Brustkrebsfrüherkennung - Röntgenpraxis Georgstraße
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Brustkrebsfrüherkennung Selbstuntersuchung, gesetzliche Vorsorgeuntersuchung, Mammographie, Screening, Ultraschall und Kernspintomographie. Ein ärztlicher Ratgeber von Privatdozent Dr. med. Jens-Holger Grunert Röntgenpraxis Georgstrasse Hannover Georgstrasse 16 30159 Hannover 0511 1237170 www.roentgenpraxis-georgstrasse.de Grunert Brustkrebsfrüherkennung 2 Inhaltsverzeichnis BRUSTKREBSFRÜHERKENNUNG 1 INHALTSVERZEICHNIS 2 WARUM BRUSTKREBSFRÜHERKENNUNG ? 4 Wie entsteht Brustkrebs ? 6 Kann ich Brustkrebs vorbeugen ? 8 Gehöre ich zu den Risikopatientinnen ? 9 FORMEN DER BRUSTKREBSFRÜHERKENNUNG 11 Einstellungen zur Früherkennung 11 Die Vertrauensvolle 11 Die Früherkennungsbewusste 11 Die Ängstliche 11 Die Gesundheitsbewusst-Kritische 12 Die Vergessliche 12 Die Nachlässige 13 Die Verdrängende 14 Die Schamhafte 14 Die Kritisch-Ablehnende 14 Die Ängstlich-Ablehnende 15 Gesetzliche Vorsorgeuntersuchung 16 Abtasten 16 Mammographie 19 Die Mammographieuntersuchung Vor der Untersuchung 20 20 Grunert Brustkrebsfrüherkennung 3 Einstellungssache 21 Die Brust unter Druck 23 Filmkunst für eine richtige Diagnose 23 Wiederholung ist das halbe Leben 24 Mammographie und Strahlen 25 Wie gefährlich sind Röntgenstrahlen ? 25 Strahlenbelastung bei der Mammographie 28 Mammographiescreening 30 Ultraschall der Brust (Mammasonographie) 31 Kernspintomographie 33 Andere Methoden 34 ARTEN DER BRUSTERKRANKUNGEN 36 Gutartige Veränderungen 36 Bösartige Veränderungen 40 ADRESSEN UND LINKS 48 Gesundheitspolitische Institutionen 48 Wissenschaftliche Gesellschaften und Beratungsstellen 48 Selbsthilfegruppen 49 Medizinische Beiträge im Internet 50 Grunert Brustkrebsfrüherkennung 4 Warum Brustkrebsfrüherkennung ? Brustkrebs ist die häufigste Krebstodesursache bei Frauen. In Deutschland wurden 1995 42600 Neuerkrankungen registriert. Jedes Jahr werden allein in Deutschland etwa 19000 Frauen ein Opfer dieser Krankheit. Die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, steigt mit dem Lebensalter an. Aufgrund der steigenden Lebenserwartung werden etwa 12% der Frauen dieses Schicksal irgendwann in ihrem Leben erleiden. Die Langzeit-Überlebensraten sind von der Größe des Tumors abhängig. Die Tumorgröße wiederum steht in enger Abhängigkeit zur Häufigkeit des Lymphknotenbefalls und dem Vorliegen von Metastasen in den Organen. Ein Tumor unter 1 cm Größe hat eine sehr gute Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 95%. Diese Rate ist bei einer Tumorgröße von mehr als 5 cm deutlich niedriger. Der Krebs kann erst entdeckt werden, wenn er bereits vorhanden ist. Eine echte Vorsorge (und damit Vorsorgeuntersuchung) gibt es nicht. Daher muss sich der Arzt auf eine Früherkennung mit Entdeckung eines möglichst kleinen Krebsherdes konzentrieren. Die Früherkennungsuntersuchung hat das Ziel, bereits sehr kleine Tumoren unter 1 cm Tumorgröße bestenfalls vor dem sich Ausbreiten der Tumorzellen in das umgebende Bindegewebe zu entdecken, feingeweblich abzuklären und zu behandeln. Die Entdeckung eines größeren Tumors kann unter Umständen für die Patientin nicht mehr lebensrettend sein, da der Brustkrebs bereits in die Organe gestreut hat. Eine solche Krebs- früherkennung verdient Ihren Namen nicht und führt nur zu einer Grunert Brustkrebsfrüherkennung 5 scheinbaren Lebensverlägerung, da sie lediglich den Zeitpunkt der Diagnose vorverlagert. Die Tatsache, dass immer noch die Mehrzahl der Frauen ihren Brustkrebs mit einer Größe von mehreren Zentimetern selber tasten, ist ein Zeichen für eine unzureichende Brustkrebsfrüherkennung in Deutschland. Das Ziel muss es sein, den Krebs mit einer Größe von unter 1 cm zu entdecken, um eine Lebensverlängerung zu erreichen. Die Tumorgröße ist nicht nur für die Prognose hinsichtlich der Lebenserwartung wichtig. Während früher bei der Diagnose Brustkrebs die gesamte betroffene Brust entfernt wurde, gibt es heute Operationsverfahren, die zusammen mit Bestrahlung und Chemotherapie eine Erhaltung der Brust bei kleineren Tumoren ermöglichen. Die Erhaltung der Brust hat für viele Frauen eine große psychologische Bedeutung. Auch aus diesem Grund ist die Früherkennung wichtig. Abbildung 1: Wachstumskurve eines Brustkrebses mit einer durchschnittlichen Tumorverdopplungszeit von etwa 200 Tagen. Einfluss der unterschiedlichen Früherkennungsuntersuchungen auf die Verlängerung der Überlebenszeiten. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 6 Wie entsteht Brustkrebs ? Trotz intensiver Forschung und vielen Erkenntnissen in Teilaspekten ist die Entstehung von Krebs noch weitgehend ungeklärt. So werden mehr Umweltfaktoren oder mehr genetische Faktoren angeschuldigt. Sicherlich spielt beides eine Rolle. Brustkrebs ist keine einheitliche Erkrankung. Es gibt verschiedene Formen mit unterschiedlichem Wachstumverhalten. Einige Formen sind hormonabhängig, andere wiederum nicht. Am Anfang einer Krebserkrankung steht eine Schädigung im Erbgut (genauer der DNA, der Trägerin des genetischen Bauplans) einer Zelle des Brustdrüsengewebes. Diese Schädigung kann durch Umweltfaktoren Chemikalien wie ausgelöst Strahlung, werden. Medikamente Bestimmte oder genetische Voraussetzungen machen die Brust empfindlich für solche Veränderungen. Dies zeigt die Häufung von Brustkrebs in Familien sowie der Nachweis von bestimmten veränderten Genen bei Frauen mit familiärem Brustkrebs. Die Zelle wehrt sich gegen die Verletzung und versucht, mit so genannten Reparaturenzymen den Schaden an der DNA zu beheben. Gelingt dies nicht, so entartet die Zelle und wird zum Ausgangspunkt einer Krebserkrankung. Diese Zellen sind in ihrer Zellteilung kaum noch beeinflussbar. Während eine gesunde Zelle mit der Zellteilung aufhört, sobald sie sich mit gleichartigen Zellen im Verbund zu einem Gewebe weiterentwickelt, teilt sich die Krebszelle einfach weiter und bildet die Krebsgeschwulst. Sie verhält sich in höchsten Gerade asozial. Eine Krebszelle stirbt auch nicht, solange sie Nährstoffe erhält. So wuchsen Krebszellen in der Nährlösung außerhalb des Körpers im Labor über Jahrzehnte weiter, obwohl die Person, von der die Zellen stammten, schon lange verstorben war. Die Situation beim Grunert Brustkrebsfrüherkennung 7 Krebs ist paradox. Das Individuum stirbt an der Unsterblichkeit seiner eigenen Zellen. Ein 1 cm großer Tumor enthält viele Millionen Zellen. Die Ausgangszelle muss sich sehr oft teilen, bis der Tumor diese Größe erreicht. Jeder Tumor hat seine Teilungsgeschwindigkeit die Verdopplungszeit. Diese beträgt durchschnittlich etwa 200 Tage und schwankt sehr stark je nach Bösartigkeit. Der Brustkrebs mittlerer bis langsamer Wachstumsgeschwindigkeit braucht etwa 20 Jahre, bis er sich von der ersten Zelle zu einer erkennbaren Geschwulst entwickelt hat. Solange die Ernährung der Tumorzellen über die Tumorgefäße ausreicht, verdoppelt sich bei jeder Zellteilung die Tumorgröße. Zum Zeitpunkt einer erkennbaren Tumorgröße von 1 cm ist bei jeder Teilung die Zunahme an Tumorzellen beträchtlich. Früherkennung entscheidend ist. für die Dies macht Kontrolle deutlich, des dass die Tumorwachstums Grunert Brustkrebsfrüherkennung 8 Kann ich Brustkrebs vorbeugen ? Nein. Auch wenn es eine Vielzahl von Risikofaktoren gibt, ist im Gegensatz zum Lungenkrebs beim Brustkrebs eine wirksame Vorsorge nicht möglich. Schuldgefühle, man hätte den Krebs durch seinen Lebenswandel mit verursacht, sind unbegründet. Oft wird eine gesunde Lebensweise mit viel Bewegung, wenig Alkohol und ausgewogener Vorsorge fettarmer gegen und vitaminreicher Ernährung als Brustkrebs empfohlenen. Entsprechende Diätbücher sind auf dem Markt. Diese Empfehlungen treffen nahezu auf jede Erkrankung zu. Den Nachweis einer Wirksamkeit gegen Brustkrebs haben diese Diäten bisher nicht erbracht. Zudem weiß jeder Arzt aus leidvoller Berufs- und teilweise auch Selbsterfahrung, dass nichts so schwer is t, wie lieb gewonnene Lebensgewohnheiten langfristig zu beeinflussen. Zur Zeit wird der hemmende Einfluss von Antihormonen (Tamoxifen oder Raloxifen) auf die Entstehung von Brustkrebs untersucht. Solche Wirkstoffe blockieren die Wirkung des weiblichen Geschlechtshormons Östrogen auf das Brustdrüsengewebe. Tamoxifen wird auch in der Therapie des Brustkrebs eingesetzt. Es hat jedoch starke Nebenwirkungen, da es einen Zustand wie in den Wechseljahren bewirkt. Diese Art von Vorbeugung ist daher nur für Hochrisikopatientinnen interessant. Tamoxifen wurde Ende 1998 in den USA zur Vorbeugung (Prävention) gegen Brustkrebs für Hochrisikopatientinnen zugelassen. Ein vergleichbares Konzept ist die operative Entfernung der Eierstöcke. Bei Hochrisikopatientinnen mit genetischer Veranlagung zum Brustkrebs wird sogar die vorbeugende Amputation beider Brüste diskutiert. Ein Rest an Erkrankungswahrscheinlichkeit verbleibt, da das Drüsengewebe häufig nicht komplett entfernt werden kann. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 9 Gehöre ich zu den Risikopatientinnen ? Einer der wichtigsten Risikofaktoren ist das Alter. Dies betrifft Frauen ab 40 bei Zunahme des Risikos mit ansteigendem Lebensalter. Die familiäre Belastung mit Brustkrebs ist ein weiterer wichtiger Risikofaktor. So kann die Wahrscheinlichkeit, an Brustkrebs zu erkranken, im Vergleich zur unbelasteten Frau 4 -6 mal (d.h. 400600 % höheres Risiko) so hoch sein, wenn nahe Verwandte mütterlicherseits an Brustkrebs erkrankt sind und der Zeitpunkt des Beginns der Erkrankungen vor den Wechseljahren liegt. Bei 5 % der Frauen mit Brustkrebs können sogar Genveränderungen als Ursache für Brustkrebs (BRCA-Gene) nachgewiesen werden. Universitätskliniken bieten Frauen mit starker familiärer Belastung hinsichtlich Brust- oder Eierstockkrebs aufwendige Teste zur Erkennung dieser Genveränderungen an. Fraue n mit solchen Genveränderungen gelten als Hochrisikopatientinnen. Sie sollten sich ausführlich genetisch beraten lassen und schon frühzeitig mit engmaschigen intensivierten Früherkennungsuntersuchungen beginnen. Eine Krebserkrankung einer Brust geht häufiger mit Brustkrebs der zweiten Brust einher. Auch bei einer Krebserkrankung der Unterbauchorgane ist das Risiko für Brustkrebs erhöht. Ein leicht erhöhtes Risiko liegt bei Patientinnen vor, die keine Kinder oder erst sehr spät Kinder geboren haben. Frauen mit gutartigen Brusterkrankungen und Frauen mit einer röntgendichten Brust in der Mammographie haben ein nur gering erhöhtes Risiko. Bei Frauen mit röntgendichter Brust in der Mammographie (Brust mit kräftigem Drüsengewebe, das von den Röntgenstrahlen wenig durchdrungen wird) kann die Brustkrebs- Grunert Brustkrebsfrüherkennung 10 diagnose im Röntgenbild sehr schwer sein, da der Krebs vom röntgendichten Drüsengewebe verdeckt wird. Weibliche Geschlechtshormone wie das Östrogen haben auf das Wachstum von Brustkrebs einen fördernden Einfluss. Daher müssen sie bei einem bestehenden Brustkrebs abgesetzt werden. Ein Einfluss dieser Hormone auf die Krebs entstehung ist nicht bekannt. Nehmen Frauen die Pille (Ovulationshemmer), dann ist die Wahrscheinlichkeit an Brustkrebs zu erkranken geringfügig um etwa 25 % erhöht. Nach dem Absetzen geht das erhöhte Risiko zurück um nach 10 Jahren auf das allgemeine Brustkrebsrisiko abzusinken. Diese Studien beziehen sich überwiegend auf die Präparate, die vor Jahren auf dem Markt waren. Moderne Ovulationshemmer zeichnen sich durch eine viel geringere Menge an Östrogenen aus. Die zeitlich befristete Hormonbehandlung von Beschwerden in den Wechseljahren steigert das Brustkrebsrisiko nicht. Umstritten ist jedoch eine langfristige Hormoneinnahme nach Wechseljahren wegen eines erhöhten Risiko für Brustkrebs. den Grunert Brustkrebsfrüherkennung 11 Formen der Brustkrebsfrüherkennung Einstellungen zur Früherkennung Die Deutsche Mammographiestudie unterscheidet 10 Typen von Frauen hinsichtlich ihrer Einstellung zur Mammographie- Früherkennung. Zu welchem Typ würden Sie sich zählen? Die Vertrauensvolle "Wenn mein Arzt das sagt, dann mache ich es auch. Er wird nichts anordnen, was mir schaden kann". Diese Einstellung ist für den Arzt sehr bequem. Ob diese Frau damit gut versorgt ist, hängt von der Qualität ihres Arztes ab - und das ist bekanntermaßen Glücksache. Etwas Kritikfähigkeit sollte sich jeder Patient bewahren. Im Falle eines Fehlers durch den Arzt ist bei der Typ1- Frau die Enttäuschung um so größer. Die Früherkennungsbewusste "Ich hab meinen Arzt auf die Mammographie angesprochen, denn ich möchte einfach sicher sein, dass sich da nichts eingestellt hat." Diese Frau möchte Informationen über die Methode, um sich selbst ein Bild zu machen. Für den Arzt bedeutet dies, dass er fachlich und zeitlich gefordert wird, was nicht von allen Ärzten geschätzt wird. Da Sie dieses Büchlein gekauft haben und sich die Mühe gemacht haben, es bis hierhin zu lesen, werden Sie in der Mehrheit zu den Frauen dieses Typs gehören. Die Ängstliche "Ich habe große Angst, dass ich Brustkrebs bekomme und sterben muss, so wie meine Mutter. Deshalb gehe ich regelmäßig zur Grunert Brustkrebsfrüherkennung 12 Mammographie. Aber oft denke ich, hoffentlich ist auch wirklich alles auf dem Bild." Die Angst dieser Frauen ist sehr verständlich. Hier hilft es, einen persönlichen Kontakt zu dem Untersucher aufzubauen. Haben Sie so einen Untersucher gefunden, dann sollten Sie regelmäßig diesen Untersucher für die Mammographie aufsuchen. Lassen Sie sich jeweils gleich bei der Untersuchung die Aufnahmen zeigen und erklären. So bleiben Ihnen bange Tage des Wartens auf das Ergebnis nach der Untersuchung erspart. Die Gesundheitsbewusst-Kritische "Ich habe etwas gegen Röntgenstrahlen, ich beobachte mich lieber selber." Die Strahlenangst hält manche Frauen von der Mammographie ab. Die Haltlosigkeit dieser Befürchtung wird an anderer Stelle in diesem Buch ausführlich diskutiert. Diese Frauen vertrauen lieber Außenseiterpositionen, da sie diese für kritisch halten. "Kritisch" wird hier mit "gegen die allgemeine Lehrmeinung" verwechselt. Diese ist als "Schulmedizin" und "Apparatemedizin" verdächtig. Leider werden solche Fehleinschätzungen durch gelegentliche sachlich unrichtige Berichte in den Medien verstärkt. Für den Arzt ist es wichtig, langsam ein Vertrauensverhältnis aufzubauen. Drängeln und überreden hilft wenig. Durch das Angebot einer Ultraschalluntersuchung kann der Einstieg in die Früherkennung gelingen. Vielleicht wird die Mammographie zu einem späteren Zeitpunkt gewünscht. Die Mitgabe von Literatur zur Brustkrebsfrüherkennung oder von Adressen von Selbsthilfegruppen oder Beratungsinstitutionen kann hilfreich sein. Die Vergessliche "Früherkennung, das vergesse ich oft. Ich hatte auch lange Zeit nichts, deshalb bin ich wohl leichtsinnig geworden. Zur Grunert Brustkrebsfrüherkennung 13 Mammographie würde ich wohl gehen, wenn ich erst einmal beim Arzt bin." Solange man gesund ist, denkt man nicht an die Krankheit. Die Früherkennungsuntersuchung muss Frauen mobilisieren, die sich gesund fühlen und hoffentlich auch sind. Eine Terminvergabe für die jeweils nächste Untersuchung noch am Tag der Mammographie wäre wünschenswert. Leider vergeben viele Praxen keine Termine über einen Zeitraum von 1-2 Jahren. Ideal wäre es auch, wenn der Hausarzt oder Gynäkologe an die regelmäßigen Untersuchungen erinnern würden. Für diese Frauen kann ein Gynäkologe hilfreich sein, der selber Mammographien durchführt und diese anlässlich eines der üblichen Arztbesuche durchführt. Im deutschen bundesweiten Mammographiescreening werden ab 2006 alle Frauen zwischen 50 und 69 Jahren von einer zentralen Stelle alle zwei Jahre angeschrieben und zur kostenfreien Mammographieuntersuchung eingeladen. Die Nachlässige "Als ich letztens im Krankenhaus war, da haben die mich gepackt. Da musste ich wohl." Auch für dieses Verhalten gilt, dass eine Erinnerung oder Aufforderung durch einen Arzt oder eine Organisation motivierend sein kann. Da in unserer heutigen Gesellschaft der junge und schöne Körper zunehmend über die gesellschaftliche Wertschätzung einer Person entscheidet, wird über Krankheit und erst recht über den Verlust einer Brust nur wenig geredet. Im Rahmen einer Medienkampagne gegen Brustkrebs im Herbst 1999 wagten es Frauen, sich in einer hamburger Illustrierten mit nur einer Brust abbilden zu lassen und über ihre Erkrankung zu reden. Vielleicht kann eine solche Aktion helfen, diese Krankheit stärker in das Bewusstsein der Frauen zu bringen. Frauen, die Grunert Brustkrebsfrüherkennung 14 selbst Brustkrebs haben, werden plötzlich viel sensibler für das Thema und stellen verwundert fest, wie viele andere Frauen in ihrer unmittelbaren Umgebung das gleiche Problem haben. Die Verdrängende "Am liebsten möchte ich das alles gar nicht wissen. In meinem Alter stellt sich doch öfter mal was ein, davor habe ich Angst." Kopf in den Sand hilft nicht. Der Krebs holt einen ein, wenn man ihn hat. Je weiter er fortgeschritten ist, desto schwieriger die Behandlung. Auch bei diesen Frauen hilft die Ansprache durch einen Arzt des Vertrauens. Jedoch sollte ein Ausschimpfen der Frau, warum sie nicht regelmäßig zur Untersuchung geht, vermieden werden. Dies gilt um so mehr, wenn der Krebs festgestellt wird. Fragen wie "Warum sind Sie denn nicht vorher gekommen ?" sind unendlich dumm und unsensibel. Die Schamhafte "Aber dazu muss ich zum Gynäkologen. Und ich hasse das, mich auf den Stuhl zu legen, ich hasse es." Bei diesen Frauen hilft es, wenn die Mammographie von der gynäkologischen Untersuchung abgekoppelt wird oder die Frau einen Radiologen aufsucht. D ie Kritisch-Ablehnende "Ich lehne die ganze Früherkennungsideologie ab. Da werden nur Krankheiten produziert und Leidenszeiten verlängert." Diese Frauen sind schwer zu erreichen. Trotzdem sollte der Versuch gemacht werden, diese Frauen auf Fehlinformationen hinzuweisen. So konnte in den Studien gezeigt werden, dass die Mammographie nicht nur zu einer zeitlichen Vorverlagerung der Diagnose führt, sondern auch zu einer echten Verminderung der Sterblichkeit, das heißt zu einer Lebensverlängerung. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 15 Die Ängstlich-Ablehnende "Wenn ich etwas habe, dann will ich es am liebsten gar nicht mehr wissen." Der Arzt sollte die Ängste dieser Frauen ernst nehmen und sie gezielt ansprechen. Er sollte auf die vielen Frauen hinweisen, die eine Brustkrebserkrankung überwunden haben. Angst ist noch nie ein guter Ratgeber gewesen. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 16 Gesetzlich e V o r s o r g e u n t e r s u c h u n g Im Rahmen des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramm (Krebsvorsorge) wird Frauen ab dem Alter von 30 Jahren einmal im Jahr unter anderem eine Tastuntersuchung der Brüste und Achselhöhlen kostenfrei angeboten. Teil dieses Programms ist eine Anleitung zur Selbstuntersuchung durch den Arzt. Hinsichtlich des Brustkrebses ist der Name Krebsfrüherkennungsprogramm oder gar Krebsvorsorge zu optimistisch. Da man Brustkrebs erst erkennen kann, wenn er bereits entstanden ist, ist eine Vorsorge beim Brustkrebs aus prinzipiellen Gründen nicht möglich. Abtasten allein reicht in der Regel nicht für eine Früherkennung des Brustkrebses. Dies trifft besonders für größere Brüste zu. Eine große Studie in Shanghai mit 266064 Frauen konnte für Frauen, die sich nach Anleitung selber regelmäßig die Brust abtasteten keinen Überlebensvorteil nachweisen. Daher ist es zu begrüßen, dass das gesetzliche Krebsfrüherkennungsprogramm durch die für die Frau kostenlose Mammographie-Reihenuntersuchung (Mammographiescreening) ergänzt wurde. Abtasten Das Abtasten der Brust gehört zu jeder Brustuntersuchung dazu. Frauen sollten dies einmal im Monat selber durchführen. Anleitung hierzu erhalten Sie von Ihrem Arzt. Anleitungen gibt es auch durch entsprechende Broschüren von Pharmafirmen oder im Internet (z.B. http://www.sicher-fuehlen.de). Die Selbstuntersuchung der Brust sollte einmal im Monat eine Woche nach Beginn der Regelblutung durchgeführt werden. Sollten keine Regelblutungen mehr vorliegen, so sollte die Untersuchung am gleichen Tag jeden Monats Grunert Brustkrebsfrüherkennung 17 durchgeführt werden, im Falle einer Hormonersatztherapie eine Woche nach Beginn der neuen Packung. Stellen Sie sich vor den Spiegel und betrachten Sie Ihre Brüste. Sind sie gleich groß und symmetrisch ? Sehen Sie neu aufgetretene Verfärbungen ? Sind die Brustwarzen gerötet ? Sind die Brustwarzen eingezogen ? Sehen Sie Einziehungen der Haut ? Sehen Sie eine auffällige Gefäßzeichnung der Haut ? Heben Sie danach beide Arme. Heben sich die Brüste gleichmäßig ? Verändert sich die Form ? Kommt es zu Einziehungen der Haut ? Drücken Sie die Brustwarze zwischen Daumen und Zeigefinger. Versuchen Sie dabei auch die Brust etwas auszudrücken. Kommt es zu einer Ausscheidung vom Flüssigkeit ? Welche Farbe hat die Flüssigkeit ? Ist sie rot ? Legen Sie nun die rechte Hand flach auf die linke Brust und tasten Sie sie mit allen Fingern ab. Wiederholen Sie dies mit der linken Hand an der rechten Brust. Untersuchen Sie das obere äuß ere Viertel besonders sorgfältig. Wiederholen Sie alle diese Untersuchungen noch einmal im Liegen. Tasten Sie eine Verhärtung ? Tasten Sie einen Knoten ? Ist der Knoten verschieblich ? Ist ein Bereich druckschmerzhaft ? Kommt es zu einer Orangenhaut, wenn die Haut über dem Knoten zusammengedrückt wird? Tasten Sie schließlich auch die beide Achselhöhlen ab. Tasten Sie Lymphknoten ? Grunert Brustkrebsfrüherkennung 18 Viele Frauen empfinden das Abtasten ihrer Brust als schwierig und Angst machend. Manche Brüste sind sehr fest bis knotig. Lassen Sie sich dadurch nicht verrückt machen. Sollten Sie mit dem Abtasten überhaupt nicht zurechtkommen, dann lassen Sie es einfach sein. Wichtig ist nur, dass Sie die anderen Angebote zur Brustkrebsfrüherkennung wahrnehmen. Ein auffälliger Befund muss nicht zwangläufig Krebs sein. Viele Knoten in der Brust sind gutartig. Dennoch muss ein auffälliger Befund kurzfristig innerhalb von ein bis zwei Wochen ärztlich abgeklärt werden. Sollten Sie mit der Aussage Ihres Arztes unzufrieden sein, holen Sie eine Zweitmeinung ein. Es geht schließlich um viel. Eine eingezogene Brustwarze kann schon sehr lange bestehen. Erst neu aufgetretene Veränderungen sind krankhaft. Das Auftreten von wasserklarem oder blutigem Sekret aus der Brustwarze sollte weiter abgeklärt werden und kann auf Wucherungen in den Milchgängen hinweisen. Ob Sekret blutig ist, kann man mit den Testkarten auf Blut im Stuhl aus der Apotheke testen. Milchiges Sekret - oft auch beidseits - kann auf eine Hormonstörung hinweisen. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 19 Mammo g r aphie Vielleicht haben Sie von Ihrem Arzt diese Empfehlung bekommen und wollen sich umfassend über die Mammographie informieren. Der Gedanke an die Mammographie löst bei vielen Frauen Ängste und Unsicherheiten aus: Wird vielleicht Brustkrebs festgestellt ? Muss die Brust abgenommen werden ? Sind die Strahlen schädlich ? Kann Brustkrebs durch die Bestrahlung oder das Zusammenquetschen der Brust ausgelöst werden ? Kann ein bestehender Brustkrebs durch die Mammographie verschlimmert werden ? Verursacht die Kompression der Brust Schmerzen ? Hat mein Arzt ein technisch überholtes Gerät ? Ist der Arzt ausreichend ausgebildet ? Zur Zeit gilt international als wissenschaftlich akzeptierte Übereinstimmung, dass die Mammographie, regelmäßig angewandt, die Sterblichkeit an Brustkrebs für die mammographierten Frauen auf etwa die Hälfte senken kann. Gehen wir von 18000 Brustkrebstoten im Jahr allein in Deutschland aus, so könnte diese Zahl theoretisch um 9000 Frauen pro Jahr reduziert werden. Diese Berechnung ist jedoch nicht ganz seriös, da einerseits nicht alle Frauen an einer solchen Untersuchung teilnehmen würden und anderseits viele Frauen sich bereits heutzutage regelmäßig mammographieren lassen (1996 2,6 Millionen). Würde die Mammographie in Deutschland allen Frauen ab 50 Jahren angeboten, könnte nach Schätzungen jährlich bei etwa drei- bis viertausend Frauen der Brustkrebstod vermieden werden. Die tägliche Erfahrung in der Praxis lehrt, dass viele mammographisch entdeckte Tumoren nicht tastbar sind. Dies gilt Grunert Brustkrebsfrüherkennung 20 besonders für die Gruppe der so genannten "in-situ" (vor Ort) Frühkarzinome, die noch nicht in das umgebene Bindegewebe eingebrochen sind und damit noch keine Metastasen in Lymphknoten oder Organe setzen konnten. Gerade die Entfernung dieser Frühformen, die aufgrund kleinster Verkalkungen nur mammographisch nachgewiesen werden können, kann die Sterblichkeit an Brustkrebs senken. Die Mammographieuntersuchung Vor der Unters u c h u n g Achten Sie darauf, dass der Termin der Mammographie so gewählt ist, dass die Untersuchung in die erste Zyklushälfte fällt (6.-17. Tag). In der ersten Zyklushälfte ist die Brust besser komprimierbar und die Kompression weniger schmerzhaft. Außerdem ist die Brust dann nicht so röntgendicht und daher besser beurteilbar. Frauen, die eine Hormonbehandlung erhalten, sollten ihren Gynäkologen fragen, ob es sinnvoll ist, vor der Mammographie die Hormone abzusetzen. Dies kann besonders bei Frauen mit einem sehr röntgendichten Drüsengewebe hilfreich sein. Sollten Sie eine Absonderung aus der Brustwarze haben, versuchen Sie kurzfristig einen Termin zu bekommen, bevor die Absonderung versiegt. Eine wesentliche Hilfe für den Untersucher in der Beurteilung von Mammographie-Befunden ist das Vorliegen von MammographieVoruntersuchungen. Bringen Sie unbedingt früher angefertigte Mammographieaufnahmen von Ihnen zur Untersuchung mit. Suchen Sie zu Hause nach den Bildern. Bitten Sie Ärzte, die ältere Aufnahmen von Ihnen haben, diese Ihnen auszuhändigen oder dem Arzt zuzuschicken, der die Mammographie vornehmen wird. Solche Voraufnahmen sind für den mammographierenden Arzt eine große Hilfestellung und können ihn vor Fehldiagnosen Grunert Brustkrebsfrüherkennung 21 bewahren. Ein krebsverdächtiger Befund, der sich über 3-4 Jahre unverändert auf den Aufnahmen darstellt, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit gutartig sein. Das gleiche gilt natürlich für die Ultraschall - und Kernspintomographie-Bilder. Sollten die Bilder im Laufe der Jahren verloren gegangen sein, so bitten Sie den Arzt, der die Mammographie damals durchgeführt hatte, um eine Kopie des Befundberichtes. Eventuell liegt ein solcher Bericht auch Ihrem Hausarzt oder dem damals überweisenden Gynäkologen vor. Bitten Sie jeden Arzt, der eine Mammographie bei Ihnen durchführt, um die Zusendung einer Kopie des schriftlichen Befundberichtes an Sie persönlich und legen Sie einen entsprechenden Ordner an. Einstellungssache Die Kunst bei der Mammographie besteht darin, die gesamte Brust auf dem Röntgenfilm abzubilden. Gerade Bereiche in der Nähe der Brustwand entziehen sich leicht der Abbildung. Brustwandnah gelegene Tumoren werden so übersehen. Um die gesamte Brust auf dem Film abzubilden, muß an der Brust stärker gezogen werden. Dies führt bei manchen Patientinnen zu einer reflexartigen Abwehrbewegung. Versuchen Sie, den Anweisungen der Assistentin zu folgen und nicht gegenanzuarbeiten. Bleiben Sie im wesentlichen passiv. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 22 Abbildung 2: Schrägaufnahme der Brust in der Mammographie. Üblicherweise werden pro Brust zwei Aufnahmen gemacht. Eine Aufnahme von oben (cranio-caudal) sowie eine Aufnahme von schräg (45°-Aufnahme). Einige Röntgeninstitute bevorzugen die Aufnahme von der Seite (medio-lateral). Die Schrägaufnahme hat im Vergleich zur Seitaufnahme den Vorteil, dass sie einen größeren Anteil der Brust und der Achselhöhle abbilden kann. Seit 2000 gibt es Röntgengeräte auf dem Markt, die die Mammographie wie eine Digitalkamera erfassen. Diese digitalen Geräte sind bisher nur in wenigen Universitätskliniken verfügbar, da sie noch sehr teuer sind und wissenschaftlich geprüft werden müssen. Ein Problem ist die Auflösung, die bei den digitalen Systemen geringer ist. Der Vorteil liegt in der Möglichkeit, diese Bilder mit dem Computer nachträglich zu verarbeiten und über Computernetze wie das Internet zu verschicken. Es gibt sogar Grunert Brustkrebsfrüherkennung 23 Computerprogramme, die Mammographien analysieren und recht zuverlässig Bezirke anzeigen, die Krebs entsprechen könnten. Die Brust unter Druck Bei der Kompression handelt es sich um eine medizinische Notwendigkeit. Eine Entstehung von Brustkrebs durch die Kompression ist ausgeschlossen. Der wichtigste Vorteil der Kompression ist die Verminderung der Strahlenbelastung. Die Strahlenmenge, die man zur Herstellung eines guten Mammographiebildes braucht, ist im wesentlichen von der Dicke des Drüsengewebes abhängig. Wird durch eine Kompression die Dicke des Drüsengewebes vermindert, so vermindert sich gleichzeitig die Strahlendosis. Eine weitere Begründung für die Kompression ist die bessere Erkennung der Strukturen aufgrund einer Verminderung von Überlagerungen, da diese auseinandergedrückt werden. Die Gefahr, dass durch solche Überlagerungen bösartige Tumoren vorgetäuscht werden, nimmt ab. Die Löffelkompression stellt eine extreme Variante dieses Prinzips dar. Hierbei wird der fragliche Befund als kleiner Ausschnitt der Brust mit einem Plexiglas-Löffel stärker komprimiert. Die Belichtungsdauer einer Mammographie beträgt je nach Größe der Brust bis zu einigen Sekunden. Da die Patientin in der Regel steht, kann es bei längeren Belichtungszeiten zu Wackelunschärfen kommen, die die Beurteilung der Bilder negativ beeinflussen. Durch die Kompression werden solche Wackelunschärfen vermindert. Filmkunst für eine richtige Diagnose Die Erstellung einer Mammographie ist, wenn es richtig gemacht werden soll, ein kleines Kunstwerk. Dies ist durchaus vergleichbar mit der professionellen Fotografie. Wenn Sie zu einem guten Grunert Brustkrebsfrüherkennung 24 Fotografen gehen, möchten Sie das Atelier auch erst dann verlassen, wenn ein tolles Foto dabei herausgekommen ist. Bei einer gut eingestellten Mammographie-Aufnahme sollte der brustwandnahe Bereich hinter dem Drüsenkörper ausreichend abgebildet sein. Am besten sollte etwas von der Brustmuskulatur auf dem Film erkennbar sein, da nur dann der Arzt die Gewissheit hat, dass die gesamte Brust erfasst wurde. Die Brust darf nicht zu stark hängen und es sollten keine Hautfalten zu erkennen sein. Die Brustwarze sollte sich nicht in die Brust hinein abbilden. Die Aufnahme sollte gut "durchbelichtet" sein d.h. auch die röntgendichtesten Drüsenanteile sollten noch beurteilbar bleiben und sich nicht im Weiß verlieren. Ist die Aufnahme nicht zufrieden stellend, sollte die Mammographie wiederholt werden. Sie sollten sich nicht dagegen sträuben. Es ist besser, eine schlechte Mammographie zu wiederholen, als eine falsche Diagnose auf einer schlechten Mammographie zu gründen. Es kann leicht vorkommen, dass eine Aufnahme nicht geklappt hat. Es zeugt eher von Verantwortungsbewusstsein auf Seiten des Arztes, eine Aufnahme wiederholen zu lassen, als eine schlechte Aufnahme zu akzeptieren. Letzteres wäre für den Arzt viel leichter. Er erspart sich ein unangenehmes Gespräch mit der Patientin und die Kosten für einen Film. Wiederholung ist das halbe Leben Die Früherkennungsmammographie muß regelmäßig durchgeführt werden. Von dem 40. bis zum 50. Lebensjahr sollten jährliche Mammographien angestrebt werden, da in diesem Alter die Tumoren schneller wachsen. Danach werden zweijährige Mammographien empfohlen. Risikopatientinnen sollten jährlich eine Mammographie durchführen lassen. Frauen, denen eine Brust abgenommen werden musste, sollten die verbliebene Brust jährlich mammographieren lassen. Frauen, Grunert Brustkrebsfrüherkennung 25 die eine brusterhaltende Tumortherapie (BET) hatten, sollten die ersten drei Jahre nach der Operation die betroffene Brust alle sechs Monate mit der Mammographie untersuchen lassen. Die nicht betroffene Brust jährlich. Nach den drei Jahren beide Brüste jährlich. Frauen mit einer starken familiären Belastung oder einem nachgewiesenem Brustkrebs-Gen sollten sich unbedingt bei einer fachkundigen Stelle (meist an Universitätskliniken) beraten lassen. Diese Empfehlungen der Fachgesellschaften können im Einzelfall nicht zutreffen und verpflichten die Krankenkassen nicht zur Kostenübernahme. Sie sollten ihren Fall mit ihrem Arzt besprechen. M a m m ogra phie und Strahlen Wie gefährlich sind Röntgenstrahlen ? Obwohl Konrad Röntgen, der am 8.November 1895 die nach ihm benannten Röntgenstrahlen entdeckte, ein Deutscher war, ist das Verhältnis vieler Deutscher zu seiner Entdeckung gestört. Besonders die Diskussion um die friedliche Nutzung der Kernenergie hat Ängste vor Strahlen erzeugt, wie sie in anderen Ländern nicht üblich sind. Trotzdem werden in Deutschland immer noch zu viele oft unnötige Röntgenuntersuchungen durchgeführt. Röntgenstrahlen gehören zu den elektromagnetischen Wellen, wie z.B. Radiowellen, Wärme, Licht und UV-Strahlen. Röntgenstrahlen zeichnen sich durch eine extrem kurze Wellenlänge und eine sehr hohe Frequenz aus. Aufgrund der Durchdringungsfähigkeit von Geweben sind sie zur Abbildung dieser Gewebe auf Filmen oder anderen, z.B. digitalen Bildempfängersystemen, geeignet. Röntgenstrahlen sind unsichtbar und daher unheimlich. Aus der Frühzeit der Röntgendiagnostik und -therapie sind viele Fälle von schweren Strahlenschäden bei Menschen bekannt. In einem Garten des Hamburger St.-Georg Krankenhauses steht ein Grunert Brustkrebsfrüherkennung 26 Gedenkstein, in dem die Namen von 160 Röntgenärzten und schwestern gemeißelt sind, die als Pioniere im Umgang mit den neuen Strahlen an den Folgen von Röntgenverbrennungen gestorben sind. Ein Mitarbeiter des bekannten Erfinders Thomas Edison starb 1904 als erster Mensch an den Folgen von Röntgenstrahlen. Es entwickelte sich bald ein Bewusstsein für die Notwendigkeit eines Strahlenschutzes. Über die Jahre wurden die Richtwerte für die zulässige maximale Strahlenbelastung für so genannte "beruflich strahlenexponierte" Personen immer niedriger definiert. Die maximal zulässigen Dosiswerte sind in der ständig überarbeiteten Röntgenverordnung gesetzlich festgelegt. Man unterscheidet zwei unterschiedliche Arten von Strahlenschäden. Die eine Art von Schäden tritt regelmäßig nach Bestrahlung mit einer Dosis auf, die oberhalb einer Schwellendosis liegt ("nicht stochastisch" d.h. nicht zufällig sondern gesetzmäßig). Hierzu gehört die Rötung der Haut ähnlich wie bei einem Sonnenbrand oder eine bindegewebige Umwandlung bestrahlter Organe. Die Schwellendosis für solche Veränderungen ist sehr hoch und wird bei einer oder mehreren Röntgenuntersuchungen in der Regel nicht erreicht. Dagegen können sie jedoch im Verlauf einer Strahlentherapie auftreten. Ein größeres Problem für die Röntgendiagnostik und damit auch für die Mammographie sind die zufälligen ("stochastischen") Strahlenschäden, für die es keinen Schwellenwert gibt. Mit Zunahme der Dosis erhöht sich zwar die Wahrscheinlichkeit, dass eine Schädigung eintritt, sie muss aber nicht eintreten. Das ganze ähnelt einer Lotterie mit einem verhängnisvollen Hauptgewinn. Je mehr Lose man (bei unserem Beispiel eher frau) besitzt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, den zweifelhaften Hauptgewinn zu erhalten. Hier kommt die Wahrscheinlichkeitsrechnung ins Spiel. Auf die von Patienten oft gestellte Frage, ob denn die Grunert Brustkrebsfrüherkennung 27 Röntgenstrahlen auch absolut ungefährlich sind, kann man daher nicht einfach mit nein antworten. Mit einer korrekten Antwort im Sinne einer Risikoabschätzung fühlen sich jedoch viele Patienten überfordert. Dosisbegriffe wie Gray oder Sievert werden oft noch nicht einmal von Ärzten richtig verstanden. Zu den zufälligen, "stochastischen" Strahlenschäden gehört auch die Erzeugung von Krebs. Röntgenstrahlen bewirken in Körperflüssigkeiten chemische Reaktionen, die die Erbsubstanz, die DNA, verändern. Trotz körpereigener Reparaturmechanismen kann das Erbgut so geschädigt werden, dass eine Zelle entartet und Krebs entsteht. Bis eine solche entartete Zelle zu einem erkennbaren Krebs heranwächst, vergehen Jahrzehnte. Frauen im fortgeschrittenen Alter brauchen sich daher über die Krebsauslösung durch eine Mammographie keine Sorgen zu machen. Abbildung 3: Chromosomenveränderungen nach Bestrahlung mit hohen Dosen. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 28 Strahlenbelastung bei der Mammographie Abbildung 4: Risiken durch den Einsatz der Mammographie im Vergleich zu Alltagsrisiken. Die Mammographie verwendet Röntgenstrahlen zur Erzeugung des Bildes. Die bei der Mammographie verwendeten Dosen sind mit zirka 2,5 Milli-(Tausendstel !) gray pro Brust sehr klein. Im Gegensatz dazu wird in der Strahlentherapie ein Brustkrebs mit 50000 bis 60000 Milligray bestrahlt, das entspricht mehr als 20000 (!) Mammographien. Frauen, die nach einer Strahlentherapie der Brust in der Nachsorge eine Mammographie aufgrund von Strahlenangst ablehnen, sollten sich die Irrationalität ihres Verhaltens deutlich machen. In den letzten 10 Jahren konnte in der Mammographie aufgrund technischer Verbesserungen die Strahlenbelastung um einen Faktor von mehr Mammographiegeräte als 10 reduziert unterliegen werden. regelmäßigen Moderne strengen Kontrollen auch hinsichtlich der benötigten Strahlenmenge. Hierfür dient europaweit eine Richtlinie der Europäischen Union. Geräte, Grunert Brustkrebsfrüherkennung 29 die diese hohen Ansprüche nicht erfüllen, erhalten von der Kassenärztlichen Vereinigung keine Zulassung mehr. Das Strahlenrisiko kann nicht isoliert betrachtet werden, sondern muss mit dem Nutzen verrechnet werden, den eine frühzeitige Erkennung des Brustkrebs für das Überleben bringt. Nach Berechnungen beträgt das Nutzen-Risiko-Verhältnis 400 (Nutzen) zu 1 (Risiko). Das Strahlenrisiko durch die Mammographie ist demnach vernachlässigbar. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 30 Mammo graphie s c r e e n i n g Das Mammographiescreening ist keine eigene Untersuchungsmethode, sondern eine bestimmte Organisationsform Mammographie. Der Begriff Screening der heißt Reihenuntersuchungen einer größeren Bevölkerungsgruppe. Die Mammographie hat als einzige diagnostische Methode im Rahmen von Reihenuntersuchungen in vielen internationalen Studien den Nachweis einer deutlichen Senkung der Sterblichkeit des Brustkrebs erbracht. Bereits in den sechziger Jahren (19631970) wurde durch eine groß angelegte Mammographiestudie in New York mit 31000 mammographierten Teilnehmerinnen und einer vergleichbar großen Kontrollgruppe (Health Insurance Plan, HIP) der Nachweis einer Senkung der Sterblichkeit um 29 % nach 10 Jahren geführt, die auch noch 18 Jahre nach Beginn der Studie beobachtet werden konnte. Später wurde in mehreren groß angelegten Studien mit bis zu 280000 Teilnehmerinnen (Breast Cancer Detection Demonstration Projekt, BCDDP) die Ergebnisse der HIP-Studie teilweise übertroffen. Es wurde daher in einigen europäischen Ländern wie den Niederlanden mit Mammographiereihenuntersuchungen (Screening) begonnen. 2006 soll in Deutschland das Mammographiescreening flächendeckend eingeführt sein. Alle Frauen in Deutschland zwischen 50 und 69 Jahren werden von einer zentralen Stelle angeschrieben und alle 2 Jahre zum Mammographiescreening eingeladen. Dieses findet in den zertifizierten Screeningeinheiten (meistens eine radiologische oder gynäkologische Praxis) oder in Mammobilen (fahrende Mammographieeinheiten) statt. Etwa 80 Screening-Einheiten soll es bundesweit geben. Diese Einheiten unterliegen hohen Qualitätsanforderungen (entsprechend den Grunert Brustkrebsfrüherkennung europäischen Richtlinien) und werden von 31 Referenzzentren überwacht. So ist eine hohe technische Qualität sichergestellt. Die Ärztliche Qualität wird ebenfalls sehr genau überwacht. Die Ärzte müssen die Teilnahme an mehren Kurse nachweisen sowie Prüfungen bestehen. In wohl keinem anderen Bereich der Medizin sind die Qualitätsanforderungen an die Ärzte vergleichbar. Die teilnehmende Frau (Klientin) sieht die Ärzte bei der Mammographieuntersuchung nicht. Diese befunden die Bilder im Hintergrund. Mindestens 5000 Fälle muss ein Arzt im Jahr befunden. Alle Fälle werden von zwei qualifizierten Befundern gesehen (Doppelbefundung). Sollten die Befunder unterschiedlicher Meinung sein, so wird der Fall erneut in einer Konferenz besprochen. Die Klientin erhält innerhalb weniger Tage einen Brief mit dem Ergebnis. Ist der Befund unauffällig, so wird sie in 2 Jahren erneut eingeladen. Bei einem auffälligen Befund wird sie zu einer Abklärung eingeladen. Diese erfolgt dann je nach Problem mit Mammographie(vergrößerungsaufnahme), Ultraschall oder Probeentnahme durch Stanzbiopsie. Nur wenn die Diagnose Krebs durch den Pathologen festgestellt wird, wird eine Operation im Krankenhaus durchgeführt. Dies soll unnötige Operationen gutartiger Befunde vermeiden. Ultraschall der Brust (Mammasonographie) Der Ultraschall der Brust (Mammasonographie) stellt eine ideale Ergänzung zur Mammographie dar. Durch die Kombination beider Methoden kann die Brustkrebs-Erkennungsrate auf 90% bis 95% angehoben werden. Der Ultraschall dient meist zur Abklärung in den Fällen, in denen in der Mammographie ein Verdacht auf einen Tumor geäußert wurde. So kann der Ultraschall gut zwischen einer Grunert Brustkrebsfrüherkennung 32 Zyste (mit Flüssigkeit gefüllter Hohlraum) und einem Fibroadenom (gut artiger Bindegewebstumor) unterscheiden. Der Ultraschall kommt ohne Röntgenstrahlen aus. Gerade in den Situationen, in denen die Mammographie entweder aufgrund des jugendlichen Alters der Patientin (erhöhte Strahlenempfindlichkeit der Brust) nicht durchgeführt werden sollte oder aufgrund der Strahlendichte des Drüsengewebes schlechtere Erkennungsraten hat, ist der Ultraschall angezeigt. Zusätzlich eignet sich der Ultraschall ideal als bildgebendes Verfahren für Punktionen und Gewebeentnahmen (Biopsien). Für die Früherkennung ist die Ultraschallmethode nur eingeschränkt geeignet. Der Nachweis von kleinsten Verkalkungen (Mikrokalk) und damit der Frühformen des Brustkrebses (in-situKarzinom) ist selbst mit dem hochauflösenden Ultraschall kaum möglich. Die Mammasonographie ist völlig harmlos. Wichtig ist, dass der durchführende Arzt über viel Erfahrung in der Untersuchungstechnik aufweist. Ärzte, die diese Leistungen bei gesetzlich versicherten Patienten abrechnen dürfen, müssen nachweisen, dass Sie eine große Anzahl von Patientinnen untersucht haben, dass Sie an mehreren Kursen teilgenommen haben sowie eine Prüfung bei der kassenärztlichen Vereinigung abgelegt haben. Außerdem müssen ihre Geräte bestimmten technischen Standards entsprechen. Gerade in den letzten Jahren hat sich die Technik deutlich weiterentwickelt. Schallköpfe mit Frequenzen von über 10 MHz ermöglichen eine hervorragende Auflösung und machen den Ultraschall zu einem hervorragenden diagnostischen Instrument. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 33 Kernspintomographie Die Kernspintomographie ist ein neueres Verfahren, das mit einem sehr starken Magnetfeld und Radiowellen arbeitet. Abbildung 5: Untersuchungsröhre eines Kernspintomographen. Da wie beim Ultraschall keine Röntgenstrahlen eingesetzt werden, ist die Methode absolut gefahrlos, soweit sich keine Herzschrittmacher oder Metallteile im Körper befinden. Die Kernspintomographie kann Tumoren, die bereits in das umgebende Gewebe eingewachsen sind (invasive Karzinome), sehr empfindlich aufdecken. Sie beruht auf dem Nachweis einer verstärkten Durchblutung im Tumorareal aufgrund der Gefäßneubildung durch den Tumor. Vorteile bringt die Methode auch in der Unterscheidung zwischen Narbengewebe und erneutem Krebswachstum nach einer Krebsoperation mit Erhaltung der Brust (Rezidiv bei brusterhaltender Tumortherapie) sowie bei Patientinnen mit Silikon-Prothesen, z.B. nach Brustaufbau. Außerdem eignet sich die Methode vor einer Brustkrebs- Grunert Brustkrebsfrüherkennung 34 Operation zum Suchen weiterer Krebsherde sowohl in der betroffenen als auch in der gegenseitigen Brust. Leider kann die Kernspintomographie den Frühkrebs ohne Eindringen des Tumors in die Umgebung (in-situ-Karzinom) nur zu maximal 50% erkennen, da auch diese Methode ähnlich wie die Mammasonographie die Mikroverkalkungen nicht direkt nachweisen kann. Ein weiteres Problem ist die Tatsache, dass aufgrund der Empfindlichkeit der Methode sehr häufig auch gutartige Prozesse als bösartig fehlinterpretiert werden. Vor der Untersuchung Krankenkasse geklärt sollte sein, die da die Finanzierung mit Untersuchung nur der in besonderen Fällen eine Kassenleistung darstellt. Zum Zeitpunkt der Untersuchung sollten alle Unterlagen und bisher erstellen Bilder vorliegen. Bei der Kernspintomographie der Brust liegt die Patientin auf dem Bauch in einer Röhre, die jedoch nach beiden Seiten hin offen ist. Während der Untersuchung wird ein gut verträgliches Kontrastmittel gespritzt. Frauen mit Platzangst können ein Beruhigungsmittel verabreicht bekommen. Dies sollte man gleich bei der Anmeldung sagen. Wurde ein Beruhigungsmittel gespritzt ist man nach der Untersuchung für den Rest des Tages nicht mehr verkehrstauglich und sollte sich nach Hause bringen lassen oder ein Taxi nehmen. Andere Methoden Die Mamma-Szintigraphie und die Positronenemissions- szintigraphie (PET), beides nuklearmedizinische Verfahren, haben im Vergleich zur Mammographie den Nachteil, dass die Frühformen nicht im gleichen Ausmaß wie bei radiologischen Verfahren angezeigt werden. Beide Verfahren sind mit einer Strahlenbelastung des ganzen Körpers verbunden. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 35 Die Thermographie wird nicht mehr durchgeführt, da sie zu wenig empfindlich ist. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 36 Arten der Brusterkrankungen Gutartige Veränderungen Der Begriff „Tumor“ (Geschwulst) bezeichnet wertneutral eine Gewebeverdickung, die nicht unbedingt bösartig sein muss. Erst der Begriff „Krebs“ oder „Karzinom“ weist auf die Bösartigkeit hin. Tumore oder Geschwülste weisen in der Brust eine geringere Durchlässigkeit für Strahlen auf und bilden sich daher auf dem Röntgenfilm als heller, weißer Bezirk ab. Die normale Brust Wer das Kranke verstehen will, muss das Gesunde kennen. Das gilt auch für die Brusterkrankungen. Die Brust besteht im Wesentlichen aus Drüsen- und Fettgewebe. Das Drüsengewebe kann je nach Alter und Hormoneinwirkung im Röntgenbild flächig oder kleinfleckig sein. Im Alter bildet sich das Drüsengewebe zurück und ist im Röntgenbild oft nicht mehr zu erkennen. Man nennt dies "Involution" (Rückbildung). Auf solchen Mammographiebildern ist der Brustkrebs einfach zu erkennen, da er nicht durch dichtes Drüsengewebe überlagert wird. Bei jungen oder stillenden Frauen oder Frauen mit Mastopathie kann das Drüsengewebe dagegen so weiß (röntgendicht) sein, dass ein Krebsausschluß in der Mammographie unmöglich wird. In solchen Fällen ist eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Das Brustleiden Die am häufigsten diagnostizierte Brusterkrankung ist die "Mastopathie" (Brustleiden). Der Begriff "Mastopathie" ist unsauber definiert und wird sehr willkürlich verwendet. Keine Brust ist absolut normal. Man sollte sich durch diese Diagnose nicht verängstigen Grunert Brustkrebsfrüherkennung 37 lassen. Einige Ärzte verwenden diesen Begriff fälschlicherweise für Spannungsschmerzen in der Brust vor der Regelblutung. Dieser Zustand heißt jedoch "Mastodynie". Eine "Mastodynie" kann aber mit einer "Mastopathie" verbunden sein. Eine Mastopathie kann man durch Abtasten allein nicht feststellen. Auch eine röntgendichte Brust in der Mammographie begründet nicht automatisch die Diagnose "Mastopathie". Erst der Nachweis von Zysten Geschwulsten (flüssigkeitsgefüllte des Hohlräume) Bindegewebes oder (Fibroadenome) gutartigen in der Mammographie oder im Ultraschall beweisen eine Mastopathie. Abbildung 6: Feingewebliches Bild einer Mastopathie mit Zysten. Solche Zysten oder Fibroadenome sind sehr häufig und fast immer harmlos. In den meisten Fällen kann die Mammographie nicht zwischen Zyste und Fibroadenom unterscheiden. Eine solche Unterscheidung ist mit Hilfe des Ultraschalls möglich. Früher, bevor es Ultraschall gab, hat man diese Zysten punktiert und Luft Grunert Brustkrebsfrüherkennung 38 eingespritzt, um den Binnenraum der Zyste mit der Mammographie genauer zu untersuchen (Pneumozystographie). Diese Untersuchung wird heute nur noch selten durchgeführt. Eine Punktion einer Zyste kann aber notwendig werden, wenn die Zyste groß wird und die Frau über Beschwerden klagt. Entstehung der Zysten kann man vielleicht mit der Akne der Haut vergleichen. Auch bei der Akne kommt es zu hormonabhängigen Verlegungen von Ausführungsgängen mit kleinen Pickeln (Zysten), die schmerzhafte Entzündungen erzeugen können. Gelegentlich kann es in den Milchgängen zum Wachstum meist gutartiger Wucherungen kommen (Papillome), die zu einer blutigen Ausscheidung aus einem Milchgang führen können. Wenn man röntgendichtes Kontrastmittel in den betroffenen Milchgang spritzt, kann man diese kleinen Tumore nachweisen und durch eine Operation entfernen. Wichtig ist jedoch, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung eine Ausscheidung aus der Brustwarze vorhanden ist, da der Untersucher nur dann den betroffenen Milchgang identifizieren kann. Wird dann der verdächtige Befund operiert, so wird unmittelbar vor der Operation die Milchgangsdarstellung (Galaktographie) wiederholt. Diesmal wird in den Milchgang ein Gemisch aus röntgendichtem Kontrastmittel und einem blauen Farbstoff eingespritzt (Chromogalaktographie), damit der Operateur anhand der Verfärbung den betroffenen Milchgang finden kann. Dieser Farbstoff wird von Körper aufgenommen und kann nach der Operation für eine kurze Zeit zu einer harmlosen leicht bläulichen Verfärbung der Haut, der Augen und des Urins führen. Die Brust und die Teetasse Bei der "Mastopathie" im eigentlichen Sinne handelt es sich um vermehrtes Zellwachstum in den Drüsenläppchen. Dies kann oft nur der Pathologe nach einer Gewebeentnahme unter dem Mikroskop erkennen. Im Rahmen dieser gutartigen Grunert Brustkrebsfrüherkennung hormonabhängigen Vorgänge kann es zu 39 Erweiterungen (mikrozystische Mastopathie) oder Einengung (sklerosierende Adenose) der Drüsenendstücke kommen. Die Drüsenendstücke scheiden eine kalkhaltige Flüssigkeit aus und es bilden sich Verkalkungen, die teilweise unter 0,1 mm groß sind. Diese "gutartigen" Mikroverkalkungen erkennt man mammographisch als rundliche Kalkgruppen mit typischen Anordnungen wie eine Semmel oder eine Traube. Bei großen Drüsenendstücken schwimmt der Kalk in der Flüssigkeit und setzt sich am Boden ab. Dieses sogenannte Teetassenphänomen ist für die Unterscheidung von "bösartigem" und "gutartigem" Mikrokalk wichtig (Natürlich gibt es keinen "gutartigen" oder "bösartigen" Kalk, sondern der Kalk ist mit den entsprechenden Veränderungen vergesellschaftet). Der Name "Teetassenphänomen" beschreibt den Vorgang, wenn sich beim Teetrinken die kleinen Teeblätter am Boden der Tasse absetzen. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 40 Bösartige Veränderungen Der verdächtige Befund Die Mammographie hat einen verdächtigen Befund ergeben. Dies ist noch kein Grund zur Panik. Aufgrund der fehlenden Eindeutigkeit der Zeichen, ist eine weitergehende Abklärung häufiger notwendig. Es muss sich nicht immer gleich ein Krebs dahinter verbergen. Zuerst wird der Arzt zusätzliche Mammographieaufnahmen wie die Löffelkompression oder Vergrößerungsaufnahmen durchführen. Ultraschalluntersuchung oder die Kernspintomographie können hilfreich sein. Wenn diese Untersuchungen kein eindeutiges Ergebnis bringen, wird eine Gewebeentnahme unumgänglich. Die Punktionen Leider werden in Deutschland immer noch viel zu viele unnötige Operationen durchgeführt, die durch eine Punktion hätten ersetzt werden können. Grundsätzlich kann die Punktion mit Hilfe des Tastens, des Ultraschalls, mammographisch oder in der Kernspintomographie durchgeführt werden. Punktionen haben den Vorteil, dass viel weniger Gewebe aus der Brust entnommen wird. Sie können ambulant durchgeführt werden und sind daher kostengünstiger. Eine Narkose entfällt, die örtliche Betäubung reicht aus. Der Trend geht international hin zu den sogenannten "minimal invasiven Nadelbiopsieverfahren". Neuere Verfahren wie die Vakuumstanze oder das Abbi-Verfahren ermöglichen es, im Punktionsverfahren auch größere Gewebestücke zu entnehmen. Gerade zur Abklärung von Mikroverkalkungen sind diese Verfahren ideal. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 41 Abbildung 7: Biopsienadel der Vakuumstanze. Die Nadelbiopsien vermeiden die Ausbildung eines Narbengewebes in der Brust. Neben kosmetischen Störungen erschwert das Narbengewebe die Beurteilung späterer Mammographien und Ultraschalluntersuchungen, da sich Narbe und Krebs im Bild kaum unterscheiden. Trotz der vielen Vorteile werden diese Verfahren dem Arzt nicht immer kostendeckend vergütet. Klären Sie daher vor dem Eingriff die Kostenübernahme für den Eingriff durch die Krankenkasse. Häufig wird von Seiten der Patientinnen gefragt, ob die Punktionen zu einer Verschleppung von Krebszellen führen. Prinzipiell muss man die Frage mit "Ja" beantworten. Dennoch scheint dies in der Praxis kein großes Problem zu sein. Dies zeigen große klinischen Studien in Amerika. Hierfür gibt es mehrere Gründe. Da der Untersucher üblicherweise mit einer Außen- und einer Innennadel arbeitet, wird die Nadel, die mit dem Krebs in Kontakt kommt, nicht jedes Mal durch die ganze Brust gezogen. Außerdem wird empfohlen, im Falle eines Krebsnachweises den Stichkanal bei der späteren heilenden Operation mit zu entfernen. Im Falle von Brustkrebs wird die Brust bestrahlt und es wird mit einer Chemotherapie begonnen. Diese Therapieverfahren führen auch zu einem Abtöten verstreuter Tumorzellen. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 42 Auch bei der Operation kann es zur Streuung von Krebszellen kommen. Dies ist schon bei der Drahtmarkierung möglich. Es kann auch leicht passieren, dass der Operateur in den Tumor hineinschneidet. Ein Vorteil der Operation gegenüber den Punktionen liegt hinsichtlich der Tumorzellverschleppung sicherlich nicht vor. Die operative Gewebeentnahme Am häufigsten wird das Gewebe durch eine Operation entnommen. Wenn Sie in das Krankenhaus gehen, stellen Sie sicher, dass alle Bilder und Befunde aktueller und früherer Untersuchungen vorliegen. Das Gewebe, das entfernt werden soll, ist im Verhältnis zur Brust meistens klein. Die Frühformen des Brustkrebses sind oft nicht tastbar. Will man nun nur das kleine nicht tastbare verdächtige Gewebe entfernen, muss man es vor der Operation markieren, damit der Operateur das Gewebe während der Operation auch findet. Vorteile der Operation im Vergleich zu den Punktionen sind die Möglichkeit zur sofortigen Erweiterung des Eingriffs mit Entfernung der Lymphknoten aus der Achselhöhle bei einem Nachweis eines Krebses sowie die erhöhte Wahrscheinlichkeit, aufgrund der Entfernung eines größeren Gewebevolumens, den Mikrokalkherd komplett zu erfassen. Der Nachteil ist der hohe Anteil von rückblickend unnötigen Operationen bei fehlendem Krebsnachweis. Entsprechend der "Deutschen Mammographiestudie" waren 2/3 mammographischen der Operationen, Diagnose die aufgrund der "krebsverdächtig" durchgeführt wurden, rückblickend unnötig gewesen. Weitere Nachteile sind das Narkoserisiko, ein kostspieliger stationärer Aufenthalt von mehreren Tagen sowie eine Narbe nicht nur in der Haut sondern auch in der Brust, die neben kosmetischen Aspekten eine spätere Früherkennung von Brustkrebs erschwert. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 43 Brustkrebs und Mitesser Die häufigste Form des Brustkrebses entsteht in den kleinen endständigen (terminalen) Milchgängen und heißt daher duktales Karzinom (ductus = Gang). Der Krebs breitet sich in den Milchgängen aus. Er kann so eine Größe von mehreren Zentimetern haben, bevor er in das umgebende Bindegewebe einbricht und streut. Operiert man den Krebs und schneidet ihn mit einem Messer an, so kann man bei einigen Krebsformen teilweise das Krebsgewebe aus den Milchgängen herausdrücken. Dies hat die Pathologen an das Ausdrücken von Mitessern im Gesicht erinnert. Sie gaben dem Krebs den Namen "Komedokarzinom" (Mitesserkrebs). Auf Latein klingen selbst solche Respektlosigkeiten seriös. Ein schnellwachsender aggressiver Krebs hat eine hohe Wachstumsrate. Mit einem hohen Zellumsatz ist auch ein vermehrter Zelluntergang verbunden. Diese abgestorbenen Zellen neigen zur Verkalkung. Da die verkalkten Krebszellen sich überwiegend in den Milchgängen befinden, kommt es zu so genannten Kalkausgussformen der Milchgänge, die im Röntgenbild eine typische Form zeigen. Mikrokalk und Kaffeesatz Die große Stärke der Mammographie ist der Nachweis des sogenannten Mikrokalks. Diese punktförmigen Verkalkungen (einzelne Verkalkungen = Mikrokalzifikationen) von 1/10 mm Größe und kleiner stehen eng beieinander und bilden eine Gruppe. Der Mikrokalk hat eine entscheidende Bedeutung für die Krebsdiagnostik. Frühformen des Brustkrebses, so genannte "in situ-Karzinome" (in situ = vor Ort) geben sich häufig durch diese Mikroverkalkungen zu erkennen. Patientinnen mit diesen Frühformen haben eine hervorragende Überlebensrate, wenn der Krebs entdeckt und entfernt wird, bevor eine Streuung von Grunert Brustkrebsfrüherkennung 44 Krebszellen stattgefunden hat. Die Mammographie ist in der Entdeckung dieser Frühformen durch den sehr empfindlichen Nachweis des Mikrokalks unschlagbar. Keine andere Untersuchungsmethode kann den Kalk vergleichbar empfindlich nachweisen. Auch die Darstellung von Knochen im Röntgenbild ist im Wesentlichen eine Darstellung von Kalk. Abbildung 8: Mikroverkalkungen bei gut- und bösartigen auch bei gutartigen Brusterkrankungen. Mikroverkalkungen gibt es aber Brusterkrankung wie der Mastopathie. Das Problem besteht für den Arzt darin, den "gutartigen" von dem "bösartigen" Kalk zu unterscheiden. Es gibt nun sowohl für die Form der einzelnen Verkalkung als auch für Form der Gruppe der Verkalkungen Kriterien, die zu einem gewissen Grade eine Unterscheidung zwischen gutartigen und bösartigen Prozessen erlauben. Diese Unterscheidung ist in vielen Fällen leicht und sicher zu treffen. Es bleibt jedoch eine nicht unbeträchtliche Anzahl von Fällen, in denen die Unterscheidung unsicher ist. Der Arzt sollte sich davor hüten, seine Fähigkeit zu überschätzen und in Zweifelsfällen lieber eine Gewebeprobe oder zumindest eine Mammographiekontrolle in einem kürzerem Zeitraum zu empfehlen. Wer würde sich, wenn es um die Gesundheit und das Leben geht, mit einer Sicherheit von 90 % begnügen ? Die in der Methode der Mammographie begründete Unsicherheit bei der Bewertung des Mikrokalks führt zu einer Vielzahl von Grunert Brustkrebsfrüherkennung Operationen gutartigen mit Gewebeentnahmen, Befund ergeben. die letztendlich Aufgrund der 45 einen psychischen Erleichterung, keinen Brustkrebs zu haben, realisieren die meisten Patientinnen dabei nicht, dass sie sich einer rückblickend unnötigen Operation unterzogen haben. Andere Patientinnen machen das fehlende Können des Arztes für die unnötige Operation verantwortlich. Sicherlich kann ein guter Arzt die Anzahl unnötiger Operationen reduzieren, aber auch er wird bei mehr als 50 % der Patientinnen mit krebsverdächtigem Mikrokalk, denen er eine Operation empfiehlt, einen gutartigen Befund erhalten. Selbst bei Befundung der Mammographiebilder durch mehrere Ärzte kann diese Zahl kaum gesenkt werden. Die Methode gibt einfach nicht mehr her. Ein Ausweg aus dieser Lage ist die schonende Gewebeentnahme mit der Vakuumstanze. Im Falle des Nachweises eines Krebses wird die Operation zur vollständigen Entfernung des Tumors angeschlossen. Bin ich verkalkt ? Viele Frauen befürchten, dass sie bei Nachweis von Mikrokalk in der Brust "verkalkt" sind. Diese Ängste sind völlig unberechtigt. Unter "verkalkt" wird in der Umgangssprache die Verkalkung von Gefäßen (die Arteriosklerose) verstanden, die zu Durchblutungsstörungen, Herzinfarkt und Schlaganfällen führen kann. Die Verkalkungen in der Brust haben sehr unterschiedliche Ursachen, die teilweise noch nicht ganz geklärt sind. Man kann sich das so vorstellen, dass die Brustdrüse für die Milchproduktion geschaffen ist. Milch enthält viel Kalzium. So sondert die Flüssigkeit Kalzium ab und es bilden Verkalkungen. verkalken. Das sich ähnlich wie in einer Tropfsteinhöhle Abgestorbene gleiche gilt Krebszellen für können abgestorbenes ebenfalls gutartiges Fettgewebe. Dieses kann Hohlräume - so genannte Ölzysten - Grunert Brustkrebsfrüherkennung 46 bilden, die mit flüssigem Fett ausgefüllt sind und schalenförmig verkalken. Die Mechanismen der Verkalkungen sind vielfältig und es lassen sich noch mehr finden. Gelegentlich sieht man in der Mammographie feinste verkalkte Gefäße. Dieses Zeichen kann auf eine allgemeine Arteriosklerose hinweisen. Zur Diagnostik der Arteriosklerose wird die Mammographie jedoch nicht herangezogen, da es hierfür bessere Verfahren gibt. Wie eine Sonne mit Strahlen Ist der Krebs in das umgebende Gewebe eingedrungen (invasives Karzinom), so besteht immer die Gefahr einer Streuung von Krebszellen in die Lymphknoten oder die Organe. In der Mammographie stellt sich ein invasiver Tumor als unregelmäßige und unscharf begrenzte Verdichtung (weiß) mit sternförmigen Ausziehungen dar. Gelegentlich sehen die Tumoren wie eine Sonne mit vielen Strahlen aus. Teilweise sind Mikroverkalkungen vorhanden. Abbildung 9: Brustkrebs mit sternförmiger Gewebeverdickung. auch Grunert Brustkrebsfrüherkennung 47 Die Umgebung des Tumors ist oft gerafft und die normalen Strukturen des Drüsengewebes sind verzogen (Architekturstörung). Bei einer Beteiligung der Haut kommt es zu einer Hautverdickung und Hauteinziehung. Dies kann die Patientin auch selber feststellen, wenn Sie die Haut über dem Tumor zwischen zwei Fingern zusammenkneift und sich eine Orangenhaut oder ein Plateau zeigt. Manche Krebsarten sind besonders tückisch was ihre Erkennung betrifft. Diese Täuscher und Tarner sind glatt begrenzt und sehen aus wie gutartige Tumoren. Bei Frauen mit einem röntgendichten Drüsengewebe (junge Frauen oder Frauen mit Mastopathie) kann sich der Krebs hinter dem Drüsengewebe verstecken. Für die Patientin ist es dann besonders schwer zu verstehen, wie ein so großer Tumor in der Mammographie übersehen werden konnte. Grunert Brustkrebsfrüherkennung 48 Adressen und Links Im Folgenden sind Adressen und Internet-Links aufgeführt, die zur Erweiterung der Thematik nützlich sein können. Gesundheitspolitische Institutionen Bundesministerium für Gesundheit (BMG) verantwortlich für die Rahmenbedingungen im deutschen Gesundheitswesen Am Propsthof 78 a 53121 Bonn T e l . : (01888) 441- 0 Fax: (01888) 441- 4900 I n t e r n e t : www.bmgesundheit.de Bundesumweltministerium (BMU) verantwortlich für die Strahlenschutzverordnung und Röntgenverordnung Referat Öffentlichkeitsarbeit 11055 Berlin T e l . : (01888) 305- 0 Fax: (01888) 3052044 I n t e r n e t : www.bmu.de e- mail: oea- [email protected] Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) mitverantwortlich für die Leistungskataloge der gesetzlichen Krankenversicherungen H e r b e r t- Lewin- S t r a ß e 3 D - 50931 Köln T e l . : (0221) 4005- 0 I n t e r n e t : www.kbv.de e- mail: [email protected] Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) z u s t ä n d i g f ü r d i e K o o r d i n a t i o n d e r M a m m o g r a p h i es c r e e n i n g P i l o t p r o j e k t e Höniger Weg 115 50969 Köln T e l . : (0221) 4005- 0 Fax: (0221) 408055 e- mail: Z [email protected] Wissenschaftliche Gesellschaften und Beratungsstellen Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung Ostmerheimerstr. 200 51109 Köln T e l . : (02 21) 8992- 0 I n t e r n e t : www.bzga.de Grunert Brustkrebsfrüherkennung Deutsche Krebsgesellschaft e.V. Paul - E h r l i c h- S t r . 4 1 60596 Frankfurt a. M . T e l . : (069) 6300960 I n t e r n e t : www.krebsgesellschaft.de Deutsche Krebshilfe e.V. Thomas - M a n n- S t r . 4 0 Postfach 1467 53111 Bonn T e l . : (0228) 72990- 0 Fax: (0228) 72990- 11 e- mail: [email protected] I n t e r n e t : www.krebshilfe.de Krebsinformationsdienst KID im Deutschen Krebsforschungszentrum, Heidelberg Im Neuenheimer Feld 280 69120 Heidelberg T e l . : (06221) - 410121 I n t e r n e t : www.krebsinformation.de Selbsthilfegruppen B r u s t k r e b s- I n i t i a t i v e , H i l f e z u r B r u s t g e s u n d h e i t , Holsteinische Straße 30 12161 Berlin T e l . : (0 30) 85995131 H o t l i n e : (030) 32602554 Fax: (030) 32602553 I n t e r n e t : www.brustkrebs.net e- mail: [email protected] Deutsche Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen Friedrichstr. 28 35392 Gießen T e l . : (0641) 7122478 Fax: (06 41) 9945619 F r a u e n se l b s t h i l f e n a c h K r e b s Die Frauenselbsthilfe nach Krebs steht unter der Schirmherrschaft der Deutschen Krebshilfe B 6, 10/11 68159 Mannheim T e l . : 06 21 / 24 43 4 I n t e r n e t : www.frauenselbsthilfe.de INKA Das Krebsinformationsnetz für Patienten und Angehörige im Internet Woyrschweg 21 22761 Hamburg I n t e r n e t : www.inkanet.de Kirstins Weg- Verein zur Förderung der Krebsmedizin e.V. Theodor Heuss Strasse 90 D - 56564 Neuwied T e l . : (02631) 53499 Fax: (02631) 958692 I n t e r n e t : www.kirstins - weg.de 49 Grunert Brustkrebsfrüherkennung e- mail: contact@kirs t i n s - weg.de Mut e.V. Münster - Frauen und Männer gegen Brustkrebs Geschäftsstelle (Hiltrup): Westfalenstr. 197 48165 Münster T e l . : und Fax: (02501) 70705 I n t e r n e t : www.muenster.org/mut e- mail: [email protected] "WIRALLE" Frauen gegen Brustkrebs e.V. A l t e bu r g e r S t r . 2 4 8 50968 Köln - Bayenthal T e l . : (0221) 3405628 Fax: (0221) 3405629 I n t e r n e t : www.wiralle.de e- mail: i n f o @ w i r a l l e . d e Medizinische Beiträge im Internet Brustkrebs.de P r o f . D r . m e d . V . B a r t h , R a d i o l o g i s c h e s Z e n t r a l i n i s t i t u t d e r S t ä d t i s c h e n K l i n i ken Esslingen Hirschlandstr. 97 73730 Esslingen T e l . : (0711) 3103- 3351 Fax: (07 11) 3103- 3377 I n t e r n e t : www.brustkrebs.de e- mail: [email protected] Brustkrebs in Familien Frauenklinik Uni Kiel, Informationen zur genetischen Belastung mit Brustkrebs und Gentests I n t e r n e t : www.uni - kiel.de/ufk/patient/brca.htm B r u s t k r e b s- Lexikon I n t e r n e t : www.brustkrebs - lexikon.de T u m o r z e n t r u m B e r l i n- Moabit e.V.. I n t e r n e t : www.brustkrebs - b e r l i n . d e e- mail: mamma - km@brustkrebs - b e r l i n . d e Mammographiequiz M a m m o g r a p h i e q u i z u n d I nformationen zur Mammographie und Punktionen. I n t e r n e t : www.brustkrebsfrueherkennung.de Qualitätsring Radiologie Liste mit Institutionen, die am Mammographie- Q u a l i t ä t s r i n g t e i l n e h m e n . Gesellschaft für Qualitätssicherung in der Medizintechnik mbH Blumenstrasse 8 73779 Deizisau T e l . : (07153) 74509 Fax: (07153) 26279 I n t e r n e t : www.gqmed.de e- mail: [email protected] Stichwort Brustkrebs Medizinisches Lexikon. I n t e r n e t : www.medicine- worldwide.de/krebs/brustkrebs.html 50 Grunert Brustkrebsfrüherkennung 51
