HDI Manual - Pearson Assessment

Heidelberger
D is s o ziatton s -f nve n ta
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R. Brunner, F. Resch, P.Parzer, E. Koch
Manual
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T'EST SERYICES
dimensionen (Steinberg, 1991 u. 1995) innerhalb des globalen Konstruktes der Dissoziation zu variaufArt, Schweregrad und Zeitbezogenheit im Zusammenhang des Erlebens mit den traumatischen Lebensereignissen. Schwerpunkte der bisherigen Forschung zum Zusammenhang dissoziativer Phänomene und dem Erleben traumatischer Lebensereignisse wurden vor allen Dingen in der
Evaluierung von Langzeiteffekten sexuellen körperlichen Mißbrauchs in der Kindheit E.*uihr"n".,n
der Allgemeinbevölkerung oder in klinischen Stichproben untersucht. Dies gilt auch seit kürzeren fi1r
kurz- und mittelfristige Folgen bei Kindern und Jugendlichen (Green, 19931. Während klinische Studien bei Erwachsenen und Jugendlichen eine starke Assoziation insbesondere zwischen einer Vorseschichte an sexuellen und körperlichen Mißbrauchserfahrungen und einem hohen Ausmaß an disioziativen Erlebniszuständen berichteten, wird die Bedeutung unterschiedlicher Belastungsfaktoren wre
Formen der Vernachlässigung oder anderer Life-Events in der Ausbildung dissoziativer Symptome
unterschiedlich beurteilt (chu & Dill, 1990; Becker-Lausen et al., 1995; Brunner et al., 1996a; Irwin,
1994; Putnam, 1995; Sanders & Giolas, 1991). Auch der ausgeprägten Komorbidität dissoziativer
Symptome bei neurologischen Grunderkankungen (Egle & Ecker-Egle, 199g; Hoffmann, 1996) wircl
zunehmend Beachtung geschenkt.
ieren in Bezug
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Einleitung
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Diagno stische Ztelsetzvng
Theoretische Grundlagen zum Konzept der Dissoziation . .
Empirische Untersuchungen
Teil
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Teil
II
Strukturiertes Klinisches Interview für Jugendliche und Erwachsene
Allgemeine Informationen
Zrrr Entwicklunq des Interviews
1.)
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Vorwort
Die Entwicklung des Heidelberger Dissoziations-Inventares wäre ohne die freundliche Bereitschaft und
großzügige Unterstützung vieler nicht möglich gewesen. Wir möchten daher an dieser Stelle ausdrücklich danken
den zahlreichen Schülern, Studenten sowie denjugendlichen und erwachsenen Patienten, die durch
ihre Bereitschaft die Fragebögen zu bearbeiten und das Interview zu absolvieren, die Entwicklung
des Inventars ermöglicht haben.
Herrn Prof. Putnam Qrlational Institute of Mental Health, Bethesda, USA) f,ir die Gestathrng Lrnserer
deutschsprachigen Bearbeitung der englischsprachigen Originalfassungen der Fragebögen. Ebenso
danken wir für die weitreichenden Hilfen zur Verwirklichung des Inventares.
-
Herrn Prof. Dr. Mundt (Psychiatrische Universitätsklinik Heidelberg) für die Möglichkeit der Datenerhebung sowie besondere Hilfen von Frau Dipl.-Psych. Keller und Frau Dr. Schmidt und weiteren
Kolleginnen/Kollegen der psychiatrischen Klinik.
Herrn Prof. du Bois (Olgahospital Stuttgart), Frau Prof. Kindt rurd Herrn Dr Hagena (Universität
Freiburg), Herm Dr. R.G. Siefen (Westfülische Klinik in der Haardt), Herrn Prof. Luderer und Herrn
Dr. Jungmann (Zentrum für Psychiatrie Weinsberg) für ihre Unterstützung bei der Datenerhebung.
-
den Schulleitern und Lehrern der Heidelberger Schulen für ihre unbürokratische Bereitschaft zur
Durchführung und Datenerhebung bei der Erhebung der Normstichprobe.
-
Herrn Dipl.-Psych. Schuld und Herrn cand.-med. et Dipl.-Psych. Kemweiß, die als Mitarbeiter bei
den Stichprobenerhebungen und klinischen Studien besonders hervorzuheben sind.
Herrn Dipl.-Psych. Horn, Swets Test Services, der mit großer Unterstützung und Geduld die Entwicklung des Inventares begleitet hat.
Heidelberg, im Frühjahr 1999
R.8., F.R., P.P, E.K
Verzeichnis der Tabellen
1:
Tabelle 2:
Tabelle 3:
Tabelle 4:
Tabelle
Auswerftrngsbeispiele für die unterschiedlichen Fehlertypen (a - c)
Auswerhrngsbeispiel 1 des computergestützten Kartensortierverfahrens
Auswerhrngsbeispiel 2 des computergestützten Kartensortieryerfahrens
Auswerhrngsbeispiel 3 des computergestützten Kartensortierverfahrens
Anhang
Tabelle 1: Umrechnungstabelle für den SDE-E Gesamtwert in Prozentränge und T:Werte
Tabelle 2: Umrechnungstabelle für den SDE-J Gesamtwert in Prozentränge und
Tabelle 3: Itemkemwerte für den SDE-E
Tabelle 4: Itemkennwerte für den SDE-J
lWerte
Einleitung
Das Inventar umfaßt die deutsche Bearbeitung der Dissociative Experiences Scale - II (DES-II; entwickelt von Carlson-Bernstein & Putnam, 1993) sowie derAdolescent Dissociative Experiences Scale
(A-DES,Version 1.0; entwickelt von Armstrong, Putnam & Carlson, 1994). Ergänzt werden die Selbstfragebögen durch ein strukturiertes klinisches Interview, das sich im Aufbau an den klinisch-diagnostischen Leitlinien bzw Forschungskriterien der ICD-10 (Dilling et al., 1994) und den diagnostischen
Kriterien des DSMJV (Saß et a1., 1996) orientiert. Während die Selbstfiagebögen Screeninginstrumente
zur Erfassung dissoziativer Phänomene darstellen, führt das strukturierte klinische Interview neben
einer diagnoseübergreifenden Symptomgewichtung zu einer diagnosesichernden kategorialen Zuordnuns.
Diagnostische Zielsetzung
Das Dissoziations - Inventar soll zur Unterstützung des diagnostischen Prozesses dissoziativer Phänomene einschließlich des Depersonalisations- und Derealisationserlebens bei Jugendlichen und Erwachsenen dienen. Das Inventar soll eine nosologische Zuordnung dissoziativer Phänomene erleichtern und auch diagnoseübergreifende Phänomene sensibel erfassen und gewichten. Das Inventar ist
sowohl zum klinischen als auch zum wissenschaftlichen Gebrauch konstruiert. Einen besonderen Stellenwerl erhält die Erfassung dissoziativer Phänomene auch bei der differentialdiagnostischen Abgrenzung von psychotischen versus nichfpsychotischen Erkankungen sowie in der Bedeutung dissoziativer
Reaktionsmuster bei der posttraumatischen Belastungsstörung, somatoformen Störung sowie der
Borderline Persönlichkeitsstörung. Neben einer erhöhten diagnostischen Sicherheit soll die Instrumentenentwicklung vor allem auch als Voraussetzung zur Entwicklung therapeutischer Konzepte dienen. Das Inventar ist insbesondere zum Einsatz in allen Disziplinen der psychologischen Medizin, der
klinischen Psychologie und den Neurowissenschaften konzipiert.
Ein Hauptanwendungsgebiet des Inventares stellt die differentialdiagnostische Trennung von dissoziativen versus psychotischen Realitätsverlustsyndromen dar. Damit kann das Inventar einen entscheidenen Anteil in der Diagnosesicherung bei der Persönlichkeitsstörung vom Borderline-T1p in
Abgrenzung zu schizophrenen oder schizoaffektiven Störungen beitragen.Weiter findet das Inventar
Anwendung bei der Beurleilung der Art und Intensität dissoziativer Phänome bei akuten oder protrahierten Belastungsreaktionen, vor allem der Posttraumatische Belastungsstörung. Dissoziative Zustände sind beinahe regelhaft mit den unterschiedlichen Formen belastungsreaktiver Störungen assoziert
und stellen einen Prädiktor für den Schweregrad der Reallion und der Prognose für den Krankheitsverlaufdar. Daraus ergibt sich auch die hohe klinische Relevanz für eine valide Erfassung dissoziativer
Symptomatiken. Im Altersbereich der Jugendlichen erlangt zusätzlich auch die Abgrenzung dissoziativer Phänomene gegenüber Aufmerksamkeits-, Lern- oder Verhaltensstörungen eine besondere
Wertigkeit.
Theoretische Grundlagen zum Konzept der Dissoziation
Unter Rückgriff auf ätiopathogenetische Vorstellungen von Janet (1889) wurde das Modell der Dissoziation als ein bedeutsamer Pathomechanismus bei der Bewältigung von schwerwiegenden belastenden Lebensereignissen vor allem im angloamerikanischen Sprachraum diskutiert und hatte Eingang
bei der Neuordnung ,,hysterischer Krankheitsbilder" in die Klassifikationen psychischer Störungen der
American Psychiatric Association (DSMJV) und der WHO 0CD - 10) gefunden.
Dissoziation wird heute in seiner modernen Konzeption als ein komplexer psychophysiologischer Prozeß angesehen, der von einem geringfügigen physiologischen Ausprägrrngsgrad, wie z. B. Tagträumen
oder zeitweisen Entfremdungserlebnissen bis hin zu schweren psychiatrischen Erkankungen, wie der
dissoziativen Identitätsstörung reicht (Putnam, 1995). Pathologische Dissoziation ist heute konzeptualisiert als eine Stönmg der integrativen Funklionen der Identität, des Gedächtnisses und des Beuußtseins. Eine Störung, die sich in typischen Verhaltens- und Erlebensmustern äußert, wie z. B. Amnesien, Identitätsstörungen, tranceartigen Zuständen, einem schnellen Wechsel in Stimmungen und im
Verhalten, überraschenden Wechsel und Zugang zu Erinnerungen, unterschiedlichen Fähigkeiten und
Wissen, aggressivem Verhalten sowie Auff?illigkeiten im Sexualverhalten (ICD-10). Nach dem
Dissoziationskonzept von Hilgard (1994) und Braun (1993) interagieren unterschiedliche Systeme wie
das des Verhaltens, der Gefühle, der Wahrnehmung und des Wissens miteinander, sie können jedoch
unter bestirnmten Umständen voneinander isoliert werden, so daß es zu einer Abtrennung normalerweise integrierter psychischer Elemente aus dem ,,Hauptstrom des Bewußtseins" kommt. Während physiologisch sinnvolle Funl'tionen dissoziativer Mechanismen, wie z. B. der physiologischen Notwendigkeit der Automatisierung bestimmter Verhaltensweisen, wie komplexe Handlungen auszuführen, ohne
die volle Aufmerksamkeit für jede Handlung zu besitzen, bestehen, werden folgende pathologische
Formen dissoziativen Erlebens insbesondere bei der Exposition von schwerwiegenden Belastungen
gehäuft angetroffen (van der Kolk & Fisler, 1995):
1. sensorische und emotionale Fragmentierung der Erfahrung des Erlebens
2. peritraumale Dissoziation oder ,,Spacing-out": Derealisations- und Depersonalisationserfahrungen
während eines traumatischen Ereignisses
3. Fortgesetzte Depersonalisation und ,,Spacing-out" während des täglichen Lebens
4. traumatische Erinnerungen sind mit verschiedenen Ich-Zuständen verbunden.
Unter Bezug auf das allgemeine entwicklungspsychopathologische Paradigma läßt sich die Entwicklung eines dissoziativen Syrptomkomplexes wie folgt skizzieren (vgl. Resch, 1996; Resch et al., 1998,1:
Eine bestimmte genetische Disposition, biologische und soziale Entwicklungseinflüsse führen zu erner spezifischen Fragilität der kindlichen Persönlichkeit. Durch wiederholte Traumata und das Fehlen
von protektiven Faktoren und sozialer Unterstützung durch die Umgebung erlebt das Kind eine chronische Streßbelastung. Bei anhaltender Traumatisierung entwickelt sich schließlich ein dissoziatives
Muster mit Amnesien, tranceartigen Zuständen, schnellem Wechsel von Stimmungen und Verhaltensweisen, Störungen der Affektregulation und eine Aufmerksamkeits- und Gedächtnisbeeinträchtigung.
Anhaltende Konflikte und Traumata führen schließlich zur Ausbildung einer r.ulnerablen Persönlichkeit mit einer psychiatrischen Symptomenkonstellation, die von Steinberg (1993) als externale Manifestation der Dissoziation beschrieben wurden: Erhöhte Dissoziationsbereitschaft, amnestische Episoden, depressive Stimmungen, Depersonalisations- und Derealisationsphänomenen, Somatisierungstendenzen, dissoziative Reaklionen vom konversionsneurotischen Typus, Neigung zu Selbsf
verletzungen, suizidalen Impulsen und Suchtmittelmißbrauch.
Die Kernsymptomatik dissoziativer Reaktionen wurde bei der Entwicklung des DSM-VI systematisiert und hatten zu einer syndromalen Zuordnung geführt. Als Hauptbestandteile werden von Steinberg (1995) fünf KonstruLle aufgeflihrt, die in einem unterschiedlichen Ausmaß auch Bestandteil der
verschiedenen dissoziativen Störungen in der Klassifikation nach dem DSM-IV darstellen:
I . Amnesie ist das grundlegendste Symptom der Dissoziation und wichtiger Bestandteil aller anderen
Symptomatiken. Anmesien lassen sich als Lücken im Gedächtnis eines Menschen beschreiben, die
Minuten oder auch Jahre beinhalten können und sich überwiegend auf die Erinnerung wichtiger
Lebensereignisse beziehen.
2. Depersonalisalioz hinterläßt bei den Betroffenen ein Geflihl, von
ilrem eigenen Selbst entfernt zu sein,
sie fihlen sich fremd oder irreal (,,autopsychische Depersonalisation"). Häufig wird auch ein Gefühl
der physischen Trennung von Teilen des eigenen Körpers oder eine Entfremdung von Emotionen berichtet, was zu roboterhaftem Empfinden führen kann (,,somatopsychische Depersonalisation").
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3. Derealisation bedeutet eine Entfremdung von der Umwelt, die als fremd oder irreal wahrgenomrnen
wird. Häufig werden wichtige Bezugspersonen und die eigene alltägliche Umgebrurg als fremd erlebt.
4. Identitcitskonfuslon ist das subjektive Gefüh1 von Unsicherheiten oder
Konflikten hinsichtlich der
eigenen Person. Betroffene beschreiben einen ständigen inneren Kampfum die eigene innere Ordnung und andere Bilder von Wut, Konflikt oder Gewalt.
5. Identitätsalterallon ist der Wechsel der Ro1le oder Identität einer Person, der auch von außen daran
sichtbar wird daß sich das Verhalten der betroffenen Personen plötzlich verändert.
Während das DSM-IV nur eine syndromale Zuordnung der dissoziativen Symptome in die Diagnosen dissoziative Amnesie, dissoziative Fugue, Depersonalisationsstörung und dissoziative Identitätstörung vornimmt, faßt die Klassifikation der ICD-10 auch die dissoziativen Störungen vom konversionsneurotischen Typus (dissoziative Bewegungsstörungen, Krampfanfzille sowie Sensibilitäts- und
Empfindungsstörungen) in der Gesamtgruppe der dissoziativen Störungen zusammen.
Der Aufbau bisheriger Instrumentenentwicklungen zur Erfassung dissoziativer Phänomene orientierte sich am Aufbau der Systematik des DSMIV (Dissociative Experiences Scale, Bernstein & Putnam,
1986; Structured Clinical Interview for DSM-IV Dissociative Disorders, Steinberg, 1994). Bei der
Entwicklung des eigenen strukturierten klinischen Interviews wurde neben einer Orientierung an den
Diagnosekriterien des DSMIV vor allem eine Anlehnung an die Forschungskriterien der ICD-10 vorgenommen, um in dem erweiterten Konzept der ICD-10 auch eine bessere klassifikatorische bzw.
nosologische Zuordnung des gesamten Phänomenbereiches der dissoziativen Syrnptomatiken zu ermöglichen. Aus diesem Grunde bezog die Interviewentwicklung auch die körpersymptomatischen Störun-
gen mit ein. Selbstfragebögen zur Erfassung dissoziativer Symptome, die auf der Dissociative
Experiences Scale aufbauen (DIS-Q, Vanderlinden et al., 1993) oder sie um die körpersymptomatischen
Störungen ergänzt haben (FDS, Freyberger et al., 1998), wurden kürzlich vorgelegt.
Wegen Ermangelung von deutschsprachigen Meßinstrumenten, die sowohl auf dem Weg der Selbst-
beurteilung als auch mit Hilfe eines klinischen Interviews zu einer reliablen, validen Erfassung
dissoziativer Phänomene führen sollen. wurde das hier nun vorliesende Inventar entwickelt.
Empirische Untersuchungen
Umfangreiche empirische Untersuchungen der Arbeitsgruppe von Frank W Putnam und Mitarbeitern
am National Institute of Mental Health OJIMH) in Bethesda, USA, konnten nachweisen, daß ein erhöhtes Ausmaß an dissoziativen Erlebnismustern pathologische Effekte auf die kindliche Entwicklung
und die Persönlichkeitsentwicklung nach sich zieht: So ließ sich ein erhöhtes Ausmaß genereller
psychopathologischer Auffülligkeiten finden, veränderte neurophysiologische Reaklionen auf Streß,
Störungen in der Entwicklung und Konsolidierung eines einheitlichen Ich-Gefühls, Störungen des
Gedächtnisses und der Konzentration, Störungen der Impulskontrolle sowie Probleme bei der Regulierung von Affekten und Emotionen (Putnam, 1997 a, 1997b).
Ein hohes Ausmaß an dissoziativen Erlebens- und Verhaltensmustern konnte jedoch nicht nur innerhalb der nosologischen Kategorien der dissoziativen Störungen beobachtet werden, sondern auch bei
unterschiedlichen psychopathologischen Störungen wie insbesondere bei Persönlichkeitsstörungen vom
Borderline Typus häufig im Verbund mit selbstverletzenden Verhaltensweisen, ebenso bei den somatoformen Störungen und der posttraumatischen Streßreaktion (Bremner et al., 1997 Brunner et a1., 1994,
1996b u. 1997; Fiedler & Mundt, 1994; Resch et a1.,1996; Sachsse, 1996; Shearer, 1994; Zlotnick et
al., 1995). Das Modell der Dissoziation erhielt in den neueren Forschungen eine zentrale Rolle in dem
Konzept bei der Bewältigung von Stressoren sowohl im Kontext der von Menschen ausgehenden Belastungen sowie auch im Kontext von Naturkatastrophen, Unfüllen etc. (Wilson & Raphael, 1993;
Michelson & Ray, 1996). Die Untersuchungen zeigten ein deutliches Ausmaß an dissoziativen Erlebnismustern infolge traumatischer Erlebnisse, jedoch erschien das Ausmaß der unterschiedlichen Sub-
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