Epidemiologie und Bedeutung antibiotikaresistenter

Epidemiologie und
Bedeutung
antibiotikaresistenter
Mikroorganismen
Workshop
Clearingstelle
Versorgungsforschung NRW
07. Juli 2010
P. Walger
Medizinische Klinik III
Universitätsklinikum Bonn
International Study of the Prevalence and
Outcomes of Infection in ICU's (EPIC II)
13796 Patienten > 18y,
1265 ICU
71% Antibiotika
49%
51%
ICU-Mortalität:
11% vs. 25%
Hospital-Mortalität
15% vs. 33%
3,2%
25,7%
41,8%
29,3%
other
op.-room
hospital
ED/ambulance
positive Kultur: 70%
gram-negativ: 62%
gram-positiv: 47%
Pilze:
19%
Vincent JL. et al. JAMA 2009;302(21):2323-2329
63,5 % Lunge, 19,6% Abdomen, 15,1% Bakteriämie
14,1% Harnwege/Niere, 6,6% Haut, 4,7% Katheter-ass.
2,9% ZNS, 7,6% Sonstiges
Einseitiger Antibiotika-Einsatz – Kollateralschaden:
Beispiel Cephalosporine

Einseitiger
Cephalosporin Einsatz von

Cefotaxim
Ceftriaxon
Ceftazidim
Cefepim



→ Hoher
Selektionsdruck für
 Enterokokken/VRE
 MRSA
 ESBL-Bildner
 Acinetobacter spp.
 Clostridium difficile
Paterson DL. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 4): 341-345; Weber DJ. Int J Infect Dis 2006; 10: S17S24; Hookman P et al. Dig Dis Sci 2007; 52:1071-1075. Bradley SJ et al. JAC 1999; 43: 261-266.
Patterson JE et al. Infect Cont Hosp Epidemiol 2000; 21: 7, 454-484; Bantar C et al. AAC 2004; 48:
392-395; Padiglione AA et al. AAC 2003; 47 (8): 2492-2498
Einseitiger Antibiotika-Einsatz – Kollateralschaden
Beispiel Fluorchinolone

Einseitiger
FluorchinolonEinsatz
Ciprofloxacin
 Levofloxacin
 Moxifloxacin

→ Hoher
Selektionsdruck für
 MRSA
 MDR-Escherichia coli
 MDR-Pseudomonas
aer.
 VRE
 Clostridium difficile
Weber SG et al. Emerg Infect Dis 2003; 9 (11): 1415-1424; Kresken M, Schmitz FJ et al. CTJ
2006;15(6):178-190; Paterson DL. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 4): 341-345;; Patterson JE et al.
Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 7, 454-484; Sakka V et al. Clin Microbiol Infect 2008; 14:
14-21. 15 Hookman P et al. Dig Dis Sci 2007; 52:1071-1075
aktuelle Problemkeime
 Staphylokokken
(Methicillin-R)
 Enterokokken (Glykopeptid-R)
 E. coli, K. pneumoniae und weitere
Enterobacteriaceae (Multiresistenz
durch ESBL)
 Carbapenem
Resistente Klebsiella pneumoniae
 Pseudomonas
aeruginosa (MR)
 Acinetobacter baumannii (MR)
Pooled Odds ratio aller Studien
Pooled OR
1.93
95% CI
1.54, 2.42
 Zusammenfassung
P Value
< 0.001
der Letalität %
2
603 MSSA Patienten: 18% Letalität
1 360 MRSA Patienten: 30% Letalität
Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9
Prävalenzdaten zu MRSA
nationale Daten

PEG 2007:
20,3%
Paul Ehrlich Gesellschaft

 Repräsentativität
GENARS 2006:


20,7%
German
Network for Antimicrobial
Resistance
 Datenbasis
insgesamt
sehrSurveillance
dünn
EARSS
2006:der sekundären
20%
 im Bereich
und tertiären
European
Antimicrobiallückenhaft
Resistance Surveillance
System
Versorgung
und regional
unausgewogen
SARI
2009:
21,8%
Surveillance der Antibiotikaanwendung und der bakteriellen Resistenzen
 ambulanter niedergelassener Bereich fehlt
auf Intensivstationen

KISS ITS 2009:
35,8%
Spektrum von Staph. aureus Isolaten
mit differenten genetischen Profilen

MSSA



MRSA = HA-MRSA



Virulenz – Resistenz - Fitness
Häufig mit PVL
In der Regel multisensibel (nur Methicillin resistent)
MR-CA-MRSA


typisch nosokomialer MRSA mit Multiresistenz
CA-MRSA


mit und ohne Virulenzfaktoren z. B.
Panton Valentine Leucocidin (PVL) - 2%
zunehmend multiresistent
Verdrängung des nosokomialen HA-MRSA durch
nosokomialen CA-MRSA mit und ohne Multiresistenz
LA MRSA
Tarragona-Strategie der
antibiotischen Therapie
Look at your patient
listen to your hospital
hit hard
get to the point
focus, focus, focus
Bodi M. et al. Clin Microbiol Infect 2001;7:32-33
listen to your hospital
 MRSA-Rate
 VRE-Rate
?
?
 ESBL+Enterobacteriaceae Rate?
(E. coli, K. pneumoniae)
 CR-KP-Rate ?
Einzelfälle
 MR-Pseudomonas aeruginosa
??
 MR-Acinetobacter baumannii ?
11,2
20,3
10,2
12,5
15,1
25,4
Ceftazidim
11,7
44,3
Ceftazidim
PEG 2007
NNIS Report 2004, CDC
20
19
3
38,5
47
7,5
54,5
15,8
5 8,3
4
12,5
16,720
8
29,2
29
76,9
Krankenhaus Bonn, Intensiv MiBi UKB, 2007/2008
Krankenhaus Bonn, Limbach Heidelberg, 2007
NNIS Report 2004, CDC
medizinische Bedeutung der
Enterokokken

historisch
 E.
faecalis: 90%
 E. faecium: 10%

aktuell
 regional
und institutionell deutliche
Verschiebung zugunsten von E. faecium
 Anteile bis 35%
Werner et al. Chemother J 2008;17:183-93
VRE – Resistenzen, PEG 2007
Substanz
Ampicillin
Gentamycin
(HR)
Imipenem
Linezolid
Streptomycin
Teicoplanin
Vancomycin
E. faecium
90%
35,2%
E. faecalis
1,6%
30,3%
90,4%
0%
42,8%
6,4%
11,2%
3,5%
0%
35,7%
0%
0%
Einteilung der ß-Laktamasen nach Ambler
Metallo-ßLaktamasen
Serin-ß-Laktamasen
A
TEM
-1
SHV -1
C
AmpC
CMY
DHA
MOX
FOX
ESBL
TEM
SHV
CTX-M
Carbapenemasen
KPC
USA:
KPC-ß
B
ESBL und
Carbapenemasen
OXA
Carbapenemasen
VIM
IMP
Deutschland:
Sporadisch OXA 48
2004 erstmals Türkei
Europa:
Metallo-ß-L
Griechenland:
VIM-1 > 40%
Charakteristische Resistenzen
Enterobacteriaceae
Ceftazidim, Cefotaxim,
Cefpodoxim,
Ertapenem
D
Cefoxitin,
Ceftazidim,
Cefotaxim,
Cefpodoxim
Nonfermenter und Enterobacteriaceae
Oxacillin
Ertapenem
Ertapenem
Imipenem
Meropenem
ESBL-Surveillance-Systeme

SARI (Surveillance der Antibiotikaanwendung und bakteriellen Resistenzen auf deutschen
Intensivstationen, www.antibiotika-sari.de )

KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System, 9 Module: ITS-KISS, www.nrzhygiene.de )

Resistenz-Studien der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (GERMAPResistenzatlas 2008, www.p-e-g.org )


EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System, www.rivm.nl/earss/ )
GENARS (German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance,
www.genars.de )

ARS (Antibiotika Resistenz Surveillance Deutschland,
www.rki.de/DE/Content/Infekt/Antibiotikaresistenz/ARS/ARS.html )
Anstieg Cefotaximresistenz:
SARI-Daten: 2000 – 2007: von 1% auf 11%
PEG-Daten: 1998 – 2007: von < 1% auf 10,3%
GENARS:
2002 – 2006: von 1% auf 4,5%
C2-662
Intercontinental Spread of a Hyperepidemic Clone of KPC-3 Producing
Klebsiella pneumoniae in Colombia Genetically Related to a Strain
Causing Outbreaks in Israel
J. A. LOPEZ 1, A. CORREA2, S. NAVON-VENEZIA 3, A. L. CORREA 1, J. A.
TORRES 2, D. F. BRICEÑ O 2, M. C. MONTEALEGRE 2, J. P. QUINN 4, Y.
 Plötzlicher Anstieg der Häufigkeit von CARB-R K. pneumoniae
CARMELI 3, M. V. VILLEGAS 2; 1Hosp. Pablo Tobon Uribe, Medellin,
inColombia,
einem 2CIDEIM,
Krankenhaus
in Medellin
(Kolumbien)
in 2008
Cali, Colombia,
3Tel Aviv
Med Ctr, Tel Aviv,
Israel, 4Pfizer

86 Patienten
mit Nachweis
vonCT.
CARB-R K. pneumoniae
Global
Res. and Dev.,
New London,








34 Patienten infiziert, 52 kolonisiert
20/34
Patienten
verstarben
mit of
der
Infektion
Background:
In 2008, (59%)
an increase
in the prevalence
carbapenem-resistant
K. pneumoniae
(CRKP) was noted from a hospital in Medellin where KPC-2 was known to be endemic.
klonaler
Ausbruch

Methods: Epidemiological investigation was performed and isolates were sent to CIDEIM for
characterization. MICs were performed by CLSI-approved broth microdilution method. Pulsed field
Hochgradige
Carbapenem-Resistenz
(MHK
32-128
µg/ml)
gel electrophoresis
(PFGE) and Restriction Fragment Length
Polymorphism
(PCR-RFLP)
was
carried out for KPC-2 and KPC-3 discrimination. KPC gene fragments of the index case and two
Dierepresentative
Isolate waren
nur
noch gegen Colistin und Tigecyclin
isolates were
sequenced.

Results: 86 patients (34 infected and 52 colonized) had positive cultures. From the 34 infected
sensibel.
patients, 20 died. An index patient was identified, who came from Israel for a liver transplant.
Forty-one clinical isolates of CRKP were studied. High level carbapenem resistance was observed
Ursache
der Resistenz:
KPC-3-Carbapenemase,
die revealed
zuvor nur
(32 to 128μg/mL).
Isolates were susceptible
only to polymixin and tigecycline. PFGE
three clones,
39 isolates belonged
to a clone which was indistinguishable from the KPC-3in Israel
beschrieben
war
producing clone described previously in Israel. PCR-RFLP analysis and sequencing revealed
blaKPC-3 in the major clone.
Indexpatient
identifiziert: Verlegung von Israel nach Kolumbien

Conclusions: We believe that the increased prevalence of CRKP and the high mortality observed
were related to the introduction of a new strain genetically related to a hyperepidemic clone
described from Israel.
Carbapenem-Resistente
Klebsiella pneumoniae
Erster KPC-Ausbruch
in den
(KPC) – Ausbruch in den Niederlanden
Niederlanden




Wundinfektion bei 1 Leukämie-Patienten aus einer
TBC-Klinik
 keine weitere Ausbreitung nach Diagnose und
Isolation in Universitätsklinik
Screening in TBC-Klinik: 6 weitere KPC-pos.
Patienten
trotz „infection control“ Massnahmen: 13 weitere
Übertragungen
Epidemiologie: Asylanten mit TBC, einige Einreisen
via Griechenland
Carbapenemasen in Klebsiella
pneumoniae Isolaten in Deutschland

Bericht über 4 Fälle in süddeutschem Uniklinikum in
2009 (RKI 12. April 2010)
 59
J, m, abdominelle Abszesse nach Entfernung einer
Aortenprothese
 85 J, w, Peritonitis nach Anastomoseninsuffizienz (letal)
 66 J, m, BAL, Pneumonie, (letal)
 72 J, w, Sigma-Carcinom, sekundäre Wundheilung



Nachweis einer OXA 48 Carbapenemase
2004 Erstnachweis in Türkei
inzwischen in Belgien, Israel, Indien, Großbritannien,
Argentinien, Ägypten, Libanon
weitere Nachweise aus diversen Regionen
Deutschlands
Fosfomycin
Linezolid 2000
Ertapenem 2001
Gemifloxacin 2003
Daptomycin 2005
Telithromycin 2004
Tigecyclin 2005
Doripenem 2008
Ceftobiprol 2009 ?
Sulbactam
Colistin inhalativ