Irreversible Elektroporation (IRE) - Radiologische Universitätsklinik

Irreversible Elektroporation (IRE) Was ist eine IRE?
Die irreversible Elektroporation (IRE) ist eine neuartige, sogenannte minimal invasive Gewebeablationstechnik zur gezielten Zerstörung von Zellen durch starke, örtlich begrenzte elektrische Felder. Das Verfahren ist für medizinische Anwendungen zugelassen (FDA Zulassung, CE Zertifizierung); da es jedoch noch neu ist liegen keine Studien mit größeren Patientenzahlen vor. Die bisher durchgeführten experimentellen und klinischen Anwendungen an Patienten lassen vermuten, dass bei dieser Technik im Gegensatz zu anderen örtlichen Therapieverfahren nur gezielt die Tumorzellen zerstört werden, andere Strukturen wie z.B. Blutgefäße aber nicht dauerhaft geschädigt werden. Für welche Tumore kommt eine irreversible Elektroporation (IRE) in Betracht?
Mittels IRE können prinzipiell alle Tumore behandelt werden. Allerdings kommen nur örtlich begrenzte, maximal etwa 4 cm durchmessende Raumforderungen in Betracht. Erfahrungen gibt es z.B. bei Lebertumoren (insbesondere Leberzellkarzinome und Tochtergeschwülsten von Darmtumoren), Nierentumoren, Pankreastumoren, Knochentumoren, Brusttumoren sowie im urologischen Bereich bei Prostatatumoren. Die Technik der IRE-Behandlung
IRE verwendet elektrische Pulse im Mikro‐ bis Millisekundenbereich, um Poren in der Zellwand der Tumorzellen zu schaffen, durch die es zum Tod der Tumorzellen kommt. Die elektrischen Impulse werden durch Sonden („Nadeln“) an den Tumor gebracht. Wie wird eine IRE durchgeführt?
Zu dem Eingriff werden Sie für 3‐4 Tage stationär aufgenommen. Am ersten Tag werden eventuell noch vorbereitende Untersuchungen für die Intervention und die damit verbundene Narkose durchgeführt, sowie eine Blutentnahme zwecks Bestimmung der Blutgerinnungs‐Werte vorgenommen. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose; so verspüren Sie keine Schmerzen und können problemlos über die notwendige Zeit ruhig liegen. Wir führen die IRE ausschließlich unter Bildsteuerung mittels Sonographie und / oder Computertomographie (CT) durch und haben so eine Kontrolle über die Sondenlage und den Fortgang der Behandlung. Über wenige Millimeter messende Hautschnitte (so klein, dass sie nicht genäht werden müssen) führen wir die IRE‐Sonde(n) (Durchmesser unter 1 mm) in den Tumor ein. Die Sondenzahl hängt dabei von den örtlichen Verhältnissen (Tumorgröße, ‐form) ab. Die eigentliche Behandlungsdauer beträgt nur wenige Minuten, die Zeit für den gesamten Eingriff dauert aber länger. Bedingt durch Narkose und Lagekontrollen der eingebrachten Sonden dauert sie im Durchschnitt insgesamt 2‐3 Stunden. Nach Abschluss der IRE werden die Sonde herausgezogen und der erzielte Befund mit Ultraschall kontrolliert. Die Narkose wird beendet, bis Sie wieder wach sind werden Sie überwacht und dann anschließend in Ihr Zimmer zurückgebracht. Wir bemühen uns, dass Sie weder beim Eingriff noch anschließend Schmerzen haben. Sollte dies doch einmal der Fall sein, so zögern Sie nicht, sich zu melden, so dass wir direkt etwas gegen die Schmerzen unternehmen können (Bitte nicht „die Zähne zusammen beißen“, der Eingriff soll so wenig belastend wie möglich für Sie sein!). Wenn Sie sich gut fühlen, können Sie bereits abends ein normales Essen einnehmen. Aus Sicherheitsgründen wird meist die liegende Infusion über Nacht belassen. Am nächsten Morgen kontrollieren wir das behandelte Organ mit Ultraschall und MRT. Abhängig von Ihrem Befinden können Sie nach 48stündiger Überwachung wieder nach Hause entlassen werden. Wenn Sie sich wohl fühlen können Sie nach drei Tagen Schonung Ihre gewohnten Aktivitäten wieder aufnehmen. Termine notwendiger Kontrolluntersuchungen werden Ihnen zur Entlassung mitgeteilt. Vorbereitung für die Behandlung mit der irreversiblen Elektroporation
Blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Aspirin, Marcumar) müssen 7 Tage vor dem Eingriff abgesetzt sein – dies bedarf einer genauen Absprache aller beteiligten Ärzte. Untersuchungen zur „Narkosevorbereitung“ können im Vorfeld ambulant oder auch am ersten Tag Ihrer stationären Aufnahme durchgeführt werden. Der Anästhesist untersucht Sie mit ausreichendem Abstand vor der Behandlung und klärt Sie über die Details der Narkose auf. Die in der vorausgegangenen Diagnostik angefertigten Untersuchungen sollten vorliegen, alle Befunde und Bilder mitgebracht werden. Am Morgen des Eingriffes wird eine Antibiotika‐Therapie begonnen. Zum Eingriff muss mindestens 6 Stunden Nüchternheit eingehalten werden, d.h. kein Essen, Trinken oder Rauchen! Regelmäßig genommene Medikamente sollten jedoch ‐ nach Maßgabe des Narkosearztes ‐ mit einem Schluck Wasser eingenommen werden. Wie geht es nach erfolgter IRE weiter?
Die Nachbetreuung erfolgt im Rahmen der radiologisch‐onkologischen Sprechstunde, deren Ärzte in engem Kontakt mit Ihren behandelnden Ärzten (Onkologe, Hausarzt) stehen. Nach der Maßnahme sind Kontrolluntersuchungen (Ultraschall, CT, MRT, evtl. PET‐CT) in bestimmten Zeitabständen notwendig, zum einen um (wenn auch seltene) Komplikationen rechtzeitig zu erfassen, zum anderen um den Erfolg der Therapie einzuschätzen. Was sind Risiken und mögliche Komplikationen?
Die IRE‐Behandlung wird im Allgemeinen sehr gut toleriert. Schmerzen werden, wie oben erwähnt, symptomatisch behandelt. Mögliche Komplikationen der IRE sind zum einen solche, die auch nach anderen Arten einer lokalen Tumortherapie vorkommen können. Diese sind zwar insgesamt selten, können aber im Einzelfall eintreten, ohne dass dies durch die behandelnden Ärzte beeinflusst bzw. vermieden werden kann. So kann es wie bei allen Eingriffen, bei denen man in den Körper hinein sticht, zu Blutungen kommen, da man dabei unvermeidbar durch Gefäße sticht. Dies bleibt meist ohne Konsequenzen, da die Stichverletzung durch die eintretende örtliche Blutgerinnung abgedichtet wird. Selten ist eine verlängerte Beobachtungsdauer unter stationären Bedingungen nötig, unter Umständen gefolgt von Maßnahmen zur aktiven Stillung der Blutung, wie z.B. durch eine sogenannte transarterielle Embolisation (Gefäßverschluss per Katheter) oder eine operative Blutstillung. Durch die Einbringung der Sonden („Nadeln“) können andere Organe /Strukturen mit verletzt werden oder sich entzünden, so dass dies in der Folge behandelt, unter Umständen auch operiert werden muss. Dies haben wir allerdings bislang bei den von uns seit Jahren durchgeführten lokalen Therapieformen allerdings noch nicht beobachtet. Gleiches gilt auch für den tödlichen Ausgang einer solchen Behandlung, der in der Literatur extrem selten berichtet wird, von uns aber bislang ebenfalls nicht beobachtet wurde. Als Reaktion auf die ja beabsichtigte Gewebezerstörung tritt oft Fieber auf, das symptomatisch behandelt wird. Sollte das Fieber über mehr als fünf Tage anhalten oder ansteigen, oder Sie eine Verschlechterung des Allgemeinzustandes bemerken, müssen Sie Ihren behandelnden Arzt aufsuchen. Abhängig von der klinischen Untersuchung und den Laborwerten ist dann eine computertomographische Abklärung nötig um einen Abszess in dem behandelten Areal auszuschließen (um dies möglichst zu vermeiden, erhalten Sie die Antibiotika). Auch diese Komplikation ist sehr selten. Als Folge der Intervention kann sich im rechten Brustraum Flüssigkeit ansammeln, was Sie möglicherweise als atemabhängiges Missempfinden oder erschwerte Atmung verspüren. Meistens verschwinden diese Symptome spontan und bedürfen keiner Behandlung. Über die heutzutage glücklicherweise ebenfalls seltenen Komplikationen einer Narkose wird Sie der Anästhesist informieren. Spezielle Komplikationen der IRE sind Herzrhythmusstörungen, da die verwendeten elektrischen Impulse die natürliche Erregungsausbreitung im Herzmuskel stören können. Im schlechtesten Falle denkbar – aber bislang nicht beobachtet – ist Kammerflimmern, welches bis zum Tode führen kann. Bitte teilen Sie den Mitarbeitern der Prüfstelle alle Beschwerden, Erkrankungen oder Verletzungen mit, die im Verlauf der klinischen Prüfung auftreten. Falls diese schwerwiegend sind, teilen Sie den Mitarbeitern der Prüfstelle diese bitte umgehend mit, ggf. telefonisch. Ansonsten werden im Rahmen der Studie nur diagnostische Verfahren eingesetzt, die in die klinische Routine integriert sind. Sollten sich Hinweise darauf ergeben, dass sich bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten durch die Durchführung der IRE in irgendeiner Weise ein unvorhergesehenes Risiko ergibt, wird die Studie sofort abgebrochen. Dies ist nach derzeitigem technischen und medizinischen Kenntnisstand jedoch nicht zu erwarten. Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es als Alternative?
Heutzutage können verschiedene fokale Tumorentitäten unter bildgebender Kontrolle perkutan behandelt werden. Hierbei kann vereinfacht zwischen Instillationsverfahren (wie der perkutanen Alkohol‐ oder Essigsäureinjektion) und Thermoablationsverfahren (wie der Laserablation=LITT oder der Radiofrequenzablation=RFA) unterschieden werden. Die lokale Tumorablation mittels RFA ist beim HCC sowie bei Lebermetastasen kolorektaler Karzinome bis zu einer Einzel‐Tumorgröße von etwa 3 cm und maximal 3 Tumoren ein anerkanntes Verfahren. Ihr wird aufgrund der besseren Ergebnisse und leichteren Durchführung gegenüber den anderen lokal ablativen Verfahren vielerorts derzeit der Vorzug gegeben; die RFA ist mittlerweile als das thermoablative Standardverfahren anzusehen. Bei solitären HCC‐Herden bis zu 2 cm, bei denen prinzipiell auch eine chirurgische Resektion möglich gewesen wäre, zeigt die RFA sogar mit 5‐Jahresüberlebensraten von 76% ein dem operativen Vorgehen vergleichbares Ergebnis. Allerdings kommen nicht alle Patienten für eine RFA in Frage. So sind insbesondere Tumore, die nah an kritischen Strukturen liegen, z.B. an größeren Pfortaderästen, Gallenwegen oder Lebervenen, problematisch: zum einen ist hier die Verletzungsgefahr zu groß, da sich z.B. bei der RFA der Übergang von therapiertem und nicht‐therapiertem Gewebe nur sehr ungenau bestimmen lässt. Zum anderen wird die zur Tumorablation notwendige Gewebeerwärmung durch den Blutfluss in größeren Gefäßen („sink‐Effekt“) im Einzelfall unmöglich gemacht. Bei diesen Patienten stellt die Irreversible Elektroporation (IRE), die sich exakt fokussieren lässt und deren Wirkung nicht auf Gewebeerwärmung basiert, möglicherweise eine erfolgversprechende therapeutische Alternative dar. Für wen kommt die irreversible Elektroporation (IRE) nicht in Betracht?
Für dieses Verfahren gelten die gleichen Ausschlusskriterien wie bei anderen lokal ablativen Verfahren: disseminiertes Tumorleiden, mehr als 3 Herde von einer Einzelgröße von mehr als 5 cm, schwangere Patienten, Koagulopathie etc. Zusätzlich Herzinsuffiziens, nicht‐therapierte koronare Herzerkrankung oder Arrhythmien und eingebrachte Schrittmacher. An wen wende ich mit bei weiteren Fragen?
Wenn Sie Fragen zum Verfahren haben oder wenn Sie wissen möchten, ob dieser Eingriff bei Ihnen in Betracht kommt, können Sie sich gerne an uns wenden: Radiologische Interventionell‐Onkologische Sprechstunde Tel.: 0228‐287‐15395, FAX: 0228‐287‐90‐11166 Radiologischen Universitätsklinik Bonn, Sigmund‐Freud‐Straße 25 53105 Bonn