Kraniale MRT-Untersuchung

Neuroradiologische Untersuchungen
(kranialer Bereich)
Karl Zeiler, Daniela Prayer
Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien
Nativ-Röntgen-Aufnahmen des Schädels
Indikationen
► im Anschluß an Schädelhirntraumen: keine Aussagen über die
Verhältnisse im intrakraniellen Bereich (epidurale, subdurale,
intrazerebrale Hämatome, Kontusionsherde, traumatisch
bedingte SAB, Hinweise auf erhöhten intrakraniellen Druck)
zu erwarten → CCT unbedingt vorzuziehen
► bei Vd. a. Schädelfraktur und negativem CCT-Befund: sinnvoll
(Platte an der Seite der vermutlichen Fraktur anliegend)
► bei Vd. a. maligne Tumoren des Knochens (Plasmozytom, Metastasen): falls CCT nicht verfügbar, sinnvoll
Kraniale Computer-Tomographie (CCT)
Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT)
► kraniale MRT der CCT in vielfacher Hinsicht überlegen, aber nur
begrenzt verfügbar
► CCT für die Akutdiagnostik im intrakraniellen Bereich in den
meisten Fällen ausreichend
Akutsituation: besser heute CCT als morgen MRT !
Akutes Schädelhirntrauma
CCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (1)
► bei jedem Patienten mit mittelschwerem oder schwerem SHT
► bei Patienten mit leichtem SHT obligatorisch, falls
► klinisch Hinweise auf eine zentrale Läsion faßbar sind
► (der Verdacht auf) eine Kalottenfraktur besteht (Nativ-RÖ)
► der Verdacht auf eine Schädelbasisfraktur besteht (auch bei
negativem Nativ-RÖ)
► sich (bei diesbezüglich negativer, unverläßlicher oder fehlender
Voranamnese) ein epileptischer Anfall manifestiert hat
► der Patient unter oralen Antikoagulantien steht (bzw. eine
andere bekannte Gerinnungsstörung vorliegt)
► der Patient mindestens 65 Jahre alt ist
► der Patient mindestens zweimal erbrochen hat
► der Patient nicht innerhalb von max. 2 Stunden nach dem
Ereignis einen GCS-Wert von 15 erreicht hat
Akutes Schädelhirntrauma
CCT-Untersuchung inkl. Knochenfenster-Einstellung (2)
► bei Patienten mit leichtem SHT in Erwägung zu ziehen, falls
► eine retrograde Amnesie von > 30 min besteht
► eine Alkohol- / Drogenintoxikation vorliegt
► über den Unfallhergang nichts bekannt ist
► ein besonders gefährlicher Unfall-Mechanismus vorlag:
► Fußgänger / Fahrradfahrer, von einem Kfz niedergestoßen
► Motorrad- / Autounfall mit hoher Geschwindigkeit
► Patient wurde aus dem Fahrzeug geschleudert
► Sturz aus einer Höhe von mind. 1 m / über mind. 5 Stufen
► Explosionsverletzung
► Verschüttung
► sich bei bekannter Epilepsie ein generalisierter tonisch-klonischer Anfall manifestiert hat
► heftige Kopfschmerzen bestehen
► Lebensalter < 2 Jahre
Akutes Schädelhirntrauma
Weitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (1)
Kraniale MRT-Untersuchung
► bei Schwangeren anstelle der CCT-Untersuchung
► bei Verdacht auf Blutung / Kontusion im Hirnstammbereich
Nicht invasive Gefäßdiagnostik (U-Schall, MRA, CTA, TCD)
► bei Verdacht auf arterielle Dissektion
► bei Verdacht auf Carotis-Cavernosus-Fistel
► bei traumatisch bedingter SAB (TCD)
► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt
(TCD)
Zerebrale Panangiographie
► bei Verdacht auf traumatisch bedingte intrakranielle Gefäßverletzung
► falls eine spontane SAB als Ursache des SHT in Frage kommt
Akutes Schädelhirntrauma
Weitere Zusatzuntersuchungen (Indikationen) (2)
EEG
► bei Verdacht auf die Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls
► bei Verdacht auf nicht-konvulsiven Status epilepticus
Isotopen-Zisternographie
► zu empfehlen bei Verdacht auf Liquorrhoe
Lumbalpunktion
► nur bei penetrierendem SHT und Verdacht auf intrakranielle Infektion (nach Ausschluß eines erhöhten intrakraniellen Drucks)
Akute Bewußtseinsstörung
Bei jedem Patienten mit einer akut aufgetretenen Bewußtseinsstörung
muß umgehend eine CCT-Untersuchung veranlaßt werden !
Primär zerebral bedingte Bewußtseinsstörung, negativer CCT-Befund:
► epileptischer Anfall
→ EEG
► Intoxikationen
► Enzephalitiden (z.B. Herpes simplex Typ 1-Meningoenzephalitis)
→ EEG, MRT, Liquordiagnostik
► Thrombose der A. basilaris
→ TCD, MRA, CTA, konventionelle Angiographie
„Donnerschlag-Kopfschmerz“
Umgehende CCT-Untersuchung, falls auch nur eines der im folgenden
genannten Kriterien vorliegt:
► Kopfschmerzen über mehr als 24 Stunden
► heftige Kopfschmerzen über mehr als wenige (6) Stunden
► Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen
► Meningismus
► Fieber
► fokale neurologische Ausfälle
► epileptischer Anfall
► Bewußtseinsstörung
Kopfschmerz und Meningismus
CCT-Befund
SAB
nicht konklusiv
unauffällig
Lumbalpunktion
SAB
Angiographie
Meningitis
„Hirndruck“
„Organische Psychosyndrome“
Indikationen zur umgehenden CCT-Untersuchung:
► Verwirrtheitszustände ungeklärter Genese
► Orientierungsstörungen ungeklärter Genese
► delirante Bilder ungeklärter Genese
Indikationen zur raschen CCT-Untersuchung:
► progrediente kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten
Kognitive Störungen und Verhaltensauffälligkeiten können das
Leitsyndrom intrakranieller struktureller Läsionen (Tumoren,
chronische Subduralhämatome) darstellen !
Epileptische Anfälle
Erstmanifestation:
► umgehende CCT-Untersuchung
► bei negativem Befund in absehbarer Zeit kraniale MRT
bekanntes Anfallsleiden: CCT-Kontrolle, wenn:
► Vd. a. geänderte Situation (z.B. Größenzunahme eines intrakraniellen Tumors, Blutung im Tumorbereich)
► Vd. a. zusätzliche Läsion als Folge des Anfalls (z.B. epidurales
Hämatom als Folge des Sturzes)
Fokale Läsion (supratentoriell)
umgehende CCT-Untersuchung
CCT (meistens) positiv
EDH, akutes SDH, traumatisch
bed. ICH, Kontusion, Ödem
chronisches SDH
akute zerebrale Ischämie
spontanes ICH
große AVM, Kavernom/Blutung
spontane SAB
septische Herdenzephalitis
epiduraler Abszeß, subdurales
Empyem, intrazer. Abszesse
septische Sinusthrombose
Tumoren
Granulome, Parasiten
CCT (ev.) negativ
hypertensive Krise
akute zerebrale Ischämie *
aseptische Sinusthrombose *
kleine AVM *
Enzephalitis *
M.S.-Herd, ADEM *
Meningeosis *
Migräne mit Aura
Todd´sche Parese
Hypoglykämie
* Nachweis: MRT, MR-Angiogr.
Fokale Läsion (supratentoriell)
Indikationen zur (ergänzenden) MRT-Untersuchung
► CCT positiv, Ätiologie unklar
► CCT negativ, zerebrale Ischämie möglich, Lyse geplant *
► CCT negativ, zerebrale Ischämie unwahrscheinlich
► Vd. a. zerebrale Sinus-, Venenthrombose
► Vd. a. Enzephalitis
► Vd. a. Multiple Sklerose, ADEM
* derzeit sind die CCT-Kriterien für die Lyse-Indikation
ausreichend
Fokale Läsion (infratentoriell)
umgehende MRT-Untersuchung
MRT (meistens) positiv
EDH, akutes SDH, traumatisch
bed. ICH, Kontusion, Ödem
chronisches SDH
akute zerebrale Ischämie
spontanes ICH
große AVM, Kavernom/Blutung
spontane SAB
Enzephalitis
epiduraler Abszeß, subdurales
Empyem, intrazer. Abszesse
Sinus-, Venenthrombose
Tumoren, Granulome, Parasiten
ZPM, Wernicke-Enzephalopathie
MRT (ev.) negativ *
hypertensive Krise
akute zerebrale Ischämie
Meningeosis
Basilaris-Migräne
* allerdings von den verwendeten Sequenzen abhängig
CT-Angiographie (CTA)
► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen
(gleichzeitig Informationen über angrenzende knöcherne
Strukturen, wichtig für den OP-Zugang)
► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen
► Röntgenkontrastmittel (große Mengen !) erforderlich
MR-Angiographie (MRA)
► Nachweis von Aneurysmen, anderen Gefäßmalformationen
► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen, Dissektionen
► kein Kontrastmittel erforderlich (wenn doch, dann nur geringe
Mengen, keine Jod-Belastung)
Kraniale Computer-Tomographie (CCT)
Gefahren und Kontraindikationen
Strahlenbelastung:
► in der Schwangerschaft problematisch (bes. im I. Trimenon):
Ausweichen auf MRT-Untersuchung !
Jodhältiges Kontrastmittel:
► Kontrastmittel-Allergie (Allergie-Anamnese !)
► Nierenfunktionsstörung (Anamnese, Kreatinin-Konz. im Serum)
► Hyperthyreose (Anamnese, TSH-Konz. im Serum) – Gefahr der
thyreotoxischen Krise, ev. erst Wochen später !
Kraniale Magnetresonanz-Tomographie (MRT)
Gefahren und Kontraindikationen
Ferromagnetisches Metall im Organismus:
► beträchtliche Erwärmung von metallhältigen Implantaten
► Dislokation von Metallsplittern (z.B. in der Orbita) oder von ferromagnetischen Gefäßklipsen (z.B. nach Aneurysma-OP)
► Funktionsstörung von Herzschrittmachern
► Funktionsstörung von implantierten Defibrillatoren
► „Schmerzpumpen“: müssen entleert werden
Schwangerschaft:
► strenge Indikationsstellung (bes. im I. Trimenon), ab der 18. SSW
ist die Durchführung einer MRT unbedenklich
Kontrastmittel:
► strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft !
Zerebrale Angiographie
Indikationen (1)
Zerebrale Ischämie:
► Nachweis von Stenosen, Verschlüssen (wenn möglich, mittels
nicht-invasiver Verfahren)
► Nachweis von arteriellen Dissektionen (falls sich mittels nichtinvasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt)
► vor Carotis-Endarterektomie (umstritten)
► Stenosen: Ballon-Dilatation, Implantation von Stents
► Nachweis einer Thrombose der A. basilaris (falls sich mittels
nicht invasiver Verfahren kein konklusiver Befund ergibt),
ev. intraarterielle Thrombolyse
► Vaskulitiden: Gefäßabbrüche (Indikation nur als ultima ratio,
falls die Diagnose nicht anders gesichert werden kann)
Zerebrale Angiographie
Indikationen (2)
Spontane intrazerebrale Blutung:
► bei „atypischer“ Blutung (z.B. junger Patient, keine arterielle
Hypertonie, lobäre Blutung)
Sinus-, Hirnvenen-Thrombose:
► bei nicht konklusivem MR-Befund
Spontane Subarachnoidealblutung:
► „Panangiographie“ im Anschluß an CCT/Lumbalpunktion
► ev. endovaskuläre Therapie (z.B. Absetzen von Coils)
Zerebrale Angiographie
Indikationen (3)
Nicht rupturierte vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF):
► angiographische Darstellung
► ev. endovaskuläre Therapie
Intrakranielle Tumoren:
► ev. präoperative endovaskuläre Therapie
Transfemorale zerebrale Angiographie
Gefahren und Kontraindikationen (1)
Lokale Komplikationen:
► ausgedehntes lokales Hämatom (insbes. bei primären
oder sekundären [iatrogenen] Gerinnungsstörungen)
► lokale Dissektion, Thrombose, Embolien
► prolongierte lokale Spasmen
► traumatische arterio-venöse Fistel
► N. femoralis-Parese (durch Lokalanästhesie), passager
Kontrastmittel-assoziierte Komplikationen:
► allergisch-hyperergische Reaktionen
► Nierenfunktionsstörung
► thyreotoxische Krise
Transfemorale zerebrale Angiographie
Gefahren und Kontraindikationen (2)
Systemische Komplikationen:
► Herzrhythmus-Störungen
► Blutdruckanstieg, -abfall
Zerebrale Komplikationen:
► Atherosklerose: zerebrale Ischämie
► Epilepsie: epileptischer Anfall
► Migräne mit Aura: Migräne-Anfall
► Ruptur einer Gefäßmalformation: Rarität
► Verwirrtheitszustände, delirante Bilder (Hirnödem)
Transfemorale zerebrale Angiographie
Gefahren und Kontraindikationen (3)
Transfemorale zerebrale Angiographie: Risiko einer bleibenden
Schädigung bzw. eines tödlichen Ausgangs: 3-5/1000 !
Die Untersuchung darf nur veranlaßt werden, wenn sich
für den Patienten ein potentieller Nutzen ergibt !
Neuroradiologische Untersuchungen
(spinaler Bereich)
Karl Zeiler, Reinhold Mallek
Univ.-Klinik für Neurologie / Radiologie Wien
Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule
Indikationen (1)
Nativ-Röntgen der HWS:
► Ausschluß knöcherner Prozesse
► Dokumentation von Fehlhaltungen
► Nachweis von degenerativen Veränderungen, u.a. Spondylophyten
(Einengung von Intervertebralforamina)
► Nachweis von Halsrippen
► Funktionsaufnahmen: Hypermobilität ? umschriebene Blockade ?
Wirbelgleiten ?
► nach Traumen: Fraktur ? Luxation ? Luxationsfraktur ? Densfraktur ?
► nach Schleudertrauma der HWS: obligatorisch !
Nativ-Röntgen der BWS:
► Ausschluß knöcherner Prozesse
► Dokumentation von Fehlhaltungen
► Nachweis degenerativer Veränderungen
Nativ-Röntgen-Aufnahmen der Wirbelsäule
Indikationen (2)
Nativ-Röntgen der LWS:
► Ausschluß knöcherner Prozesse
► Dokumentation von Fehlhaltungen
► Nachweis von degenerativen Veränderungen
► Nachweis von Übergangsstörungen: Sakralisation ? Lumbalisation ?
► Nachweis weiterer Fehlbildungen: Spina bifida ? Spondylolisthese ?
► Funktionsaufnahmen: Pseudospondylolisthese ?
Kaum ein gesunder Erwachsener weist einen Normalbefund auf !
Oft besteht kein erkennbarer Zusammenhang zwischen dem
Ausmaß der radiologisch faßbaren Veränderungen und dem
klinischen Beschwerdebild !
Spinale Symptomatik
Akutmanifestation
pseudoradikuläre
Symptomatik
monoradikuläre
Symptomatik
Nativ-Röntgen
CaudaSyndrom
polyradikuläre
Symptomatik
spinale CT
intramedulläre
Symptomatik
spinale MRT
Lumbalpunktion
Monoradikuläre Symptomatik
Akutmanifestation
Ursachen: ► degenerative knöcherne Veränderungen (Appositionen,
Osteophyten, eingeengte Intervertebralforamina)
► Vertebrostenose
► Diskusprotrusion, Diskusprolaps
► Tumoren (Meningeome, Neurinome, Metastasen)
► (epidurales Hämatom)
► (Abszeß)
► (Traumen)
► (DD: Herpes zoster)
► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP)
Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen
► MRT (falls nicht verfügbar: CT)
Notfall: akute Manifestation einer nennenswerten Parese
Polyradikuläre Symptomatik
Akutmanifestation
Ursachen:
► Polyradikulitis vom Typ Guillain-Barré
► „Neuro-Borreliose“
► andere Polyradikulitiden
► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucaemica, sarcomatosa)
► Strahlentherapie (Spätfolge; selten)
Diagnostik: ► Lumbalpunktion
Notfall !
Intramedulläre Symptomatik
Akutmanifestation
Ursachen:
► Traumen
► Diskusprotrusion, Diskusprolaps
► Vertebrostenose
► extramedulläre Tumoren (Meningeome, Neurinome, Metastasen)
► intramedulläre Tumoren
► vaskuläre Malformationen (AVM, d´AVF)
► vaskuläre Myelopathie / Myelomalazie
► Hämatomyelie
► Myelitis transversa
► Multiple Sklerose
► Strahlentherapie (Spätfolge)
Diagnostik: ► MRT (obligat !)
Notfall !
Cauda-Syndrom
Akutmanifestation
Ursachen: ► Traumen
► Vertebrostenose, ev. mit Pseudospondylolisthese
► Diskusprotrusion, Diskusprolaps
► Tumoren (inkl. Abtropf-Metastasen)
► (epidurales Hämatom)
► (Abszeß)
► (Entzündung der Cauda-Wurzeln / Elsberg-Syndrom)
► (Meningeosis carcinomatosa, lymphomatosa, leucaemica,
sarcomatosa)
► Strahlentherapie (Spätfolge)
► Iatrogene Läsionen (Infiltration, Injektion, Punktion, OP)
Diagnostik: ► ev. Nativ-Röntgen
► MRT (falls nicht verfügbar: CT)
Notfall !
Myelographie
► Einbringen von wasserlöslichem Röntgen-Kontrastmittel in den
Spinalkanal, Durchleuchtung
► Beurteilung der Passage im Spinalkanal: Eindellung der Kontrastmittelsäule ? Auftreibung des Rückenmarks ? Unterbrechung
der Kontrastmittelpassage („kompletter Stop“) ?
► Indikationen:
► CT/MRT nicht verfügbar
► CT/MRT kontraindiziert
► inkonklusives Ergebnis der CT-/MRT-Untersuchung
► Verdacht auf Wurzel-Ausriß („Myelo-CT“)
► „funktionelle Myelographie“: Beurteilung der Passage in unterschiedlichen Körperhaltungen
► Mögliche Nebenwirkungen: Kopfschmerzen, Erbrechen, Myoklonien,
epileptische Anfälle, Verwirrtheitszustände
Spinale Angiographie
► Darstellung der Vertebralarterien, der A. radicularis magna und
aller Segmentalarterien
► technisch schwierige, zeitraubende und nicht ungefährliche
Untersuchung !
► Nachweis spinaler vaskulärer Malformationen (oft mit endovaskulärer Therapie in der gleichen Sitzung)