Verhütung nosokomialer Infektionen - Klinik

4 Schwerpunk t: Der infek tionsgefährdete Patient
Verhütung nosokomialer
Infektionen
Direkter Kontakt: Bei der direkten Kontaktübertragung erfolgt eine Keimübertragung durch Körperberührung von einer
infizierten oder besiedelten Person auf eine
andere. Dieser Übertragungsweg ist bei ei-
Franz Sitzmann
ner größeren Anzahl von Mikroben bekannt,
.. Staphylo- oder Streptokokken auf Haut
oder Schleimhäute
.. Hepatitis-B-Viren durch Inokulation
beispielsweise können übertragen werden:
Nosokomiale, d. h. im Krankenhaus erworbene Infektionen spielen im
Klinikalltag eine wichtige Rolle. Sie verursachen nicht nur Leid und zusätzliche
Behandlungskosten, sondern stellen für den Patienten mitunter auch eine
lebensbedrohliche Gefahr dar.
von Blut eines infizierten Patienten in
das Gewebe von Mitarbeitern
selbst Reservoir bzw. Quelle von Mikroor-
Definiert wird eine nosokomiale Infekti-
ganismen, z. B. seine Darm-, Haut-, Nasen-
on (NKI) als kausal und zeitlich mit einem
Rachen-Raum-Flora (endogenes Erreger-
meist stationären Krankenhausaufenthalt
reservoir).
in Zusammenhang stehende Erkrankung,
Fallbeispiel
Die 22-jährige Pflegende in Ausbildung
Christiane klagt während ihres Einsatzes
auf der Intensivstation über Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen.
Seit zwei Tagen beobachtet sie einen gene-
die als Folge einer medizinischen Inter-
Exogene Infektion
vention auftritt. Unter „medizinischer In-
Das exogene Reservoir beinhaltet Mikro-
tervention” ist jede Maßnahme diagnos-
ben aus der näheren Umgebung, z. B. eine
im letzten Urlaub in Bolivien in einer länd-
tischer, therapeutischer und pflegerischer
Keimübertragung von besiedelten oder in-
lichen Entbindungsklinik ein Praktikum ab-
Art zu verstehen.
fizierten Mitmenschen (Mitarbeiter, -pati-
solviert habe. Mehr als einmal seien bei der
Der weiter gefasste Begriff „Health-care
enten), der Patientenumgebung oder dem
associated infections“ schließt ausdrück-
unbelebten Umfeld des Patienten (patien-
lich den ambulanten Bereich mit ein.
tennahe und -ferne Gegenstände, Legio-
Übertragung von Infektionen
während der Intensivpflege
nellen aus der Wasserleitung, transurethrale oder Venenkatheter, Drainagen, Pharmaka, Nahrung). Als belebtes Umfeld sind
Ob aus einem Kontakt mit einem potenziell
Menschen, mit denen der Patient Kontakt
pathogenen Mikroorganismus eine Infekti-
hatte, zu betrachten, z. B. die kontaminier-
on bei der exponierten Person folgt, ist zu-
ten Hände der Mitarbeiter.
nächst von erreger- und wirtsspezifischen
ralisierten Hautausschlag, der zunehmend
juckt. Auf Nachfrage berichtet sie, dass sie
Versorgung der Neugeborenen im Kreißsaal
die Einmalhandschuhe gerissen und etwas
Blut über ihre Hände gelaufen. Da sie sehr
kurzfristig einen günstigen Flug bekommen
konnte, war vor der Abreise keine Zeit für
ausreichende Impfungen gewesen, sie habe
sich aber drei Tage vor der Abreise noch Immunglobulin spritzen lassen.
Indirekter Kontakt: Bei der indirekten Übertragung vermitteln den Kontakt kontami-
Faktoren abhängig und wird maßgeblich
Übertragungswege
von der Summe der endogenen und exo-
Zunächst muss der Hauptübertragungs-
brauch nicht oder unzureichend aufbereitet
genen Risikofaktoren des Menschen (Wirt)
weg von Mikroben nosokomialer Infektio-
wurden, wie das Gastroduodenoskop, die
bestimmt. Für die Übertragung und Ent-
nen in den Vordergrund gerückt werden:
mit Clostridium difficile oder Noro-Viren
wicklung einer Infektion im Sinne einer
die Hände der Mitarbeiter aus Therapie
kontaminierte nahe Patientenumgebung
Infektionskette sind zudem drei Faktoren
und Pflege! Für die Prävention nosokomi-
oder das nicht bei jeder Benutzung desinfi-
von Bedeutung:
aler Infektionen hat die korrekte Hände-
zierte Stethoskop (Longtin 2009).
.. Infektionsquellen
.. Übertragungswege
.. Empfänger
Infektionsquellen
Betrachtet man die große Zahl von Infektionskeimen, die eine nosokomiale Infektion
hygiene entscheidenden Einfluss. Generell
Große Tröpfchen: Respiratorisches Se-
existieren in der Intensivpflege die Über-
kret, das nur kurze Strecken nach dem
tragungswege:
Husten zurücklegt, kann bei einem ande-
.. Übertragung durch Kontakt
.. luftgetragene Übertragung
ren bei einem Abstand von bis zu 2 Metern
eine Infektion verursachen. Beispiel: Influ-
Diese Übertragungswege werden nachfol-
enza und bakterielle Meningitis werden
gend an Beispielen aufgezeigt.
durch Tröpfchen (englisch: „droplet trans-
hervorrufen können, kommt man bei den Infektionsquellen zu folgenden Überlegungen:
nierte Gegenstände, die z. B. nach dem Ge-
mission“) weitergegeben.
Übertragung durch Kontakt
An erster Stelle steht sicherlich der Kon-
Endogene Infektion
takt, wobei zwischen direktem Kontakt,
Die meisten relevanten Keime von Infek-
indirektem Kontakt sowie Kontakt mit
tionen stammen aus der körpereigenen
großen respiratorischen Tröpfchen unter-
Flora des Patienten. Hier ist der Einzelne
schieden werden kann.
Fallbeispiel
Abends gegen 19.30 Uhr wird der 12-jährige
Markus von seinen Eltern in die Notaufnahme des städtischen Krankenhauses gebracht.
Von den Eltern erfährt man nach Aufnahme
Heruntergeladen von: Friedrich Sitzmann. Urheberrechtlich geschützt.
Begriffserklärung
Schwerpunk t: Der infek tionsgefährdete Patient 5
sten exogenen Risikofaktoren sind
diagnostische und therapeutische
Ständig führen Behauptungen mit falschen
Maßnahmen und deren Art, Dauer und
Zahlen zur Verunsicherung von Patienten
Häufigkeit. Weitere wichtige exogene
und (Fach-)Öffentlichkeit. Beispiel: Jedes
Risikofaktoren sind frühere Kranken-
Jahr komme es in Deutschland zu 500.000–
hausaufenthalte und Antibiotikathera-
800.000
pien, die nicht nur das Risiko für resis-
20.000–40.000 Todesfällen. Die Hälfte die-
tente Keime, sondern auch dasjenige
ser Infektionen wäre durch eine adäquate
für Infektionen generell erhöhen. Zu
Hygiene vermeidbar (Popp 2009). Dagegen
und hätte jetzt nur noch auf lautes Rufen
den häufigsten invasiven Maßnahmen
betont Gastmeier (2009), dass entspre-
reagiert.
mit Infektionsrisiko zählen:
chend der in über 800 Krankenhäusern er-
gendes: Nach der Rückkehr aus der Schule
habe der Junge über starke Kopfschmerzen
und Übelkeit geklagt. Er habe sich zunächst
ins Bett gelegt und zwei Stunden geschlafen.
Als die Mutter ihn dann geweckt hatte, habe
er gesagt, dass die Kopfschmerzen und die
Übelkeit noch zugenommen hätten. Markus
habe sich fiebrig angefühlt. Im Verlauf des
Abends sei das Fieber weiter gestiegen. Der
Junge sei zunehmend schläfrig geworden
Krankenhausinfektionen
mit
–– Injektionen und Punktionen
hobenen KISS-Daten, d. h. realem wissen-
krank gewesen, einen Unfall (mit Kopfverlet-
–– Katheterisierung der Harnblase
schaftlichen Hintergrund, seit zehn Jahren
zung) habe er nicht erlitten. In der Umgebung
–– intravasale Katheterisierung
unverändert ca. 400.000–600.000 nosoko-
–– mechanische Beatmung
miale Infektionen auftreten. Sie hebt her-
–– Operationen
vor, dass mit der Charakterisierung einer
In den letzten Wochen sei Markus nicht
von Markus seien bisher keine ähnlichen Erkrankungen aufgetreten.
..
..
..
..
..
Befund:
stark vermindertes Bewusstsein (Somnolenz)
deutliche Nackensteifigkeit (Meningismus)
flohstichartige und einige größere Hautblutungen
Auch die Länge des Aufenthalts auf der In-
Infektion lediglich der zeitliche Aspekt
tensivstation spielt bei den exogenen Risi-
während
kofaktoren eine bedeutende Rolle.
entscheidend, keinesfalls ein ursächlicher
Keimspektrum nosokomialer
Infektionen
des
Krankenhausaufenthaltes
Zusammenhang mit einem Versäumnis bei
pflegerischen oder medizinischen Maßnahmen abzuleiten sei.
Eine wichtige Rolle spielen bei Bakteriämi-
Noch eklatanter wird mit falschen
en und Wundinfektionen Staphylococcus
Zahlen zu Infektionstoten in Krankenhäu-
aureus und Enterokokken, während gram-
sern manipuliert. So schätzt Popp (2009)
negative Mikroben (Pseudomonas aerugi-
20.000–40.000 Todesfälle durch nosoko-
zündung der Hirnhäute, nach Liquorpunkti-
nosa, Escherichia coli, Enterobacter spp. und
miale Infektionen. Dabei wird jedoch nicht
on und mikroskopischem Nachweis von Mik-
Acinetobacter spp.) bei tiefen Atemwegs-
berücksichtigt, ob die oft schwerkranken
roorganismen (nach Methylenblau-Färbung)
und Harnwegsinfektionen vorherrschend
Patienten an den Folgen einer Infektion
im Liquor Meningokokkenmeningitis durch
sind (Tab. 1). An Bedeutung gewinnen mul-
oder ihrer Grundkrankheit mit einer be-
Neisseria meningitidis (Meningokokken)
tiresistente Keime wie methicillinresisten-
gleitenden Infektion verstorben sind. Gast-
te Staphylococcus-aureus-Stämme (MRSA),
meier (2009) bezieht sich auf Zahlen, die
Luftgetragene (aerogene)
­Übertragung
vancomycinresistente Enterokokken (VRE),
vom European Center for Disease Control
Extended-spectrum-β-Lactamasen (ESBL)
and Prevention (ECDC) ermittelt wurden.
Ein über längere Zeit in der Luft lebensfähi-
bildende Enterobakterien sowie – durch
Danach müsste man für Deutschland mit
ger und sich in Form schwebender Partikel
die umfangreiche Antibiotikaanwendung –
ca. 1.500–4.500 vermeidbaren Todesfällen
weitertragender Mikroorganismus kann,
Clostridium difficile.
durch Krankenhausinfektionen rechnen
kein Hinweis auf fokale neurologische
Ausfälle
Körpertemperatur: 40,5° C rektal
Verdachtsdiagnose: mikrobenbedingte Ent­­
z. B. als Tröpfchenkern, bei nahem Kontakt
z. B. eine offene Lungentuberkulose übertragen.
Risikobedingungen des Empfängers: Fak­
to­ren erhöhter Infektionsbereitschaft können bei Patienten die Wahrscheinlichkeit
einer nosokomialen Infektion steigern,
werden aber nicht zwingend als kausal angesehen. Unterschieden werden endogene
(patientenbezogene) und exogene (um-
.. Endogene Risikofaktoren: Zu den häuweltbezogene) Risikofaktoren.
figsten endogenen Risikofaktoren zählen hohes Alter und Komorbiditäten,
z. B. Diabetes mellitus.
Tab. 1 Nosokomiale Infektionen mit bevorzugten Mikroben nach typischen invasiv-therapeutischen
Eingriffen (Sitzmann, in Vorbereitung)
Therapien/Eingriffe
Iatrogene Infektionen
Beteiligte Mikroben
Antibiotikatherapie
Pseudomembranöse Kolitis mit Diarrhoe
(CDAD)
Clostridium difficile
Blasenkatheter (transurethral)
Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Cystitis,
Pyelonephritis, Bakteriämie, Urosepsis
Darmkeime, Enterokokken, Pseudomonas (P.) aeruginosa, Candida
Intubation, Tracheotomie,
Beatmung
Sinusitis, Tracheitis, Beatmungspneumonie,
Septikämie
Staphylococcus (S.) aureus, P. aeruginosa, Darmkeime, Klebsiella, Candida,
Acinetobacter
Chirurgisch-operative
Eingriffe
Postoperative Infektionen im Operationsgebiet, Abszess, Osteomyelitis
überwiegend Bakterien (S. aureus, Enterokokken, E. coli, P. aeruginosa), Candida
Periphere Verweilkanülen,
intravasale Katheter
Phlebitis, Septikämie, Endokarditis
S. epidermidis, S. aureus, P. aeruginosa,
Candida, Acinetobacter, Enterokokken
Ernährung durch Magensonde, perkutan endoskopische Gastrostomie (PEG)
Gastroenteritis, Lebensmittelintoxikation
durch Bakterientoxine, Peritonitis, peristomale Wundinfektion (bei PEG), Pneumonie
Darmkeime, P. aeruginosa, S. aureus,
Salmonellen
Endoskopische Eingriffe
Cholangitis, Pankreatitis, Bakteriämie
Enterokokken, Darmkeime, Staphylokokken, P. aeruginosa
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.. Exogene Risikofaktoren: Die häufig­
Vermeidbare vs. nicht vermeidbare nosokomiale Infektionen
auf der neurologischen Intensivstation Fol-
6 Schwerpunk t: Der infek tionsgefährdete Patient
und sieht sich mit diesen Zahlen auch im
einer Station eingesetzt werden
Einklang mit Hochrechnungen des Akti-
(Panknin 2008).
Patientensicherheit
und
dem Kompetenznetzwerk Sepsis.
Immer vor Betreten eines Patientenzimmers:
Mitarbeitermangel
bei
Pfle-
Für den Krankenhausbereich rechnen
Risiko von Verletzungen, Infektio-
seriöse Hygieniker (Rüden und Daschner
nen, anderen Erkrankungen und
2000, Kappstein 2002) mit einer Vermei-
Tod. Wenn pro Pflegefachperson
dungsquote nosokomialer Infektionen von
zu viele Patienten zu betreuen
16%, andere (Gastmeier 2005) auch nach
sind, leiden die Patienten ver-
Ausschöpfen aller geeigneten Vorbeuge-,
mehrt an Dekubiti, Pneumonien
Datenerhebungs- und Kontrollprogram-
und Harnwegsinfektionen. Bei zu
men mit einem Vermeidungspotenzial für
geringer Mitarbeiterzahl treten
nosokomiale Infektionen auf Intensivstati-
zudem unerwünschte Ereignisse
onen zwischen 15–30%. Dieser Anteil kann
wie Stürze der Patienten mit nach-
sich auf Versäumnisse der Mitarbeiter zu-
folgenden Frakturen, nosokomiale
rückführen lassen. Die überwiegende An-
Infektionen oder Fehler bei der pa-
zahl der Infektionen ist jedoch Schicksal
renteralen Infusionstherapie und
des betroffenen Menschen, dennoch kann
Medikamentengabe
auch sie durch präventive Maßnahmen
häufiger auf als bei zahlenmäßig
vermindert werden.
ausreichender
Überlegenheit
der Standardhygiene
Vor Exposition gegenüber potentiell infektiösem
Material (Blut, Sekret, Wunden bei Verbandwechsel,
Absaugen, körperlicher Untersuchung, Punktionen
und Interventionen, Körperpflege, Unterstützung bei
Ausscheidungen):
⌧Einmalhandschuhe anziehen
⌧Einmalschürze anlegen
signifikant
Mitarbeiterzahl
(Sitzmann 2009). Zudem ist es
wahrscheinlicher, dass die Patienten wegen eigentlich vermeidba-
Vielfach besteht auf Intensivsta­tionen die
rer Komplikationen erneut aufge-
Vorstel­lung, dass „alles Mögliche“ bei In-
nommen werden müssen.
fektionskrankheiten und multiresistenten
⌧Kittel, Armbanduhren und Schmuck ablegen
(evtl. Ausnahme: einfache Ringe)
⌧Hemdsärmel aufkrempeln
⌧Händedesinfektion
genden erhöht beim Patienten das
Dr. Th. Berlet 5/2008; Ergänzung Sitzmann
Abb. 1 Standardhygiene auf Intensivstation. Mikroben übertragen sich nicht selbst, sie werden übertragen. Der Infektionsstatus eines Patienten ist meist unbekannt. Deshalb ist der beste
Schutz eine gute hygienische Praxis bei allen Patienten.
Dieser Tatsache wurde in einer Emp-
Prävention von Atemwegsinfektionen
Keimen getan werden müsse. Dagegen ist
fehlung
für
Nosokomiale Pneumonien (Atemwegsin-
jedoch häufig die Praxis der Standardhygie­
Frühgeborene Rechnung getragen, in der
fektionen: AWI) auf Intensivstationen füh-
ne miserabel.
formuliert wurde (Simon 2007): „Es ist
ren zu einer Verlängerung der Liegedauer,
des
Robert-Koch-Instituts
Mikroben übertragen sich nicht selbst,
wissenschaftlich gesichert, dass eine nicht
Erhöhung der Kosten und erhöhter Sterb-
sie werden übertragen. Außerdem ist der
angemessene Ausstattung der Neugebo-
lichkeit. Der wichtigste isolierte Risikofak-
Infektionsstatus des Patienten zunächst
renen-Intensivstation mit qualifiziertem
tor für die Entstehung einer nosokomialen
meist unbekannt. Deshalb sollte sich als
und vor Ort eingearbeiteten Personal das
Pneumonie ist der Tubus, die nicht-invasive
bester Schutz eine gute hygienische Pra-
Risiko nosokomialer Infektionen erhöht.“
Beatmung (NIV) ist daher mit einer gerin-
xis bei allen Patienten durchsetzen (Abb.
Sie wurde mit der Kategorie IA, also mit
geren Pneumonierate verbunden.
1 – siehe auch den Beitrag von Dr. Roland
höchster Beweiskraft, versehen.
Schulze-Röbbecke in dieser Ausgabe).
Mit Nachdruck: Mitarbeiter­
qualifikation und -zahl
Fakten, die auf Patientenschäden durch
Sozialabbau hinweisen, existieren und sind
bekannt – damit kann es zumindest von
den für die Personalbemessung Verant-
Ungenügende Standards bei der Mitarbei-
wortlichen nicht mehr heißen: „Das haben
terqualifikation und -zahl spielen insbe-
wir nicht gewollt!“
sondere in der Intensivpflege eine wichti-
Fallbeispiel
Die stationäre Aufnahme der 82-jährigen Frau
P. erfolgte bei in letzter Zeit verstärkt auftretender Dyspnoe mit Zyanose bei bekannter
COPD und kardialer Dekompensation. Die
Patientin war zudem peripher exsikkiert und
stark kachektisch. Sie wurde wegen beginnender CO2-Narkose mit einem maximalen
Mitarbeiterzahl/-qualifikation im Pflege-
Einflüsse pflegerischen Handelns
auf die häufigsten nosokomialen
Infektionen
dienst und einer professionellen und enga-
Die Häufigkeit nosokomialer Infektionen
gierten Krankenhaushygiene zur Präventi-
auf Intensivstationen unterliegt großen
on nosokomialer Infektionen (Sitzmann
Schwankungen, je nach Art der In­ten­siv­
Mehrfache Versuche, weiterhin intermit-
2008). Ein hoher Anteil von examinierten
station und der Patienten. Die Mehrzahl
tierend non-invasiv zu beatmen, scheiterten
Pflegekräften verbessert die Ergebnisqua-
der Infektionen bilden Pneumonien und
lität, während diese leidet, wenn ein zu
Infektionen der unteren Atemwege, gefolgt
hoher Anteil von Hilfskräften, angelern-
von Harnwegsinfektionen, Bakteriämien
ten Mitarbeitern oder Aushilfskräften auf
und postoperativen Wundinfektionen.
ge Rolle. Internationale Studien beweisen
die wissenschaftliche Evidenz zwischen
pCO2 von 92 mmHg auf der Intensivstation
aufgenommen. Hier erfolgte eine non-invasive Beatmung, unter welcher der Gasaustausch
verbessert und bei Frau P. ein respiratorisch
stabiler Zustand erreicht werden konnte.
an der fehlenden Bereitschaft der Patientin.
Sie litt zunehmend unter einer infektiös – im
Sinne einer Pneumonie – verstärkten Atemnot.
Heruntergeladen von: Friedrich Sitzmann. Urheberrechtlich geschützt.
onsbündnisses
Infektionsprävention auf der Intensivstation
Tab. 2 Pflegebezogene Maßnahmen einer verbesserten Pneumonieprävention
Maßnahme
Therapie auf der peripheren Station vereinbart, wo sich sowohl der respiratorische als
Verhindern der mikrobiellen Übertragung zwischen Beteiligten (Patient – Mitarbeiter)
Händedesinfektion
vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma, Beatmungszubehör
nach jedem Kontakt mit kontaminierten Körperstellen und nachfolgendem Kontakt mit dem Atemtrakt oder dem Beatmungsequipment
nach Kontakt mit Schleimhäuten oder respiratorischem Sekret oder mit respiratorischem Sekret kontaminierten Gegenständen
unabhängig davon, ob Handschuhe getragen wurden oder nicht!
Schutzhandschuhe
Zu tragen im Sinne des hygienischen Distanzierungsprinzips vor dem Kontakt mit Schleimhäuten,
respiratorischem Sekret (Absaugen) oder Gegenständen, die mit sekretorischem Sekret kontaminiert
sind
keinesfalls außerhalb des Patientenbereiches Handschuhe fortgesetzt tragen
sterile Handschuhe bei Kontakt mit Beatmungsmaterial nicht sinnvoll
auch der hämodynamische Zustand nicht
weiter stabilisieren ließ. Die Frau verstarb
nach 10 Tagen.
Da Atemwegsinfektionen die häufigsten nosokomialen Infektionen auf Intensivstationen
sind, ist es sinnvoll, gezielt wirksame Präventionsmaßnahmen (Tab. 2) anzuwenden.
Prävention von Harnwegsinfektionen
Vorbeugen der Übertragung von Mikroorganismen durch Medizinprodukte
Beatmungsequipment
Beatmungsschläuche wechseln, wenn sie sichtbar verschmutzt sind bzw. ihre Funktionsfähigkeit nicht
mehr gewährleistet ist, gemäß RKI spätestens nach 7 Tagen
Schläuche für Beatmungsgeräte mit aktiver Befeuchtung nicht routinemäßig nach bestimmter Nutzungszeit wechseln
Genauso verfahren mit Beatmungsschläuchen, die mit HME verbunden sind
Aufbereitung der Beatmungsschläuche vor dem Einsatz am nächsten Patienten: sorgfältige desinfizierende Reinigung, z. B. in einer RDG, Sterilisation ist nicht notwendig
Kondensflüssigkeit in den Beatmungsschläuchen regelmäßig entfernen, Flüssigkeit darf weder in Richtung des Patienten drainiert werden noch die Umgebung oder Mitarbeiter kontaminieren
Heizbare Schläuche nicht obligat
Bei Kontamination von Gegenständen oder Flächen sofort desinfizierend reinigen (Alkohol 70% und
Einmaltuch), kein Warten auf die Tatkraft des morgendlichen Reinigungsdienstes
Beatmungsbeutel
Beatmungsbeutel desinfizierend wiederaufbereiten, bevor sie für den nächsten Patienten benutzt werden, keine Sterilisation erforderlich
Katheterassoziierte Harnwegsinfekte sind
die häufigsten nosokomialen Infekte, die in
1–4% zu einer Bakteriämie mit teils schweren Folgen (in 30%) führen.
Fallbeispiel
Eine 58-jährige Patientin hat seit Tagen
rechtsseitige Unterbauchbeschwerden. Ver-
..
..
..
dacht auf akute Appendizitis.
..
..
Abdomensono: entzündlich-ödematöse
Hygienische Befeuchtung der Beatmungsluft
Schwellung der Appendix.
HME
Soweit es die Beatmungssituation erlaubt, empfiehlt sich die passive Befeuchtung (einfacher durchzuführen, kostengünstiger)
HME nicht häufiger als alle 48 Stunden wechseln (außer bei Verschmutzung)
„In-line”Vernebler
Kondensflüssigkeit aus Beatmungsschläuchen vor dem Befüllen des Verneblers entfernen
Befüllung des Reservoirs nur unter aseptischen Bedingungen
Nur sterile Medikamente zur Verneblung nutzen, keine mehrfach angestochenen Mehrdosisflaschen,
sondern Einzelampullen nutzen: Inhalt kann versehentlich mikrobiell kontaminiert werden
Ausbruchsituationen sind möglich, wenn die Mehrdosisflaschen bei mehreren Patienten genutzt werden
Zwischen Behandlungen desinfizierend reinigen
Laborbefunde: Leukozytose und CRPErhöhung.
Intraoperativ Diagnose einer Perforation
des Appendix mit begleitender Peritonitis
Tag 1 OP: Beginn mit i.-v.-Antibiotikatherapie
Tag 3: Temperatur: 38,4° C. Patientin
klagt über erschwerte Miktion: Einmalkatheterismus mit bakteriologischer
Intubation
Untersuchung des Urins, Wundverband
..
unauffällig, Drainage fördert wenig
klares Sekret
Tag 4: Temperatur: bis 39,2° C, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Bauchdecke
gespannt. Blutkulturen, Pollakisurie,
d. h. häufiger plötzlicher Harndrang mit
Extubation
Tracheotomie
nachfolgender Entleerung nur kleiner
..
..
..
Mengen. Verbandswechsel und Wundinspektion: ohne Befund, Drainage ex
Absaugung
Tag 5: Katheterurin > 105 KBE/ml Escherichia coli: resistent gegen laufende anTag 8: Wunde weiter regelgerechte
Heilung
Tag 10: Abnahme der Miktionsbeschwerden, Entlassung
Fazit: bei postoperativem Fieber immer Wundinfektion ausschließen, wesentlich ist jedoch,
(Pneumonie, Harnwege, Kathetersepsis)!
endotracheale Intubation wenn immer möglich vermeiden, möglichst nicht-invasive Beatmungsformen einsetzen
Händedesinfektion vor und nach Intubation
Tragen keimarmer Schutzhandschuhen
Anreichen des Tubus unter aseptischen Bedingungen
wenn möglich keine nasale Intubation
Implementieren von Strategien zum Vermeiden akzidentieller ungeplanter Extubationen
Vor Extubation Sekret im Oropharynx absaugen: Vor dem Entblocken des Cuffs bei Extubation kein
Sekret in Trachea dringen lassen
....
..
Tracheotomie sowie Trachealkanülenwechsel unter aseptischen Bedingungen
Verwenden desinfizierter oder steriler Trachealkanülen
keine Empfehlung zur lokalen Anwendung von Antiseptika zur Infektionsprophylaxe am Tracheostoma
Vorteile geschlossener Absaugung: geringere Gefahr von Umgebungskontamination, z. B. zum Absaugen von Patienten mit multiresistenten Erregern oder Tbc
Keine Präferenz für offene oder geschlossene Absaugung bezüglich Pneumonierisiko, keine Empfehlung für optimales Wechselintervall geschlossener Systeme
Bei Verwendung offener Systeme:
Verwendung steriler Einmalkatheter, Vermeiden einer Kontamination des Absaugkatheters vor dem
Einführen
Absaugsystem nach Gebrauch mit Leitungswasser durchspülen
wenn innerhalb eines Absaugvorgangs der Absaugkatheter wiederholt in den Tubus eingeführt
werden soll, muss die Spülung des Katheters mit steriler Flüssigkeit erfolgen
Ansatzstück des Absaugsystems in senkrechter Position aufhängen
tägliche thermische Desinfektion von Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter
Sekretauffangbehälter patientenbezogen verwenden
Zum Anspülen zähen Sekretes nur sterile Flüssigkeiten verwenden
..
....
....
..
tibiotische Therapie, daher Umstellung,
auch an andere Infektionsherde zu denken
..
....
....
Intubation, Tracheotomie, endotracheales Absaugen
Oft unterschätzte pflegerische Interventionen
Ernährung
frühzeitige enterale Ernährung
korrekte Lage der Ernährungssonde vor jeder Nahrungszufuhr als Aspirationsprophylaxe prüfen
Nahrungszufuhr an Darmtätigkeit anpassen
Ernährungssonde so bald wie möglich entfernen
keine Empfehlung über kontinuierliche vs. diskontinuierliche enterale Ernährung
für die Platzierung der Ernährungssonde distal des Pylorus existieren keine Daten
Heruntergeladen von: Friedrich Sitzmann. Urheberrechtlich geschützt.
Mit dem Sohn wurde eine konservative
Empfehlungen
8 Schwerpunk t: Der infek tionsgefährdete Patient
Tab. 2 Fortsetzung
Zur pflegerischen Prävention existieren
auch für Intensivstationen Möglichkeiten
Empfehlungen
Lagerung
Zur Verhinderung der Aspiration Oberkörper um 30–45° hochlagern (falls keine Kontraindikation)
Routinemäßiger Einsatz kinetischer Betten nicht erforderlich, kann bei schwerstkranken oder polytraumatisierten Patienten sinnvoll sein
Pneumonieprophylaxe
Korrekte Mundpflege
bereits präoperativ mit Atemtraining und Hilfestellung bei postoperativen Husten beginnen
tiefes Atmen, Husten, körperliche Bewegung, z. B. durch schmerzlindernde Maßnahmen, so weit wie
möglich fördern
spirometrisches Atemtraining
frühzeitige Mobilisierung des Patienten fördern
bei atemabhängigen Schmerzen sollte eine adäquate Schmerztherapie, möglichst ohne sedierende
Verfahren, erfolgen
bei Patienten mit chronischen Atemwegserkrankungen ist eine effektive medikamentöse und physikalische Therapie erforderlich
Stellenwert wird aus hygienischer Sicht meist unterschätzt
pflegerisch hat sie ihre Bedeutung bewiesen und ist vielfach beschrieben
Zubereitung der Mundspüllösung aus Teedrogen nur mit kochendem Wasser
Kontamination der Mundspüllösungen vermeiden
Mindestens täglich Set (thermisch) aufbereiten
(Tab. 3).
Prävention von Bakteriämie
und Sepsis
Dem Risiko gefäßkatheterassoziierter Infektionen sind kritisch Kranke bei der
Anwendung von Gefäßkathetern und bei
der Durchführung von Injektionen und
­Infusionen ausgesetzt. Sie sind als primäre
Bakteriämien definiert.
Sekundäre Bakteriämien, d. h. von einem
bestehenden Infektionsherd ausgehende
Besiedlungen des Blutes mit Bakterien oder
Tab. 3 Pflegebezogene präventive Maßnahmen eines Harnwegsinfekts
Maßnahme
Empfehlungen
Verhindern der mikrobiellen Übertragung zwischen Beteiligten (Patient – Mitarbeiter)
Händedesinfektion
Vor und nach jeder Manipulation am Katheter selbst bzw. am System
Schutzhandschuhe
Vor jeder Gefahr der Kontamination der Hände mit potenziell infektiösem Material
Vorbeugen der Übertragung von Mikroorganismen durch Medizinprodukte
Kathetermaterial
Vorzugsweise Silikon, silikon- oder teflonbeschichtetes Latex, hydrogelbeschichtetes Latex
Kleiner Durchmesser
Frauen Größen von Ch 14–18, Männer Ch 16–18 verwenden. Dünnere Katheter können in männlicher Urethra wegen geringer Achsenstabilität abknicken und dickere behindern den urethralen Sekretausfluss
Liegedauer Katheter
(Abhängigkeit)
Grundsatz: individualisierte Intervalle, abhängig von Diurese, Infektion, daraus resultierender Inkrustationsneigung und innerer Verschmutzung des Urinbeutels
Katheterwechsel indiziert bei Katheterobstruktion bzw. Austritt von Urin neben dem Katheter
Materialabhängig:
einmaliger Katheterismus: Einfachkatheter aus PVC
atraumatisches wiederholtes Katheterisieren über lange Zeiträume: Katheter mit atraumatischer Spitze, abgerundete Katheteraugen
ohne scharfe Kanten und einer Oberfläche mit optimaler Gleitfähigkeit
Verweilkatheter: Silikon zur Langzeitdrainage > 5 Tage
Verweildauer reduzieren, Anlage eines suprapubischen Katheters erwägen (prospektive vergleichende Untersuchungen fehlen)
Indikation für ­Blasenkatheter
....
Nutzungsdauer
Urinbeutel
....
..
Täglich neu zu prüfen
Ausschließlich geschlossene Drainagesysteme mit Rückflussventil verwenden
Beim Katheterwechsel erneuern sowie bei unbeabsichtigter Diskonnektion, dazu Katheterpavillon mit alkoholischem Spray desinfizieren
Urinfluss
....
..
Blasenspülung
Spülen mit antimikrobiellen Substanzen (Antibiotika, -mykotika ) zur Prävention von Harnwegsinfektionen ist nicht sinnvoll
Vorbeugen von Harnstauung
Prävention durch ­Intimpflege
..
..
Leeren des Urinbeutels
....
..
freien Urinfluss gewährleisten
Abknicken von Katheter oder Drainagesysteme vermeiden
Auffangbeutel nur mit sicherer Klemme gesichert über Blasenniveau anheben
Oft unterschätzte pflegerische Interventionen
Komplementäre Therapieunter­
stützung
Vermeiden von Inkrustierungen am Übergang vom Katheter zur Urethra durch Waschen mit Wasser und Seife täglich mehrmals,
sorgfältig mit reinem Wasser nachwaschen
Antiseptika bei fäkaler Verschmutzung nutzen
Richtung der Reinigung immer vom Harnröhreneingang weg
Nicht indiziert sind als Meatuspflege das routinemäßige Anwenden antimikrobieller Salben, z. B. PVP Jod, Octenidin
rechtzeitig leeren, bevor Harn mit Rückflussventil in Kontakt kommt
Schutzhandschuhe
Diskonnektion vermeiden
Verstärkte Flüssigkeitszufuhr, z. B. Equisetum-, Brennnessel-, spezielle Fertigmischungen von Blasen- und Nierentees führt zur Reduktion
von Mikroben in Blase und Katheter
Moosbeersaft („Cranberry“), Eukalyptusöl-Blasenkompresse, Wärmeschutz durch Tragen von Schlüpfer bei Verweilkatheter im Bett und
beim Aufstehen, Kamillendampf-Sitzbäder
Heruntergeladen von: Friedrich Sitzmann. Urheberrechtlich geschützt.
Maßnahme
Schwerpunk t: Der infek tionsgefährdete Patient 9
.. Harnwegsinfektionen
.. Pneumonien
.. Hautinfektionen
giämie), werden hervorgerufen durch:
Meist tritt die nosokomiale Bakteriämie
bei Pflegebedürftigen mit einem disponierenden Grundleiden auf. Die invasiven
Tab. 4 Pflegebezogene präventive Maßnahmen einer Bakteriämie
Maßnahmen
Empfehlungen
Blutentnahmen
....
Venenverweilkanüle
Legen
Maßnahmen sind als exogene Infektionsfaktoren zum erheblichen Teil durch die
Grundkrankheit, das Alter (> 60 Jahre),
Pflege Einstichstelle
(Verband)
Immunsuppression und nicht intakte Haut
(chronische Hautkrankheiten) des Patienten bedingt. Eine Auswahl pflegerisch präventiver Maßnahmen zeigt Tabelle 4 auf.
Prävention postoperativer
­Wundinfektionen
Auch für prä- und postoperative Patienten
müssen hygienische Anforderungen be-
Liegedauer
Venenkatheter
Anlage
achtet werden.
Fallbeispiel
Der 75-jährigen Frau M. wurde vor vier Tagen ein künstliches Hüftgelenk implantiert.
Aufgrund einer Herzinsuffizienz mit Rhyth-
Kathetereinstichstelle
musstörungen wurde sie auf der Intermediate-Care-Unit weiterbehandelt. Sie klagt
Verbandswechsel
jetzt über stärker werdende Schmerzen im
Bereich ihrer Wunde.
Beim Verbandwechsel weist die Wunde eine starke Rötung auf, sie ist geschwollen, ihre Umgebung überwärmt; auf Druck
mit der Pinzette entleert sich etwas Eiter,
die Körpertemperatur wird mit 38,5° C sublingual gemessen. Im Blut zeigen sich als
Herstellung Mischinfusionen
Mehrdosis-Infusionsbehälter
Laufzeit von Infusionslösungen
nosokomialer Infektionen: „Die kontami-
Systemwechsel inkl.
3-Wege-Hähne und
Hahnenbank
weiteren pflegerisch beeinflussbaren prä-
.. nicht sachgerechte präoperative Haarentfernung
.. nicht sachgerechte Hautreinigung
.. Abweichungen von der physiologischen
operativen Risikofaktoren zählen:
Körpertemperatur des Patienten
Aseptische Technik:
mit 2 Mitarbeitern, die gegenseitig auf Einhaltung der Hygiene achten und sich aufmerksam machen
hygienische Händedesinfektion
Mund-Nasen-Schutz, Haube, langärmeliger steriler Kittel, sterile Handschuhe, steriles
großes Lochtuch
Hautantiseptik der Punktionsstelle über 1 Minute
entweder mit steriler Kompresse oder transparenten semipermeablen Folienverband
abdecken
zur täglichen Inspektion ist Folienverband von Vorteil
in Non-touch-Technik oder mit sterilen Handschuhen nach Händedesinfektion
routinemäßiges Abtupfen oder Einsprühen der Kathetereinstichstelle mit Hautantiseptikum ist indiziert
alle 7 Tage, bei Verschmutzung oder Durchfeuchtung sofort
Aseptische Zubereitung in Neonatologie sowie für totalparenterale Ernährung in Arbeitsraum
mit LAF-Werkbank
In-line-Filter
infektionen. Das gilt auch für Pflegende. Zu
..
....
..
..
..
....
..
Infusionen max. 1 Stunde vor Applikation mit Infusionssystem vorbereiten
ene oberste Priorität bei der Vermeidung
für die Entstehung postoperativer Wund-
„So kurz wie möglich, so lange wie nötig“: sofort entfernen bei lokalen Entzündungszeichen
Kein routinemäßiger Wechsel
Medikamentenzubereitung
Nach wie vor hat die korrekte Handhygi-
ist nach wie vor ein wichtiger Risikofaktor
hygienische Händedesinfektion vor und nach Verbandwechsel
Punktionsstelle steril abdecken, d.h. steriles Pflaster
Verband täglich inspizieren
bei Gazeverbänden die Einstichstelle auf Druckschmerz prüfen
Verbandwechsel in Non-touch-Technik oder mit sterilen Handschuhen
Reinigen der Insertionsstelle mit sterilem NaCl 0,9% und sterilen Tupfern
Keine antibakteriellen Cremes oder Salben aufbringen
Keine Empfehlung zur Anwendung antiseptischer Lösungen auf Einstichstelle; Phlebitis­
entstehung ist in erster Linie physikochemischer Faktor
Vorbereiten)
die CRP beträgt 58 mg/l.
nierte Hand des Chirurgen” (Kalbitz 2009)
hygienische Händedesinfektion
Desinfektion der Einstichstelle mit Hautantiseptikum (Einwirkzeit nach Herstellerangaben);
es sind sterile Tupfer empfohlen
Infusionstherapie
Laborwerte eine Leukozytose von 15.000 μl,
Pflegebezogene Maßnahmen einer verbesserten Wundinfektionsprävention
....
....
....
....
..
hygienische Händedesinfektion
Hautantiseptik bevorzugt mit alkoholischem Präparat und sauberen Tupfern
Katheterhub (Zuspritzstelle)
....
....
..
Händehygiene mit hygienischer Händedesinfektion
ausreichend bemessene Arbeitsfläche mit 70% Alkohol und Einmaltuch vorbereiten
aseptische Arbeitstechnik
dokumentierte Unterweisung der Mitarbeiter
Entlüftung und blasenfreies Befüllen des Infusionssystems erst unmittelbar vor Infusion
Vor Punktion Stopfen mit alkoholischem Desinfektionsmittel ansprühen, mit sauberen Tupfer
abwischen, Stopfen trocknen lassen (Einwirkzeit Herstellerangabe)
....
..
....
....
reine Lipidlösungen 12 Stunden
TPN-Lösungen 24 Stunden
Perfusorlaufzeiten bis 72 Stunden (bei pharmakologischer Medikamentenstabilität)
Zur Infektionsprophylaxe nicht empfohlen
kristalloide Lösungen 72-stdl.
Lipidlösungen nach jeder Infusion, spätestens 24-stdl.
Propofol alle 6–12 Stunden
Blut und Blutprodukte nach Transfusionsabschluss, spätestens 6-stdl.
Vor Konnektion/Diskonnektion hygienische Händedesinfektion
Erwachsene: keine Empfehlung zur Desinfektion von Katheteransatzstück (Materialverträglichkeit?)
Neonatologie Empfehlung:
Schutz vor Kontamination in steriler Kompresse
alkoholische Desinfektion des Katheteransatzstückes (Materialverträglichkeit?)
Diskonnektion (nach Desinfektion) nur mit sterilen Handschuhen
Blut oder Reste parenteraler Ernährungslösung mit sterilem Alkoholtuch/Tupfer entfernen
nach jeder Diskonnektion neuen sterilen Verschlussstopfen verwenden
Luer-Ansatz und Lumen des Katheters mit steriler 0,9%-NaCl-Lösung spülen
Nach Medikamentenapplikation immer mit neuem sterilen Stöpsel verschließen
....
....
..
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anderen Mikroorganismen (Virämie, Fun-
Als postoperative pflegebezogene Risiko-
genutzten Geräte der Endoskopie nach der
faktoren gelten:
Aufbereitung als Qualitätsindikator dienen.
In der zitierten Untersuchung stellte sich
heraus, dass Endoskope, die vollautomatisch wiederaufbereitet wurden, seltener
kontaminiert waren als halbautomatisch
bzw. manuell wiederaufbereitete Geräte.
Für jede Intensivstation müssen haus-
Sachgerechte postoperative
Wundversorgung
bezogen schriftliche Verabredungen für
An die fachkundige postoperative Wund-
aufbereitung von Endoskopen – wie Bron-
kontrolle und -pflege auf Station sind
cho- und Gastroskopen – auch ohne die
höchste Ansprüche zu stellen. Ob bei pri-
Endoskopiefachpflege existieren.
ein standardisiertes Verfahren zur Wieder-
mär heilenden Wunden ein Verband über
Schutz ab. Aus hygienischen Gründen ist
er nicht erforderlich. Ob sich Duschen bzw.
Baden nachteilig auf die Heilung auswirkt,
ist nicht bekannt. Bei jedem Kontakt mit
der Wunde wird eine Händedesinfektion
davor und danach empfohlen, bei einem
und Prävention (NIDEP-Studie). Nomos.
Baden-Baden. 2000
10 Simon A et al. Empfehlung zur Prävention nosokomialer Infektionen bei
neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter
1500 g. Bundesgesundheitsbl – Gesundheitsforsch – Gesundheitsschutz 2007;
50/10: 1265–1303
11 Sitzmann F. Hygiene daheim. Hygienisches Arbeiten in Alten- und Pflegeheimen und in der häuslichen und
48 Stunden nach OP hinaus notwendig ist,
hängt von dem angestrebten mechanischen
Infektionen in Deutschland – Erfassung
rehabilitativen Pflege. Hans Huber. Bern.
LITERATUR
2007
12 Sitzmann F. Hygiene in der Intensiv-
1 Birkner BR. Hygiene in der Endoskopie
– Qualitätsmanagement gefragt. Dtsch
Arztebl 2002; 99: A 2250f.
2 Gastmeier P et al. Letalität auf deut-
pflege – Infektionsprophylaktische Maßnahmen bei neonatologischen Patienten
mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g.
intensiv 2008; 16/1: 9–17
schen Intensivstationen: Mit oder wegen
13 Sitzmann F. Patientensicherheit auf
nosokomialer Infektionen. Anästhesiol
ICU „Wir brauchen eine offene Lern- und
Intensivmed Notfallmed Schmerzther
Fehlerkultur“. PflegenIntensiv 2009;
2005; 40: 267–272
Um bei sezernierenden Wunden den
4:1–5
3 Gastmeier P. Deutscher Bundestag:
relevanten Keim nachweisen zu können,
14 Sitzmann F. Hygiene notes. Hans Hu-
Ausschussdrucksache 16(14)0505(7)
ist es wichtig, vor der Probenentnahme
vom 25.03.2009
ber. Bern (in Vorbereitung)
notwendigen Verbandwechsel sind sterile Handschuhe und sterile Instrumente
(Non-touch-Technik) einzusetzen.
mit einem sterilen, trockenen Tupfer oberflächliches Sekret bzw. fibrinöse und nekrotische Beläge abzuheben, um anschließend vom Wundrand und am Übergang
von infiziertem zum gesunden Gewebe
Material zu gewinnen, in dem noch vitale
Mikroorganismen zu erwarten sind.
Prävention endoskopieassoziierter
Infektionen
Auf Intensivstationen werden zunehmend
endoskopische Eingriffe, z. B. Bronchoskopien, ohne Assistenz der fachbezogenen
Mitarbeiter durchgeführt. Darauf folgend
4 Kalbitz M, von Baum H. Frühe postoperative Wundinfektionen. Orthopädie
und Unfallchirurgie up2date 2009;
4: 49–62
5 Kampf G, Kramer A. Epidemiologic
background of hand hygiene and evaluation of the most important agents for
scrubs and rubs. Clinical Microbiology
Franz Sitzmann
Reviews 2004; 17: 863–893
Krankenpfleger, Lehrer für
Pflegeberufe, Fachkrankenpfleger für Krankenhaushygiene, tätig als Hygieneberater in Krankenhäusern in
Berlin, Filderstadt, Herdecke, Bad Liebenzell u. a.
6 Longtin et al. Das Stethoskop als
Krankheitsüberträger. 49th ICAAC 2009
(Interscience Conference an Antimicrobial Agents and Chemotherapy) vom
12.–15.09.2009 in San Francisco, Abstract K-516
Korrespondenzadresse:
müssen auch diese Instrumente optimal
7 Panknin H-T. Gefährliche Einspa-
[email protected]
aufbereitet werden. Im Vergleich zu einer
rungen – Reduktion von Pflegepersonal.
Untersuchung aus dem Jahr 2002 (Birkner
Die Schwester/Der Pfleger 2008; 6: 510f.
2002) mit mehr als 50% kontaminierten
8 Popp W. Öffentliche Anhörung zu dem
Endoskopen nach der Aufbereitung haben
Antrag der Fraktion DIE LINKE. Kranken-
sich die Verhältnisse in klinischen Endo-
hausinfektionen vermeiden – Multiresi-
skopieabteilungen erheblich verbessert.
stente Problemkeime wirksam bekämp-
Dessen ungeachtet muss auch die mikro-
fen (BT-Drs. 16/11660) vom 25.03.2009
bielle Belastung für die auf Intensivstation
Bibliografie
DOI 10.1055/s-0030-1247488
intensiv 2010; 18: 4–10
© Georg Thieme Verlag KG
Stuttgart . New York . ISSN 0942-6035
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.. eine postoperative Hypothermie
.. Art und Dauer der Drainagen
.. postoperative invasive Maßnahmen, die
eine Bakteriämie verursachen können
.. Art der postoperativen Ernährung
9 Rüden H, Daschner F. Nosokomiale