Marc Walter Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank (Hrsg.) Psychische Störungen und Suchterkrankungen Diagnostik und Behandlung von Doppeldiagnosen Verlag W. Kohlhammer Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen und sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. 1. Auflage 2014 Alle Rechte vorbehalten © 2014 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany ISBN 978-3-17-022491-9 Inhalt Vorwort ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 9 A Allgemeiner Teil���������������������������������������������������������������������������������� 11 1 Theoretische Modelle bei Doppeldiagnosen����������������������������������������� 13 Franz Moggi 1.1Einleitung�������������������������������������������������������������������������������������������� 13 1.2 Modelle von spezifischen Komorbiditäten������������������������������������������� 14 1.3Zukunftsperspektiven�������������������������������������������������������������������������� 22 2 Psychodynamische Aspekte der Komorbidität ������������������������������������ 26 Gerhard Dammann 2.1 Einleitung�������������������������������������������������������������������������������������������� 26 2.2 Die Bedeutung von komorbiden Störungen und von Doppeldiagnosen��������������������������������������������������������������������������������� 27 2.3 Narzissmus und Abhängigkeitserkrankungen�������������������������������������� 29 2.4 Aspekte der psychodynamischen Diagnostik���������������������������������������� 30 2.5 Implikationen für die psychodynamische Psychotherapie������������������������������������������������������������������������������������� 32 2.6 Zusammenfassung������������������������������������������������������������������������������� 35 3 Neuropsychiatrische Grundlagen der Komorbidität ���������������������������� 39 Johannes Wrege und Stefan Borgwardt 3.1 Einleitung�������������������������������������������������������������������������������������������� 39 3.2 Grundlagen von Bildgebungsmethoden in der Neuropsychiatrie �������������������������������������������������������������������������������� 40 3.3 Epigenetik und Neuropsychiatrie��������������������������������������������������������� 41 3.4 Bildgebungsbefunde spezifischer neuropsychiatrischer Krankheitsbilder und Sucht����������������������������������������������������������������� 42 3.5 Impulsivität als Endophänotyp neuropsychiatrischer Erkrankungen�������������������������������������������������������������������������������������� 46 3.6 Zusammenfassung und Ausblick �������������������������������������������������������� 47 5 Inhalt 4 Therapeutische Grundprinzipien bei Doppeldiagnosen���������������������� 52 Kenneth Dürsteler-MacFarland und Gerhard A. Wiesbeck 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 Einleitung ����������������������������������������������������������������������������������������� 52 Integrativer Behandlungsansatz��������������������������������������������������������� 52 Grundsätze und Komponenten der integrativen Behandlung������������� 53 Beziehungsaufbau und -gestaltung����������������������������������������������������� 55 Diagnostik und individuelle Behandlungsplanung������������������������������ 56 Störungsspezifische integrative Therapieprogramme�������������������������� 58 Integration der Pharmakotherapie����������������������������������������������������� 58 Zusammenfassung����������������������������������������������������������������������������� 59 5 Medikamentöse Rückfallprophylaxe bei Doppeldiagnosen���������������� 62 Gerhard A. Wiesbeck und Kenneth Dürsteler-MacFarland 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 Einleitung������������������������������������������������������������������������������������������ 62 Acamprosat��������������������������������������������������������������������������������������� 63 Naltrexon������������������������������������������������������������������������������������������ 64 Disulfiram����������������������������������������������������������������������������������������� 66 Bupropion����������������������������������������������������������������������������������������� 67 Vareniclin������������������������������������������������������������������������������������������ 68 Zusammenfassung����������������������������������������������������������������������������� 69 BPsychische Störungen und komorbide Suchterkrankungen���������������������������������������������������������������������������� 73 1 Psychotische Störungen und komorbide Suchterkrankungen������������� 75 Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 75 Ätiologie/Modelle für die Komorbidität��������������������������������������������� 75 Klinische Charakteristika/Verlauf������������������������������������������������������ 79 Therapie ������������������������������������������������������������������������������������������� 80 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 86 2 Affektive und Angststörungen und komorbide Suchterkrankungen ��������������������������������������������������������������������������� 88 Michael Soyka 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 6 Einleitung������������������������������������������������������������������������������������������ 88 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 90 Erklärungsmodelle ���������������������������������������������������������������������������� 95 Klinische Charakteristika/Verlauf ����������������������������������������������������� 96 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 97 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 99 Inhalt 3 Posttraumatische Belastungsstörung und komorbide Suchterkrankungen���������������������������������������������������������������������������� 105 Johanna Grundmann und Ingo Schäfer 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 105 Ätiologische Modelle������������������������������������������������������������������������� 107 Klinische Charakteristika und Verlauf����������������������������������������������� 108 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 115 4 ADHS und komorbide Suchterkrankungen���������������������������������������� 120 Christina Stadler, Maria Hofecker Fallahpour und Rolf-Dieter Stieglitz 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 120 Ätiologie/Modelle für die Komorbidität��������������������������������������������� 121 Klinische Charakteristika/Verlauf������������������������������������������������������ 123 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 124 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 130 5 Persönlichkeitsstörungen und komorbide Suchterkrankungen����������� 135 Marc Walter 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Einleitung������������������������������������������������������������������������������������������ 135 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 136 Ätiologie/Modelle ����������������������������������������������������������������������������� 137 Klinische Charakteristika/Verlauf ����������������������������������������������������� 139 Therapie ������������������������������������������������������������������������������������������� 140 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 143 C Suchterkrankungen und komorbide psychische Störungen����������������� 147 1 Alkoholabhängigkeit und komorbide psychische Störungen�������������� 149 Thomas Hillemacher und Stefan Bleich 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 149 Ätiologie der Komorbidität���������������������������������������������������������������� 149 Klinische Charakteristika und Verlauf����������������������������������������������� 151 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 153 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 156 2 Tabakabhängigkeit und komorbide psychische Störungen����������������� 159 Anil Batra 2.1 Epidemiologie ����������������������������������������������������������������������������������� 159 2.2 Ätiologie, Modelle für die Komorbidität�������������������������������������������� 160 7 Inhalt 2.3 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 164 2.4 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 167 3 Kokainabhängigkeit und komorbide psychische Störungen��������������� 170 Sylvie Petitjean 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 Einleitung������������������������������������������������������������������������������������������ 170 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 170 Ätiologie/Modelle für die Komorbidität��������������������������������������������� 172 Verlauf���������������������������������������������������������������������������������������������� 173 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 175 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 179 4 Opiatabhängigkeit und komorbide psychische Störungen������������������ 182 Rudolf Stohler 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Einleitung������������������������������������������������������������������������������������������ 182 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 183 Ätiologische Modelle������������������������������������������������������������������������� 184 Klinische Charakteristika/Verlauf������������������������������������������������������ 184 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 185 Fazit ������������������������������������������������������������������������������������������������� 187 5 Cannabisabhängigkeit und komorbide psychische Störungen������������ 190 Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Einleitung ����������������������������������������������������������������������������������������� 190 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 190 Ätiologie/Modelle für die Komorbidität��������������������������������������������� 193 Klinische Charakteristika/Differentialdiagnose/Verlauf���������������������� 197 Therapie ������������������������������������������������������������������������������������������� 197 Fazit�������������������������������������������������������������������������������������������������� 199 6 Komorbide Störungen bei Internet- und Computerspielabhängigkeit��������������������������������������������������������������� 202 Bert T. te Wildt und Andrija Vukicevic 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Epidemiologie������������������������������������������������������������������������������������ 202 Ätiologie�������������������������������������������������������������������������������������������� 203 Klinische Charakteristika������������������������������������������������������������������� 204 Therapie�������������������������������������������������������������������������������������������� 212 Fazit für die Praxis����������������������������������������������������������������������������� 214 Herausgeber- und Autorenverzeichnis��������������������������������������������������������� 219 Stichwortverzeichnis������������������������������������������������������������������������������������ 223 8 Vorwort Dieses Buch richtet sich an alle Berufsgruppen, die in der Klinik oder Praxis mit psychischen Störungen und Suchterkrankungen konfrontiert sind. Es ist aber auch für interessierte Laien geschrieben, die sich intensiver mit dieser Thematik auseinandersetzen möchten. Viele unserer Patientinnen und Patienten leiden neben ihrer psychischen Pro­ blematik auch an Suchtproblemen. Manche trinken Alkohol, um Stresssymptome zu bekämpfen oder besser einschlafen zu können, oder sie rauchen Cannabis, um Unruhe und Ängste zu minimieren. Bei anderen Patientinnen und Patienten triggern die Drogen immer wieder psychiatrische Symptome, so etwa bei Menschen mit Psychose und Cannabis- oder Stimulanzienkonsum. Nicht selten fallen erstmals in einer Suchtbehandlung weitere psychische Störungen auf; beispielsweise wenn eine Patientin während eines Drogen- oder Medikamentenentzuges frühere traumatische Ereignisse erinnert, oder Beziehungsprobleme wieder relevant werden. Diese Komorbidität – das gemeinsame Auftreten einer Suchterkrankung und einer psychischen Störung – wird häufig als Doppeldiagnose, im englischen Sprachgebrauch dual diagnosis oder dual disorder, bezeichnet. Die Zusammenhänge zwischen der Sucht und den komorbiden psychischen Störungen sind komplex und keinesfalls unidirektional zu verstehen. Warum ist es aber überhaupt wichtig beide Störungsbilder zu kennen und korrekt zu diagnostizieren? Einfach gesagt, weil die Therapie häufig eine andere ist. Verglichen mit Suchtpatienten ohne weitere komorbide Störungen brauchen Patientinnen und Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung oder etwa mit einer posttraumatischen Belastungsstörung einen anderen Umgang und komplexere psychotherapeutische Angebote, um von der Behandlung profitieren zu können. Die erforderliche Integration der Therapieansätze für die verschiedenen S­ törungskomponenten ist nicht einfach, und so wurden Patienten mit Doppeldiagnosen früher in der Regel traditionell nach einem sequentiellen Modell behandelt. In den letzten Jahren wurden mehrere integrierte Behandlungskonzepte und -programme für Patienten mit Doppeldiagnosen entwickelt und teilweise bereits erfolgreich evaluiert. Diese Programme finden heute zunehmend Eingang in die Regelversorgung. Ziel des vorliegenden Buches ist es, häufig auftretende Komorbiditäten von Suchterkrankungen und psychischen Störungen sowie ihre wechselseitigen Erscheinungsformen in Epidemiologie, Ätiologie, Verlauf und Behandlung darzustellen. Dabei sollen „beide Seiten“ berücksichtigt werden – die häufigen Komorbiditäten und ihre spezifischen Merkmale und ihre Behandlung sollen sowohl aus der Perspektive der psychiatrischen Erkrankung als auch aus der Perspektive der Suchtproblematik beschrieben werden. 9 Vorwort Das Buch ist in einen einführenden allgemeinen und einen speziellen Teil untergliedert. Im ersten allgemeinen Teil (c Teil A) werden Grundlagen der Komorbidität wie theoretische Modelle, psychodynamische Aspekte, neuropsychiatrische Grundlagen und therapeutische Grundprinzipien dargestellt. Der spezielle Teil widmet sich nacheinander bestimmten psychischen Störungen mit komorbid auftretenden Suchterkrankungen (c Teil B) und Suchterkrankungen mit häufig komorbid vorkommenden psychischen Störungen (c Teil C). Wir freuen uns, dass wir namhafte Experten dafür gewinnen konnten, den neuesten Wissens­stand zu der Thematik der Doppeldiagnosen für eine interdisziplinäre Leserschaft zusammenzutragen. Wir glauben, dass es uns gelungen ist, mit dem vorliegenden Buch einen gut fundierten und ausgewogenen Überblick über diesen zunehmend wichtigen Bereich zu präsentieren und wir hoffen, dass das Buch bei den Lesern auf Interesse und Zustimmung stößt. Basel und Köln, im Oktober 2013 PD Dr. med. Marc Walter und Prof. Dr. med. Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank 10 A Allgemeiner Teil 1 Theoretische Modelle bei Doppeldiagnosen Franz Moggi 1.1 Einleitung Während in der Literatur eine Fülle mehr oder weniger empirisch fundierter Theorien zur Entstehung und Aufrechterhaltung von Störungen durch Substanzkonsum und von psychischen Störungen vorliegen, gibt es trotz bereits zwanzigjähriger Forschung erst einige empirisch fundierte Ätiologiemodelle zu Doppeldiagnosen (DD), worunter die Komorbidität psychischer Störung und Sucht verstanden wird. Alle Störungsmodelle zu DD sind Konzepte, die beschreiben, ob und – falls ja – wie eine Störung A mit einer zweiten Störung B in einer direkt kausalen (uni- oder bidirektionale Kausalität) Beziehung steht, ob beide Störungen auf einen oder mehrere gemeinsame Faktoren zurückgeführt werden können oder ob es sich um eine einzige Störung (Entitätsmodell) handelt. Bei den unidirektionalen Kausalmodellen wird meistens von primärer Störung und sekundärer Störung gesprochen, um mindestens eine zeitliche wenn nicht kausale Beziehung zwischen den beiden Störungen auszudrücken. In c Abb. 1 sind die häufigsten drei Typen möglicher Komorbiditätsmodelle aufgeführt. Störung A Störung B unidirektionale Kausalbeziehung; primäre und sekundäre Störung Störung A Störung B bidirektionale Kausalbeziehung Gemeinsame Faktoren Störung A Störung B Modell der gemeinsamen Faktoren Abb.1: Drei Typen von Komorbiditätsmodellen bei Doppeldiagnosen 13 A Allgemeiner Teil Dieser Überblick wird in Anlehnung an diese drei Modelltypen erhöhter Komorbidität aufgebaut, wobei aus Platzgründen nur diejenigen Modelle vorgestellt werden, die genügend empirische Grundlagen aufweisen. Nach den Modellen gemeinsamer Faktoren sind hohe Komorbiditätsraten das Ergebnis von Risikofaktoren, die von der psychischen Störung und der Störung durch Substanzkonsum (SSK) geteilt werden (z. B. genetische Belastung). Modelle sekundärer SSK schlagen vor, dass die psychische Störung (PS) die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine SSK zu entwickeln. Modelle sekundärer psychischer Erkrankungen besagen das Gegenteil. Bidirektionale Modelle stellen die Hypothese auf, dass beide Störungen die Vulnerabilität für die jeweils andere Störung erhöhen können. Im klinischen Alltag wird am häufigsten die sogenannte Selbstmedikationshypothese als Erklärungsmodell herangezogen, wonach Patienten primär unter einer psychischen Störung leiden, woraufhin sie zur Bewältigung der psychischen Symptome derart Suchtmittel konsumieren, dass sie mit der Zeit eine sekundäre SSK entwickeln (Khantzian 1997). In der Forschung werden aber weit mehr Modelle untersucht und diskutiert. 1.2 Modelle von spezifischen Komorbiditäten Die Komorbiditätsmodelle sind mit verschiedenen Forschungsansätzen untersucht worden, wobei deren Ergebnisse sich nicht immer ergänzen, sondern auch widersprechen. Wichtige Beiträge lieferten Familien- und Vererbungsstudien, experimentelle Laborstudien, aber auch epidemiologische und klinische Quer- und Längsschnittstudien, auf die in diesem Kapitel aus Platzgründen zwar nur zusammenfassend aber zu den spezifischen Komorbiditäten doch im Sinne eines Überblicks eingegangen wird. Der Autor hat die Studien kritisch diskutiert (Moggi 2007b). In den letzten Jahren scheinen weniger Forschungsergebnisse publiziert worden zu sein. 1.2.1 Schizophrenie und Sucht Epidemiologische Studien mit repräsentativen Bevölkerungsstichproben zeigen signifikante Zusammenhänge zwischen Schizophrenie und SSK. Die Lebenszeitprävalenz liegt bei 47 % und das Risiko, bei einer Schizophrenie irgendwann auch unter einer SSK zu leiden bzw. umgekehrt bei einer SSK unter einer Schizophrenie zu leiden, liegt bei 4,6 % (Regier et al. 1990). Ätiologiemodelle zur Komorbidität von Psychose bzw. Schizophrenie und Sucht sind zahlreich und am häufigsten untersucht. Es wurden Modelle aus allen drei Modelltypen, also unidirektionale und bidirektionale Modelle sowie Modelle der gemeinsamen Faktoren formuliert, wobei der Schwerpunkt auf den Modellen sekundärer Suchtentwicklung liegt (Gouzoulis-Mayfrank 2010). 14