Universitätsmedizin Rostock

Formular M
(Projekte)
Anzeige über die Bereitstellung von Mitteln Dritter
(Einwerbung als Dienstaufgabe und im Hauptamt,
gemäß Drittmittelrichtlinie des Landes Mecklenburg-Vorpommern vom 20.03.2014)
Projekt-Nr.:
Kostenstelle der Einrichtung:
Von:
Universitätsmedizin Rostock
Klinik/Institut/Lehrstuhl:
Projektleiter:
Stellv. Projektleiter:
An:
Datum:
E-Mail:
E-Mail:
Prodekanat Forschung
Allgemeine Angaben
Zuordnung:
Forschung
Auftragsforschung
Lehre
Mittelherkunft:
öffentlich
direkt
indirekt
privat
Mobilität von Wissenschaftlern
Forschungsförderung (Zuwendung)
Angaben zum Projekt
Neu
Bezeichnung des Projektes
Kurzbezeichnung
Mittelgeber
FKZ:
Fortsetzung/Aufstockung
(max. 80 Zeichen):
(max. 30 Zeichen):
(mit Angabe des Namens und der Anschrift, bei BMBF-Projekten Anschrift des Projektträgers, bei EU-Projekten
Anschrift des Koordinators):
Projektlaufzeit:
von TT.MM.JJJJ bis TT.MM.JJJJ
Höhe der beantragten Zuwendung/Vereinbarungspreis (netto):
Umsatzsteuerpflichtig:
Zuordnung zu den
ja
nein
EUR
Reverse Charge
Profillinien
entfällt
Maritime Systeme
Leben, Licht & Materie
Altern des Individuums und der Gesellschaft
Wissen - Kultur - Transformation
Universitätsmedizin Rostock, Anzeige über die Bereitstellung von Mitteln Dritter/Formular M – Version 06.07.2016
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Kalkulation1
Ausgabeart
Personalkosten
Stamm-Personal
(Forschung & Lehre)
Stamm-Personal
(Krankenversorgung)
Zusätzliches Personal
Kosten [EUR]
Stellenwert
Zeitumfang
Wiss. Personal
Nicht-Wiss. Personal
Wiss. Personal
Nicht-Wiss. Personal
Wiss. Personal
Nicht-Wiss. Personal
Hilfskräfte (stud./wiss.)
Persönliche Forschungszulage (nur bei Auftragsforschung)
A: Summe Personalkosten
Sächliche Ausgaben
Geräte (< 400 EUR)
Verbrauchsmaterial
Reisekosten
Vergabe von Aufträgen
Sonstiges
Investitionen (> 400 EUR)
B: Summe Sächliche Ausgaben
Zwischensumme Personalkosten + Sächliche Ausgaben
AF zu marktüblichem Preis: Gemeinkosten 10 %
AF ohne marktüblichen Preis: Gemeinkosten 30 %
EU-Overhead 25 %
Gemein- bzw.
Overheadkosten
BMBF – Projektpauschale 20 %
DFG- Programmpauschale 22 %
Landesprojekte Gemeinkosten 25 %
C: Zwischensumme Projektkosten
Gewinn (mind. 3 % bei Projekten der AF ohne marktüblichen Preis)
D: Gesamtsumme (Netto)
Mehrwertsteuer 19 %
Gesamtsumme (Brutto)
Eigenanteil (siehe Anlage)
Kalkulation auf Marktpreisniveau (nur bei Auftragsforschung; AF):
ja
nein
- bei ja, Begründung (z. B. Multicenterstudie) und Bestätigung des Auftraggebers als
Anlage beifügen
1
Je nach Art der Förderung sind folgende Richtlinien zu berücksichtigen:
- Verfahrensrichtlinie zur Verwendung der der Programmpauschale der DFG, der Projektpauschale
des BMBF und der Pauschale für indirekte Kosten der EU (EU-Overhead) an der Universitätsmedizin Rostock vom 07.06.2016
- Richtlinie zur Bearbeitung von Drittmittelprojekten im Rahmen wirtschaftlicher Tätigkeit (Auftragsforschung) an der Universitätsmedizin Rostock vom 27.04.2016
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Angaben zur Sicherstellung des Projektes:
Es fallen keine über die beantragten bzw. bewilligten Mittel hinausgehenden Kosten an.
Die über die beantragten bzw. bewilligten Mittel hinausgehenden Kosten für das Projekt
werden von der Einrichtung getragen.
(Bei nachzuweisender Komplementärfinanzierung: bei Sachkosten Angabe von Kostenstelle, Kostenhöhe und Kostenart, bei Personal: Angabe der Stellenplan-Nr. und Bestätigung
durch den Dekan)
Sind zur Durchführung des Projektes zusätzlich Haushaltsmittel erforderlich?
nein
ja
unter Angabe von Kostenstelle, Kostenhöhe und Kostenart
Mittelbestätigung als Anlage
Sind zur Unterbringung des zusätzlichen Personals und der Geräte zusätzliche Räume und
Arbeitsplatzausstattung erforderlich?
nein
ja
Ein Lösungsvorschlag, abgestimmt mit D04 oder dem
Raumgeber ist als Anlage beizufügen
Angabe des voraussichtlichen Umfanges der Inanspruchnahme von Flächen:
Art der Ausstattung
Zuordnung (Einrichtung)
Umfang der Inanspruchnahme
[qm]
[Tage]
Angabe des voraussichtlichen Umfanges der Inanspruchnahme der apparativen Ausstattung:
Art der Ausstattung
Zuordnung
Umfang der Inanspruchnahme
Sind zur Durchführung des Projektes bauseitige Maßnahmen erforderlich (zu beachten auch
bei Installationen von neu anzuschaffenden Geräten)?
nein
ja
Konkrete Angaben und eine Stellungnahme von D04 sind als
Anlage beizufügen
Entstehen im Rahmen des Projektes Folgekosten?
nein
ja, folgende:
Kostenart
Höhe in EUR
Vorgesehene Finanzierung
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Mittelverwaltung
Die Mittelverwaltung soll durch die Universitätsmedizin erfolgen.
Die Mittelverwaltung übe ich im Privatkontenverfahren (Pkt. 3.2 DRM-Richtlinie) eigenverantwortlich aus (Ein Antrag mit Begründung ist beizufügen).
Erklärungen des Projektleiters
Ich erkläre hiermit, dass die Erfüllung anderer Aufgaben der Universitätsmedizin sowie
Rechte und Pflichten anderer Personen durch das Projekt nicht beeinträchtigt werden.
Ich verpflichte mich, die Mittel für den vom Geldgeber bestimmten Zweck zu verwenden und
die Mittelbewirtschaftung nach dessen Bedingungen, soweit gesetzliche Bestimmungen dem
nicht entgegenstehen, durchzuführen. Ich bin für die korrekte finanzielle Abwicklung
entsprechend der vorliegenden Kalkulation und für die vollumfängliche Deckung der
entstehenden Kosten verantwortlich.
Ich bestätige, dass keine weiteren Nebenabreden getroffen wurden und alle gewollten
Inhalte in den vorgelegten Unterlagen enthalten sind.
Es bestehen bzw. bestanden in der letzten Zeit meinerseits private und/oder geschäftliche
Beziehungen (z. B. Lieferbeziehungen, Beteiligungsverhältnisse, Beratervertrag, Mitglied in
Gremien des Mittelgebers) zum Zuwendungs- bzw. Auftraggeber:
nein
ja, Erläuterung der Beziehungen sind als Anlage beizufügen
Ich erkläre, dass mit dieser Drittmittelzuwendung keinerlei Einfluss genommen wird auf
Beschaffungsvorgänge der Universitätsmedizin, die Produkte oder Dienstleistungen des
Auftraggebers zum Gegenstand haben.
Gemäß dem EU-Beihilferahmen zur Vermeidung von Beihilfeverstößen müssen
nichtwirtschaftliche (öffentlich gefördert) und wirtschaftliche (Auftragsforschung) Tätigkeiten
eindeutig voneinander getrennt werden. Es darf keine Quersubventionierung zwischen
nichtwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Tätigkeit erfolgen.
Ich erkläre, dass die Nutzung der aus dem Projekt anzuschaffenden Geräte (Anschaffungswert > 400,00 EUR) ausschließlich für das Projekt erfolgt.
Kostenerklärung für klinische Studien:
Im Rahmen der Studie entstehen keine zusätzlichen Kosten durch weitere
Untersuchungen, wie z. B. Labor-, Röntgen- oder andere Untersuchungen, die über die
routinemäßigen anfallenden Untersuchungs- bzw. Behandlungskosten hinausgehen.
Nicht zutreffend
Ich bestätige als Projektleiter, dass alle notwendigen Mitteilungen an Behörden erfolgt sind
oder erfolgen werden und dass alle notwendigen Fort- und Weiterbildungen aller Mitarbeiter
vorliegen. Insbesondere werden
-
die Verordnung über die Anwendung der Guten klinischen Praxis bei der Durchführung
von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln zur Anwendung am Menschen (GCPverordnung),
die ICH-GCP-Richtlinien,
die „Declaration of Helsinki“,
die Bestimmungen des deutschen Arzneimittelrechts, namentlich des Gesetzes über den
Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz; AMG),
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-
das Medizinproduktegesetz; MPG,
die Röntgenverordnung und
die Strahlenschutzverordnung
in den jeweils gültigen Fassungen eingehalten.
Ich bestätige hiermit, dass für das Drittmittelprojekt die ggf. erforderlichen Tierversuchsgenehmigungen des Landesamtes für Landwirtschaft, Lebensmittelsicherheit und
Fischerei Mecklenburg-Vorpommern (LALLF) vorliegen und dass die Genehmigung die
gesamte Laufzeit des Drittmittelprojektes umfasst.
Der Tierversuchsantrag und eventuelle Änderungen/Ergänzungen sowie die Genehmigung sind als Anlage beizufügen.
Nicht zutreffend
Im Rahmen des Projektes werden radioaktive Stoffe oder sonstige Quellen ionisierender
Strahlung angewendet.
nein
ja, ich habe den Strahlenschutzbevollmächtigten der UMR von den
Versuchen in Kenntnis gesetzt.
Die Anwendung erfolgt zum Zweck der Untersuchung und/oder Behandlung von Menschen
nein
ja, die Zustimmung des Strahlenschutzbevollmächtigten der UMR ist beigefügt.
Ich bestätige, dass die Zentralapotheke der Universitätsmedizin über das Projekt
informiert wurde.
Nicht zutreffend
Ich erkläre hiermit, dass das Projekt ohne Beteiligung von Patienten des Universitätsklinikums und ohne Nutzung von Klinikressourcen durchgeführt wird.
Ich erkläre hiermit, dass das Projekt mit Beteiligung von Patienten des Universitätsklinikums und/oder mit Nutzung von Klinikressourcen durchgeführt wird.
Ich erkläre, wahrheitsgemäße und vollständige Angaben gemacht zu haben.
Eventuelle Änderungen gebe ich schriftlich bekannt.
Datum:
Projektleiter:
Datum:
Stellv. Projektleiter:
Das Projekt kann an der Einrichtung durchgeführt werden. Es bestehen keine Bedenken
bezüglich der Beeinträchtigung der Erfüllung anderer Aufgaben der Universitätsmedizin
sowie der Rechte und Pflichten anderer Personen durch das Projekt. Die Erklärungen des
Projektleiters werden zur Kenntnis genommen.
Bestätigt:
Datum:
Leiter der Einrichtung:
Datum:
Prodekan für Forschung:
Annahme-Entscheidung:
ja
Im Hinblick auf eine Strafbarkeit wegen Vorteilsnahme nach § 331 Abs. 1 StGB
bestehen keine rechtlichen Bedenken, weil das oben genannte Projekt im
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Rahmen der Aufgaben der Universitätsmedizin Rostock durchgeführt wird und
unter den Voraussetzungen des § 331 Abs. 3 StGB eine Genehmigung erteilt
wird. 2
nein
Datum:
(Begründung)
Beauftragte Stelle:
Anlage (soweit erforderlich)
Antrag (auch bei DFG-Projekten)
Zuwendungsbescheid
Vertragsentwurf
Kalkulationsschema
Marktpreisbestätigung
Ethikvotum
aktuelles Studienprotokoll
Genehmigung zur Durchführung von Tierversuchen
Zustimmung des Strahlenschutzbevollmächtigten
Erklärung, Lösungs- und Finanzierungsvorschlag bei zusätzlichem Raumbedarf
Stellungnahme, Kostenaufstellung und Finanzierungsvorschlag von D04 bei
erforderlichen bauseitigen Maßnahmen
Erläuterung bei privaten und/oder geschäftlichen Beziehungen zum Mittelgeber
Sonstiges:
2 Hinweis auf den § 331 StGB Vorteilsnahme
(1) Ein Amtsträger oder ein für den öffentlichen Dienst besonders Verpflichteter, der für die
Dienstausübung einen Vorteil für sich oder einen Dritten fordert, sich versprechen lässt oder
annimmt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 3 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Ein Richter oder Schiedsrichter, der einen Vorteil für sich oder einen Dritten als Gegenleistung dafür
fordert, sich versprechen lässt oder annimmt, dass er eine richterliche Handlung vorgenommen hat
oder künftig vornehme, wird mit Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahren oder mit Geldstrafe bestraft, der
Versuch ist strafbar.
(3) Die Tat ist nicht nach Abs. 1 strafbar, wenn der Täter einen nicht von ihm geforderten Vorteil sich
versprechen lässt oder annimmt und die zuständige Behörde im Rahmen ihrer Befugnisse entweder
die Annahme vorher genehmigt oder der Täter unverzüglich bei ihr Anzeige erstattet und sie die
Annahme genehmigt.
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