Sporttauglichkeit

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Einwilligungserklärung
Hiermit willige ich,
…………………………………………………………………………………………………..
Vorname, Name, Geburtsdatum
in die Teilnahme an der Studie „Fußball und Herz“ ein,
bei welcher ich untersucht werde (Abhören, Abtasten, Blutdruck- und Sauerstoffsättigungsmessung), ein EKG abgeleitet wird und eine Ultraschalluntersuchung des
Herzens durchgeführt wird.
Ich erkläre mich einverstanden, dass im Rahmen der Studie mich betreffende
personenbezogene Daten/ Angaben durch den Studienarzt erhoben verschlüsselt
(pseudonymisiert) auf elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und verarbeitet werden
dürfen. Ich bin auch damit einverstanden, dass die Studienergebnisse in nicht rückentschlüsselbarer (anonymer) Form, die keinen Rückschluss auf meine Person zulassen,
veröffentlicht werden.
Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung ohne Angabe von Gründen und ohne nachteilige
Folgen für mich zurückziehen und einer Weiterverarbeitung meiner Daten jederzeit
widersprechen und ihre Löschung verlangen kann.
…………………………………………………………………………………………………..
Unterschrift des/ der Teilnehmers/in
…………………………………………………………………………………………………..
Unterschrift Mutter
Unterschrift Vater
…………………………………………………………
Ort, Datum
Erklärung:
Hiermit erkläre ich, den/die o.g. Teilnehmer/in am …………………. über Wesen, Tragweite
und Risiken der o.g. Studie mündlich und schriftlich aufgeklärt und ihm/ihr eine Ausfertigung
der Information, sowie dieser Einwilligungserklärung übergeben zu haben.
……………………………………
…………………………………………..
Dr. med. Stephan Gerling
Ort, Datum
Leitung Kinderkardiologie
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinik St. Hedwig,
Steinmetzstr.1-3, 93049 Regensburg, Fon: 0941 – 369 - 5409
Version 02 vom 10.7.2014
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