CNER template v1_22.11.2016 Einwilligungserklärung für den/die

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Einwilligungserklärung für den/die gesetzliche(n) Vertreter des/der TeilnehmerIn im Hinblick auf
Zufallsbefunde
Erbliche/genetische Faktoren:
 Für den Fall, dass zufällig eine Keimbahnmutation entdeckt wird (Mutationen oder Anomalien,
die nicht nur Auswirkungen auf die künftige Gesundheit der hiermit von mir vertretenen Person,
sondern auch auf die Gesundheit ihrer Kinder, Brüder/Schwestern, Eltern usw. haben könnten),
bin ich einverstanden, durch ihren behandelnden Arzt / den für die Studie verantwortlichen Arzt /
einen Genetiker entsprechend informiert und im Bedarfsfall an einen örtlichen Genetiker verwiesen
zu werden.
[__] Ja [__] Nein
Mit meiner Entscheidung bestätige ich, dass ich gut informiert wurde und dass ich verstehe, dass der
Forscher nicht verpflichtet ist, aktiv in der/den Probe(n) der von mir vertretenen Person nach
genetischen Veränderungen zu suchen, und dass mit der Entdeckung solcher Mutationen keine
Diagnose verbunden ist.
Ich wurde auch darüber in Kenntnis gesetzt, dass solche Befunde allenfalls zum Zeitpunkt der Analyse
und im Rahmen des vorliegenden Projekts auftreten können (d. h. nicht im Rahmen künftiger Projekte,
bei denen diese pseudonymisierte(n) Probe(n)/Daten zu einem späteren Zeitpunkt genutzt werden
könnten). Wenn ich das „Ja“-Kästchen angekreuzt habe, werde ich ebenfalls zu ersterem Zeitpunkt
kontaktiert. Abschließend bestätige ich, dass ich gut informiert wurde und meine Entscheidung jederzeit
überdenken kann.
→ Folgen meiner Entscheidung:
Wenn ich mit „Nein“ antworte, werden weder ich noch die Verwandten der von mir vertretenen Person
über diese(n) Zufallsbefund(e) in Kenntnis gesetzt.
 Wenn ich mit „Ja“ antworte, werde ich durch den behandelnden Arzt der von mir vertretenen
Person / den für die Studie verantwortlichen Arzt / einen Genetiker über diese(n) Zufallsbefund(e)
informiert. Anschließend werde ich zu einem Gespräch über mögliche Folgen gebeten und im
Bedarfsfall an einen örtlichen Genetiker verwiesen.
Name der teilnehmenden Person: _______________________________
Name des gesetzlichen Vertreters/der gesetzlichen Vertreterin: _______________________________
Unterschrift des gesetzlichen Vertreters/der gesetzlichen Vertreterin: __________________________
Datum: _____________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ich, der/die unterzeichnete Prüfer(in), bestätige, dass ich dem gesetzlichen Vertreters/der gesetzlichen
Vertreterin der teilnehmenden Person auf mündlichem Weg alle erforderlichen Informationen über das
Programm gegeben habe, ihm/ihr ein Exemplar der Einwilligungserklärung ausgehändigt habe, bereit
bin, zusätzliche Fragen zu beantworten, und keinerlei Druck ausgeübt habe, damit die betreffende
Person am Programm teilnimmt.
Behandelnder Arzt des Programms: ____________________________________________________
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Unterschrift des behandelnden Arztes des Programms:_____________________________________
Datum: _____________________________________