Bestellschein - BKK Deutsche Bank

ALLERGIKA Pharma GmbH
Hans-Urmiller-Ring 58
82515 Wolfratshausen
Service-Hotline 0180 / 222 14 53
Fax 08171 / 4225 – 855
IK:330912822
Service-Nummer zum Ortstarif: 0180 / 222 14 53
ALLERGIKA® sensitive Zwischenbezüge
Name der Krankenkasse
KuNr:
Abrechnungszentrum Emmendingen
An der B3 Haus Nr. 6
79312 Emmendingen
BKK Deutsche Bank AG
Königsalle 60c
40212 Düsseldorf
Datum:
Abrechnung an
Ansprechpartner:
Patientenadresse: VersicherungsNr:
 Mitglied
 Familien.
 Rentner
Name, Vorname
Straße
PLZ, Ort
Kissen
bezug
Bettdecken
bezug
Matratzen
bezug
Größe
sensitive
Preis
70x140x12
70x140x14
90x190x14
90x190x16
90x190x20
90x200x12
90x200x14
90x200x16
90x200x20
100x200x16
100x200x20
100x220x16
140x200x16
140x200x20
160x200x20
68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.68.-
100x135
100x140
120x180
130x190
135x200
135x220
140x200
155x200
155x220
200x200
67.67.67.67.67.67.67.67.67.67.-
60x40
80x40
70x70
80x80
15.15.15.15.-
Setpreis
Matratzen-Sondergröße
Bettdecken-Sondergröße
Kissen-Sondergröße
Gesamtbetrag
Eigenanteil d. Versicherten
Bewilligter Betrag
Stück
Preisliste 2016
ALLERGIKA®
sensitive
Set €uro 135.-
ALLERGIKA®
Zwischenbezüge
 Versand frei
Haus
 12 Jahre
Garantie
 geprüfte und
zertifizierte
Qualität
 TÜV
 Öko Tex 100
€uro 135.-