Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts

Aufmerksamkeitsdefizit-HyperaktivitätsStörung (ADHS) bei alkoholabhängigen
Patienten:
Wilhelmsheimer ADHS-Studie
Tillmann Weber
Fragestellungen der Studie
•Wieviele unserer alkoholabhängigen Patienten haben
ein Erwachsenen-ADHS?
•Eignen sich Selbst- oder Fremdbeurteilungsfragebögen als
Screening-Verfahren für die ADHS-Diagnostik?
•Haben die ADHS-Patienten einen längeren und schwereren
Suchtverlauf?
•Haben die ADHS-Patienten häufiger zusätzliche psychische
Erkrankungen?
•Haben die ADHS-Patienten größere soziale und berufliche
Beeinträchtigungen?
•Hat die ADHS-Diagnose einen Einfluss auf den
Abstinenzerfolg in der Befragung 1 Jahr nach Entlassung?
Mögliche Konsequenzen der Studie
•falls genügend Patienten in Wilhelmsheim ein
Erwachsenen-ADHS mit Leidensdruck und
Beeinträchtigungserleben aufweisen
•falls Screening/Diagnostik mit verträglichem Zeit- und
Personalaufwand durchgeführt werden kann
•falls Krankheitseinsicht und Behandlungsmotivation für
das Erwachsenen-ADHS bei den Patienten besteht
= Einführung eines störungsspezifischen ADHSBehandlungskonzeptes aus Gruppenpsychotherapie
und medikamentöser Behandlung
Erwachsenen-ADHS:
Diagnose
•ein Erwachsenen-ADHS setzt ein Kindheits-ADHS mit
Krankheitsbeginn vor dem 12. LJ voraus
• Kindheits-ADHS: Prävalenz 7% (Thomas et al. 2015)
•Symptome persistieren im Erwachsenenalter bei ca. 2/3:
Prävalenz 4-5% (Faraone et al. 2006; Simon et al. 2009)
•Symptome verändern sich im Erwachsenenalter
•Mindestens eins der folgenden zwei Verhaltensmuster ist
erforderlich (nach DSM-5):
1. Unaufmerksamkeit (mit Desorganisation)
2. Hyperaktivität-Impulsivität
•ADHS in drei Ausprägungen (nach DSM-5):
a. vorwiegend unaufmerksame Ausprägung
b. vorwiegend hyperaktiv-impulsive Ausprägung
c. kombinierte Ausprägung
ADHS:
Beginn einer schweren Störung schon im Kindesalter
• Aufmerksamkeitsstörung
→ viele verschiedene chaotische Gedanken, nicht bei der Sache
sein, Ablenkbarkeit ↑, Konzentrationsspanne ↓, träumerisch,
abwesend, Zuhören ↓, Aufpassen ↓, vergesslich
• Desorganisation
→ Einteilung/Planung/Priorisierung defizitär, Dinge werden
gleichzeitig begonnen + nicht beendet, Verschieben von
unangenehmen Tätigkeiten, Sachen werden verlegt + verloren,
Flüchtigkeitsfehler, Vergessen/Nicht-Beenden/falsche Ausführung
von Aufgaben
• Hyperaktivität
→ innere Unruhe, Rastlosigkeit, Getriebenheit, Zappeligkeit
• Impulsivität
→ Ungeduld, Reinreden/Unterbrechen, Sätze beenden, Gedanken
müssen raus, Quasselstrippe, laut + störend
• Hitziges Temperament, Stimmungsschwankungen
Konsequenzen dieser frühen Störung
•Soziale Interaktionen werden beeinträchtigt durch
Impulsivität, Hyperaktivität, Affektlabilität, Hitzigkeit
und Unaufmerksamkeit
•Emotionale Entwicklung wird beeinträchtigt durch
Impulsivität, Affektlabilität und Hitzigkeit
•Kognitive Entwicklung wird beeinträchtigt durch
Impulsivität und Unaufmerksamkeit
•Leistungsfähigkeit wird beeinträchtigt durch
Unaufmerksamkeit und Desorganisation
•Alkohol/Drogen zur Beruhigung, zur Behandlung von
negativen Gefühlen und aus Impulsivität
•Entwicklung von psychischen Problemen/Störungen
Erwachsenen-ADHS:
Komorbidität psychische Erkrankungen
•65-89% leiden an einer weiteren psychiatrischen
Erkrankung
•Depressionen: 35-50%
•Soziale Phobie: 20-34%
•Generalisierte Angststörung: 8-53%
•Bulämie: 3–9%
•Persönlichkeitsstörungsrate deutlich erhöht
(>20%): besonders selbstunsicher, negativistisch,
zwanghaft, emotional-instabil, dissozial
Kindheits-ADHS und Suchtentwicklung
•23-70% der ADHS-Patienten weisen einen
Substanzmissbrauch auf
•das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung einer
Suchterkrankung ist für ADHS-Patienten verdoppelt
•früherer Beginn, größere Schwere und höhere
Chronifizierung des Substanzmissbrauchs (besonders
wenn hyperaktiv-impulsive Symptomatik)
•Substanzmissbrauch ist viel häufiger, wenn das ADHS im
Erwachsenenalter fort besteht
•ein erfolgreich behandeltes Kindheits-ADHS geht nicht
mit einem späteren, erhöhten Substanzmissbrauch
einher
Zusammenfassung:
Zentrale Probleme beim ADHS
• Ein unbehandeltes Kindheits-ADHS geht häufig mit schulischberuflichen und psychosozialen Beeinträchtigungen einher
• Ein unbehandeltes ADHS führt zu einer früheren und häufigeren
Suchtentwicklung
• ADHS ist häufig mit anderen psychischen Erkrankungen verbunden
• Die Patienten haben meistens kein Krankheitsgefühl, weil die
Symptome schon immer da waren (ich-synton)
• Ein ADHS-Verdacht kann nur in schwereren Fällen (besonders bei
Hyperaktivität/Impulsivität) direkt aus der Verhaltensbeobachtung
gestellt werden
• Diagnostik erfordert Spezialisierung, ist anspruchsvoll und
zeitintensiv
• kaum Einrichtungen, die Erwachsenen-ADHS diagnostizieren und
behandeln (besonders bei Suchtpatienten)
Warum ist diese Studie
in Wilhelmsheim sinnvoll?
• es gibt bisher keine Ergebnisse aus der Sucht-Reha
• Vorteil der Sucht-Reha für die ADHS-Studie:
- große Patientenzahlen
- Patienten sind vor Diagnostik schon lange abstinent
- Lange, abstinente Aufenthaltsdauer mit Stabilisierung des
psychischen Befundes
- wenig vorzeitige Therapiebeendigungen
= Untersuchungsbedingungen sind stabil
= psychischer Befund der Patienten ist stabil
= Längsschnittuntersuchung mit mehreren Untersuchungen im
Verlauf von vielen Wochen möglich
= meisten Patienten erhalten komplette Diagnostik
→ tatsächliches Vorliegen von ADHS bei Alkoholabhängigen kann
in Wilhelmsheim verlässlich ermittelt werden
Ablauf der ADHS-Studie
•Woche 1: normales Aufnahmeprocedere
•Woche 2: Studieninfo/Einwilligung
•Woche 3: ADHS-Studien-Diagnostik
- Selbstbeurteilungsfragebögen (WURS-K, ASRS, ADHS-SB,
CAARS-SB) + Fremdbeurteilungsbögen (E-Bogen, Zeugnisse,
CAARS-FB, ADHS-DC)
•Woche 4: Diagnostisches Interview für ADHS bei
Erwachsenen (DIVA2.0)
- durch zwei approbierte Ärzte, die in Wilhelmsheim ihre
Doktorarbeit durchführen
- DIVA2.0 ist ein strukturiertes Interview, dass die DSM-IVKriterien für Kindheits- und Erwachsenen-ADHS mit
Beispielen abfragt (Dauer ca. 45-90min)
Ablauf der ADHS-Studie
•Woche 5-8: Leitliniengerechte weitere diagnostische
Abklärung
- Patienten mit ADHS-Verdacht: Untersuchung durch
Psychiater Hr. Luderer (ZI, Mannheim)
- Patienten mit ADHS-Verdacht durch Hr. Luderer:
Untersuchung durch Psychiater Hr. Weber (AHG)
= Diagnosesicherung durch 3 unabhängige
Untersuchungen
•Vor Entlassung:
- Selbstbeurteilungsfragebögen bei ADHS-Patienten
•1-Jahreskatamnese
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Teilnehmerzahlen und Diagnostik
• 395 (80%) von 495 alkoholabhängigen Patienten, die an der
Studieninformation (seit 01/16) teilnahmen, willigten in die
Studie ein
• 376 (95%) dieser Patienten wurden i.R. der Studie mit dem
DIVA2.0-Interview untersucht:
→ ADHS-Diagnose nach DSM-5: in mindestens einem Bereich
(unaufmerksam und/oder hyperaktiv-impulsiv) ≥6 Symptome
in Kindheit und ≥5 Symptome im Erwachsenenalter
→ 149 (40%) dieser Patienten erfüllten ≥5 Symptome in der
Kindheit oder ≥4 Symptome im Erwachsenenalter für den
Bereich
= niedrige Schwelle für weitere diagnostische Abklärung
Erste Ergebnisse der ADHS-Studie:
Teilnehmerzahlen und ADHS-Diagnose
•141 (95%) dieser Patienten wurden weiter abgeklärt
•bei 78 dieser 141 Patienten wurde ein Erwachsenen-ADHS
diagnostiziert:
- 70 dieser Patienten wurden von beiden Psychiatern
untersucht
- 8 Patienten wurden nur von einem Psychiater untersucht
•Bei 24 weiteren Patienten widersprachen sich die Diagnosen
der beiden Psychiater (4 x ADHS+ versus ADHS-; 20 x ADHSVerdacht versus ADHS-)
→ wurden als „Kein ADHS“ gewertet
•21% (78 von 376) der alkoholabhängigen Patienten wiesen
ein Erwachsenen-ADHS auf
•In Gruppe der jungen Erwachsenen (<30 Jahre):
52% der Patienten mit ADHS-Diagnose
ADHS:
eine unterdiagnostizierte Erkrankung
•nur 6 (8%) von 78 Patienten waren vordiagnostiziert
mit einer ADHS-Diagnose:
→ alle Diagnosen wurden bestätigt:
- Durchschnittsalter mit 34 Jahren sehr jung
- ausgeprägte hyperaktive-impulsive Symptomatik
- Beruflich massiv beeinträchtigt: ALG I: 1, ALG II: 4
→ bei Aufnahme: Methylphenidat: 3, Atomoxetin: 2,
unbehandelt: 1
→ bei allen Patienten wurde entweder die Dosis angepasst,
die Medikation umgestellt oder eine Behandlung
begonnen
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Alter bei Aufnahme
Durchschnittsalter
20-40 Jahre
40-60 Jahre
Kein ADHS
(286 Patienten)
49 Jahre
ADHS
(75 Patienten)
41 Jahre
17,8 %
46,7 %
70,3 %
53,4 %
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Beginn Alkoholkonsumstörung
Kein ADHS
(183 Patienten)
Beginn im Mittel 35,0 Jahre
ADHS
(45 Patienten)
26,9 Jahre
Beginn unter
20 Jahre
Beginn unter
30 Jahre
11,5%
28,9%
21,3%
31,1%
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Komorbider Substanzmissbrauch/-abhängigkeit
Kein ADHS
(n = 227)
ADHS
(n = 57)
Gesamt:
Missbrauch/Abhängigkeit
Gesamt: Abhängigkeiten
15,8 % (36)
40,4 % (23)
11,0 % (25)
17,5 % (10)
Opioide (Medikamente)
2,2 % (5)
3,5 % (2)
Sedativa (Medikamente)
3,5 % (8)
1,8 % (1)
Cannabinoide
Kokain/Amphetamine
Multiple Substanzen
6,7 % (15)
0,8 % (2)
2,6 % (6)
17,5 % (10)
5,3 % (3)
12,3 % (7)
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Komorbide psychische Störungen
Kein ADHS
(227 Patienten)
ADHS
(57 Patienten)
Depressive Störung 17,6 % (40)
19,3 % (11)
gegenwärtige
13,2 % (30)
depressive Episode
7,0 % (4)
Persönlichkeitsstörung
24,6 % (14)
7,5 % (17)
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Höchster Schulabschluß
Kein ADHS
(n = 286)
ADHS
(n = 75)
Schulabschluss
Jahrgang 2012
Kein
2,1% (6)
Schulabschluss
2,7% (2)
6%
Sonderschule
1,4% (4)
1,3% (1)
5%
Hauptschule
40,6% (116)
41,3% (31)
21%
Realschule
30,4% (87)
36% (27)
41%
Fachabitur/
Abitur
24,4% (70)
18,6% (14)
33%
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Höchster Ausbildungsabschluß
Keine Ausbildung
begonnen
Ausbildung
abgebrochen
Ausbildung
abgeschlossen
Fachschule
FH/Studium
Kein ADHS
(n = 286)
5,2% (15)
ADHS
(n = 75)
5,3% (4)
7,3% (21)
14,7% (11)
57,7% (165)
54,7% (41)
15,7% (45)
13,3% (10)
9,7% (28)
8% (6)
Vorläufige Ergebnisse der ADHS-Studie:
Beruflicher Status bei Aufnahme
Berufstätig
Kein ADHS
(227 Patienten)
47,6 % (108)
ADHS
(57 Patienten)
47,4 % (27)
ALG I
12,8 % (29)
15,8 % (9)
ALG II
18,1 % (41)
26,3 % (15)
Rentner
10,6 % (24)
3,5 % (2)
Höhere Langzeitarbeitslosenquote
bei jüngeren ADHS-Patienten!
Behandlung der
ADHS-Patienten
Erwachsenen-ADHS Studie
•Zur Studie gehört nicht die Behandlung des ADHS, aber:
- ADHS kann erfolgreich durch Medikamente und
Psychotherapie behandelt werden (Philipsen et al. 2015)
= es wäre unethisch, den Patienten nicht die
Behandlungsmöglichkeiten zu erläutern und zu ermöglichen
- Alle Patienten mit ADHS-Diagnose erhalten deshalb:
a. mindestens ein Informations- und Beratungsgespräch
b. ggf. einen medikamentösen Behandlungsvorschlag
c. ggf. eine medikamentöse Behandlung
d. alle Patienten konnten an einer ADHS-Indikativgruppe
teilnehmen
e. ggf. Organisation einer ambulanten, ADHS-spezifischen
Weiterbehandlung bei Psychiater
Methylphenidat, Atomoxetin, Bupropion
•Methylphenidat (MPH) + Atomoxetin sind zugelassene und
hocheffektive Medikamente (NNT 1:1,5 für MPH)
•Bupropion ist zugelassen als Antidepressivum (off-label)
•die missbräuchliche Anwendung von Methylphenidat
intranasal oder intravenös kann abhängig machen
•Aber: es gibt keine Hinweise, dass der adäquate Gebrauch
von Methyphenidat (peroral, retardiert) bei ADHS-Patienten
zu einer Methylphenidat-Abhängigkeit führt
•Methylphenidat wird nicht Patienten vorgeschlagen, die
einen aktuellen illegalen Substanzmissbrauch aufweisen
und/oder Kontakte zur Szene haben
→ früherer oder gelegentlicher illegaler Substanzkonsum ist
keine absolute Kontraindikation für die Verordnung
Behandlung der 78 ADHS-Patienten:
keine medikamentöse Therapie
1. Keine medikamentöse Behandlung: 30 Patienten
• Kein Behandlungswunsch: 4
• Nach Nebenwirkungen abgebrochen, ohne weiteren
Behandlungswunsch: 8
• Ambulante medikamentöse Behandlung geplant: 9
• Entscheidung über ambulante medikamentöse
Behandlung ausstehend: 6
• Ambulante psychotherapeutische Behandlung
geplant: 5
Behandlung der 78 ADHS-Patienten:
Atomoxetin (Strattera®)
2. Atomoxetin: 21 Patienten
• abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 8 Patienten
• abgebrochen wg. mangelnder Wirkung: 1 Patient
• aktuell in Behandlung: 2 Patienten
→ beide mit Teilremission der ADHS-Symptomatik
• entlassen mit Atomoxetin: 10 Patienten
→ Behandlung in den meisten Fällen nicht abgeschlossen
wegen verzögerten Wirkeintritt von Atomoxetin
→ 5 Patienten mit Teil-/Vollremission des ADHS
→ 100% mit gesicherter ambulanter psychiatrischer
Weiterbehandlung
Behandlung der 78 ADHS-Patienten:
Methylphenidat (Ritalin adult®)
3. Methylphenidat: 45 Patienten
• abgebrochen wegen Nebenwirkungen: 10 Patienten
• abgebrochen wegen mangelnder Wirkung: 1 Patient
• aktuell in Behandlung: 11 Patienten
→ bei 7 von 11 Patienten Teil-/Vollremission des ADHS
• entlassen mit Methylphenidat: 23 Patienten
→ bei allen Patienten Teil-/Vollremission des ADHS
→ 96% mit gesicherter ambulanter psychiatrischer
Weiterbehandlung
Behandlung der 77 ADHS-Patienten:
Bupropion (Elontril®)
4. Bupropion: 2 Patienten
• entlassen mit Bupropion: 2 Patienten mit
Teilremission und gesicherter ambulanter
psychiatrischer Weiterbehandlung
Danke
•Nurcihan Kaplan (Arzt): Promotion
•Christian Sick (Arzt): Promotion
•Mathias Luderer (Psychiater): ZI Mannheim
•Agnes Richter: Studienbetreuung/Datenauswertung
•Ilona Plag: Fragebögenbetreuung
•Oliver Weimer (Oberarzt Wilhelmsheim)
•Alle Ärzte in Wilhelmsheim
•Alle Therapeuten in Wilhelmsheim
Danke für Ihr Interesse und
Ihre Aufmerksamkeit