Im vorliegenden Fall geht es um die Frage des qualifizierten

Qualifizierter Krankheitswert bei der Entfernung von
Weisheitszähnen
Im vorliegenden Fall geht es um die Frage des qualifizierten Krankheitswerts. Dieser
Begriff wurde im Grundsatzurteil (5 Richter) des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 19.09.2001 näher definiert.
Im Auftrag des Gerichts wurde ein Expertenteam sowie von 2 verschiedenen
Berufsgruppen erstellte Leitfäden (SSO-Atlas 1996, SGKG-Leitfaden 1999) zur
Bedeutung des Krankheitswerts bei verlagerten und überzähligen Zähnen und
Zahnkeimen befragt (Art. 17 a 2 KLV). Diese Expertengruppe hält den qualifizierten
Krankheitswert für das Grundsatzurteil folgendermassen fest:
Beurteilung
Es wird zwischen schweren Erkrankungen (mit Krankheitswert) und übrigen Erkrankungen
unterschieden.
Dieser qualifizierte Krankheitswert muss bei der Dentition in Entwicklung (Richtwert bis zum
18. Altersjahr) und der bleibenden Dentition differenziert betrachtet werden.
Bei der Dentition in Entwicklung besteht der Krankheitswert in der Behinderung der Gebissentwicklung.
Bei der bleibenden Dentition beschränkt sich der Krankheitswert auf ein pathologisches
Geschehen.
Von einem pathologischen Geschehen im Zusammenhang mit der Verlagerung oder
Überzahl von Zähnen kann in folgenden Situationen gesprochen werden:
 Das pathologische Geschehen kann durch prophylaktische Massnahmen nicht
verhindert werden.
 Führt zu erheblichen Schäden an benachbarten Zähnen, am Kieferknochen oder an
benachbarten Weichteilen (Abszess, Zyste).
 Führt zur Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne.
 Führt zu parodontaler Taschenbildung an Nachbarzähnen.
 Besteht in einer chronisch rezidivierenden Pericoronitis.
 Besteht bei Gefahr von Abszessbildung infolge nicht vermeidbarer Karies (betrifft
Weisheitszähne mit Verbindung zur Mundhöhle).
Die Pflichtleistung umfasst die Übernahme der Kosten zur Behebung oder Minderung der
Entwicklungsstörung oder des pathologischen Geschehens.
Bei verlagerten Weisheitszähnen mit pathologischem Geschehen beinhaltet die Pflichtleistung die Entfernung (der Weisheitszähne) und die Behandlung der Begleitpathologie.
Die Altersgrenze von 18 Jahren für den Übergang eines Krankheitswerts in den andern ist
fliessend. Die Krankheitswerte müssen nicht kumuliert vorkommen. Ein Krankheitswert reicht
aus.
Der Krankheitswert muss keinesfalls dem Richtwert von 18 Jahren für die Altersgrenze
entsprechen.
Ein pathologisches Geschehen kann durchaus auch vor dem 18. Altersjahr vorkommen und
genügt als Krankheitswert, auch ohne Behinderung der Dentition.
Umgekehrt kann sich eine bis zum 18. Altersjahr entwickelte Dentitionsstörung durchaus erst
später als Krankheitswert erweisen bzw. auftreten oder dem Patienten bewusst werden und
zu einer kassenpflichtigen Weisheitszahnentfernung führen, auch ohne pathologisches
Geschehen.