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Liegnitzerstr. 23
58454 Witten
Fax: 02302 / 95662 423
Mail: info@e-systems.org
Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den
Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):
Bezeichnung der Ware / Artikelnummer
Bestellnummer
Preis
Bestellt am .................................. (*)
Erhalten am .................................. (*)
Name des/der Verbraucher(s) / Kundennummer
......................................................................................................................................
Anschrift des/der Verbraucher(s)
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
....................................................
Ort, Datum
(*) Unzutreffendes streichen.
.........................................................
Unterschrift des/der Verbraucher(s)
(nur bei schriftlichem Widerruf)
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