Hygienische Präventionsmaßnahmen bei Patienten mit Nachweis

Sitzung hygienebeauftragter Krankenschwestern u. -pfleger
am 21.09. 2005
Hygienische Präventionsmaßnahmen
bei Patienten mit Nachweis von
Clostridium difficile
Dr. Klaus Weist
Institut für Hygiene und Umweltmedizin,
Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance nosokomialer Infektionen
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Zwei aktuelle Fragestellungen aus dem Jahr 2005
zu Maßnahmen bei C. difficile-Nachweis
Krankenhaus der Maximalversorgung/akademisches Lehrkrhs.
•
In letzter Zeit häufiger Nachweis von C. difficile im Stuhl von
Patienten. Ist etwas besonders zu veranlassen?
Landeskrankenhaus 300Betten
•
Wir haben einen Patienten auf der Intensivstation mit einer
C. difficile-Darminfektion (Toxin positiv). Deshalb wurden alle
Antibiotika abgesetzt.
Jetzt hat der Patient septische Temperaturen. Was tun, dürfen
Antibiotika gegeben werden?
2
Darmflora
Physiologische Erreger
•
•
4% der Darmflora Enterobakterien (z.B. E. coli)
96 % Anaerobier (in ganz geringem Maße auch Clostridien spp.)
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Erregerbeschreibung
Physiologische Erreger
•
•
1935 als Kommensale bei gesunden Kindern im Darm entdeckt
•
•
Wichtiger Erreger nosokomialer Enteritiden
Difficile = schwierig
(langsames Wachstum, schwierige Isolierung)
1) vegetative, vermehrungsfähige Form: empfindlich
2) Sporen, nicht vermehrungsfähig: sehr unempfindlich
Anonym (CDC) Colostridium difficile – Information for healthcare worker
http://www.cdc.gov/ncidod/hip/gastro/ClostridiumDifficile.htm
September 2004
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Krankheitsbilder
C. difficile
•
Asymptomatische Besiedlung
(bis zu 5% bei Gesunden; 25-80% bei gesunden Neugeborenen;
10-25 % der Patienten im Krankenhaus)
•
•
Enteritis durch Toxinbildender Erreger
Antibiotika-assoziierte Kolitis (pseudomembranöse Kolitis)
Ackermann G. Clostridium difficile – Aktueller Stand Teil I: Epidemiologie,
Pathogenese, Diagnostik, Therapie, Immunologie und Prophylaxe. Der
Mikobiologe 2004; 14: 123-129
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Nachweisverfahren
Stuhldiagnostik (auf Anforderung!)
•
ELISA-Test für Toxin A und/oder B
(Durchführung einmal am Tag, dauert ca. 2 Stunden)
•
Zusätzlich erfolgt die anarobe Anzucht von C. difficile auf
Spezialnährböden
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Parasitophobie
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Standardmaßnahmen:
(Standard Precautions - gelten für alle Patienten)
•
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•
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•
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Händedesinfektion
Handschuhe
Mund- /Nasenschutz
Cough-Etikette
Schutzkittel
Flächen-/Instrumentendesinfektion
Entsorgung scharfer Gegenstände !!!
zusätzliche Maßnahmen bei:
• Kontaktinfektionen
• Tröpfcheninfektionen
• Luftgetragene Infektionen
Draft HICPAC-Guideline for Isolation precautions 2004 (Veröffentlichung demnächst)
(bisher: Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80)
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Standardmaßnahmen:
(Standard Precautions - gelten für alle Patienten)
C. difficile →
C. difficile →
•
•
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•
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•
•
Händedesinfektion
Handschuhe
Mund- /Nasenschutz
Cough-Etikette
Schutzkittel
Flächen-/Instrumentendesinfektion
Entsorgung scharfer Gegenstände !!!
zusätzliche Maßnahmen bei:
C. difficile → • Kontaktinfektionen
• Tröpfcheninfektionen
• Luftgetragene Infektionen
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Desinfektionsverfahren bei C. difficile
Desinfektionsmittel
•
•
Mechanisches Abwaschen: 1 bis 2 log-Stufen
•
Aldehyde: geringe Wirkung auf die Sporen
(auf die vegetativen Formen ja)
•
Peressigsäure, Natriumhypochlorid: Wirken auf Sporen
(kein routinemäßiger Einsatz in der Charité)
Alkohole: keine zusätzliche Wirkung auf die Sporen
(auf die vegetativen Formen ja)
Wilcox, M H et al. Journal of Hospital Infection 2003; 54; 109-114
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Palmore et al.
Infection Control Hosp Epidemiol
Inf 2005; 26: 676-679
Surveillance von C. difficileassoziierten Diarrhoen
C. difficile-Surveillance
•
•
7 Krankenhäuser der Maximalversorgung
Jahr 2000 bis Jahr 2003:
8 Fälle / 1000 Aufnahmen
1,3 Fälle / 1.000 Patiententage
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http://www.charite.de/krankenhaushygiene/
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http://www.charite.de/krankenhaushygiene/
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Hygieneleitfaden neu (5.9.3. Clostridium difficile )
Erreger
Infektionsweg-
ƒ Clostridium difficile ist ein anaerobes sporenbildendes Bakterium. Toxinpositive Clostridium difficile-Erreger können als Erreger der schweren
pseudomembranösen Kolitis infolge Antibiotikatherapie infektiöse
Durchfallerkrankungen hervorrufen.
ƒ Die Selektion des Erregers geschieht u.a. durch die Antibiotische
Vorbehandlung der Patienten (Clindamycin, Cephalosporine, Ampicillin)
ƒ Ausbrüche von Infektionen können auftreten. Dabei besteht die Problematik
in der begrenzten Wirksamkeit der üblichen Desinfektionsmittel gegen
bakterielle Sporen. Die Maßnahmen zielen besonders auf die mechanische
Entfernung des Erregers bei der Reinigung, bzw. den Schutz vor
Kontamination durch geeignete Barrieren (z.B. Schutzhandschuhe, Kittel)
Die folgenden Maßnahmen beziehen sich auf Toxin-positive Clostridium
difficile:
ƒ Infektiöses Agens ist der Stuhl des infizierten Patienten.
ƒ Gefahr der Übertragung der Sporen durch Kontamination der Hände des
Personals bei Patientenkontakt oder aus der kontaminierten Umgebung
(Oberflächen). Die Sporen sind sehr umweltresistent.
Meldepflicht ƒ Im Falle eines Ausbruchs muss vom Hygiene-Institut eine Meldung der
Anzahl der Fälle und des Zeitraumes an das zuständige Gesundheitsamt
erfolgen siehe Kapitel 8.1. IfSG § 6
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Einzelfälle: Nachweis von Toxin-positiven C. difficile und
Enteritissymptomatik
Maßnahmen
für Patienten
ƒ Kontaktisolierung im Einzelzimmer für Patienten mit schwerer Symptomatik
oder bei Inkontinenz
ƒ Bei Patienten mit mäßiger Symptomatik kann die abgeschwächte Form der
Kontaktisolierung als strikte Kittel/Handschuhpflege bei Unterbringung im
Mehrbettzimmer gewählt werden (Ausnahmen: Immunsupprimierte
Zimmernachbarn)
ƒ Eigene Toilette (oder Toilettenstuhl)
ƒ Gründliches Händewaschen nach jedem Toilettengang
ƒ Verzicht auf rektale Temperaturmessung auch wenn eine Schutzhülle
verwendet wird.
Maßnahmen
des
Personals
ƒ Bei direktem Arbeiten am Patienten oder mit kontaminierten Gegenständen:
Einmalhandschuhe und Schutzkittel tragen Nach Ablegen der
Schutzutensilien gründliches Händewaschen mit Seife aus Seifenspender
(mechanische Entfernung der C. difficile-Sporen). Ggf. anschließend
hygienische Händedesinfektion mit alkoholischem Händedesinfektionsmittel
(siehe Kapitel 8.7. Hygienepläne).
Flächenreinigung/desinfektion
ƒ Tägliche gründliche Reinigung der patientennahen Flächen und des
Fußbodens sowie zusätzlich nach sichtbarer Kontamination
Flächendesinfektion des betroffenen Areals (siehe Kapitel 8.7.
Hygienepläne).
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Einzelfälle: Nachweis von Toxin-positiven C. difficile und
Enteritissymptomatik
Wäsche
ƒ Entsorgung der Wäsche siehe Kapitel 7.5.
Dauer der
Maßnahmen
ƒ Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und
Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sistieren der
Enteritissymptomatik durchgeführt werden.
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Gehäuftes Auftreten/Ausbruchsituation: Nachweis von Toxinpositiven C. difficile mit Enteritissymptomatik
Maßnahmen
für Patienten
ƒ Stets Kontaktisolierung im Einzelzimmer oder Kohortenisolierung von
mehreren betroffenen Patienten in einem Zimmer
ƒ Eigene Toilette (oder Toilettenstuhl)
ƒ Gründliches Händewaschen nach jedem Toilettengang
ƒ Verzicht auf rektale Temperaturmessung auch wenn eine Schutzhülle
verwendet wird.
Maßnahmen
des
Personals
ƒ Bei direktem Arbeiten am Patienten oder mit kontaminierten Gegenständen:
Einmalhandschuhe und Schutzkittel tragen. Danach gründliches
Händewaschen mit Seife aus Seifenspender (mechanische Entfernung der
C. difficile-Sporen). Ggf. anschließend hygienische Händedesinfektion mit
alkoholischem Händedesinfektionsmittel (siehe Kapitel 8.7. Hygienepläne).
Flächenreinigung/desinfektion
ƒ Tägliche, ggf. mehrmalige gründliche desinfizierende Reinigung
(aldehydhaltiges Flächendesinfektionsmittel) der patientennahen Flächen
und des Fußbodens sowie zusätzlich nach sichtbarer Kontamination
Flächendesinfektion des betroffnen Areals.
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Gehäuftes Auftreten/Ausbruchsituation: Nachweis von Toxinpositiven C. difficile mit Enteritissymptomatik
Wäsche
ƒ Entsorgung der Wäsche siehe Kapitel 7.5.
ƒ Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und
Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sisitieren der
Enteritissymptomatik durchgeführt werden.
Dauer der
Maßnahmen
ƒ Die oben aufgeführten zusätzlichen Isolierungs- und
Präventionsmaßnahmen sollten bis 48 h nach dem Sistieren der
Enteritissymptomatik durchgeführt werden.
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Zu den zwei Fragestellungen am Vortragsanfang
Verdacht auf häufigen Nachweis von C. difficile
•
•
Beginn einer Surveillance der nosokomialen (>48 h) Toxin-positiven
C. difficile-Nachweise geordnet nach Abteilungen
(Vergleich mit Daten zuvor)
Stationsfortbildung auf einer Station mit vielen Nachweisen
(Rundmail mit Hinweis zu den entsprechenden Kapiteln des
Hygienehandbuches)
Behandlung von C. difficile-positiven Pat. bei anderer Infektion
•
•
Ärztliche Entscheidung zur Therapie
Bei dem vorgestellten Fall wurde die Septikämie standardmäßig mit i.v.
Antibiotika behandelt, Gleichzeitig wurde oral Vancomycin zur
Eradikation C. difficile durchgeführt.
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Zusammenfassung: C. difficile-positive Patienten
•
Patienten mit Risikofaktoren für eine C. difficile-Infektion:
¾
¾
•
Nosokomiale Infektion/Kolonisation:
¾
¾
•
>48 h nach Aufnahme
Nachweis von C. difficile und Toxinnachweis
Bei sporadischen C. difficile-Infektionen/Kolonisationen
¾
¾
•
lange Antibiotikatherapie
langer vorheriger Krankenhausaufenthalt
Standard-Isolierungsmaßnahmen und routinemäßige Infektionsmaßnahmen
ausreichend
Einzelzimmer empfehlenswert
Bei gehäuften von C. difficile-Infektionen/Kolonisationen
¾
¾
¾
¾
Isolierung (Kohorte möglich) der positiven Patienten
Tägliche Scheuer-Wischdesinfektion
Vermehrtes Händewaschen durch das Personal
Spezielle sporozide Haut-/bzw. Flächendesinfektionsmittel nur im
Ausnahmefall (Ausbruch)
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