anforderung für serologische tests und erregernachweise

Vers.-Nummer
SEKTION FÜR VIROLOGIE
Univ. Prof. Dr. D. von Laer, Direktorin
Medizinische Universität Innsbruck
Geb.-Datum
Schöpfstraße 41/II, A-6020 Innsbruck
Ve r s i c h e r t e r
Vorname
Diphtherie
Plz.
Ort
Augeninfektionen
FSME
Letzte Impfung:
Exanthem
Tetanus
Gastroenteritis
Beschäftigt bei
Hepatitis
Versicherung / medizinische Hinweise
Bitte nur mit BLEISTIFT markieren !
Bitte beachten Sie auch die Erklärungen auf der Rückseite !
Frühere Impfung gegen
Jap. Encephalitis od. Gelbfieber
Bundesland
GKK
GW
ÖBB
Lehrer
BKK
Beamte Stadt IBK
BVA
1/2/3/4/5
Lues
Antistaphylolysin (ASTA)
Toxoplasmose
Rheumafaktor
Röteln
Waaler-Rose
Hepatitis B (HBs-Ag)
Haem. influenzae
CRP
Infektion nach Zeckenstich
Hepatitis B
Immunglobuline (IgA, IgG, IgM)
Konnatale Infektion
Betriebs-Nr.
Antinuklearfaktor
Lymphadenitis
Letzte Impfung:
Myo-Pericarditis
Masern
Sexuell übertragbare KH
Röteln
Mumps
HIV-1,2 Antikörper
3
HIV-1 Antigen
3
HIV-PCR (EDTA-Blut)
3
HIV-Ak Bestätigungstest
3
HIV-Resistenzbestimmung 4
Datum der
Entnahme
Krank seit:
Blut
Liquor
Anaplasma (Ehrlichiose)
Francisella
Masern
Hepatitis A (Ak)
RSV
Aspergillus
FSME
Mumps
Hepatitis B (Ak u. Antigen)
Adenoviren
Bord. pertussis
Gonococcus
Mycopl.pneum. 1
Hepatitis C (Ak u. PCR)
HHV-6
1
Borr. burgdorferi
Helicobacter
Ja
Brucella (M. Bang) 1
Herpes-simplex-1
Q-Fieber (Coxiella) 1
Campylobacter 1
Herpes-simplex-2
Candida
HHV-6
Ringelröteln
(Parvovirus B19)
Chlam. pneum.
Influenza A, B
Chlam. psittaci
Chlam. trachom.
Coxsackie-ECHO 1
Leptospira
Cytomegalie
Listeria
EDTA-Blut
422044 L/1.09 MK
Beleg-Nr.
Enteroviren
Zeckenexposition
Serum
1234 567P
Design:
PGS-IT Systems HYG V 9.0
CMV: PCR
HSV
Parainfluenza 1, 2, 3 1
Sonstiges
CMV: pp65 Ag
Hepatitis-Diagnostik
Ja
Untersuchungsmaterial
Abnahmetag:
Lues
Schwanger
Ja
1
Direktnachweis:
BAKTERIEN / PILZE
Parvovirus
Noroviren
Virusisolierung
Bordetella-PCR (Keuchhusten)
Katzenkratzkh. (Bart.)
Rota - Virus
1
Candida-Antigen
Legionella
Röteln
Candida-PCR (EDTA-Blut, Liquor)
Salmonella
Chlamydien (spez. Abstrichbest.)
Toxoplasmose 1
Cryptococcus-Antigen
Gonococcus (spez. Abstrichbest.)
Epstein-Barr-Virus
Hanta
4
Varicella-Zoster
Echinococcus
West-Nil-Virus
4
Yersinia
1
Influenza A, B
Aspergillus-PCR (EDTA-Blut, Liquor)
1
1
Parainfluenza
Aspergillus-Antigen
RS-Virus
1
Wievielte SS-Woche
Ggf. früherer Name:
Entamoeba
1
Wievielte SS
Direktnachweis: VIREN (PCR bzw. Antigen)
Antikörpereinzelbestimmungen im Serum
Adenovirus
3
Frühere Untersuchungen:
HIV-Diagnostik
Gemeindebed.
Klin. Hinweis
Diagnose
162307
Antistrepto-DNase
Infektion d. unteren Atemwege
Meningitis-Encephalitis
Privat
Fieber
HIV-1,2 Antikörper
Infektion d. oberen Atemwege
Landesangestellte
Sonstige Kassen:
Antistreptolysin (ASL)
Perinatale Infektion
TGKK
Mutter-Kind-Pass
Ureaplasma/Mycopl. (Medium)
1234 567P
1234 567P
1234 567P
1234 567P
Sonstiges
Arthritis
Rheuma-Serologie
Stuhl
Immunitätsbeurteilung 2
(siehe Rückseite)
Adresse
Straße
Tests auf häufigste Erreger bei
Nasen-Rachen
Sekret / BAL
Geb.-Datum
Rückfragen unter Tel.: +43/0512/9003/71710 · Fax +43/0512/9003/73 702
Harn
Name
Liquor
Geschl.
ANFORDERUNG FÜR SEROLOGISCHE TESTS UND ERREGERNACHWEISE
Einsender
Vorname
EDTA-Blut
Patientenetikette bitte hier positionieren
Patient
Name
Hinweise
Probenmenge: 4-5 ml Blut oder 2-3 ml Serum.
1 Für die Komplementbindungsreaktion (KBR) NUR Nativblut oder Serum
einsenden.
Es ist im allgemeinen zweckmäßig (insbesonders für die KBR), zwei Blutproben
einzusenden, die erste unmittelbar nach Krankheitsbeginn, die zweite etwa
2-3 Wochen später.
Für die Diagnose einer akuten Infektion/Reaktivierung sind nur Titeranstiege
über mindestens zwei Verdünnungsstufen verwertbar.
Alle eingesandten Sera werden längere Zeit tiefgefroren aufbewahrt, um
Vergleichsuntersuchungen zu ermöglichen.
2 Die Beurteilung der Immunitätslage erfolgt über Bestimmung der IgG-Antikörper
und wird frühestens 4 Wochen nach der Impfung empfohlen. Bei Verdacht auf frische Infektion markieren Sie den Erreger bitte unter Antikörpereinzelbestimmungen.
3 HIV: Die Einverständniserklärung des Patienten wird vorausgesetzt !
HIV-Antikörper Bestätigungstest nur bei positivem Screening-Test.
Tests auf häufigste Erreger
bei folgenden Infektionen
Durchgeführte Tests
(Tests in Klammern nur bei Einzelanforderung!)
(Bei HIV Zustimmung des Patienten erforderlich!
Daher Einzelanforderung)
Arthritis:
Borrelien, Chlamydien, Salmonellen, Parvovirus B19,
Yersinien; CRP, ASL, ASTA (Röteln, Gonorrhö, Lues)
Augeninfektionen:
HSV*, CMV*, VZV, Chlamydien* (Toxoplasmose, Adenovirus)
[*Direktnachweis empfohlen]
Exanthem:
HSV, VZV, Borrelien, Röteln, EBV, Parvovirus B19, Masern,
HHV6 (HIV, Hepatitis A, CMV, Coxsackie-ECHO, Lues)
Gastroenteritis:
Salmonellen, Rotavirus, Campylobacter, Yersinien,
Adenovirus (Coxsackie-ECHO, Parvovirus, CMV, Brucella)
Hepatitis:
Hepatitis A/B/C, EBV, CMV,
(Leptospiren, Coxsackie-ECHO, HHV6, HSV)
Infektion der oberen Atemwege:
Adenovirus, Coxsackie-ECHO, Parainfluenza, Influenza A/B,
Chlamydien, RSV, Bordetella pertussis (Masern)
Infektion der unteren Atemwege:
Chlamydien, Mycoplasmen, RSV, Influenza A/B, Adenovirus,
Q-Fieber, Bordetella pertussis, Parainfluenza
(Coxsackie-ECHO, Legionellen, CMV, Masern, VZV)
Infektion nach Zeckenstich:
Borrelien, FSME, Ehrlichien
Konnatale Infektion:
Immunglobuline, CMV, HSV, Listerien, Parvovirus, Röteln,
Toxoplasmose, VZV (Masern, Mumps, Lues, Q-Fieber)
Perinatale Infektion:
CMV, HSV, Listerien, VZV, Chlamydien (HIV, Hepatitis B/C)
(Direktnachweis empfohlen bei:
Chlamydien, Gonokokken, Ureaplasma)
Lymphadenitis:
EBV, Toxoplasmose, CMV, Adenovirus, Listerien, Röteln,
Bartonella henselae
(HIV, Mumps, Lues, Francisella, Coxsackie-ECHO)
Meningitis-Encephalitis-Neuritis:
HSV, VZV, Borrelien, Coxsackie-ECHO, EBV, FSME
(Mumps, CMV, HHV6, Influenza A/B, Masern, Lues)
Myo-Pericarditis:
Coxsackie-ECHO, Q-Fieber, Influenza A/B, EBV, Chlamydien
(CMV, Adenovirus, Toxoplasmose, Bartonella, Borrelien, ASL)
Sexuell übertragbare Krankheiten:
Chlamydien, Gonorrhö, HSV, Lues (HIV, Hepatitis B/C, CMV)
4 Bestimmung nur auf Anfrage!
6
BITTE HIER NICHT ANKREUZEN !