MRSA Screening am Universitätskliniukum Greifswald – Ergebnisse

MRSA Screening am Universitätskliniukum
Greifswald – Ergebnisse, Erfahrungen
Axel Kramer, N.O.Hübner und Ivo Steinmetz
Institute für Hygiene und Umweltmedizin und Friedrich Loeffler
Institut für Medizinische Mikrobiologie Universität Greifswald
Krankenhaushygiene als Voraussetzung
für die Patientensicherheit
Das Wissen um die Notwendigkeit der
Prävention nosokomialer Infektionen
ist die aktuelle Herausforderung!
1.Epidemiologischer Bericht der EU über
Infektionskrankheiten (7. 6. 2007)
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Die Zunahme krankenhauserworbener
Infektionen wird als wichtigste Gefahr noch vor
der Bedrohung durch pandemische Influenza
und HIV eingeordnet
In den 25 Staaten der Europäischen Union jedes
Jahr ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen
mit zwischen 50.000 bzw. nach Schätzungen der
DGKH bis zu 100.000 Todesfällen
Zusätzlich zur Gefährdung für die öffentliche
Gesundheit erhebliche finanzielle Belastungen für das
Gesundheitswesen
Definition
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Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
Multiresistenter Staphylococcus aureus
Oxacillin-resistenter Staphylococcus aureus
BORSA = borderline Oxacillin-resistenter
Staphylococcus aureus (ß-LactamaseBildung)
community acquired MRSA
Bildung von Panton-Valentin-Leukozidin (PVL),
Übertragung durch Phagen
nur resistent gegen Oxacillin und Fusidinsäure oder
wenige zusätzliche Resistenzeigenschaften
Infektionen durch
cMRSA/Pathogenese
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Leukozidin dockt an Granulozyten an: „GuglhupfPhänomen“
Zellschädigung
Platzen der Zelle
Freisetzung lysosomaler
durch Zerstörung von Granulozyten keine Entstehung
von klassischem Eiter, sondern „glasiges“ Material im
Abszess, Folgen z.B.
(nekrotisierende) Fasziitis
Folliculitis (Gesicht)
tiefe Weichteilabszesse
sek. Wundinfektion (Decubitus)
Ecthyma
superinfizierte Neurodermitis
Chronologie der
Resistenzentwicklung
1944: Penicillinresistenz
 β-Lactamase
 Monoresistenz
 1959: β-Lactamase-stabile Penicilline
1961: Methicillinresistenz
 mecA-Gen
 Multiresistenz
1994: cMRSA
erstmals in USA/Kanada bei Prärie-Indianern mit
tiefgehendenHautinfektionen beschrieben
2002: Vancomycinresistenz
 MHK Vancomycin ≥ 32 mg/L
MRSA-Rate
Länder mit geringer Rate
wahrscheinliche Gründe
Niederlande < 1 %
protektive Isolierung + Screening + Antiseptik
Dänemark ~ 0,2 %
Deutschland ~ 20 % hoher Krankenhaushygienstandard + Isolierung +
Antiseptik
Länder mit hoher Rate
Hypothese
USA
> 40 %
- over-the-counter Verfügbarkeit von Antibiotika
UK
> 50 %
- keine alkohol. Händedesinfektion
Japan
> 60 %
- Defizite in der Instrumentenaufbereitung
- Dominanz der Surveillance anstelle
Multibarrierenstrategie
MRSA-Situation: European Antimicrobial
Resistance Surveillance Study
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Nur in Deutschland und Großbritannien
überdurchschnittlicher Anstieg von MRSA
um jährlich ~ 6 %, Anteil 1990 ~ 1,7 %,
aktuell ~ 25 %
Japan, China, USA, England, Frankreich,
Spanien, Italien > 50 - 70 %
Niederlande, Dänemark <1 %
MRSAPrävalenz/Deutschland
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abgeleitet aus MRSA-Krankenhaus-Infektions-SurveillanceSystem (KISS) MRSA-Anteil in der Bevölkerung 0,2 - 0,5
%, d. h. jeder 200. bis 500. Patient ist MRSA-positiv mit
steigender Tendenz
Prävalenz im Krankenhaus
2004 = 0,57%
2006 = 0,85 %
MRSA-Fälle (Infektion und Kolonisation)
2004 = 94.000
2006 = 144.000
Es infizieren sich jährlich mindestens 18.000 Menschen
mit MRSA
Anzahl nosokomialer MRSA-Fälle pro 1000 Pat.tage
2003 = 0,23
2006 = 0,27
MRSA Risikofaktoren im
Krankenhaus
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
Hospitalisierungsdauer
Beatmung
Parenterale Ernährung
Tracheostoma
Ulcus, Dekubitus
Chirurgische Intervention + Physiotherapie
Intensivpflege
Insertionen
Antibiotikatherapie
Anteil von MRSA (%) an S. aureus–Erstisolaten
bei stationären Patienten im
Universitätsklinikum Greifswald 1999 – 2006
100
90
80
70
60
50
40
23
30
20
10
0
2
1999
7
2002
7
6
10
2003
2004
2005
2006
Woher kommt das Problem?
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
Selektionsvorteil der MRSA bei Anwendung von
Antibiotika
Fehler oder Inkonsequenz im Multibarrierenregime
der Hygiene
nicht indizierte Anwendung von Antibiotika
Ausbreitung in der Bevölkerung, speziell in
Risikopopulationen, wegen fehlender nationaler
Strategie (Sanierung, Meldepflicht, inkonsequente
ambulante Nachbetreuung usw.)
Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und
Implantationen
mangelnde Information der Nachfolgeeinrichtungen
bei Verlegungen über MRSA-kolonisierte oder
-infizierte Patienten
Diskutierte Fragen

Stimmt die Feststellung
„Einmal MRSA, immer MRSA“?


Ist die deutsche Strategie richtig, mit MRSA
kolonisierte Patienten nach
Entlassungsfähigkeit ohne nachfolgende
Sanierung zu entlassen?
Ist es ethisch akzeptabel, die MRSASanierung nicht von den Kassen zu
übernehmen?
Kostenkalkulation durch DAK
Desinfektion 9,51 €
 Abschlussdesinfektion 57,54 €
 Patiententransport 78,00 €
 Personalschulung, Information 85,05 €
 Vorbereitung des Isolierzimmers 109,78 €
 Eradikatonstherapie 188,33 €
 Mikrobiologie 321,40 €
 Kontaktisolierung 840,09 €
Summe Isolation 1689,70 €
 Einzelzimmerzuschlag 7613,08 €
Gesamtsumme 9302,78 €

Kosten für infizierte Patienten



Kosten der Infektionssanierung
Mortalität höher
Verweildauer ca. 7 Tage länger
Wernitz (2005) 9.300 €
in den Rechnungen der DAK 19.000€
abgeleitet aus DRG 7.500 €
Hochrechnung für Deutschland

16,8 Mio. stationäre Krankenhausfälle, Prävalenz MRSA 0,85%
0,85 * 16.832.883 stat. Fälle = 143.637 MRSA-Fälle

100.603 ambulant erworben (community acquired)
74.705 kolonisiert x 1.650 € = 123.108.662 €
25.898 infiziert x 10.000 € = 258.898.000€

43.034 nosokomial
24.203 kolonisiert x 1.650 € = 18.831.000€
18.831 infiziert x 10.000 €
= 39.884.271 €
610.277.836 € p.a.
Nicht bewertete Kosten
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
Ausfall von Pflegepersonal
Ausfall Arbeitszeit der Patienten
(bei nosokomialer Infektion)
Surveillancekosten
Screeningkosten
Versicherungen
(Rente, Berufsunfähigkeit, Haftpflicht)
erhöhte Mortalität
Aufwände im ambulanten Bereich
Handlungsschwerpunkte





Einhaltung der Basishygiene
Screening von Risikopatienten
zielgerichtete, leitliniengerechte
Antibiose
konsequente Eradikation von MRSAFällen
Ausweitung der Richtlinien in den
ambulanten Bereich
MRSA-Pandemie
Umdenken
in der Krankenhaushygiene

Vorbild Niederlande und Dänemarks zeigt, dass eine
national einheitliche Präventionsstrategie die Selektion und
Ausbreitung von MRSA < 1 % zu reduzieren vermag:
search and destroy
stringente Antibiotikastrategie
etwa 1/3 aller hospitalisierter Patienten
erhalten Antibiotika, davon großer Teil entbehrlich
Multibarrierensystem der Infektionsprophylaxe
(Greifswalder Strategie)
Hauptreservoir für MRSA
kolonisierter oder infizierter MRSAPatient




Greifswalder Lösungsansatz
Schutzisolierung
rasche Identifizierung mittels PCR
Sanierung
Multibarrierenstrategie in allen Bereichen
Präventionsphilosophie
Wer nicht nachgewiesen
negativ ist,
gilt als positiv
anstatt: Wer nicht positiv ist, ist
negativ
Risikobereiche/Komplettscreening





Chirurgische und internistische
Intensivtherapiestationen
Weaning Station
Stroke Unit
Hautklinik
Transplantation
Übrige Bereiche: Screening bei
Patienten mit einem Risikofaktor
chronische Pflegebedürftigkeit

liegender Katheter (z. B. Harnblase, PEG-Sonde)

Dialysepflichtigkeit

Hautulcus/Gangrän/chronische Wunden/tiefe Weichteilinfektion

Beatmung bzw. Kanülenträger

im Ausland dialysierte, chirurgisch behandelte oder > 24 h hospitalisierte bzw. mit Drainage oder Katheter versorgte Patienten (außer
Dänemark, Niederlande, Slovenien)

Verlegung aus Krankenhäusern/Einrichtungen mit wahrscheinlichem
endemischen MRSA-Vorkommen

stationäre Aufenthalte des Patienten innerhalb der letzten 3 Monate in
anderen Krankenhäusern (sofern kein Negativtest)

Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz

Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (Cave-Feld)

Beschäftigte in Schweinemastanlagen
RKI empfiehlt Screening erst bei Vorliegen von zwei
Risikofaktoren
+ territoriale Vernetzung (einweisende Ärzte, Verlegung oder
Entlassung)

Screening von Kontaktpatienten
mit potentiellem MRSA-Kontakt

Sofern Patient Kontakt zu MRSA-Träger
hatte (> 4 h), wird dieser routinemäßig
gescreent, um Übertragung
auszuschließen
Mitarbeiterscreening




Mitarbeiter, die MRSA-Träger pflegerisch oder
ärztlich betreut haben, werden nach
Entlassung des Patienten auf MRSATrägertum überprüft. Bei MRSA-Nachweis bis
zur Sanierung Einsatzbeschränkungen +
jährliches Routinescreening aller Mitarbeiter
Personal vor Neueinstellung +
Studenten/Schüler vor klinischem Praktikum
Probenahme Patient





Abstrich beider Nasenvorhöfe (ein Tupfer!) und im
Perinealbereich (2. Tupfer); mit NaCl angefeuchteter Tupfer in
Transportmedium! (trockene Tupfer und Tupfer ohne Medium werden
nicht bearbeitet)
zusätzliche Abstriche bei Tracheostoma, Wunden,
Blasenkatheter und anderen Devices (ZVK, Drainagen)
bis zum Befundeingang virtuelle bzw. räumliche Isolierung (mehrere
Neuaufnahmen auch gemeinsam). Bei negativem Befund Übernahme
auf Station, bei positivem Befund Isolierung + Sanierung.
Alle Mitarbeiter, die an Betreuung des Patienten beteiligt sind, müssen
über das Vorhandensein des MRSA sowie über die erforderlichen
Maßnahmen durch den Stationsarzt und die Stationsschwester
informiert werden. Zusätzliche Beratung erfolgt auf Wunsch durch
IHU
Hygienemaßnahmen setzen sofort nach Erhalt des positiven Befunds
ein. Die Verantwortung hierfür trägt der ärztliche Leiter, vertreten
durch den Stationsarzt bzw. Oberarzt.
Standardarbeitsanweisung


Die Gesamtstrategie ist als Standardarbeitsanweisung
„Screening von Patienten und Personal auf
Methicillinresistente Staphylococcus aureusStämme (MRSA), Präventions- und
Sanierungsmaßnahmen“ im Intranet des Klinikums
mit
- Regelung von Screening + Isolierung
- Sanierungsregime
- Einsatzbeschränkungen für MRSA-positives Personal
- Informationsblatt für MRSA-Patienten und Besucher
Kenntnisnahme durch Unterschrift jedes
Mitarbeiters + Mitarbeiterschulungen +
Trainingsmaßnahmen
MRSA SAA (35 S.)
SCREENING
PROTEKTIVE BARRIEREPFLEGE
bei im MRSA-Screening befindlichen Patienten
während der Isolierungspflege
UMGANG MIT KONTAKTPATIENTEN
ISOLIERUNGSREGELN FÜR STATIONEN
Spezielle Regelungen Für Intensivbereiche, Wochenstation;
Notaufnahmen und Ambulanzen, stationäres Hospiz,
Funktionsbereiche, Op-einheiten,Eingriffsräume, Einheiten für
bildgebende Verfahren, teilstationäre Dialyseabteilung
Regelungen für MRSA - positive Angehörige von Patienten
VERLEGUNG UND TRANSPORT MRSA POS. PATIENTEN

VERSTORBENE MRSA-POSITIVE PATIENEN
SANIERUNG
AUFHEBUNG DER ISOLIERUNG UND ENTLASSUNG
PRÄVENTIONSMAßNAHEN BEIM PERSONAL
Antiseptische Sanierung



Ganzkörperwaschung einschließlich
Haarwäsche 1x/d 7 d (Octenisan)
Vestibulum nasi 3x/d 7 d (OctenidinNasensalbe 0,05%, in 2. Instanz Mupirocin)
Mund-Rachen-Raum nach jedem
Zähneputzen für 7 d (Octenidol)
Erste Ergebnisse
Aussagekraft der Real-Time PCR
Bei bisher 3375 durchgeführten PCR

Sensitivität 94,2 %

Spezifität
95,6 %

negativer prädiktiver Wert 99,6 %
(Anteil der richtig negativen Ergebnisse an der Gesamtheit der als
negativ erkannten Ergebnisse)

positiver prädiktiver Wert 53,4 %
(Anteil der richtig positiven Ergebnisse an der Gesamtheit der als
positiv erkannten Ergebnisse)
Erste Ergebnisse nach
Einführung des Screenings
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
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Jan.-Juni
Erste Ergebnisse

2007/2008: 7 % der gescreenten Patienten PCR
positiv, kulturell ~ 3,5 % (d.h. ~ 7.5-fache des
Erwartungswerts!)


Steigerung der Compliance und Verbesserung der Logistik
durch Implementierung rationaler, kommunizierbarer,
risikoadaptierter Isolation



offenbar richtige Identifizierung der Risikogruppen
deutlich weniger schleichendes „Unterlaufen“ der
Standards
weniger gesperrte Betten
aber auch deutliche Steigerung der MRSA-Last (+156%!)

ohne Screening hohe MRSA-Dunkelziffer
Screeningeffekt
MRSA - Entwicklung Risikobereiche Jan. 2006-2008
25
mitgebracht
nosokomial
Summe
20
n Fälle
15
10
5
0
2006
2007
2008
Januar/Jahr
Mitarbeiterscreening Mai
2007 – Mai 2008
Bereich
Gesamt
(n)
Klinikum
1980
NeurorehaZentrum
560
Positiv bei
jährlichem
Screening
38
(ab August
2007 nur noch
3)
5
Positiv bei
Screening nach
Exposition
86
(insges. 6,3 %)
21
(4,6 %)
Kosten


Aufnahmescreening
Kultur
3,- € (negativer Befund)
8,- € (positiver Befund)
PCR
20,- €/Probe (erspart 1-2 Isol.tage)
pro Erkrankung ITS ~ 10.000 € Zusatzkosten
(USA: 36.000$)
Kosten
Die Materialkosten des Screenings
entsprechen etwa 10 MRSAInfektionen (Zusatzkosten für 1 MRSAInfektion zwischen 4.500 und 9.300 €
Zusatzkosten)
Kosteneffizienz?




19 Monate Test (Screening) vs. Kontrolle
- Kontrolle: 36.000 Patienten/119 MRSA/ 48 nosokomial
- Test: 37.000 Patienten/205 MRSA/38 nosokomial
Pro nosokomialem MRSA Verlust von ca. 5700 €
Einsparung durch Screening: 110.000 €
Screening kosteneffizient ab Prävalenz von 0,03%
im Patientengut und 2,9 verhinderten MRSAInfektionen/a
pro Ausschlussdiagnosik Material- und Sachkosten ~ 40
€
Wernitz MH et al. Cost Analysis/effectiviness of a
hospital-wide selective screening programme for
MRSA carriers. Clin Microbiol Infect. 2005; 466-71
Kosteneffizienz?

2
universal MRSA admission screening
strategy did not reduce nosocomial
MRSA infection in a surgical department
with endemic MRSA prevalence but
relatively low rates of MRSA infection:
Diagnostikintervall = 22.5 h (12.2-28.2
h) + Standardhygiene anstelle
Schutzisolierung
Harbarth et al. JAMA 2008; 299(10) 1149–57.
Isolierungsmaßnahmen
Vor Betreten
1. Hygienische Händedesinfektion
2. Haarschutz
3. Mund-Nasen-Schutz
4. Schutzkittel im Zimmer (Wechsel/ Schicht)
5. Einweghandschuhe
in
Isoliereinheit
entsorgen
Beim Verlassen
6. Schutzkleidung entsorgen
7. hygienische Händedesinfektion
Bettenaufbereitung


täglicher Wechsel der Bettwäsche +
Wischdesinfektion Encasing mit
Umbettung des Patienten auf separate
fahrbare Liege oder auf der Bettfläche
selbst
Nach Entlassung Wechsel von Kissen +
Decke (Aufbereitung in Wäscherei),
Schlussdesinfektion
Personalschulung



Barrierepflege beginnt im Kopf!
Wenn auch virtuelle Isolation nicht möglich, zumindest
Max. Basishygiene (kurzärmliger Kittel mit Händedesinfektion bis
Ellenbogen, patientenbezogene Nutzung von Utensilien, patientennahe
Flächendesinfektion)
Kontaktflächendesinfektion 1x Schicht bedeutet nicht komplette
Wischdesinfektion des Zimmers, sondern der Kontaktflächen
Bettgriffe, Bedienknöpfe, Türdrücker, Arbeitsflächen
Mund-Nasen-Schutz oder nicht?
Im Zweifel immer! MRSA kann aerogen gestreut werden, insb. bei
Besiedelung Nasen-Rachen-Raum, Atemweginfektion, Tracheostoma, beim
Betten; Schnupfen fördert die Abgabe aus der Nase!
Screeningstatus wird im Kurzarztbrief angegeben + Cave-Feld in
Lorenzo!
Antiseptische Sanierung von MRSAKeimträgern


Dekontamination aller kolonisierten Biotope
Wechsel bzw. Desinfektion von Bettwäsche,
Bekleidung und Körperpflegeutensilien +
Wischdesinfektion von Kontaktflächen nach
jeder antiseptischen Ganzkörperbehandlung
⇓
Ausschaltung Reinfektion
Antibiotikarichtlinie
Methodik


Verbrauchsanalyse in allen Einrichtungen
für ausgewählte Erkrankungen durch Fachvertreter
Therapieempfehlung unter Berücksichtigung der
lokalen Resistenzsituation + pharmakologischer
Besonderheiten + ökonomischer Aspekte
Festlegung eines Standards + zwei Alternativen
Ergebnisse

trotz Leistungserweiterung 2006 gegenüber 2005
Anteil der Antibiotikakosten an den Gesamtkosten für
Apothekenbedarf um ~ 7 % reduziert, d.h. ~
100. 000 € eingespart (2005 39 €/CM-Punkt und
2006 32 €/CM-Punkt)
MRSA – aus den Augen aus
dem Sinn
Heim/Haus
Klinikum
Andere Klinik
Zentral zu lösende Probleme






Prästationäre Diagnostik (Kostenregelung)
Kostenübernahme für Screening + Sanierung bei
Kolonisation durch Kassen
Fortführung der Sanierung nach
Krankenhausentlassung (Kostenregelung)
bessere Abbildung von MRSA-Schutzmaßnahmen in
den DRG´s
(Labor)Meldepflicht für MRSA
einheitliche Dokumentation jeder Antibiotikaverordnung als Grundlage für Erstattungsfähigkeit
Krankenkassen nur noch Vertragsabschluss mit
Krankenhäusern mit definiertem
Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene
Multibarrierenstrategie als
Handlungsrahmen



Die Sicherheitskultur der Einrichtung
bestimmt die Wirksamkeit der Prävention
Nur durch klare Regelungen ist eine
effektive Infektionsprävention realisierbar
Die Patientensicherheit ist auch durch den
Patienten selbst zu bewerten und durch die
Einrichtung zu analysieren
Die 6 Herausforderungen für die
Krankenhaushygiene
Multibarrierensystem/Qualitätsmanagement
Sicherheitskultur
Identifizierung +
Elimination von
Infektionsquellen
Die 6 Herausforderungen für die
Krankenhaushygiene
Ausbruchmanagement
Überwachung der
Primärprävention
Surveillance
Säulen des
Qualitätsmanagements
Primärprävention
= Verhütung (Primat)
Sekundärprävention
= Erkennung
Tertiärprävention
= Bekämpfung
Analyse + Sicherung + Weiterentwicklung
Strukturqualität
ProzessErgebnisereignisbezogene
qualität qualität
Strategie
• Definition der Anforderungen
• Erarbeitung und Validierung der Analysenmethoden
• Erarbeitung wissenschaftlich begründeter
Empfehlungen
QM-Handbuch
Gründe für die Renaissance
der Primärprävention



Ausbreitung von MRE mit Nachweis an
Händen + im patientennahen Umfeld
„nachträglicher“ epidemiologischer Nachweis
von in Deutschland seit langem etablierten
Maßnahmen (Händedesinfektion,
Schleimhaut- und Wundantiseptik,
Flächendesinfektion bei Ausbrüchen) und
Verhaltensweisen
epidemiologischer Nachweis der Effektivität
des Multibarrierensystems in Risikobereichen
Immer wieder zu stellende
Basisfragen


Was kann übertragen werden und wie
kann die Übertragung unterbunden
werden?
Was ist unvermeidbar, es ist aber eine
Risikominimierung möglich?
Fazit: Sicherheitskultur in
allen Bereichen


Infektionsprävention beginnt im Kopf
Infektionsprävention ist optimal nur lösbar im
kollegialen Zusammenwirken aller
Leitungsebenen und Verantwortlichkeiten als
Gemeinschaftswerk der Einrichtung
Eckpfeiler des totalen Qualitätsmanagements (EFQM) auf Grundlage
begründeter Vorschriften
Es gibt kein Nullrisiko


-

lückenlose Aseptik und Antiseptik ist nicht
realisierbar
infektionsgefährdeter Patient
durch seine Mikroflora (endogen)
durch Akquirierung von Krankheitserregern
(exogen)
durch Infektionsanfälligkeit
aber trotzdem sind etwa 1/3 der
Krankenhausinfektionen sind vermeidbar
Vielen Dank!