IV-Kostengutsprache erst ab OP-Datum

IV-Kostengutsprache erst ab OP-Datum
Für eine Gesichtsasymmetrie GgV Ziff. 125 wird eine posititive IV-Verfügung erteilt.
Diese ist jedoch erst gültig ab dem Operationsdatum. Der Passus, dass bei einer
Gesichtsasymmetrie erst ab Operation bezahlt werden soll, sei von der IV deshalb
eingeführt worden, damit leichte Asymmetrien, die ohne Operation behandelt werden
können, nicht unter diese Ziffer fallen. Man habe mit missbräuchlichen Anmeldungen
gerechnet, die eine Operationsnotwendigkeit bestätigten, auch wenn dies nicht ohne
weiteres voraussehbar war, nur um eine IV-Gutsprache zu ergattern. Man könne ja am
Schluss einer konservativen Behandlung immer noch sagen, zum Glück habe es
schlussendlich doch keine Operation gebraucht.
Der Antragsteller fragt sich nun, wer für die Kosten der Operationsplanung und der
präoperativen kieferorthopädischen Behandlung aufkommt bzw. wie diese in
Rechnung gestellt werden sollen.
Beurteilung
Zunächst stellt sich die Frage, ob es im Kompetenzbereich der IV liegt, die IV-Verfügung bei
einer Gesichtsasymmetrie von der Art der Behandlung, nämlich unter der Voraussetzung
einer Operation, abhängig zu erklären? Und eine nicht operative Behandlung von der IVPflicht auszuschliessen.
Vollends bezweifelt werden muss die Kompetenz, die IV-Verfügung erst ab dem
Operationsdatum in Kraft zu setzen. Dies bedeutet – gegenüber einer IV-Verfügung unter
der Voraussetzung, dass eine operative Behandlung erfolge – eine weitere, kaum mehr
zumutbare Hürde für Patient und Behandler.
Unter der Voraussetzung, dass keine Kompetenzüberschreitung vorliegen sollte, gilt es den
gegebenen Vorgaben Rechnung zu tragen. Dabei hilft ein Vergleich mit der Situation, in der
eine IV-Verfügung, gültig ab Operationsdatum, durchaus legal ist, nämlich bei der
Makroglossie. Dort soll die Regelung ebenfalls verhindern, dass mit dem Hinweis auf die
Notwendigkeit einer Operation eine IV-Verfügung erwirkt und dann lediglich eine
kieferorthopädische Behandlung durchgeführt wird. Die Regelung der IV soll hier also
verhindern, dass die auf Grund der Makroglossie bedingte kieferorthopädische
Folgebehandlung von der IV doppelt bezahlt werden müsste. Nämlich einmal vor der
Zungenoperation, wenn die Eltern auf den Versuch einer Behandlung ohne Operation
drängen, und ein zweites Mal nach der Zungenoperation, wenn auf Grund des Misserfolgs
oder nach eingetretenem Rezidiv die Zungenreduktionsplastik dann doch durchgeführt und
die ganze kieferorthopädische Behandlung wiederholt werden muss.
Der Vergleich hinkt natürlich insofern, als es bei einer Makroglossieoperation – im
Gegensatz zu einer Operation bei Gesichtsasymmetrie – eben gerade keiner zur Operation
zugehörigen, unabdingbar IV-pflichtigen präoperativen kieferorthopädischen Behandlung
bedarf.
Immerhin geht es aber auch hier um die Kosten einer Voruntersuchung, einer Abklärung der
Operabilität, einer Laboruntersuchung, um allfällige Konsilien und um die Aufklärung über die
Operation und deren Risiken usw.
Beim Beispiel der Makroglossie wird unterschieden zwischen den Kosten für die
Vorabklärung und denjenigen im Zusammenhang mit der Operation.
Die Kosten für die Vorabklärung werden verrechnet mit der Rechnungsstellung für die IVAbklärung. Bei der Gesichtsasymmetrie wären dies die Kosten für die Erstuntersuchung, für
Fernröntgen und Cephalometrie, für das Orthopantomogramm, für den Fotostatus, für die
Kiefermodelle und für die Abklärung der Operationsmöglichkeit durch eine
Operationsplanung.
Die Kosten im Zusammenhang mit der Operation werden bei der Makroglossie mit dem
Datum der Operation in Rechnung gestellt. Bei der Gesichtsasymmetrie kämen jetzt aber
noch die Kosten für die präoperative kieferorthopädische Behandlung dazu.
Daran, dass diese IV-pflichtig sein müssen, besteht sicher kein Zweifel. Als
kieferorthopädische Massnahmen bedürfen sie, wie der kieferchirurgische Eingriff, auch nicht
eines detaillierten Kostenvoranschlags, weder im KVG und sowieso nicht unter IV.
Um jedoch bei der Abrechnung der mit der Operation bedingten und in direktem
Zusammenhang stehenden präoperativen kieferorthopädischen Behandlung per
Operationsdatum keine Schwierigkeiten zu riskieren, wäre es allenfalls empfehlenswert,
wenn der kieferothopädische Kollege bei Eintreffen einer erst ab dem Operationsdatum
gültigen IV-Verfügung für seine Behandlung noch vor Behandlungsbeginn seinerseits eine
IV-Anmeldung einreicht. Dies entspricht dem Gesuch für eine bedingte IV-Verfügung,
abhängig von der IV-Verfügung ab Operationsdatum, also nur gültig unter der Bedingung
einer erfolgten Operation. Wie dies ja auch für den postoperativen Teil der
kieferorthopädischen Behandlung gilt, der ebenfalls von der Operation abhängt,
normalerweise jedoch durch die Auflistung auf der Durchführungsstelle garantiert ist.
Wenn die IV die Operationsindikation auf Grund der Unterlagen bejahen muss, steht sie in
der Pflicht, vorgängig auch die präoperative kieferorthopädische Behandlung mit einer
bedingten IV-Verfügung zu bewilligen, damit die Behandlung in Angriff genommen werden
kann. Der kieferorthopädische Kollege ist damit vor unangenehmen Überraschungen
geschützt.
Schwierig wird das Vorgehen naturgemäss bei einer Überweisung im letzten Augenblick kurz
vor Vollendung des 20. Altersjahres. Erfahrungsgemäss bedarf es hier einer telefonischen
Rücksprache mit der IV, um den Vorgang zu beschleunigen. Aber auch hier gilt als oberste
Maxime, niemals mit einem Datum vor dem Gültigkeitsdatum der IV-Verfügung abzurechnen,
auch nicht bei mündlicher Zusage, selbst unter zurückgefaxtem Telefonprotokoll. Bei
verspätetem Eintreffen der zugesagten Verfügung wird eine Rechnung vor dem Datum der
IV-Verfügung bis vor Bundesgericht absolut konsequent abgeblockt. Es wird auch kein Formoder Verfahrensfehler zugebilligt.
Wenn auf Grund von Gutgläubigkeit ein derartiger Härtefall eintrifft, bleibt dem Patienten
zwar noch die Vorleistungspflicht der Krankenkasse als Rettung, allerdings mit riesigem
administrativem Aufwand für den Behandler.