Führen Sie bei Augen mit einer aktiven Entzündung an der
bulbären Konjunktiva eine Biopsie durch und nehmen Sie
eine Probe aus einem nicht betroffenen Bereich neben dem
Limbus, falls ein Verdacht auf eine pemphigoide okuläre
Schleimhaut besteht. [A:III]
• Eine Biopsie über die gesamte Liddicke ist bei Verdacht
auf ein Talgdrüsenkarzinom indiziert. [A:II]
• Konfokale Mikroskopie kann bei der Beurteilung
bestimmter Arten von Konjunktivitis helfen (z.B. atopisch,
SLK).
• Schilddrüsenfunktionstests sind bei Patienten mit SLK
indiziert, bei denen keine Schilddrüsenerkrankung bekannt
ist.
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2013
Konjunktivitis (Empfehlungen zur Behandlung)
Behandlungsplan
• Vermeiden Sie die willkürliche Anwendung topischer
Antibiotika oder Kortikosteroide, da Antibiotika zu Toxizität
führen können und Kortikosteroide adenovirale Infektionen
möglicherweise verlängern und Herpes simplex
Virusinfektionen verschlimmern könnten [A:III]
• Behandeln Sie eine einfache allergische Konjunktivitis mit
einem rezeptfreien Antihistamin/Vasokontriktor oder
topischen Histamin H1-Rezeptor Antagonisten der zweiten
Generation. [A:I] In persistenten oder Rezidiv-Fällen
verwenden Sie Mastzellen-Stabilisatoren [A:I]
• Bei Kontaktlinsen-induzierter Keratokonjunktivitis sollte
das Tragen von Kontaktlinsen zwei Wochen oder länger
vermieden werden [A:III]
• Sind Kortikosteroide indiziert, verschreiben Sie die
niedrigste Stärke und Anwendungshäufigkeit, basierend auf
Wirksamkeit und Verträglichkeit beim Patienten [A:III]
• Werden Kortikosteroide verwendet, messen Sie sowohl
den IOD zu Beginn und in regelmäßigen Abständen als auch
die Pupillenerweiterung [A:III]
• Wenden Sie systemische Antibiose bei Konjunktivitis
infolge von Neisseria gonorrhoeae [A:I] oder Chlamydia
trachomatis an. [A:II]
• Behandeln Sie Sexualpartner, um Rezidive und die
Ausbreitung der Erkrankung zu verhindern, wenn die
Konjunktivitis mit sexuell übertragbaren Erkrankungen
zusammenhängt und überweisen Sie die Patienten und ihre
Sexualpartner an einen geeigneten Spezialisten. [A:III]
• Überweisen Sie Patienten mit Anzeichen einer
systemischen Erkrankung an einen Spezialisten. [A:III]
Folgeuntersuchung
• Folgeuntersuchungen sollten Folgendes beinhalten;
- zwischenzeitliche Anamnese [A:III]
- Sehschärfe [A:III]
- Spaltlampen-Biomikroskopie [A:III]
• Falls Kortikosteroide verwendet werden, führen Sie
periodische Messungen des IOD und der Pupillenerweiterung
durch, um das Vorliegen einer Katarakt oder eines Glaukoms
zu prüfen [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Beraten Sie Patienten mit ansteckenden Krankheiten, um
die Ausbreitung der Erkrankung in der Gesellschaft zu
minimieren oder zu verhindern. [A:III]
• Informieren Sie Patienten, die wiederholte kurzzeitige
Therapien mit topischen Kortikosteroiden benötigen, über die
möglichen Komplikationen in Verbindung mit der
Anwendung von Kortikosteroiden [A:III]
• Raten Sie Patienten mit allergischer Konjunktivitis, ihre
Kleidung häufig zu waschen und vor dem Schlafengehen zu
duschen oder ein Bad zu nehmen [B:III]
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2013
Ektasien der Hornhaut (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese
• Ausbruch und Verlauf der Erkrankung
• Sehbehinderung
• Okuläre, medizinische und Familienanamnese
Erstbefundung
• Beurteilung des Sehvermögens
• Äußerliche Untersuchung
- Hornhautprotrusion
- Lider und periorbitale Haut
• Spaltlampen-Biomikroskopie
- Vorliegen, Ausmaß und Ort der Hornhautverdünnung oder
Protrusion
- Zustand nach Augenoperation
- Vorliegen von Vogt'schen Linien, prominenten
Hornhautnerven, Fleischer-Ring oder anderer
Eisenablagerungen
- Nachweis von Hornhautnarben und prominenten
Hornhautnerven oder Zustand nach Hydrops
• IOD-Messung
• Fundusuntersuchung: Beurteilung des Rotreflexes für
dunkle Bereiche und Beurteilung der Retina auf
tapetoretinale Degeneration
Diagnostik
• Keratometrie
• Hornhauttopographie
• Topographische Brechkraft
• Topographische Elevation
• Hornhautpachymetrie
Behandlungsplan
Die Therapie wird auf den individuellen Patienten
zugeschnitten, je nach Sehbehinderung und
Behandlungsoption(en).
• Der Visus kann mit einer Brille korrigiert werden,
Kontaktlinsen könnten bei Fortschreiten des Keratokonus
erforderlich werden.
• Formstabile gasdurchlässige (RGP) Kontaktlinsen können
Unebenheiten der Hornhaut verdecken. Die neuen
Hybridkontaktlinsen weisen eine höhere
Sauerstoffdurchlässigkeit und eine stärkere RGP/HydrogelVerbindung auf. Piggyback-Kontaktlinsen können bei
Hornhautnarben oder dezentriertem Konus eingesetzt
werden. Vollschalen-Kontaktlinsen können indiziert sein,
falls RGP- und/oder Hybrid-Kontaktlinsen ungeeignet sind.
• Die Implantation intrastromaler Hornhaut-Ringsegmente
kann die Kontaktlinsenverträglichkeit und den korrigierten
Visus bei Patienten mit Hornhautektasie, klarer Hornhaut und
Kontaktlinsen-Unverträglichkeit verbessern.
• Eine Kollagenvernetzung kann die Hornhaut-Rigidität
durch eine verstärkte Bindung zwischen den Fasern
verbessern.
• Eine lamelläre DALK-Keratoplastik kann bei progressivem
Keratokonus ohne größere Narbenbildung oder Hydrops in
Erwägung gezogen werden. Eine halbmondförmige lamelläre
Keratoplastik ist eine Option bei maximaler Verdünnung der
peripheren Hornhaut.
• Periphere Verdünnung und Ektasie können zur tektonischen
Unterstützung mit einem dezentrierten lamellären
Standardeingriff und späterer zentraler perforierender
Keratoplastik behandelt werden.
• Eine perforierende Keratoplastik ist indiziert, wenn ein
Patient sein funktionales Sehvermögen mit Brille oder
Kontaktlinsen nicht mehr erreichen kann oder bei
persistentem Hornhautödem infolge eines Hydrops. Eine
posteriore lamelläre Keratoplastik kann ektatische
Erkrankungen nicht korrigieren.
• Eine perforierende Keratoplastik wird in Fällen tiefer
stromaler Vernarbung der DALK vorgezogen.
• Eine lamelläre Transplantation kann zur tektonischen
Unterstützung durchgeführt werden, falls sich die Ektasie in
der äußeren Peripherie der Hornhaut befindet.
Folgeuntersuchung
• Folgeuntersuchungen und Zeitabstände hängen von der
Behandlung und dem Fortschreiten der Erkrankung ab.
• Jährliche Folgeuntersuchungen sind bei Ektasie empfohlen,
sofern der Patient keine starken Visusveränderungen
aufweist.
• Patienten sollten auf Warnzeichen der Abstoßung
hingewiesen werden und sollten bei Auftreten der Symptome
sofort ärztlichen Rat einholen. Der behandelnde Augenarzt
sollte mit den Spaltlampenbefunden bei epithelialer,
stromaler und endothelialer Abstoßung vertraut sein.
Beratung und Überweisung
• Falls eine Therapie mit Brille und/oder Kontaktlinsen das
Sehvermögen nicht verbessern kann, sollte der Patienten an
einen Ophthalmologen mit Erfahrung in der chirurgischen
Behandlung der Hornhautektasie zu überweisen
• Patienten, deren Anamnese Allergien oder Atopie aufweist,
können an einen Dermatologen oder einen Allergologen
überwiesen werden
• Patienten mit Lidzucken werden am besten von einem
Spezialisten für Okuloplastik behandelt; die Überweisung an
weitere Spezialisten ist unter Umständen ebenfalls ratsam.
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2013
Hornhautödem und Trübung (Erstuntersuchung)
Erstanamnese
• Symptome: Verschwommensehen oder schwankender
Visus; Photophobie; Röte; Tränen; zeitweiliges
Fremdkörpergefühl; Schmerz
• Alter bei Erkrankungsbeginn
• Schnelle des Auftretens
• Fortdauer
• Unilaterales oder bilaterales Auftreten
• Mildernde Faktoren, wie z.B. eine Verbesserung des
Sehvermögens unter bestimmten Umweltfaktoren
• Okuläre und medizinische Anamnese
• Topische und systemische Medikamente
• Trauma
• Tragen von Kontaktlinsen
• Familienanamnese und soziale Anamnese
Diagnostik
• Messen der potentiellen Sehschärfe (PAM)
• Überrefraktion mit harten Kontaktlinsen
• Pachymetrie
• Scheimpflug-Fotos
• Spiegel- oder und konfokale Mikroskopie
• Optische Kohärenztomographie des Vorderabschnitts
• Ultraschall-Biomikroskopie
Erstbefundung
• Beurteilung des Sehvermögens
• Äußerliche Untersuchung
- Anzeichen für Proptosis, Ptosis, Lagophthalmus oder
Lidzucken
- Asymmetrie der Lider oder des Gesichts, Vernarbung und
Fehlfunktion
• Spaltlampen-Biomikroskopie
- Unilaterale oder bilaterale Anzeichen
- Diffuses oder lokales Ödem
- Primär epitheliales oder stromales Ödem
- Nachweis eines Epitheldefekts, stromaler Infiltrationen,
eines epithelialen Einwachsens, Striae, fokaler Verdickung,
Verdünnung, Vernarbung, eines getrübten Interface, Striae
oder Entzündung oder stromaler Vaskularisierung
- Nachweis von Guttae, Riss oder Ablösung der DescemetMembran, endotheliale Vesikel, endotheliale Präzipitate,
Pigment, periphere vordere Synechien
- Beteiligung von Wirts- oder Spendergewebe
- Nachweis eines sektoralen Hornhautödems und
endothelialer Präzipitate oder einer Vorderkammerreizung
- Zustand, Form und Position von Pupille und Iris
- Nachweis von Glaskörperschlieren oder Pigmentstaub
- Zustand und Position der Linse
• IOD-Messung
• Fundus-Untersuchung
• Gonioskopie
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2013
Hornhautödem und Trübung (Empfehlungen zur Behandlung)
Behandlungsplan
• Das therapeutische Ziel ist die ursächliche Kontrolle des
Hornhautödems oder der Trübung und die Verbesserung der
Lebensqualität des Patienten durch eine Verbesserung der
Sehschärfe und des Befindens
• Die Behandlung beginnt medikamentös, jedoch kann eine
OP letztendlich erforderlich sein
• Hornhautödem: medikamentöse Behandlung
- Die Senkung eines hohen IOD ist hilfreich
- Topische Karboanhydrasehemmer sollten bei Verdacht auf
endotheliale Dysfunktion nie als Mittel erster Wahl gegeben
werden
- Topische Kortikosteroide können Entzündungen
kontrollieren, sofern eine Infektion ausgeschlossen wurde
- Mikrozystische oder bullöse Epithelschäden können
unangenehm sein oder Schmerzen verursachen und eine
Verbandlinse erfordern. Ein regelmäßiger Wechsel der
Verbandlinse wird bei Langzeitanwendung empfohlen.
• Hornhautödem: chirurgische Behandlung
- Patienten mit einem Hornhautödem und anhaltenden
Beschwerden, jedoch mit begrenztem oder ohne
Visuspotenzial, sind meist bessere Kandidaten für die
folgenden Eingriffe:
° Phototherapeutische Keratektomie
° Bindehautlappen nach Gunderson
° Hornhautransplantation
° Endotheliale Keratoplastik
° Perforierende Keratoplastik
• Hornhauttrübung: medikamentöse Behandlung
- Die Behandlung von Hornhauttrübungen kann in zwei
Phasen unterteilt werden: a) Behandlung des prinzipiellen
auslösenden Prozesses (z.B. Infektion, Trauma) und b)
Behandlung der daraus resultierenden Probleme (z.B.
Oberflächenerosion und -unregelmäßigkeit, Vernarbung,
Verdünnung und Vaskularisierung)
- Die konventionelle Behandlung umfasst Antibiose-Tropfen
oder –Salben zum Schutz gegen bakterielle
Sekundärinfektionen
- Gewebskleber, Tarsorrhapie können bei unzureichendem
Lidschlag und Lidschluss hilfreich sein
- Eine Verbandlinse kann bei verlangsamter Heilung
hilfreich sein
- Eine formstabile gasdurchlässige Kontaktlinse - oder eine
Hybrid- oder Vollschalen-Linse falls eine höhere Stabilität
benötigt wird - wird das Sehvermögen meist verbessern,
wenn Unregelmäßigkeiten der Oberfläche eine Rolle spielen;
solche Linsen können invasiven Eingriffen vorbeugen
• Hornhauttrübung: chirurgische Behandlung
- Chirurgische Strategien zur Behandlung von
Hornhauttrübungen hängen von den betroffenen
Gewebeschichten ab:
° Eine epitheliale Wundausschneidung ist bei Läsionen vor
der Bowmanschen Membran hilfreich
° Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA) kann zur Entfernung
einer kalkartigen bandförmigen Keratopathie verwendet
werden
° Mitomycin-C kann bei möglicherweise rezidivierenden
subepithelialenVernarbungen und Vernarbungen der
Bowmanschen Membran oder des vorderen Stromas helfen
° Hornhauttätowierungen können kosmetisch unschöne
Hornhautleukome verbergen
° Läsionen der vorderen Hornhaut, die über die Bowmansche
Membran hinaus in das vordere und mittlere Stroma reichen,
bedürfen einer weitergehenden Behandlung, wie z.B.
Oberflächen-Keratektomie, lamelläre oder perforierende
Keratoplastik oder Keratoprothese
Folgeuntersuchung
• Während der Behandlung eines Hornhautödems sind
Nachuntersuchungen entscheidend, um eine endotheliale
Dysfunktion zu beobachten
• Während der Behandlung einer Hornhauttrübung sind
Nachuntersuchungen entscheidend, um Klarheit und
Unregelmäßigkeiten der Oberfläche der Hornhaut zu
beobachten
• Koexistierende Probleme, insbesondere intraokulare
Entzündungen und IOD müssen regelmäßig neu beurteilt
werden
Beratung und ärztliche Überweisung
• Es ist wichtig, die Ursachen des Ödems oder der Trübung
und die diversen Behandlungsoptionen detailliert zu
besprechen.
• Die Überweisung an einen Hornhautspezialisten wird
empfohlen, falls eine anspruchsvolle Diagnostik oder ein
medikamentöser Therapieversuch erforderlich sind (z.B. in
Fällen, die die Kompetenz des behandelnden Arztes
übersteigen). Überweisungen an Retina-, Glaukom- oder
kinderophthalmologische Spezialisten können ebenfalls
erforderlich sein. Bei Wiederherstellung oder Stabilisierung
des Zustands ist eine Rücküberweisung an den behandelnden
Augenarzt angemessen.
• Bei komplexem Erkrankungsverlauf oder komplexer
Behandlung sollten alle Maßnahmen ergriffen werden, um
den Patienten über die Herausforderungen zu informieren,
damit seine Erwartungen angemessen sind und er
entsprechende Entscheidungen treffen kann.
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2013
Sicca-Syndrom (Erstuntersuchung)
Erstanamnese
• Okuläre Symptome und Anzeichen [A:III] (z.B. Irritation,
Tränen, Brennen, Stechen, Trockenheitsgefühl,
Fremdkörpergefühl, leichter Juckreiz, Photophobie,
Verschwommensehen, Kontaktlinsenunverträglichkeit, Röte,
schleimiger Ausfluss, erhöhte Lidschlagfrequenz,
Augenmüdigkeit, tageszeitliche Veränderungen, Symptome,
die sich über den Tag verschlimmern)
• Verschlimmernde Bedingungen [B:III] (z.B. Wind,
Flugreise, geringe Luftfeuchtigkeit, längeres Betrachten mit
verringerter Lidschlagfrequenz beim Lesen oder bei
Computerarbeit)
• Dauer der Symptome [A:III]
• Augenanamnese, die Folgendes beinhaltet
- Verwendete topische Medikation und deren Auswirkungen
auf die Symptome [A:III] (z.B. künstliche Tränen,
Augenspülung, Antihistamine, Glaukom-Medikamente,
Vasokonstriktoren, Kortikosteroide, homöopathische oder
pflanzliche Präparate)
- Tragen, Zeitplan und Pflege von Kontaktlinsen [A:III]
- Allergische Konjunktivitis [A:III]
- Augenchirurgische Anamnese [A:III] (z.B. Zustand nach
Keratoplastik, Katarakt-OP, keratorefraktive OP)
- Erkrankungen der Augenoberfläche [A:III] (z.B. Herpes
simplex Virus, Varicella zoster Virus, okuläres
Schleimhautpemphigoid, Stevens-Johnson-Syndrom,
Aniridie, Graft-versus-Host-Erkrankung)
- Tränenpunkt-OP [A:III]
- Lid-OP [A:III] (z.B. Zustand nach Ptosiskorrektur,
Blepharoplastik, Entropium-/Ektropiumkorrektur)
- Bell-Lähmung [A:III]
• Medizinische Anamnese, die Folgendes beinhaltet
- Rauchen oder Passivrauchen [A:III]
- Dermatologische Erkrankungen [A:III] (z.B. Rosacea,
Psoriasis)
- Technik und Häufigkeit der Gesichtsreinigung mit Lidund Wimpernhygiene [A:III]
- Atopie [A:III]
- Menopause [A:III]
- Systemische Entzündungserkrankungen [A:III] (z.B.
Sjögrensyndrom, Graft-versus-Host-Erkrankungen,
rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematosus,
Sklerodermie)
- Andere systemische Erkrankungen [A:III] (z.B. Lymphoma,
Sarkoidose)
- Systemische Medikamente [A:III] (z.B. Antihistamine,
Diuretika, Hormone und hormonale Antagonisten,
Antidepressiva, Medikamente gegen
Herzrhythmusstörungen, Isotretinoin, Diphenoxylat/Atropin,
beta-adrenerge Antagonisten, chemotherapeutische
Wirkstoffe, alle anderen Medikamente mit anticholinerger
Wirkung)
- Traumata [B:III] (z.B. mechanisch, chemisch, thermal)
- Chronische Virusinfektionen [B:III] (z.B. Hepatitis C, HIV)
- Nicht-okuläre OP [B:III] (z.B. Knochenmarktransplantation,
Kopf- und Halschirurgie, Trigeminus-Neuralgie OP)
- Orbita-Bestrahlung [B:III]
- Neurologische Erkrankungen [B:III] (z.B. Parkinson, BellLähmung, Riley-Day-Syndrom, Trigeminus-Neuralgie)
- Trockener Mund, Karies, Mundgeschwüre [B:III]
- Erschöpfung
- Gelenk- und Muskelschmerzen
Erstbefundung
• Sehschärfe [A:III]
• Äußerliche Untersuchung
- Haut [A:III] (z.B. Sklerodermie, Gesichtsveränderung, die
auf eine Rosacea schließen lassen, Seborrhoe)
- Lider [A:III] (unvollständiges Schließen/Fehlstellung,
unvollständiger oder seltener Lidschlag, Lidschwäche,
Lidrand-Erythem, abnormale Ablagerungen oder Sekretionen,
Entropion, Ektropion)
- Adnexe [A:III] (Vergrößerung der Tränendrüsen)
- Proptosis [B:III]
- Funktion des Hirnnervs [A:III] (z.B. Hirnnerv V
[trigeminal], Hirnnerv VII [fazial])
- Hände [B:III] (Gelenkfehlbildungen, die auf rheumatoide
Arthritis schließen lassen, Raynaud-Phänomen,
Splitterblutungen unter den Fingernägeln)
• Spaltlampen-Biomikroskopie
- Tränenfilm [A:III] (Meniskushöhe, Verunreinigungen, höhere
Viskosität, Schleimfäden, Aufrisszeit- und muster des
Tränenfilms)
- Wimpern [A:III] (Trichiasis, Distichiasis, Madarosis,
Ablagerungen)
- Vordere und hintere Lidränder [A:III] (Abnormalitäten an
den Meibomschen Drüsen [z.B. Metaplasie an den
Öffnungen, verringerter, ausdrückbarer Talg, Atrophie],
Zustand des Meibomdrüsensekrets [z.B. trüb, verdickt,
schaumig, fehlend], Vaskularisierung über die mukokutane
Verbindung hinaus, Keratinisierung, Vernarbung
- Tränenpunkte [A:III] (Durchgängigkeit, Position, Vorliegen
und Position von Plugs)
- Unterer Fornix und tarsale Konjunktiva [A:III] (z.B.
Schleimfäden, Vernarbung, Erythem, papilläre Reaktionen,
Follikelvergrößerung, Keratinisierung, Verkürzung,
Symblepharon)
- Bulbäre Konjunktiva [A:III] (z.B. punktförmige Färbung mit
Bengalrosa, Lissamingrün, oder Fluoreszein; Hyperämie;
lokale Austrocknung; Keratinisierung, Chemosis, Chalosis,
Follikel)
- Hornhaut [A:III] (lokalisierte interpalpebrale Austrocknung,
punktförmige Epithelerosionen, punktförmige Bengalrosaund Fluoreszein-Färbung, Filamente, Epitheldefekte,
Unregelmäßigkeit der Basalmembran, Schleimplaques,
Keratinisierung, Pannusbildung, Verdünnung, Infiltrate,
Ulzeration, Vernarbung, Neovaskularisierung, erwiesene
Refraktiv- oder Hornhautchirurgie).
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2013
Sicca-Syndrom (Empfehlungen zur Behandlung)
Behandlungsplan
• Behandeln Sie alle behandelbaren kausalen Faktoren, da
bei Patienten mit Sicca-Syndrom oft viele Faktoren
zusammenspielen [A:III]
• Die Abfolge und Kombination von Therapien wird je nach
den Bedürfnissen und Präferenzen des Patienten und dem
medizinischen Ermessen des behandelnden Augenarztes
definiert [A:III]
• Bei leichtem Sicca-Syndrom sind die folgenden
Maßnahmen indiziert:
- Aufklärung des Patienten und Änderung der Umgebung
[A:III]
Aufklärung des Patienten
• Beraten Sie Patienten über die chronische Natur des SiccaSyndroms und seine natürliche Entstehung [A:III]
• Geben Sie spezifische Anweisungen für den
Behandlungsplan. [A:III]
• Überprüfen Sie regelmäßig die Einhaltung des
Therapieplans und das Verständnis des Patienten für die
Erkrankung, die Risiken für einhergehende strukturelle
Veränderungen und für realistische Erwartungen in Bezug auf
eine effektive Behandlung; bekräftigen Sie die Informationen.
[A:III]
- Eliminierung irritierender topischer oder systemischer
Medikamente [A:III]
- Befeuchtung mithilfe von Tränenersatzmitteln, Gel/Salben
• Überweisen Sie Patienten mit Manifestation einer
systemischen Erkrankung an einen geeigneten Spezialisten.
[A:III]
• Warnen Sie Patienten mit vorbestehendem Sicca-Syndrom,
dass keratorefraktive Eingriffe, insbesondere LASIK, den
Trockenheitszustand ihrer Augen verschlimmern können.
- Lidtherapie (warme Kompressen und Lidhygiene) [A:III]
- Behandlung von beitragenden okulären Faktoren, wie z.B.
Blepharitis oder Meibomitis [A:III]
- Korrektur von Lid-Abnormalitäten
• Bei mittelschwerem Sicca-Syndrom sind zusätzlich zur
oben genannten Behandlung die folgenden Maßnahmen
indiziert:
- Entzündungshemmende Wirkstoffe (topische Zyklosporine
[A:I]
und Kortikosteroide, [A:II] systemische Omega-3Fettsäure-haltige Nahrungsergänzungsmittel [A:II])
- Punktum Plugs [A:III]
- Brillen mit seitlichem Blendschutz und Feuchtekammern
[A:III]
[A:III]
[A:III]
• Bei schwerwiegendem Sicca-Syndrom sind zusätzlich zu
der oben genannten Behandlung die folgenden Maßnahmen
indiziert:
- Systemische cholinerge Agonisten [A:I]
- Systemische entzündungshemmende Wirkstoffe [A:III]
- Mukolytische Wirkstoffe [A:III]
- Serumaugentropfen aus Eigenblut [A:III]
- Kontaktlinsen [A:III]
- Korrektur von Lid-Abnormalitäten [A:III]
- Permanente Okklusion der Tränenpunkte [A:III]
- Tarsorrhaphie [A:III]
• Beobachten Sie Patienten unter Kortikosteroid-Therapie
bzgl. Nebenwirkungen wie z.B. erhöhtem IOD, kornealer
Einschmelzung und Kataraktbildung [A:III]
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Amblyopie (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Okuläre Symptome und Anzeichen [A:III]
• Augenanamnese [A:III]
• Systemische Anamnese, einschließlich pränataler,
perinataler und postnataler medizinischer Faktoren [A:III]
• Familienanamnese mit Zustand der Augen und relevanten
systemischen Erkrankungen [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Beurteilung des Fixationsverhaltens und der Sehschärfe
[A:III]
•
•
•
•
•
•
•
Binokulare Ausrichtung und okuläre Mobilität [A:III]
Binokularer Rotreflex-Test nach Brückner [A:III]
Pupillenuntersuchung [A:III]
Äußerliche Untersuchung [A:III]
Untersuchung des Vorderabschnitts [A:III]
Zykloplegische Skiaskopie/Refraktion [A:III]
Funduskopie [A:III]
Behandlungsplan
• Für alle Kinder mit Amblyopie sollte altersunabhängig ein
Therapieversuch angeboten werden [A:III]
• Wählen Sie die Behandlung je nach Alter, Sehschärfe,
Einhaltung der vorherigen Behandlung und dem physischen,
sozialen und psychologischem Zustand des Patienten [A:III]
• Ziel der Behandlung ist ein vergleichbarer Visus in beiden
Augen[A:III]
• Bei Erreichen der maximalen Sehschärfe sollte die
Behandlung ausgeschlichen und letztendlich gestoppt
werden [A:III]
Folgeuntersuchung
• Die Folgeuntersuchungen sollten beinhalten:
- Zwischenzeitliche Anamnese [A:III]
- Befolgung des Behandlungsplans [A:III]
- Nebenwirkungen der Behandlung [A:III]
- Sehschärfe beider Augen [A:III]
• Folgeuntersuchungen sollten für gewöhnlich 2 bis 3
Monate nach Behandlungsbeginn durchgeführt werden [A:III]
• Die Terminierung variiert je nach Intensität der Behandlung
und Alter des Kindes [A:III]
• Eine kontinuierliche Beobachtung ist erforderlich, da es bei
etwa einem Viertel der Kinder bei erfolgreicher Behandlung
innerhalb des ersten Jahres nach Behandlungsende zu einem
Rezidiv kommt [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Besprechen sie Diagnose, Schweregrad der Erkrankung,
Prognose und Behandlungsplan mit dem Patienten, den Eltern
und/oder den Betreuern [A:III]
• Erklären Sie die Erkrankung und motivieren Sie die Familie
zur Kooperation bei der Behandlung [A:III]
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Strabismus convergens (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Okuläre Symptome und Anzeichen [A:III]
• Augenanamnese (Datum des erstmaligen Auftretens und
Häufigkeit der Stellungsfehler, Vorliegen oder Ausschluss
von Diplopie) [A:III]
• Systemische Anamnese (Untersuchung der pränatalen,
perinatalen und postnatalen medizinischen Faktoren) [A:III]
• Familienanamnese (Strabismus, Amblyopie, Art der Brille
und Tragegewohnheiten, extraokulare Muskel-OP,
genetische Erkrankungen) [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Fixationsverhalten und Sehschärfe [A:III]
• Binokulare Ausrichtung (Nähe und Ferne) [A:III]
• Extraokulare Muskelfunktion [A:III]
• Monokularer und binokularer optokinetischer NystagmusTest für nasal-temporale Asymmetrie [A:III]
• Ermittlung von latentem oder offensichtlichem Nystagmus
Folgeuntersuchung
• Regelmäßige Untersuchungen sind wegen der Risiken einer
Amblyopie-Entwicklung, eines Verlustes des binokularen
Sehens und eines Rezidivs, erforderlich [A:II]
• Kinder mit gut ausgerichteten Augen, die nicht an
Amblyopie leiden, können alle 4 bis 6 Monate nachuntersucht
werden [A:III]
• Die Häufigkeit der Folgeuntersuchungen kann mit dem
Heranwachsen des Kindes reduziert werden [A:II]
•
Neue oder sich verändernde Befunde können auf
erforderliche häufigere Folgeuntersuchungen hinweisen [A:III]
• Mindestens einmal pro Jahr sollte auf Hyperopie untersucht
werden und in kürzeren Intervallen bei Visusabfall oder
Zunahme des Innenschielens [A:III]
• Eine wiederholte zykloplegische Refraktion ist indiziert,
wenn das Innenschielen nicht auf die initial verschriebene
hyperope Refraktion anspricht oder nach OP weiterhin
besteht [A:II]
[A:III]
• Sensorischer Test [A:III]
• Zykloplegische Skiaskopie/Refraktion [A:III]
• Funduskopie [A:III]
Behandlungsplan
• Ziehen sie alle Formen des Innenschielens in Erwägung
und führen Sie schnellstmöglich eine Stellungskorrektur
durch [A:III]
• Verschreiben Sie eine Brille bei klinisch relevanten
Refraktionsfehlern [A:I]
• Wird die Ausrichtung der Augen durch eine Brille oder
die Behandlung der Amblyopie nicht wiedergestellt, ist ein
chirurgischer Eingriff indiziert [A:III]
• Beginnen Sie vor der OP mit der Amblyopie-Behandlung,
um den Schielwinkel zu verändern und/oder die
Wahrscheinlichkeit einer Binokularität zu steigern [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Besprechen Sie die Befunde mit dem Patienten (wenn
angemessen) und/oder mit den Eltern/Betreuern, um das
Verständnis für die Erkrankung zu erhöhen und sie für einen
gemeinsamen Therapieansatz zu gewinnen [A:III]
Erstellen Sie unter Einbeziehung des Patienten und/oder der
Familie/den Betreuern einen Behandlungsplan. [A:III]
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Strabismus divergens (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese (Schlüsselfaktoren)
• Okuläre Symptome und Anzeichen [A:III]
• Augenanamnese (Datum des erstmaligen Auftretens und
Häufigkeit des Stellungsfehlers, Vorliegen oder Ausschluss
von Diplopie) [A:III]
• Systemische Anamnese (Untersuchung der pränatalen,
perinatalen und postnatalen medizinischen Faktoren) [A:III]
• Familienanamnese (Strabismus, Amblyopie, Art der Brille
und Tragegewohnheiten, extraokulare Muskel-OP,
genetische Erkrankungen) [A:III]
Erstbefundung (Schlüsselfaktoren)
• Fixationsverhalten und Sehschärfe [A:III]
• Binokulare Ausrichtung (Nähe und Ferne) [A:III]
• Extraokulare Muskelfunktion [A:III]
• Ermittlung von latentem oder offensichtlichem Nystagmus
[A:III]
• Sensorischer Test [A:III]
• Zykloplegische Skiaskopie/Refraktion [A:III]
• Funduskopie [A:III]
Folgeuntersuchung
• Die Häufigkeit der Folgeuntersuchungen richtet sich nach
dem Alter des Kindes, der Möglichkeit, einen akkuraten
Visus zu bestimmen und der Kontrolle der Stellungsfehler
[A:III]
• Kinder mit guter Fusionskontrolle bei intermittierendem
Außenschielen ohne Vorliegen einer Amblyopie werden für
gewöhnlich alle 6 bis 12 Monate untersucht [A:III]
• Die Untersuchungsabstände werden bei abgeschlossener
visueller Entwicklung verlängert [A:III]
• Umfasst die zwischenzeitliche Anamnese, die Befolgung
der Behandlung (falls behandelt) und die Bewertung der
okulären Mobilität [A:III]
Aufklärung des Patienten
• Besprechen Sie die Befunde mit dem Patienten (wenn
angemessen) und/oder mit den Eltern/Betreuern, um das
Verständnis für die Erkrankung zu erhöhen und sie für einen
gemeinsamen Therapieansatz zu gewinnen [A:III]
Erstellen Sie unter Einbeziehung des Patienten und/oder der
Familie/den Betreuern einen Behandlungsplan. [A:III]
Behandlungsplan
• Alle Formen des Außenschielens sollten beobachtet
werden; einige bedürfen einer Behandlung[A:III]
• Kleinkinder mit intermittierendem Außenschielen und
guter Fusionskontrolle können ohne chirurgischen Eingriff
beobachtet werden [A:II]
• Häufige oder permanente Stellungsfehler müssen
behandelt werden [A:III]
• Verschreiben Sie bei klinisch relevanten
Refraktionsfehlern eine Brille [A:III}
• Optimale Therapieansätze sind noch nicht etabliert
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Hornhautrefraktiver Eingriff (Erst- und Folgeuntersuchung)
Erstanamnese
• Aktueller visueller Status [A:III]
• Augenanamnese [A:III]
• Systemische Anamnese [A:III]
• Medikamente [A:III]
Erstbefundung
• Fernvisus mit und ohne Korrektur [A:III]
• Manifeste und, wenn sinnvoll, zykloplegische Refraktion
[A:III]
• Computergestützte Hornhauttopographie [A:III]
• Messung der zentralen Hornhautdicke [A:III]
• Beurteilung des Tränenfilms und der okulären Oberfläche
[A:III]
• Beurteilung der okulären Mobilität und Ausrichtung [A:III]
Behandlungsplan
• Unterbrechen Sie die Verwendung von Kontaktlinsen vor
der präoperativen Untersuchung und dem Eingriff [A:III]
• Informieren Sie den Patienten über mögliche Risiken,
Nutzen und Alternativen der unterschiedlichen refraktiven
Verfahren [A:III]
• Dokumentieren Sie das Einholen der PatientenEinverständniserklärung; alle Fragen des Patienten sollten
vor dem Eingriff beantwortet werden [A:III]
• Prüfen und kalibrieren sie alle Geräte vor dem Eingriff [A:III]
• Der Chirurg bestätigt die Identität des Patienten, das zu
operierende Auge, und dass alle Parameter im Computer des
Lasers korrekt eingestellt wurden [A:III]
Postoperative Behandlung
• Der operierende Arzt ist für das postoperative Management
verantwortlich [A:III]
• Für Oberflächen-Ablationstechniken wird eine
Untersuchung am Tag nach dem Eingriff empfohlen,
anschließend jeden 2. oder 3. Tag bis zum Abheilen des
Epithels [A:III]
• Bei einer komplikationslosen LASIK untersuchen Sie den
Patienten innerhalb von 36 Stunden nach dem Eingriff; eine
zweite Nachuntersuchung sollte 1 bis 4 Wochen nach der OP
und weitere Untersuchungen nach Bedarf erfolgen [A:III]
Aufklärung des Patienten
Besprechen Sie Nutzen und Risiken des geplanten Eingriffs
mit dem Patienten. [A:III] Die Diskussion sollte folgende
Elemente umfassen:
• Bereich des erwarteten refraktiven Ergebnisses
• Refraktiver Restfehler
• Postoperative Lese- und/oder Fernkorrektur
• Verlust des korrigierten Visus
• Nebenwirkungen und Komplikationen (z.B. mikrobielle
Keratitis, sterile Keratitis, Keratektasie)
• Veränderungen des Sehvermögens, die nicht immer durch
Visustests erfasst werden, z.B. bei Blendung und schlechten
Lichtverhältnissen
• Sich entwickelnde oder verschlimmernde
Nachtsichtsymptome (z.B. Blendung, Halos); zu beachten
insbesondere bei Patienten mit hoher Ametropie oder bei
Personen, die auf ein hohes Sehvermögen auch unter
schlechten Lichtbedingungen angewiesen sind
• Auswirkung auf die okuläre Ausrichtung
• Sich entwickelnde oder verschlimmernde Trockene Augen
• Rezidives Erosionssyndrom
• Einschränkungen keratorefraktiver Eingriffe in Bezug auf
Presbyopie und möglicher Verlust des unkorrigierten
Nahvisus bei Korrektur der Myopie
• Vor- und Nachteile der Monovision (bei Patienten im
Presbyopie-Alter)
• Vor- und Nachteile konventioneller und fortschrittlicher
Ablationen
• Vor- und Nachteile eines bilateralen keratorefraktiven
Eingriffs am selben Tag im Vergleich zu zweizeitigen
Eingriffen. Da die Sehschärfe nach einzeitiger bilateraler
photorefraktiver Keratektomie für einige Zeit eingeschränkt
sein könnte, sollte der Patient darüber informiert werden, dass
bestimmte Aktivitäten, z.B. das Fahren, für einige Wochen
nicht möglich sein werden.
• Die Vorhersagegenauigkeit von IOL-Berechnungen für
zukünftige Katarakteingriffe kann beeinflusst sein
• Postoperative Behandlungspläne (Festlegung der
Behandlung, Leistungserbringer).
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