Degenerative Erkrankungen im lumbalen Bereich der Wirbelsäule
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Degenerative Erkrankungen im lumbalen Bereich der Wirbelsäule Fachaufsatz Inhaltsverzeichnis Seite 1 Deckblatt Seite 1 Inhaltsverzeichnis Seite 1 Abkürzungsverzeichnis Seite 2 1 Einführung Seite 2 2 Formen degenerativer Veränderungen Seite 2/3 3 Lymbalsyndrom und Schmerzsymptomatik Seite 3 4 Befund Seite 3/4 5 Behandlungsziele Seite 4 6 Maßnahmen in der Behandlung Seite 5 Quellenverzeichnis – online Seite 5 Quellenverzeichnis - Literatur Abkürzungsverzeichnis LWS Lendenwirbelsäule M. Muskulus u.a. unter anderem 1 1 Einführung Degenerative Erkrankungen der Wirbelsäule zählen zu den häufigsten Beschwerdebildern der Orthopädie. Basierend auf der Prävalenz alterungsbedingter Umbauprozesse des Bewegungsapparates treten die strukturellen Veränderungen der Columna vertebralis in verschiedenen Erscheinungsformen auf. Resultierend aus der jeweiligen Veränderung von Wirbeln, Bandscheiben, Wirbelgelenken sowie umliegender Muskulatur und Bandsystemen gehen neben der meist dominierenden Schmerzsymptomatik Funktionseinschränkungen und Sensibilitätsanomalien einher. Primäre degenerative Veränderungen ergeben sich aus physiologischen Abnutzungsvorgängen im Lebensverlauf. Gegensätzlich dazu führen Erkrankungen, isolierte oder chronische Traumen zu sekundären degenerativen Veränderungsverläufen. 2 Formen degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule Die Chondrosis intervertebralis wird im Lexikon der Orthopädie (Online 2012 Orthopädie) als verschleißbedingter Umbau des Bandscheibengewebes beschrieben, welcher mit Veränderungen der Mikrostruktur und einer Einbuße an Gewebequalität einhergeht. Der physiologische Alterungsprozess verändert die Wassereinbindung in den Disci intervertebrales. Durch Elastizitätsreduktion, und daraus folgend eingeschränkter mechanischer Funktion, erfolgt eine akute oder einschleichende Verlagerung des Nucleus pulposus. Veränderungen im subchondralen Bereich der Grund- und Deckenplatten werden als Osteochondrosis vertebrae bezeichnet. Hohe Belastungen und unzureichende Degeneration der Bandscheiben führen zu einem Missverhältnis von Knochengewebe und Knorpelsegmenten. Folglich weist die Wirbelsäule Instabilität und Funktionseinschränkung auf. Ein Kompensationsmechanismus darauf ist die einschleichende Bildung von spondylitischen Randzacken. Diese knöchernen Anbauten an betroffenen Wirbelkörpern können ursächlich eine Spinalkanalstenose begünstigen, jedoch unter Umständen völlig symptomlos bleiben (Online 2012). Durch mechanische Fehlbelastungen infolge erhöhter Druck- und Scherkräfte auf das Bandscheibengewebe kann sich anfänglich ein Facettensyndrom bilden (Online 2012 Orthopädie). Im weiteren Verlauf entwickelt sich diese über eine Apposition der Gelenkpartner kleiner Wirbelgelenke zu einer Facettenhypertrophie, oftmals in Kombination mit einer Lumbalstenose, welche mit eventuell auftretenden Nervenirritationen einhergeht. 3 Lumbalsyndrom Degenerative Veränderungen in lumbalen Wirbelsäulenabschnitten treten vorwiegend im Zwischensegment L5/S1 auf. Der zentrierte oder ausstrahlende Schmerz äußert sich einoder beidseitig als Lumbago, Ischialgie oder Lumboischialgie. Grundlegend unterscheiden sich diese Erscheinungsformen durch die unterschiedliche Schmerzpräsenz. Der Lumbago äußert sich in einem akuten, plötzlich einschießenden Schmerz im betroffenen Areal, 2 während bei der Ischialgie ein radikuläres Austrahlungsphänomen des Schmerzes in die untere Extremität zu beobachten ist. Bei Vorliegen einer Lumboischialgie vereinen sich beide Symptomatiken, der Betroffene beschreibt sowohl einen lokalen Schmerz im entsprechenden Lendenwirbelsäulenabschnitt sowie ein Ausstrahlen in die untere Extremität. Die Schmerzsymptomatik basiert ursächlich auf Apposition des Bandscheibengewebes als Protrusion oder Prolaps, meist medial bis lateral lokalisiert. Verschleißerscheinungen, Osteochondrose oder Spondylarthrosen sind weitere mögliche Veränderungen. Frische Lähmungserscheinungen gelten als absolute Indikation für eine operative Versorgung. Hierzu zählen unter anderem Fußheberschwächen, Querschnittlähmungen oder BlasenMastdarm-Inkontinenzen. Der Eingriff kann minimal-invasiv über ein endoskopisches Verfahren, als Lasereinsatz oder Chemonukleolyse vorgenommen werden. 4 Befund Im physiotherapeutischen Befund stellt die Schmerzermittlung eine zentrale Rolle. Ein eventueller Ausstrahlungsschmerz und Hyper- oder Hypoästhesien erfordert eine genaue Dokumentation. Das Erkennen von Schonhaltungen oder Fehlbelastungen sind Teil einer genauen Inspektion. Das geschulte therapeutische Auge erkennt sowohl eine schmerzbedingte Skoliose, meist mit einer vorliegenden Konvexität zur betroffenen Seite, als auch eine ungleichmäßige Belastung der unteren Extremitäten. Palpatorisch lassen sich eventuell Myogelosen oder Schmerzpunkte in der glutealen Muskulatur feststellen. Insbesondere im angegebenen Schmerzgebiet erspürt der Therapeut einen erhöhten Tonus betroffener Muskeln. Vorrangig involviert sind unter anderem (u.a.) der Musculus (M.) piriformis, M. tensor fascie latea, M. rector spinae im lumbalen Gebiet, der M. quadratus lumborum, die Ischiocrurale Muskulatur und die Bauchmuskelgruppe. Meist lassen sich mit einer gezielten Palpation sogenannte Valleix-Druckpunkte im Verlauf des Nervus ischiadicus ermitteln. Funktionell zu erwarten ist eine Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule (LWS), insbesondere in Richtung der Ex-tension und Lateralfelxion. Muskeltests verdeutlichen häufig ein Kraftdefizit der Rücken- als auch Rumpfmuskulatur. Ist bereits eine Nervenwurzelirritation aufgetreten so sind Muskel-atrophien, eventuelle Lähmungserscheinungen oder Störungen der Sensibilität zu erwarten. 5 Behandlungsziele Im Vordergrund physiotherapeutischer Arbeit stehen die effektive Schmerzlinderung nach angegebener Lokalisation sowie das Erlernen der aufrechten Körperhaltung. Verkürzte muskuläre Strukturen erhalten durch gezielte Dehntechniken ihre physiologische Länge und fördern dadurch eine Bewegungsverbesserung im lumbalen Arenal. Insuffiziente Muskelgruppen sollen aktiviert werden um eine verbesserte Stabilisierung der Wirbelsäule zu 3 gewährleisten. Schmerzbedingte Schonhaltungen verursachten Defizite in automatisierten Bewegungsabläufen. Mittels physiologischer Konditionierung und intensiven Übungsabläufen werden diese Automatismen wiedererlangt. Um einer wiederkehrenden strukturellen und funktionellen Schädigung des Gewebes vorzubeugen, ist eine Rezidivprophylaxe notwendig. 6 Maßnahmen in der Behandlung Im Akutstadium ist eine entlastende Ausgangstellung mit entsprechender Lagerung in der Behandlung nötig um eine optimale Schmerzreduktion und eine größtmögliche Entspannung des Patienten zu gewährleisten. Besonders geeignet sind hierzu Lagerungen unter Abnahme der Schwerkraft, sowie Stufenbettlagerungen. Um den Schmerz effektiv zu behandeln sind besonders Wärme- und Kälteanwendungen indiziert. Hier bieten sich zahlreiche Möglichkeiten wie die „heisse Rolle“, Rotlicht oder Fango- und Moorpackungen an. Antagonistisch wirken auch kryotherapeutische Methoden. Ein Schwerpunkt in der Behandlung degenerativer Wirbelsäulenerkrankungen im lumbalen Bereich ist der Einsatz der Elektrotherapie. Eine elektrotherapeutische Behandlung begünstigt die Schmerzlinderung, verbessert die Durchblutung und detonisiert hypertone Muskulatur. Zusätzlich zeigen Techniken aus der klassischen, Segment- oder Bindegewebsmassage optimale Behandlungserfolge. Um die Wirbelsäule im Akutstadium bestmöglich zu entlasten sind Traktionsbehandlungen erfolgversprechend. Nach dem Akutstadium folgen krankengymnastische Stabilitätsübungen in Form von Spannungsübungen oder Techniken nach Brunkow. Um eine Detonisierung der betroffenen Muskulatur zu erreichen eignen sich Maßnahmen wie die manuelle Dekontraktion, Antagonistenhemmung oder die Methode der Postisometrischen Relaxation. Im späteren Therapieverlauf werden Mobilisationsinhalte, Wahrnehmungsübungen, zum Beispiel in Form einer Spiegelarbeit, sowie Kräftigungsübungen als Übungsziel eingebaut. Um Haltungsdefizite auszugleichen werden Haltungsschulungen in den Ablauf eingebaut. Einen besonderen Stellenwert nimmt das Training der „aktivity of daily living“ ein. Der Patient erlernt alltagsnah das richtige Heben und Tragen von Gegenständen, als auch begünstigende stabilisierende Bewegungsübergänge. Grundlegend sind bei therapeutischen Maßnahmen schmerzprovozierende sowie stauende Übungen und Techniken zu vermeiden. Erst eine ausreichend stabilisierende Struktur sollte mobilisiert werden, wobei es mögliche Überlastungsschäden zu vermeiden gilt. Da die Beschwerdebilder und die damit verbundene Symptomatik vielseitig erscheinen, ist eine individuelle therapeutische Betreuung in der Behandlung degenerativer Wirbelsäulenveränderungen unverzichtbar. 4 Quellenverzeichnis - online Online 2012 – Autor Fuhrmann, Reneé, Bandscheibendegeneration (Springer Medizin 2012) Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie, http://www.lexikon-orthopaedie.com/pdx.pl?dv=0&id=00325 Zugriff am 11.11.2012 Online 2012 - Dr. med. Hölper, Bernd M., Dr. med. Eichler, Michael K., Wirbelsäulenzentrum Fulda, Neurochirurgische Gemeinschaftspraxis GbR Gelnhausen, http://www.neurochirurgie.de/204.html Zugriff am 11.11.2012 Online 2012 – Autor Fuhrmann, Reneé, Spondyarthrose (Springer Medizin 2012) Engelhardt Lexikon Orthopädie und Unfallchirurgie, http://www.lexikon-orthopaedie.com/pdx.pl?dv=0&id=01883 Zugriff am 10.11.2012 Quellenverzeichnis – Literatur Ebelt-Paprotny, Gisela, Preis, Roman, Leitfaden Physiotherapie, Elsevier GmbH, Urban & Fischer, 5. Auflage, München 2008 Labus-Barth, Andrea, Unterrichtsskript Degenerative der Wirbelsäule, Methodische Anwendungen der Physiotherapie in der Orthopädie, Sozialpflegeschulen Heimerer GmbH, 13.09.2012 Wolf, Arnold, Kompaktlehbuch Physiotherapie Orthopädie, Ullstein Medical Verlagsgesellschaft mbH & Co., Wiesbaden 1999 5
