Therapie peritonealer Metastasen bei - GI
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Therapie peritonealer Metastasen bei gastrointestinalen Tumoren (Fokus: Kolorektales Karzinom) Pompiliu Piso Chirurgische Klinik und Poliklinik Universitätsklinkum Regensburg Gliederung • • • • • Aktuelle Entwicklung Selektionskriterien Behandlungskonzept Morbidität und Letalität Langzeitergebnisse Gründe dieser Entwicklung • Steigende Inzidenz des CRC (und PC) • Die Wirkung der alleinigen systemischen Therapie gezielt für die PC kaum untersucht • Viele Zentren haben die Lernkurve hinter sich, die Letalität ist < 2% • Zunehmend Daten zur Lebensqualität • Verbesserte Evidenzlage Selektionskriterien Peritoneal Surface Oncology Group Konsensuskonferenzen Kolonkarzinom/Appendixkarzinom Keine extraabdominellen Metastasen PCI<20 Guter Performancestatus (WHO1-2) Begrenzter Dünndarmbefall Operation Komplette Zytoreduktion HIPEC Esquivel et al, Ann Surg Oncol 2007 und SSO 2008 Therapiekonzept • Zytoreduktive Chirurgie • Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie • Systemische Kombinationstherapie Therapiekonzept • Zytoreduktive Chirurgie Peritonectomy Procedures Peritonektomie linker oberer Quadrant Peritonektomie rechter oberer Quadrant Omentektomie Splenektomie Resektion kleines Netz Cholezystektomie Magenteilresektion Ileozökalresektion Peritonektomie kl. Becken Resektion Rektosigmoid Hysterektomie Sugarbaker et al, Surg Oncol Clin N Am 2003 Therapiekonzept • Hypertherme intraperitoneale Chemotherapie Offen, halb-offen oder geschlossen HIPEC Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie MMC und / oder Cisplatin 44 43 Temperatur in Grad Celsius 42 41 40 39 38 37 36 35 34 0 10 20 30 40 50 60 Min. 70 80 90 100 Neue HIPEC Regime • n=37 • Oxaliplatin 300 mg/m2 + Irinotecan 300 mg/m2 intraperitoneal • 5-FU 400 mg/m2 intravenös • 6 Monate systemische Therapie • Letalität 5%, KM Toxizität Grd. 3 und 4 in 37% • Med. Überleben 37 Monate (Follow-up 25 Mo) Quenet et al, ASCO 2008, # 4084 Therapiekonzept • Systemische Kombinationstherapie Systemische Therapie aber • Kleine Patientenzahl • Aus 3 Studien • Lebermetastasen • PCI unbekannt Folprecht et al, ASCO GI 2007, #294 Systemische Therapie • • • • n=130 Patienten mit PC (CRC in 58%) Letalität 1,5% Nach CCR0, medianes Überleben 40 Monate Prognose schlechter – ohne adjuvante systemische Chemotherapie (p<0,001) – ohne komplette Zytoreduktion CCR0 aber PCI ohne Einfluss Ceelen et al, ASCO 2007, # 15040 • Morbidität und Letalität Mortalität und Morbidität durch CRS + HIPEC Patientenzahl Mortalität (%) Morbidität (%) Anastomoseninsuff. (%) Toxizität (%) (Grad3/4) infektiöse Komplik. (%) Glehen et al. 2003 216 3,2 24,5 6,5 4,6 7,3 Stephens et al. 1999 200 1,5 27 3 4 9,5 Kusamura et al. 2006 205 0,9 12 8,9 4,8 11,3 Gusani et al 2008* 124 1,6 29 7,2 n.a. 4 200 1 34 8 4 10 Glockzin et al 2008 ** •*High-Volume Center , ASCO-GI 2007, # 362, Ann Surg Oncol 2008,15:754-763 •** SSO 2008 • Langzeitergebnisse – Prognose – Lebensqualität Update der Phase III Studie NL • 8-Jahres Update • Med. Überleben 12 Mo vs. 22 Mo Verwaal et al, SSO 2008, #52 und Ann Surg Oncol 2008 Prognosefaktoren • • • • • n= 46 (keine Appendixkarzinome) PCI =10 (1-21) Letalität 0% 5-Jahres-ÜLR 40% Cox-Analyse- unabhängige Faktoren: – Niedriger PCI – Komplette Zytoreduktion CCR0 Karimdjee et al, ASCO 2008, # 4083 Lebensqualität • Die Operation nicht bedauert (>90%) • 1-3 postop. Wochen – LQ schlecht • 3-6 Monate postop. „return to baseline“ McQuellon, Piso et al, Ann Surg Oncol 2007, J Surg Oncol 2008 FAZIT • Aufwendige Technik, lange Lernphase – Behandlung im Zentrum sinnvoll • Phase II und III Studien zeigen: – hohe Morbidität, aber niedrige Letalität – min. 2 Jahre Überlebensgewinn – zufriedenstellende Lebensqualität • Selektionskriterien zunehmend klarer definiert – Indikationsstellung streng individualisiert • Interdisziplinäre Behandlungsprotokolle obligat – Studien sinnvoll Empfehlung des „French NCI“ 1344 Patienten in 25 Zentren • ... CRS and HIPEC is standard treatment of peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer if an optimal cytoreduction can be achieved in selected patients operated in an experienced multidisciplinary center ... Prof. Gilly, Regensburg Juni 2008
