7. Tag der Organkrebszentren am Klinikum Dortmund Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim Ösophaguskarzinom Dr. med. Bernd Kroes, Chirurgische Klinik, Klinikum Dortmund gGmbH Epidemiologie • 4-5 Neuerkrankungen im Jahr/ 100.000 Einwohner • 13. Stelle der Krebstodesfälle • mittleres Erkrankungsalter 67J. • deutliche Unterschiede zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinomen • Adenokarzinome eher zunehmend • Männer deutlich häufiger als Frauen (7:1) • Barrett- Ösophagus: 100fach erhöhtes Risiko! Anatomie Einteilung Histopathologisch • Plattenepithelkarzinom (PECA) • Adenokarzinom (ADCA) • mesenchymale Tumore, z.B. Leiomyosarkome (selten) Topografisch • zervikale Karzinome (oberes Drittel) • mit Bezug zur Trachealbifurkation (mittleres Drittel) • unterhalb der Trachealbifurkation (unteres Drittel) Anteil PECA / ADCA Lokalisation Adenokarzinom Plattenepithelkarzinom Refluxanamnese Alkohol Adipositas Nikotin KHK COPD Zirrhose Malnutrition Zweitkarzinome (HNO) Compliance schlecht Höheres perioperatives Risiko für PECA- Pat. Die wichtigsten Prognosefaktoren: • Die komplette Tumorresektion (R0- Resektion) • T- Kategorie und N- Status • postoperative Komplikationsrate Pat. mit Ösophaguskarzinomen sollten in spezialisierten Zentren mit hohen Fallzahlen behandelt werden Klinische Symptomatik • grundsätzlich lange symptomlos • Dysphagie • Gewichtsverlust • Sodbrennen • Schmerzen, Heiserkeit (Spätsymptome) Diagnose oft im Rahmen einer Routineendoskopie oder: im Rahmen engmaschiger endoskopischer Kontrollen beim Barrett- Ösophagus Diagnostik • Endoskopie mit Biopsie und Endosonographie • körperliche Untersuchung • Laborwerte, insbesondere Leber- und Nierenfunktion • CT Thorax/Abdomen • Tracheo-/ Bronchoskopie (abh. von Lokalisation) • kardiopulmonale Funktionsdiagnostik EKG Lungenfunktion Ergometrie (3 Minuten 100 Watt) Echokardiografie • diagnostische Laparoskopie Therapeutisches Vorgehen (I) 1. Staging 2. Kardiopulmonale Funktionsdiagnostik / klinischer Zustand 3. Fallbesprechung interdisziplinäre Tumorfallkonferenz Kleine Karzinome ohne LKMetastasen, cT1N0 Endoskopische Mukosaresektion (EMR) Karzinome ohne LKMetastasen, cT2-3N0 Primäre chir. Resektion Therapeutisches Vorgehen (II) Karzinome mit V.a. LK- Metastasen, lokal fortg. Karzinome, cT3-4N0/1 Karzinome mit Fernmetastasen Portanlage, diagn. LSK, evtl. Anlage Ernährungskatheter Sicherung der oralen Nahrunspassage Stent / Bougierung Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie Evtl. Ernährungskatheter Portanlage Chir. Resektion Palliative Chemotherapie Therapeutisches Vorgehen (III) Pat., die aufgrund AZ und Komorbiditäten nicht für eine chir. Resektion in Frage kommen Portanlage Ggf. Ernährungskatheter Definitive Radio-/ Chemotherapie Neoadjuvante Radio-/ Chemotherapie Woche 1: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin, Simultan fraktionierte Bestrahlung des Tumors und der Lymphabflusswege mit 50,4 Gy Woche 5: CTx nach FUFAC- Schema mit 5- FU und Cisplatin Neu bei PECA: Carbotaxol wöchentlich (Haarverlust, Neurotoxizität) Woche 1 und 5 stationär, sonst ambulante Therapie In der Regel gute Verträglichkeit Häufigste NW: BB- Veränderungen, Übelkeit, cave: KHK…………………….. sehr gutes Ansprechen v.a. bei PECA Multimodales Therapiekonzept Interdisziplinäre Tumorfallkonferenz: Dienstags, 15.30 Uhr, Chir. Bibliothek Chirurgisches Vorgehen Transthorakale en bloc- Ösophagektomie mit Lymphadenektomie Magenhochzug (Schlauchmagen) mit cervikaler oder hoch intrathorakaler Anastomose Zweizeitiges Vorgehen bei Patienten mit hoher Komorbidität und/oder ausgeprägter Immunsuppression Transthorakale Ösophagusresektion Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (I) Einzeitiges Vorgehen Abdomino- thorakale Ösophagusresektion 1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch, Lymphadenektomie im Oberbauch 2.Thorakotomie re., subtotale Ösophagektomie, Lymphadenektomie mediastinal 3.Transhiataler Hochzug des Magenschlauchs, hochintrathorakale Anastomose Standardvorgehen bei Tumoren im distalen Drittel intrathorakale Anastomose Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (II) Zweizeitiges Vorgehen Schritt eins: Thorakale Ösophagusresektion 1.Thorakotomie re., subtotale Ösophagektomie (bis zervikal), Lymphadenektomie mediastinal 2.Anlage li.- zervikale Speichelfistel (= Restösophagus) Schritt zwei: Retrosternaler Magenhochzug oder Koloninterponat 1.Laparotomie, Bildung Magenschlauch, ggf. Lymphadenektomie im Oberbauch 2.Retrosternaler Magenhochzug, zervikale Anastomosierung Standardvorgehen bei Tumoren im mittleren Drittel Sicherheitskonzept bei Pat. mit neoadjuvant therapiertem PECA Chirurgisches Vorgehen – verschiedene Techniken (III) Zervikales Ösophaguskarzinom Definitive RCTx Neoadjuvante RCTx (T2-T4) Segmentale Resektion des zervikalen Ösophagus Rekonstruktion mit freiem Dünndarminterponat Komplikationsmöglichkeiten Mortalität: 4% Morbidität: 30% • Anastomoseninsuffizienz intrathorakal / mediastinal (8%) Mediastinitis / Pleuraempyem Pat.- Gefährdung hoch Therapie: Drainage und Stent zervikal (20%) Speichelfistel Pat.- Gefährdung niedrig Therapie: Wunderöffnung, offene Wundbehandlung ggf. im Verlauf Bougierung • Lungenversagen insbesondere nach RCTx bei PECA intensivmedizinische Therapie • Chylusfistel thorakal (5%) Therapie: konservativ bei high- output: Operative Revision • Rekurrensparese (7,9%) Aspirationsrisiko Standardisiertes Komplikationsmanagement! Prognose • insgesamt gute Langzeitprognose bei kurativ resezierten Patienten • Prognose ADCA besser als PECA Ausblick Minimalinvasive Resektionen thorakoskopische Ösophagektomie laparoskopische Magenschlauchbildung komplett minimal- invasives Vorgehen Verbesserung der endoskopischen Techniken für kleine Karzinome Thorakoskopische Ösophagusresektion Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen beim Ösophaguskarzinom - Fazit • Patientenselektion • Multimodales Therapiekonzept • Standardisierte Operationsverfahren • Standardisiertes Komplikationsmanagement • Behandlung von Ösophaguskarzinomen in Zentren Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!