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Suchterkrankungen 2015
Der gegenwärtige Stand (31.12.2012) in Diagnostik und Therapie am
Beispiel von Opiatabhängigen in Castrop-Rauxel
(Kreis Recklinghausen).
Dr. med.Joachim Selle
Arzt f. Innere Medizin
Suchtmedizin
www.DrJoachim-Selle.de
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Volkskrankheit Sucht
• Globale Krankheitslast Deutschland
(Burden of disease)
• Art. Hypertoniefolgeerkrankungen 1. Stelle
• Nikotinfolgeerkrankungen an 2. Stelle
• Alkoholfolgen an 5. Stelle,
• 90% der Patienten unbehandelt
• Kosten/Jahr: 45 Mrd.€ Rauchen, 30 Mrd. €
Alkohol
Epidemiologie in Deutschland 2012
• Ca. 20 Mio. Nikotinabhängige ( 37% der erwachsenen Bevölkerung )
• Ca. 2.5 Mio. Alkoholabhängige
• Ca. 1.4 Mio. Medikamentenabhängige
• Ca. 160 000 Abhängige von illegalisierten Substanzen
• Ca. 50 000 Spielsüchtige
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Definitionen 2008
• Sucht im Sinne der internationalen Klassifikationen der
Erkrankungen werden als eine Folge des Gebrauches
psychotroper Substanzen verstanden.
• Der Gebrauch muss zwanghaft weitergeführt
werden.
• Abbruch des Gebrauchs führt zum körperlichen Entzug
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Definitionen 2008
• DSM IV (Diagnostisches und Statistitsches
Manual psychischer Störungen) nur noch die
Begriffe :
• „Abhängigkeit“,
• „Missbrauch“ und
• „schädlicher Gebrauch“.
• „Substanz Gebrauchs Störung“, SUD,
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Definitionen 2008
• Im Rahmen der Drogendebatte wird auch
gegenwärtiger Konsum illegaler Substanzen
(=Drogen) häufig aufgrund ihres Status nach
dem Betäubungsmittelgesetz (BtmG)
prinzipiell als „Missbrauch“ bezeichnet.
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Definitionen 2008
• Schädlicher Gebrauch (ICD 10) wird als ein
Handeln verstanden, das tatsächliche
Gesundheitsschäden zur Folge hat. Er bezeichnet
ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das
zu einer Gesundheitsschädigung führt.
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DSM 5
Die fünfte Ausgabe des DSM, welches neben dem ICD-10
der Weltgesundheitsorganisation als das Standardwerk zur
Klassifizierung psychischer Störungen gilt, bringt zahlreiche
Neuerungen und Veränderungen mit sich.
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Der neue Begriff „Sucht“
Es wird nun von „Substanz-Gebrauchsstörungen“
(substance use disorders) gesprochen, was sprachlich etwas
sperrig klingen mag, aber inhaltlich zur Entstigmatisierung des
Abhängigkeits-Labels beitragen soll.
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Ursachen
Tiefenpsychologischer- biografischer Ansatz
• Sucht ist eine " permanente Prothese für
die veruntreute Mutter, für die verlorene
Dualunion". (L. Szondi 1930)
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Neurobiologische Ursachenketten
• Suchtmittel verschiedener
Substanzklassen, Opiate wie Heroin, THC=
Haschisch, Nikotin, Alkohol bewirken im
Gehirn die Freisetzung bestimmter
Neurotransmitter- und Hormonsysteme.
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Genetisch bedingter Mangel an Dopamin
und anderen Neurotransmitter Strukturen
führt zu einem vermehrten Bedarf und es
erfolgt eine Art Selbstmedikamentierung mit
ähnlich wirkenden Substanzen.
ADHS.
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Genetische Ursachen
Zwillingforschung zeigt einen eindeutigen
genetischen Zusammenhang zwischen
Genetischer Neurotransmitter Ausstattung
und Suchterkrankung.
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Ursachen im lerntheoretischen Ansatz
• Lernvorgänge setzen Ergebnisse in einen
zeitlich und räumlichen Zusammenhang
• Neutrale Reize können körperliche und
psychische Reaktionen auslösen
• Suchtgedächtnis
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Ursachen im sozialen Umfeld
Der systemische Ursachenansatz sucht die
Suchtursache nicht im Symptomträger
allein, sondern in dessen sozialem System.
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Familiäre Ursachen
• ständige Spannungen und Disharmonie in
der Familie
• Alkohol und Drogengebrauch von Eltern
und Geschwistern
• Permissivität von Eltern bzgl. sozialer
Regeln und Normen
• Familienbeziehung ohne Wärme,
Verständnis und Akzeptanz
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• ernsthafte chronische psychische Störung
eines Elternteils
• Scheidung oder Trennung von einem
Elternteil
• Erfahrung körperlichen und sexuellen
Missbrauchs
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Soziales Umfeld
° Peer Group (Gruppe gleichaltriger Freunde)
zeigt einen erheblichen Einfluss auf den
Drogenkonsum Jugendlicher
• Überforderung im Beruf /Schule
• Nachbarschaft/ Stadtteil
• Geringe nachbarliche Bindungen
• Delinquenz im sozialen Umfeld
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ADHS und Sucht
• Substanzgebrauchsstörung und ADHS treffen sehr
häufig zusammen; die Quote von zumindest
anamnestisch aufgetretenen ADHS-Symptomen in
einer akuten Suchtstation lag bei
Alkoholabhängigen bei 20%,
• bei Konsumenten illegaler Drogen sogar bei 50%
(Ohlmeier et al.).
• Biedermann et al. (1993) fanden bei 52%
Erwachsener mit ADHS anamnestisch groben
Abusus im Vergleich zu 27% der Kontrollpersonen.
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ADHS und Sucht
• Man kann die Sucht als Versuch der
Selbstmedikamentierung verstehen.
• Durch BTMG Vorgaben wurde eine adäquate
Therapie im adulten Bereich jahrzehntelang
erschwert oder unmöglich gemacht. Die
Betroffenen geradezu in die Illegalität von
Suchtmitteln getrieben.
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ADHS und Sucht
• Wenn Patienten auf gezieltes Nachfragen hin
berichten, sich bereits im Schulalter unter
dem Einfluss von Alkohol oder Cannabis
besser konzentriert haben zu können, ist
das ein deutlicher Hinweis auf ADHS.
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Therapie
• Anlass für die Suche nach Behandlung ist bei
Erwachsenen seltener ADHS, sondern eine
der Komorbiditäten oder Probleme im
beruflichen oder privaten / sozialen Umfeld.
Verhaltenstherapeutische Ansätze sind
hilfreich (Heßlinger et al. 2000 a).
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• Stimulanzien wirken spezifisch auf das
dopaminerge System. Damit korreliert
• die klinische Erfahrung einer positiven
Beeinflussung von Antrieb und Motivation.
• Methylphenidat ist das weitaus verbreiteste Mittel
und gemäß der Konsensus• Vereinbarung der DGPPN auch Mittel der ersten
Wahl (Ebert et al., 2003).
• Amphetamin soll zusätzlich eine serotonerge
Komponente haben.
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Therapie
• Methylphenidat bei Sucht-erkrankungen:
• Der Einsatz von Methylphenidat gerade bei
Suchtpatienten wird insbesondere auch in
der Laienpresse kontrovers diskutiert.
• Ist gleichwohl das Mittel der Wahl.
• Therapieerschwerung durch BTMG
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• Bei ADHS – Patienten mit Kokainabusus
wurde in einer offenen Studie nicht nur eine
Besserung der ADS beobachtet,
• sondern auch eine Reduktion der
Kokainmenge (Levin et al. 1998, Levin et al.
2002).
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Therapie
• Bei Jugendlichen mit ADHS wurde eine
Abnahme der besonderen Gefährdung
• einer Abhängigkeitsentwicklung von bis zu
85% beschrieben, wenn frühzeitig
• eine Stimulanzienabhängigkeits- behandlung
erfolgt (Biedermann 1999).
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• Suchtpotential von Methylphenidat ist wegen der
fehlenden euphorisierenden Wirkung nicht
anzunehmen und auch nicht beschrieben.
• Ein Missbrauch ist allenfalls bei der Inhalation oder
intravenösen Einnahme von zermörserten Tabletten
vorgekommen – dem kann etwa durch die
Verordnung von Retardpräparaten vorgebeugt
werden (Krause und Krause).
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Fazit
• Eine häufige und typische Komplikation von
ADS ist die Entwicklung einer
Abhängigkeitserkrankung,
• deren Entstehung durch ADHS begünstigt
und deren Therapie
• durch ADHS erheblich erschwert wird, was
durch die hohe Abbruchrate dieser
Suchtgruppe unterstrichen wird.
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Neurobiologie
• In funktionellen MRT Untersuchungen liegen
die Störungen im N. Accumbens.
ADHS Patienten „verarbeiten keine
Belohnung (Dopamin), sie bekommen keine
Belohnung“.
• Beispiel: Kaufsucht, Sexsucht,
M. Huss, Uni Mainz
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Fazit
• ADHS führt von der frühen Kindheit an zu, je
nach Primärpersönlichkeit und sozialem
Milieu, unterschiedlich schwer
ausgeprägten Schwierigkeiten in allen
Lebensbereichen.
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Fazit
• Eine spezifische Therapie, meist aus
Kombination aus Pharmakotherapie und
• psychotherapeutischen Interventionen in
unterschiedlicher Intensität, kann, je
• nach Lebenssituation und Komorbiditäten, oft
zu einer raschen und nachhaltigen
Verbesserung der Lebensqualität führen.
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Fazit
• Die Haltequote und Rückkehr zu körperlicher
Gesundheit, psychischer Gesundheit und
sozialem Wohlbefinden erfordert einen
multimodalen Therapie- ansatz
• weniger von Psychotherapie
• an erster Stelle: eine adäquate
Pharmakotherapie
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Eigene Zahlen 2012
• 130 adulte ADHS Patienten
•
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•
•
170 Opiat Substitutionspatienten
70% (n=105) dl-Methadon
19% (n=30) l-Methadon= Polamidon
11% (n=17) Buprenorphin= Subutex
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Eigene Ergebnisse 20012
10% / Jahr (n=17) clean, regulär abgemeldet
70% (n=110) länger als 2 (-19) Jahre in
Therapie
0.5% Letatlität (n=1)
15% (n=12)Abbrecher
15% (n=11)Beigebraucher (Kokain)
85% (n=121) Verbesserung des psychischen
und körperlichen Zustandes und der
Lebenszufriedenheit (Fahrenberg
Fragebogen)
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Allgemeinmedizinische Komorbidität 2012
• 65% (n=98)Hepatitis C (3 Patienten/Quartal
Interferon/ RBV, ab 2014 neue
Therapieformen)
• 2 Patienten HIV positiv
• 15 % (n= 23)chronische Spritzenabszessen,
Thrombosen, Marcumarbehandlungen
• 10% (n=15)kardiologischen Erkrankungen
• 10% (n=11)onkologische Erkrankungen
• 3% (n=5)Diabetes mellitus
• 45% (n=68) COPD
• 60% (n=90) chronische Opstipation,
Oberbauchbeschwerden, Gallensteine
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Psychiatrische Komorbidität 2011
• 19%(n=20) psychiatrische Komorbidität,
Schizophrenie, Psychosen,
Borderline (ADHS) Störungen,
Depressionen
• 18% (n=27) chronische Angst
• 23% (n=38) adultes ADH Syndrom
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Berufstätigkeit 2012
• 17% (n=28) der Substituierten arbeiten
ganztägig, sozialversichert
• 31% (n=55) arbeiten im Rahmen von
Sozialmaßnahmen
• 52% (n= 76) haben keine
Tagesbeschäftigung
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Kosten 2012
• 540 000 € Substitutionskosten/ Jahr bei150
Patienten.
• Davon 320 000 € Medikamentenkosten/Jahr
bei 150 Patienten.
• 3600€ Substitutionskosten pro Patient/ Jahr.
• 40 150 € Gefängniskosten pro Delinquent/
Jahr.
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Alkoholbezogene Störung
• Behandlungspfade sind nützlich, S3 Leitlinien
liegen noch nicht vor
• Psychotherapeutische Optionen
• Suchthilfeeinrichtungen nach erstmaliger
stationärer Behandlung, danach
suchtmedizinische Behandlung
Alkoholbezogene Störungen
• Medikamentöse Therapie: Acamprosat
(Campral): moderater Effekt,
• Naaloxon: Adepent, Nalmefene, wirkt auf die
Endorphinrezeptoren, moderater Effekt
• Disulfiram(Antabus,Tetradyn: bewirkt DAR,
nicht mehr verfügbar, deutlicher Effekt auf
rückfallfreie Zeit
Inhalation von nikotinhaltigen
Verbrennungsgasen
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Feinstaub (Gefäßentzündungen)
Grobstaub (COPD)
Teer (Carzinome)
Nikotin (Dopaminfreisetzung) untoxisch
Inhalation von nikotinhaltigen
Verbrennungsgasen
• Nikotinersatztherapie
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Mundsprays
E Zigarette ohne toxische Effekte
Hypnose
Akupunktur
Kurzintervention
Vareniclin(Champix), Bupropion(Elontril/Zyban)
Psychotherapie
Sucht im Alter
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Voralterung der Suchtpatienten
Pflege bislang nicht vorbereitet
Gerontopsychiatrie: besondere Kenntnisse
Hausärztliche Kenntnisse
„Sucht“altenheime
Suchtmedizinische Ausbildung im Studium
Ethik der Sucht im Alter