Ratgeber zur Antibiotikatherapie Teil 4: Infektionen der unteren

Ratgeber zur Antibiotikatherapie Teil 4: Infektionen der unteren Atemwege
(Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Wilfried Bautsch, Dr. phil. Martina Scharlach)
Die Ärztekammer Niedersachsen und das Niedersächsische
Landesgesundheitsamt informieren über rationale orale
Antibiotikatherapie.
Teil 4: Infektionen der unteren Atemwege
Mikrobiologische Diagnostik
Indikationen für mikrobiologische Untersuchungen
Allgemeine Hinweise zur Antibiotikatherapie
Akute Bronchitis
Keuchhusten (Pertussis)
Ambulant erworbene Pneumonie
Akute Exazerbation der chronisch obstruktiven Bronchitis (AECOPD)
Tuberkulose
Literatur
Mikrobiologische Diagnostik
Gram-Färbung
von Bordetella
pertussisBakterien.
<br>Foto:
Wikimedia
Commons /
CDC (PHIL
#2121), 1979
Senden Sie nur makroskopisch eitrige Sputumproben oder andere tiefe
Atemwegsmaterialien ein – Abstriche und Speichel sind ungeeignet! Das Sputum sollte am besten morgens - durch kräftiges Abhusten gewonnen werden.
Entnehmen Sie Proben möglichst vor Beginn einer antimikrobiellen Therapie und achten
Sie auf eine kurze Transportzeit ins Labor: am besten innerhalb von zwei Stunden (bis
maximal vier Stunden)!
Ein mikroskopischer Nachweis von Leukozyten ist ein wichtiger Hinweis auf eine
bakterielle Infektion.
Bei Verdacht auf Legionellen-Pneumonie den Antigennachweis aus dem Harn führen!
Bei Verdacht auf Mycoplasmen-Pneumonie kann der Erregernachweis gegebenenfalls
mittels PCR geführt werden (fordern Sie hierzu im Labor Spezialbesteck an und erfragen
Sie Abnahmedetails).
Bei Verdacht auf Pertussis kann der Erreger (Bordetella (B.) pertussis) bis circa vier
Wochen nach Erkrankungsbeginn mittels PCR aus tiefen Nasenabstrichen nachgewiesen
werden.
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Indikationen für mikrobiologische Untersuchungen
Mikrobiologische Untersuchungen sind indiziert bei Personen mit Risikofaktoren
(chronische Begleiterkrankungen, antibiotische Vortherapie, hohes Alter) sowie bei akuten
Exazerbationen einer chronisch-obstruktiven Bronchitis, wenn
diese häufiger als 3-mal pro Jahr auftreten und / oder
Verdacht auf eine Infektion durch multiresistente Erreger besteht und / oder
Therapieversagen vorliegt.
Bei der ambulant erworbenen Pneumonie kann bei Personen ohne Risikofaktoren auf
einen Erregernachweis verzichtet werden. Bei einer akuten Bronchitis (meist viral bedingt)
ist in der Regel keine mikrobiologische Untersuchung notwendig.
Sie sollten immer einen Erregernachweis führen bei
rezidivierenden Pneumonien,
strukturellen Lungenerkrankungen und / oder
Therapieversagen.
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Allgemeine Hinweise zur Antibiotikatherapie
Keine Antibiotikatherapie bei viraler Genese! Bloße Sputumverfärbungen sind keine
Indikation für eine Antibiotikatherapie.
Die klinische Trias "Husten, reduzierter AZ (einschließlich Fieber), eitriger Auswurf" ist
keine Indikation für eine Antibiotikatherapie, wenn eine Pneumonie ausgeschlossen wurde;
Studien haben gezeigt, dass solche Patienten (einschließlich Senioren und Raucher)
nachweislich nicht von einer Antibiotikatherapie profitieren.
Die im Beitrag angegebenen Antibiotika werden in der Regel für die empirische Therapie
empfohlen, das heißt ohne beziehungsweise vor Vorliegen von mikrobiologischen
Testergebnissen.
Bei älteren Patienten und bei Patienten mit antibiotischer Vortherapie ist verstärkt mit
multiresistenten Erregern zu rechnen.
Bei Patienten mit strukturellen chronischen Lungenerkrankungen kommen als
Infektionserreger verstärkt Haemophilus (H.) influenzae, Staphylococcus (S.) aureus,
Enterobakterien sowie Pseudomonas (P.) aeruginosa in Frage.
[nach oben]
Akute Bronchitis
Klinik
Husten,
gegebenenfalls Fieber,
Atemnot,
Auswurf,
grippale Symptome wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, allgemeine Schwäche.
Bei klinischem Anhalt für Pneumonie (zum Beispiel durch Auskultationsbefund und bei
Risikopatienten) muss eine Röntgen-Thoraxaufnahme durchgeführt werden.
Häufigste Erreger: respiratorische Viren.
Therapie
Symptomatische Therapie ist ausreichend, keine Antibiotikatherapie!
Bei chronischem Verlauf umfassendere Differenzialdiagnostik durchführen.
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Keuchhusten (Pertussis)
Klinik
Charakteristisch sind anhaltende Hustenattacken ab der zweiten / dritten Krankheitswoche,
gehäuft nachts.
Häufigste Erreger
B. pertussis / B. parapertussis
Keuchhusten tritt zunehmend auch bei Erwachsenen auf – die Symptome sind bei
Erwachsenen unspezifisch. Nach durchgemachter Infektion besteht keine Immunität! Es
treten häufig Komplikationen auf wie zum Beispiel Synkopen, Otitis media, Pneumonie,
Rippenbrüche, Pneumothorax, Inkontinenz oder Leistenhernien.
Beginnen Sie eine Therapie immer erst nach Erregernachweis (PCR oder Kultur; Labor
kontaktieren) oder bei klarer epidemiologischer Indikation ("Keuchhustenausbruch") –
Serodiagnostik ist zur Früherkennung ungeeignet!
Prävention
Erwachsene sollen bei der nächsten fälligen Td-Impfung einmalig den TdapKombinationsimpfstoff erhalten; zu Präventivmaßnahmen vor und / oder nach der Geburt
und in Gemeinschaftseinrichtungen siehe RKI-Ratgeber "Pertussis".
* Die in den Tabellen angegebenen mittleren Tagesdosen gelten für Erwachsene
(gegebenenfalls Kontraindikationen und individuelle Dosisanpassungen - zum Beispiel
Nieren- oder Leberinsuffizienz - beachten!)
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Ambulant erworbene Pneumonie
Elektronenmikroskopische
Aufnahme
von<br>Streptococcus
pneumoniae. Foto:
Wikimedia <br>Commons
/ CDC/Janice Carr (PHIL
#262)
Klinik
Husten,
gegebenenfalls Fieber,
Atemnot,
eitriger (gelb-grüner) Auswurf,
grippale Symptome wie Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, allgemeine Schwäche;
gegebenenfalls typische Auskultations- und Perkussionsbefunde.
Führen Sie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie immer einen Röntgen-Thorax
durch! Des Weiteren ist zu beachten, dass eine ambulant erworbene Pneumonie als
Komplikation einer Influenza auftreten kann.
Eine Entscheidung zur stationären Einweisung fällen Sie gemäß S3-Leitlinie ab CRB-65Index >= 1:
Häufigster Erreger
Streptococcus (S.) pneumoniae
Resistenzsituation von S. pneumoniae
(ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, untere Atemwegsmaterialien; intermediärer und
resistenter Anteil zusammengefasst):
6 Prozent gegen Penicilline
15 Prozent gegen Erythromycin
18 Prozent gegen Tetrazykline
< 1 Prozent gegen Chinolone der 3. Generation
Geben Sie bei einer ambulant erworbenen Pneumonie kein Ciprofloxacin, da es gegenüber
S. pneumoniae schlecht wirksam ist! Fluorchinolone der 3. beziehungsweise 4. Generation
(Levofloxacin, Moxifloxacin) sind nicht Mittel der ersten Wahl bei oben genannter Indikation.
Sinnvoll sind Impfungen (Influenza, Pneumokokken) zur Prävention bei über 60-Jährigen,
Patienten mit chronischen Erkrankungen oder Immunsuppression sowie Patienten mit
besonderer Exposition (zum Beispiel medizinisches Personal):
Influenzaimpfung jährlich auffrischen,
Pneumokokkenimpfung einmalig mit Polysaccharidimpfstoff, gegebenenfalls nach
fünf Jahren auffrischen,
Simultanimpfung ist möglich.
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Akute Exazerbation der chronisch obstruktiven Bronchitis (AECOPD)
Klinik
vermehrter Husten,
zunehmende Atemnot,
Zunahme der Sputummenge,
eitriges Sputum (gelb-grün).
Bei mittlerer bis schwerer Verlaufsform (Zyanose, starke Atemnot, periphere Ödeme,
kardiale Probleme, rasche Progression, Bewusstseinseintrübung, schlechter AZ und / oder
schwere Komorbiditäten) muss immer eine Klinikeinweisung erfolgen!
Wichtigste Maßnahme bei der oben genannten Erkrankung ist die Unterstützung der
Atemfunktion (zum Beispiel Sauerstoffgabe, Gabe von Bronchodilatoren und
gegebenenfalls Glukocortikoiden, Bronchialtoilette).
Häufigste Erreger
Respiratorische Viren (bis zu 75 Prozent);
Bakterien (unter anderem H. influenzae, S. pneumoniae, Moraxella (M.) catarrhalis,
Enterobakterien, P. aeruginosa).
Resistenzsituation
(ARMIN 2014: niedergelassener Bereich, untere Atemwegsmaterialien; intermediärer und
resistenter Anteil zusammengefasst):
S. pneumoniae siehe "Ambulant erworbene Pneumonie"
H. influenzae
16 Prozent gegen Amoxicillin
1 Prozent gegen Ampicillin/Sulbactam
< 1 Prozent gegen Cefuroxim-Axetil
< 1 Prozent gegen Chinolone der 3. Generation
M. catarrhalis (PEG 2010: niedergelassener Bereich, intermediärer und resistenter
Anteil zusammengefasst)
0 Prozent gegen Cefuroxim-Axetil
3 Prozent gegen Clarithromycin
P. aeruginosa
25 Prozent gegen Ciprofloxacin
Eine generelle Antibiotikatherapie ist bei der AECOPD nicht indiziert; sie wird im
ambulanten Bereich nur bei folgender klinischer Konstellation empfohlen:
Vorliegen einer leichtgradigen AECOPD der GOLD-Stadien III oder IV, (das heißt
FEV1 < 50 Prozent auch ohne Exazerbation) und
Vorliegen einer leichtgradigen AECOPD vom Stockley Typ II (das heißt Zunahme der
Dyspnoe, gegebenenfalls der Sputummenge und Vorliegen eitrigen (= gelb-grünen)
Sputums.
Hilfreich für oder gegen eine Entscheidung ist die Bestimmung des Procalcitonin (PCT)Wertes: bei PCT-Wert < 0,1 µg/ml ist keine Antibiotikatherapie indiziert.
Bei antibiotischer Vortherapie innerhalb der letzten drei Monate sollte das Antibiotikum
gewechselt werden. Auch bei inkomplettem Therapieerfolg sollte eine antibiotische
Therapie länger als zehn Tage vermieden werden, da sonst die Gefahr der
Resistenzbildung besteht!
Prävention
Influenza- und Pneumokokkenimpfung (siehe „Ambulant erworbene Pneumonie“)
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Tuberkulose
Nahaufnahme einer
Mycobacterium
tuberculosis-Kultur,
<br>die die
Kolonienmorphologie
des Organismus
aufzeigt. <br>Die
farblose, rauhe
Oberfläche ist ein
typisches<br>
morphologisches
Charakteristikum im
Wachstum <br>von
M. tuberculosisKolonien. Foto:
Wikimedia Commons
<br>/ CDC/Dr.
George Kubica (PHIL
#4428)
Klinik
Jedes Organ kann betroffen sein, am häufigsten die Lunge.
Symptome
In der Frühphase meist uncharakteristische B-Symptomatik (Schwäche, Nachtschweiß,
subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Hüsteln ohne viel Auswurf); in der späteren
Phase Verschlimmerung der Symptome, ständiger produktiver Husten.
Bei länger als drei Wochen anhaltendem Husten sollten Sie Tuberkulose
differenzialdiagnostisch einbeziehen (Röntgen-Thorax, Sputumuntersuchung auf
säurefeste Stäbchen). Außerdem immer einen Lungenfacharzt hinzuziehen.
Erreger
Mycobacterium (M.) tuberculosis-Komplex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.
microti, M. canettii, M. pinnipedii)
Therapie
Initial immer Vierfach-Therapie und immer einen Facharzt hinzuziehen!
Resistenzsituation (Robert Koch-Institut 2015)
In Deutschland 14,1 Prozent gegen mindestens eines der Erstrangmedikamente,
3,4 Prozent Multiresistenz.
Risikofaktoren für vorhandene Resistenz:
Herkunft aus Hochprävalenzland
Vorbehandelte Tuberkulose
Meldepflichtig gemäß Infektionsschutzgesetz (IfSG) sind
die Behandlung, die Erkrankung sowie der Tod an einer Tuberkulose, auch wenn ein
bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt;
Therapieverweigerung oder ein Behandlungsabbruch;
auch Resistenzentwicklungen unter Therapie sollen dem Gesundheitsamt gemeldet
werden.
Exponierte Kontaktpersonen ermittelt das zuständige Gesundheitsamt zur Diagnose einer
erfolgten Ansteckung mittels Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) – der TuberkulinHauttest wird für Personen über 15 Jahre nicht mehr empfohlen, da häufig falsch positiv; für
latent infizierte Personen wird eine Chemoprävention empfohlen; differenzierte
Empfehlungen unter www.dzk-tuberkulose.de. Exponierte Kinder unter fünf Jahren sollten
immer eine Chemoprophylaxe erhalten.
Autoren:
Professor Dr. med. Dr. rer nat. Wilfried Bautsch
Institut für Mikrobiologie, Immunologie und Krankenhaushygiene, Städtisches
Klinikum Braunschweig (für das Hygienenetzwerk Südostniedersachsen)
Dr. phil. Martina Scharlach
(ARMIN-Daten und Redaktion), Niedersächsisches Landesgesundheitsamt
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Literatur
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie
akuter Atemwegsinfektionen und der ambulant erworbenen Pneumonie.
Arzneiverordnung in der Praxis, Band 40, Sonderheft 1 (Therapieempfehlungen),
2013
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: Neue Empfehlungen für
die Umgebungsuntersuchungen bei Tuberkulose. Pneumologie 2011;65(6):359-378
und Gesundheitswesen 2011;73(6):369-388
Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose: Empfehlungen zur
Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im
Erwachsenen- und Kindesalter. Pneumologie 2012;66(3):133-171
Kresken M et al.: Resistenzsituation bei klinisch wichtigen Infektionserregern aus dem
ambulanten Versorgungsbereich gegenüber Antibiotika. Bericht über die Ergebnisse
einer multizentrischen Studie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
aus dem Jahre 2010. Antiinfectives Intelligence, Rheinbach 2013
Leitlinie AWMF-Register-Nr. 053/013: Husten. DEGAM-Leitlinie Nr. 11. Deutsche
Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. 02/2014
Little P et al.: Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care
when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial.
Lancet Infect Dis 2013;13(2):123-9
Mitteilung der Ständigen Impfkommission am Robert Koch-Institut. Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut / Stand: August 2015.
Epidemiologisches Bulletin 34/2015
Riffelmann M et al.: Pertussis – nicht nur eine Kinderkrankheit. Dtsch Arztebl Int
2008;105(37):623-8
Robert Koch-Institut: Eckdaten zur Tuberkulose in Deutschland für das Jahr 2013.
Epidemiologisches Bulletin 2015(11/12):85
Robert Koch-Institut: Pertussis (Keuchhusten). RKI-Ratgeber für Ärzte. 29/2014
S3-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 020/003: Diagnostik und Therapie von erwachsenen
Patienten mit akutem und chronischem Husten. Deutsche Gesellschaft für
Pneumologie. 02/2010 (in Überarbeitung)
S3 + IDA-Leitlinie AWMF-Register-Nr. 082/001: Epidemiologie, Diagnostik,
antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant
erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer
chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie
ambulant erworbener Pneumonie. Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie der
Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen
Gesellschaft für Infektiologie und des Kompetenznetzwerks CAPNETZ. 07/2009 (in
Überarbeitung)
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Weitere Teile der Reihe "Ratgeber zur Antibiotikatherapie"
Teil 1: Borreliose
(Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Wilfried Bautsch, Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Helmut Eiffert)
Teil 2: Antibiotikagabe bei Harnwegsinfektionen
(Dr. med. Jutta Esser, Dr. phil. Martina Scharlach)
Teil 3: MRSA - Infektion, Hygiene, Sanierung
(Dr. med. Katja Claußen, Dr. phil. Martina Scharlach, Dr. med. Matthias Pulz)
Teil 5: Infektionen der oberen Atemwege
(Dr. med. Thomas Lehners, Dr. phil. Martina Scharlach)
Teil 6: Bakterielle Durchfallerkrankungen
(Dr. med. Katja Clausen, Dr. phil. Martina Scharlach, Dr. med. Matthias Pulz)
Die Veröffentlichung ist Teil einer Ratgeber-Reihe zur oralen Antibiotikatherapie der
Ärztekammer Niedersachsen (ÄKN) und des Niedersächsischen Landesgesundheitsamtes
(NLGA).
Der vollständige Ratgeber kann gegen eine Schutzgebühr von 10 Euro über die
Internetseite des NLGA (www.nlga.niedersachsen.de) bestellt werden.