LVR-Klinikum Essen - Gesund aufwachsen im Revier
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LVR-Dienststelle / -Einrichtung Dienststellen bzw. Einrichtungsunterzeile „Traumata und Traumafolgestörungen“ Diagnostik und Screening Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie LVR-Klinikum Universität Duisburg-Essen LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Gliederung • Was bedeutet „Trauma“ im psychischen Sinne? • Risiko- und Schutzfaktorenfaktoren für die Entwicklung einer Traumafolgestörung • Diagnose der Traumafolgestörung - Welche gibt es? - Klinisches Interview - Screeningmethoden Folie 2 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Was bedeutet Trauma im psychischen Sinne? Folie 3 Überfälle LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Innerfamiliäre Gewalt und sexueller LVR-Klinikum Essen Nährboden für Angst Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Mißbrauch LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Folie 8 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Mögliche Traumatisierungen • Gewalttaten (sex. Gewalt, Körperverletzung, versuchte Tötungsdelikte, Raubüberfälle, etc.) • Unfälle • Naturkatastrophen • Berufsbedingte Traumatisierungen (Banken, Lokführer, Polizei, Feuerwehr, medizinischer Bereich etc.) • Plötzlicher Tod (durch: Straftat, Unfall etc.) nahe stehender Personen • Lebensbedrohliche Erkrankung, medizinische Maßnahmen • Bedrohung durch Kriegsereignisse, Folter • Zeugenschaft bei schwerwiegenden Ereignissen • Etc. LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Trauma-Begriff nach ICD-10 „ ....... ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde... “ (WHO 1994) LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Trauma-Begriff nach DSM A 1: Die Person erlebte, beobachtete oder war mit einem oder mehreren Ereignissen konfrontiert, die tatsächlichen oder drohenden Tod oder eine Gefahr der körperlichen Unversehrtheit der eigenen Person oder anderer Personen beinhalteten A 2: Die Reaktion der Person umfasste intensive Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen. (bei Kindern kann sich dies auch durch aufgelöstes oder agitiertes Verhalten äußern) LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit eine PTBS zu entwickeln? (Angaben gemäß der Leitlinie PTBS AWMF: www.awmf.org) Die Häufigkeit ist abhängig von der Art des Traumas • Ca. 50% Prävalenz nach Vergewaltigung • Ca. 50% Prävalenz bei Kriegs- und Vertreibungsopfern • Ca. 25% nach anderen Gewaltverbrechen • Ca. 15% bei schweren Organerkrankungen ….. LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Häufigkeit verschiedener Trauma und Lebenszeitprävalenz für PTBS (Kessler et al 1995) 15- bis 65-jährige Art Häufigkeit Prävalenz % % Vergewaltigung 5,5 55,5 Sex. Belästigung 7,5 19,3 Krieg 0,2 25,0 12,9 17,2 9,6 1,7 Unfälle 19,4 7,6 Zeuge( Unfälle, Gewalt) 25,0 7,0 Feuer/Naturkatastrophen 17, 1 4,5 4,0 35,4 Waffengewaltandrohung Körperliche Gewalt Misshandlung/sex. Gewalt in der Kindheit LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Risiko und Schutzfaktoren Folie 14 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Schutzfaktoren (Resilienz) • Widerstandsfähigkeit • Psychische Robustheit • Spannkraft unter der Bedingung von Risiko, Bedrohung und ungünstigen Lebensumständen Folie 15 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Resilienz • Merkmale des Individuums (ausgeglichenes Temperament, Intelligenz, Offenheit) • Merkmale der Familie (Vorhandensein einer engen Bindung) • Merkmale des sozialen Umfelds (fürsorgliche Personen im erweiterten Umfeld) Folie 16 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Effekte eines traumatischen Stressors abhängig von: • Resilienz • Erlernten Bewältigungsstrategien • Externalen Quellen körperlicher, emotionaler und sozialer Unterstützung • Selbstwirksamkeitserleben • Äußerer Sicherheit Folie 17 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Risikofaktoren Prätraumatische RF - soziodemographisch: weibl. Geschlecht, jüngeres Alter, Vorbestehen psychischer Erkrankungen, frühere Traumatisierungen, Peritraumatische RF - Traumaschwere, bestimmte Merkmale, plötzliches Auftreten, subjektiv wahrgenommene Bedrohung, peritraumatische Dissoziation? Posttraumatische RF - anhaltender Stress, Zunahme der Symptome, Aufrechterhaltung der Vermeidung, wahrgenommene soziale Unterstützung, LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Diagnose der Traumafolgestörung Folie 19 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Spektrum möglicher Entwicklungswege nach einem Trauma Essstörungen Suchterkrankungen Angststörungen Depressionen PTSD Somatoforme St. TRAUMA DESNOS Pers.störungen Sonst. Psych. St. Keine Psychopath. Dissoziative St. LVR-Dienststelle / -Einrichtung Dienststellen bzw. Einrichtungsunterzeile ICD-Diagnosen • F43.0 Akute Belastungsreaktion • F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung • (F43.2 Anpassungsstörung) • F62.0 Andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung • DESNOS (F43.8) Folie 21 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Typische Symptomatik F43.0 und F43.1 Gekennzeichnet durch 3 Symptomkomplexe Intrusionen (immer wieder einschießende Bilder, Gerüche, Gedanken etc.), Albträume.. Vermeideverhalten (Vermeidung von Orten, Personen aber auch Gefühlen ..) Hyperarousal (Schreckhaftigkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Schlafstörungen etc.) LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie F43.0 und F43.1 F43.0 F43.1 •0-72 Stunden nach Ereignis •> 3 Monate n. E. •Längstens 72 Stunden n.E. • Innerhalb 6 Monaten n.E. Folie 23 LVR-Dienststelle / -Einrichtung Dienststellen bzw. Einrichtungsunterzeile Anpassungsstörung • • • • • • • Zustände von subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung im Allgemeinen soziale Funktionen und Leistungen behindert Treten während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen auf Die Belastung kann das soziale Netz des Betroffenen beschädigt haben (wie bei einem Trauerfall oder Trennungserlebnissen) oder das weitere Umfeld sozialer Unterstützung oder soziale Werte (wie bei Emigration oder nach Flucht) Sie kann auch in einem größeren Entwicklungsschritt oder einer Krise bestehen (wie Schulbesuch, Elternschaft, Misserfolg, Erreichen eines ersehnten Zieles und Ruhestand) Die individuelle Prädisposition oder Vulnerabilität spielt bei dem möglichen Auftreten und bei der Form der Anpassungsstörung eine bedeutsame Rolle, es ist aber dennoch davon auszugehen, dass das Krankheitsbild ohne die Belastung nicht entstanden wäre Die Anzeichen sind unterschiedlich und umfassen: depressive Stimmung, Angst oder Sorge, ein Gefühl bestehen, mit den alltäglichen Gegebenheiten nicht zurechtzukommen, diese nicht vorausplanen oder fortsetzen zu können. Störungen des Sozialverhaltens können insbesondere bei Jugendlichen ein zusätzliches Symptom sein. Folie 24 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung (F62.0) • • • andauernde, wenigstens über zwei Jahre bestehende Persönlichkeitsänderung Die Belastung muss extrem sein, dass die Vulnerabilität der betreffenden Person als Erklärung für die tief greifende Auswirkung auf die Persönlichkeit nicht in Erwägung gezogen werden muss Die Störung ist durch eine feindliche oder misstrauische Haltung gegenüber der Welt, durch sozialen Rückzug, Gefühle der Leere oder Hoffnungslosigkeit, ein chronisches Gefühl der Anspannung wie bei ständigem Bedrohtsein und Entfremdungsgefühl, gekennzeichnet. Eine posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) kann dieser Form der Persönlichkeitsänderung vorausgegangen sein. Inkl.: Persönlichkeitsänderungen nach: • andauerndem Ausgesetztsein lebensbedrohlicher Situationen, etwa als Opfer von Terrorismus • andauernder Gefangenschaft mit unmittelbarer Todesgefahr • Folter • Katastrophen • Konzentrationslagererfahrungen Folie 25 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie DESNOS Distress after extrem stress not otherwise specified A: Strg. Der Regulierung des affektiven Erregungszustandes ( chron. Affektdysregulation, Schwierigkeit, Ärger zu modulieren, selbstdestruktives und suizidales Verhalten, Schwierigkeiten im Bereich des sex. Erlebens, impulsives und risikoreiches Verhalten) B: Strg. der Aufmerksamkeit und des Bewusstseins ( Amnesie, Dissoziation) C: Somatisierung LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie DESNOS D: chron. Persönlichkeitsveränderungen ( Selbstwahrnehmung: Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, Selbstwirksamkeitserleben reduziert, Gefühle fortgesetzter Schädigung E: Veränderung in Bedeutungssystemen ( Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit, Verlust der bisherigen Lebensüberzeugung LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Symptome bei Kindern und Jugendlichen • Somatoforme Symptome u. körperliche Krankheiten • Angst (Dunkelheit, Monster, Allein sein) • Aggressives und autoaggressives Verhalten • Verlust von prätraumatischen Fähigkeiten • Selbstschädigendes Verhalten (Drogen, SVV) Kinder unter 4 Jahren: Dysregulation es. Affektes, des Essens, des Schlafens, des Sozialverhaltens Folie 28 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Spezielle psychotherapeutische Diagnostik • Screening und Diagnostik von Risikofaktoren • Traumaspezifisches Klinisches Interview • Einsatz psychometrischer Instrumente • Einsatz strukturierter diagnostischer Interviews (z.B. SKID) • Verlaufsbeobachtung LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Traumaspezifisches Interview • Symptomerhebung( Psychopathologie/ somatische Beschwerden) • Bisheriger Verlauf incl. Behandlungen • Kognitionen zum traumatischen Ereignis • Vortraumatisierungen • Soziale Unterstützungssysteme • Psychische Komorbiditäten • Relevante körperliche Erkrankungen • Frühere psychische Erkrankungen • Peritraumatische Dissoziation • „Täterkontakt“ • Anstehende oder laufende Gerichtsverfahren LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Fragebögen/Standardisierte Interviews Folie 31 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Strukturierte Interviews: Kinder u. Jugendliche Instrumente Autoren ab Costello, Angold & Fairbank, 1998 9 Jahren Fletscher, 1996 k. A. Child Posttraumatic Stress Reaction Index (CPTS-RI) Frederick, Pynoos & Nader, 1992 7 Jahren Nicht an ICD oder DSM angelehnt. Clinician Administered PTSD Scale for Children and Adolescents (CAPS-CA) Nader et al., 1996 7 Jahren An DSM-IV angelehnt Diagnostic Interview for Children and Adolescents – Revised (DICA-R) Reich, Shayka & Taibleson, 1991 6 Jahren und ab 13 Jahren Diagnose nach DSM-IIR und DSM-IV möglich Interviews zu Belastungsstörungen bei Kindern u. Jugendlichen (IBS-KJ) Steil & Füchsel, 2006 7 Jahren An DSM und ICD angelehnt Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter (Kinder-DIPS) Unnewehr et al., 1995 6 Jahren An DSM-IV und ICD-10 orientiert Tagay et al., 2011 12-17 Jahren Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) Childhood PTSD Interview Bemerkungen Diagnostik und Schwere psychiatrischer Störungen An DSM angelehnt Deutschsprachig Essener Trauma-Inventar (ETI-KJ) An DSM-IV angelehnt, erfasst Akute Belastungsstörung und PTSD. LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Standardisierte Fragebögen: Kinder u. Jugendliche Instrumente Autoren ab Bemerkungen Briere, 1996 8 Jahren Enthält Subskalen zu PTSD Symptomen, nicht an DSM-Kriterien angelehnt Dyregrov et al., 1996 6 Jahren Weder an ICD noch an DSM orientiert: 3 Subskalen Wolfe et al., (1991) 8 Jahren Posttraumatische Symptomatik nach sexuellem Missbrauch, nicht vollständig an DSM angelehnt Foa et al., 2001 7 Jahren An DSM-IV angelehnt, N=75 Schulkinder 2 Jahre nach Erdbeben befragt, 8-15 Jahre (M=11,8 Jahre) The Cildren`s Revised Impact of Event Scale (CRIES-13) Perrin et al., 2005 7 Jahren Weder an ICD noch an DSM angelehnt, N=63 Unfallpatienten (10-16 Jahre), N=52 körperlich Kranke (7-15 Jahre), hohe PTSD Prävalenzen Child PTSD Reaction Index (CPTS-RI) Frederick et al., 1992 7 Jahren Berechnung eines Summenscores, keine exakte Anlehnung an DSM bzw. ICD Child PTSD Reaction Index (CPTS-RI) Landolt 7 Jahren Berechnung eines Summenscores, keine exakte Anlehnung an DSM bzw. ICD Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) Tagay et al., 2011 12-17 Jahren Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) Impact of Event Scale (Modifikation) The Children`s Impact of Traumatic Events Scale-Revised (CITES-R) The Child PTSD Symptom Scale (CPSS) Deutschsprachig An DSM-IV angelehnt, erfasst Akute Belastungsstörung und PTSD. LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Zusammenfassung Selbstbeurteilungsfragebögen sollten das A-Kriterium unbedingt berücksichtigen. Besonders wichtig ist die Erhebung des A1-Kriteriums; das A2-Kriterium hingegen besitzt nur einen geringen prädiktiven Wert für eine PTSD (Breslau & Kessler, 2001). Die geringste PTSD-Prävalenz zeigt sich dann, wenn alle DSM-IVKriterien (A-F) erfüllt sind (Boals & Hathaway, 2010). Die hohe Komorbidität bei Traumafolgestörungen sollte stets diagnostisch untersucht werden (Kessler et al., 2005; Maercker, 2009). „Gold-Standards“ zur Sicherstellung von Diagnosen sind Strukturierte Interviews: z.B. SKID (Wittchen et al., 1997) und für den Bereich Kinder und Jugendliche der IBS-KJ (Steil & Füchsel, 2006). Beide Interviews orientieren sich an DSM-IV. Folie 34 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Zusammenfassung Das Essener Trauma-Inventar (ETI) wie auch das Essener TraumaInventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) können sehr valide und reliabel traumatische Ereignisse und Traumafolgestörungen streng nach DSM-IV messen (Tagay et al., 2007; Tagay et al., 2010; Hauffa et al., 2010). Beide liegen sowohl als Interview als auch Fragebogen vor. Es gibt eine enge Beziehung zwischen körperlichen Beschwerden und Traumatisierung. Bei Menschen mit auffällig vielen somatoformen Beschwerden sollte eine mögliche Traumagenese in Betracht gezogen werden (Sack et al. 2007, J Nerv Ment Dis; Tagay et al. 2004, PPmP; Tagay, Schlegl, Senf 2010, Eur Eat Disord Rev). Folie 35 LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie Essener Trauma-Inventar (ETI) Tagay et al., ZPPM Essener Trauma-Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) Tagay et al., 2011, ZKJP ETI und ETI-KJ inzwischen auch als Interview vorhanden! ETI mittlerweile in 15 Sprachen vorhanden! ETI-KJ in 10 Sprachen! LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie ETI / ETI-KJ: Beschreibung und Aufbau Ein Selbstbeurteilungsfragebogen zur Erfassung psychotraumatischer Ereignisse und posttraumatischer Störungen (Akute Belastungsstörung und PTSD). Das ETI setzt sich aus 47 Items zusammen (ETI-KJ: 43 Items), die streng an den Kriterien des DSM-IV orientiert sind. ETI / ETI-KJ lässt sich in fünf Teile gliedern: Modul I: Traumaliste (15 Items für ETI und 12 Items für ETI-KJ) Modul II: Zeitliche Einordnung des schlimmsten Ereignisses, A-Kriterium Modul III: 23 Symptomfragen (aus 4 Bereichen) Modul IV: körperliche Symptomatik, Schwere der Gesamtsymptomatik zeitliche Einordnung der Symptome Modul V: Beeinträchtigung im Alltag (verschiedene Funktionsbereiche: z.B. sozial, beruflich) LVR-Klinikum Essen Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie ALLGEMEINE BESONDERHEITEN S afety first! 2 Das gilt für Patienten und Therapeuten!
